Quando la leucemia linfocitica acuta ritorna dopo il trattamento iniziale, i pazienti si trovano ad affrontare nuove sfide e decisioni sulla gestione della malattia. La medicina moderna offre una serie di approcci per controllare i sintomi, rallentare la progressione e, in molti casi, raggiungere nuovamente la remissione.

Speranza e strategie quando il cancro si ripresenta

La leucemia linfocitica acuta recidivante significa che questo tumore del sangue è ricomparso dopo che una persona ha completato il trattamento e aveva raggiunto la remissione. Tra il 15 e il 20 percento dei bambini trattati per la LLA sperimentano una recidiva, e negli adulti i numeri possono essere più elevati. Quando la LLA ritorna, non significa che ogni speranza sia perduta. Piuttosto, segnala la necessità di un approccio terapeutico diverso, che tenga conto del motivo per cui la terapia precedente non è riuscita ad eliminare definitivamente tutte le cellule tumorali.^[5]

Il trattamento della LLA recidivante dipende in larga misura da diversi fattori. Questi includono quanto tempo è durata la remissione prima che il cancro ritornasse, il tipo di LLA (se colpisce le cellule B o le cellule T), l’età del paziente e la sua salute generale, e se il paziente ha già subito alcuni trattamenti intensivi come un trapianto di cellule staminali, che sostituisce il midollo osseo danneggiato con cellule staminali sane. L’obiettivo del trattamento può variare dal raggiungere un’altra remissione completa al controllare la malattia e ridurre i sintomi per mantenere la qualità della vita.^[10]

I team medici affrontano la LLA recidivante con una combinazione di terapie consolidate e trattamenti più recenti emersi dalla ricerca clinica. Alcuni pazienti possono rispondere bene alla ripetizione dei precedenti regimi chemioterapici, soprattutto se la loro prima remissione è durata a lungo. Altri potrebbero aver bisogno di farmaci completamente diversi o di approcci innovativi che non erano disponibili durante il trattamento iniziale. Il panorama del trattamento della LLA si è evoluto significativamente negli ultimi anni, offrendo più opzioni che mai.^[11]

Approcci terapeutici standard per la LLA recidivante

Quando la LLA si ripresenta, il primo passo è spesso la chemioterapia di reinduzione, che significa utilizzare farmaci antitumorali per cercare di raggiungere nuovamente la remissione. La chemioterapia funziona prendendo di mira le cellule che si dividono rapidamente, il che include le cellule tumorali. Se la remissione di un paziente è durata per un lungo periodo prima della recidiva, i medici possono utilizzare gli stessi farmaci chemioterapici che hanno funzionato inizialmente. Tuttavia, se la remissione è stata breve, o se il cancro non ha risposto completamente al primo trattamento, potrebbero essere necessari farmaci chemioterapici diversi o dosi più elevate.^[10]

Per la LLA a cellule T recidivante, la chemioterapia rimane l’approccio terapeutico principale. I farmaci specifici scelti dipendono da ciò che il paziente ha ricevuto in precedenza e da come hanno risposto le sue cellule tumorali. Alcuni agenti chemioterapici comunemente utilizzati nella LLA includono la vincristina, la daunorubicina, la ciclofosfamide e il metotrexato. Questi farmaci possono essere somministrati da soli o in combinazioni progettate per attaccare le cellule tumorali attraverso meccanismi diversi. Il trattamento continua tipicamente in fasi nell’arco di diversi mesi, con monitoraggio regolare attraverso esami del sangue e esami del midollo osseo per valutare la risposta.^[12]

Gli effetti collaