Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Chiunque manifesti sintomi insoliti che potrebbero suggerire un linfoma dovrebbe parlare con il proprio medico il prima possibile. Il linfoma double hit è un tipo di linfoma non-Hodgkin, il che significa che si sviluppa dai globuli bianchi chiamati linfociti B o cellule B. Queste cellule fanno normalmente parte del sistema immunitario, ma nel linfoma double hit crescono in modo anomalo e causano la malattia.^[1]

Le persone che notano determinati segnali di allarme dovrebbero cercare assistenza medica tempestivamente. I sintomi comuni includono linfonodi ingrossati che non scompaiono, febbre persistente senza una causa evidente, sudorazioni notturne che impregnano i vestiti o la biancheria da letto, e perdita di peso inspiegabile. Altri segni possono includere stanchezza estrema, difficoltà respiratorie o perdita di appetito.^[1] Poiché il linfoma double hit tende ad essere aggressivo e può progredire rapidamente, una valutazione precoce è importante.

Il linfoma double hit colpisce principalmente gli adulti più anziani, anche se può verificarsi a qualsiasi età. È leggermente più comune nei maschi rispetto alle femmine.^[1] Questo tipo di tumore si presenta spesso con una malattia rapidamente progressiva e viene comunemente diagnosticato in uno stadio avanzato.^[2] Molti pazienti hanno già un tumore che si è diffuso in più aree del corpo al momento della diagnosi.

Metodi diagnostici classici

La diagnosi del linfoma double hit comporta diverse fasi, iniziando con un esame fisico approfondito e un’anamnesi medica completa. Tuttavia, la diagnosi definitiva richiede test di laboratorio specializzati che analizzano la composizione genetica delle cellule tumorali. Il processo inizia tipicamente quando un medico nota linfonodi ingrossati o altri reperti sospetti durante un esame o in studi di imaging.

Biopsia e analisi tissutale

La procedura diagnostica più importante è una biopsia, in cui i medici rimuovono un campione di tessuto da un linfonodo o da una massa sospetta. In alcuni casi, può essere eseguita prima un’aspirazione con ago sottile, ma questa è spesso insufficiente per una diagnosi completa. La maggior parte dei pazienti richiede una biopsia escissionale, in cui viene rimosso un intero linfonodo per l’esame. Questo campione più grande fornisce ai patologi materiale sufficiente per eseguire tutti i test necessari.^[1]

Una volta raccolto il campione di tessuto, medici specializzati chiamati patologi lo esaminano al microscopio. Osservano la forma e la dimensione delle cellule, così come il modo in cui sono disposte. Le cellule del linfoma double hit appaiono spesso come cellule B aggressive e in rapida crescita. I patologi eseguono anche test per identificare proteine specifiche sulla superficie di queste cellule, come CD20, CD10, BCL2 e MYC. Queste proteine aiutano a distinguere il linfoma double hit da altri tipi di linfoma.^[1][2]

Test genetici: la chiave della diagnosi

Ciò che definisce veramente il linfoma double hit non è solo l’aspetto delle cellule, ma i cambiamenti genetici che contengono. Il nome “double hit” deriva dalla presenza di due anomalie genetiche specifiche chiamate riarrangiamenti o traslocazioni. Questi si verificano quando pezzi di cromosomi si staccano e si combinano in modi anomali.^[1]

Nel linfoma double hit, un riarrangiamento coinvolge sempre un gene chiamato MYC. Questo gene normalmente aiuta a controllare la crescita e la divisione cellulare. Il secondo riarrangiamento coinvolge il gene BCL2 o, meno comunemente, il gene BCL6. BCL2 e BCL6 normalmente aiutano a regolare la morte cellulare, assicurando che le cellule vecchie o danneggiate muoiano quando dovrebbero. Quando questi geni sono riarrangiati, le cellule si dividono troppo rapidamente e non muoiono quando dovrebbero, portando al cancro.^[1][2]

Per rilevare questi riarrangiamenti genici, i laboratori utilizzano una tecnica chiamata ibridazione fluorescente in situ, o FISH. Questo test molecolare consente ai medici di verificare la presenza di cambiamenti specifici nei cromosomi al microscopio. Il test FISH è essenziale per confermare una diagnosi di linfoma double hit perché può identificare definitivamente la presenza di riarrangiamenti sia di MYC che di BCL2 o BCL6.^[1][2]

Quando tutti e tre i geni—MYC, BCL2 e BCL6—sono riarrangiati nello stesso paziente, il tumore viene chiamato linfoma triple hit. Questo è ancora più raro ma viene trattato in modo simile al linfoma double hit.^[1]

Classificazione e denominazione

La comunità medica ha perfezionato nel tempo il modo in cui classifica il linfoma double hit. Nel 2016, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha ufficialmente designato questo tumore come una categoria distinta chiamata linfoma a cellule B di alto grado con riarrangiamenti di MYC e BCL2 o BCL6. In precedenza, era spesso raggruppato con altri tipi di linfomi a cellule B, come il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) o il linfoma di Burkitt.^[1][2]

Infatti, circa il cinque percento dei pazienti diagnosticati con DLBCL hanno in realtà un linfoma double hit quando viene eseguito il test genetico. Allo stesso modo, una porzione significativa dei casi di linfoma di Burkitt—tra il 32 e il 78 percento—presenta anche questi doppi riarrangiamenti genici. Nonostante condividano alcune caratteristiche con questi altri linfomi, il linfoma double hit si comporta in modo diverso e richiede approcci terapeutici differenti, motivo per cui una diagnosi accurata attraverso test genetici è così cruciale.^[1]

Test diagnostici aggiuntivi

Una volta sospettata o confermata una diagnosi di linfoma double hit, i medici ordinano test aggiuntivi per determinare quanto si è diffusa la malattia. Questi test di stadiazione aiutano i medici a comprendere l’estensione del tumore nel corpo e a pianificare il trattamento appropriato. I test di stadiazione comuni includono esami del sangue per verificare conteggi cellulari anomali e livelli elevati di un enzima chiamato lattato deidrogenasi, che è spesso alto nei linfomi aggressivi.^[2]

Gli studi di imaging sono anche essenziali per la stadiazione. Una scansione PET-TC (tomografia a emissione di positroni combinata con tomografia computerizzata) è comunemente utilizzata perché può mostrare sia la posizione che l’attività metabolica delle cellule tumorali in tutto il corpo. Questo test utilizza una piccola quantità di zucchero radioattivo che le cellule tumorali assorbono più facilmente delle cellule normali, rendendole visibili alla scansione. Molti pazienti con linfoma double hit hanno una malattia diffusa che colpisce linfonodi su entrambi i lati del diaframma o il coinvolgimento di organi al di fuori del sistema linfatico.^[2]

Una biopsia del midollo osseo può essere eseguita per verificare se le cellule tumorali si sono diffuse al midollo osseo, che è dove vengono prodotte le cellule del sangue. Questo comporta il prelievo di un piccolo campione di midollo osseo, di solito dall’osso dell’anca, utilizzando un ago speciale. La procedura viene eseguita con anestesia locale per ridurre al minimo il disagio.^[2]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con linfoma double hit vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici, in genere si sottopongono agli stessi test diagnostici utilizzati per la diagnosi standard, ma questi vengono eseguiti secondo linee guida rigorose per garantire la coerenza tra tutti i partecipanti allo studio. Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o combinazioni di trattamenti per trovare modi migliori per gestire questo tumore aggressivo.

Per l’arruolamento negli studi clinici, è quasi sempre richiesta la conferma della diagnosi attraverso test genetici. Gli studi progettati specificamente per il linfoma double hit o per il linfoma a cellule B di alto grado richiederanno prove documentate del riarrangiamento di MYC insieme al riarrangiamento di BCL2 o BCL6, tipicamente confermato mediante test FISH. Questo garantisce che tutti i pazienti nello studio abbiano lo stesso tipo di malattia, il che rende i risultati più affidabili.^[1]

Gli studi clinici richiedono anche tipicamente informazioni dettagliate sulla stadiazione ottenute attraverso scansioni PET-TC e biopsie del midollo osseo. Lo stadio della malattia, misurato dall’estensione della diffusione del tumore, spesso determina se un paziente è idoneo per uno studio particolare. Molti studi utilizzano anche sistemi di punteggio come l’Indice Prognostico Internazionale (IPI), che considera fattori come l’età, lo stadio della malattia, i risultati degli esami del sangue e lo stato di performance per prevedere i risultati.^[2]

Gli esami del sangue sono standard per lo screening degli studi clinici. Questi includono emocromi completi per misurare diversi tipi di cellule del sangue, test della funzionalità epatica e renale e misurazione dei livelli di lattato deidrogenasi. Alcuni studi possono anche richiedere test per verificare la presenza di determinate infezioni, come HIV, epatite B o epatite C, poiché queste possono influenzare sia il comportamento della malattia che la sicurezza del trattamento.^[2]

Lo stato di performance è un altro fattore chiave valutato per l’idoneità agli studi clinici. I medici utilizzano scale standardizzate, come lo stato di performance dell’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), per valutare quanto bene un paziente può svolgere le attività quotidiane. Questo aiuta a determinare se un paziente è abbastanza in salute per tollerare i trattamenti sperimentali studiati.^[2]

Alcuni studi clinici richiedono test specializzati aggiuntivi oltre alla diagnostica standard. Ad esempio, gli studi che esaminano terapie mirate possono richiedere test per misurare i livelli di proteine specifiche sulle cellule tumorali, come CD19, che è mirata da alcuni trattamenti di immunoterapia. Altri studi potrebbero esaminare caratteristiche genetiche o molecolari aggiuntive delle cellule tumorali per identificare i pazienti con maggiori probabilità di beneficiare dei farmaci sperimentali.^[2]

Prima di arruolarsi in uno studio clinico, i pazienti vengono sottoposti a una valutazione approfondita per garantire che soddisfino tutti i criteri di idoneità. Questo spesso include la ripetizione di alcuni test anche se sono stati eseguiti di recente, per fornire informazioni di base aggiornate che i ricercatori possono utilizzare per misurare quanto bene funziona il trattamento. L’obiettivo è garantire la sicurezza del paziente e raccogliere dati accurati che aiuteranno a migliorare le cure future per altri con linfoma double hit.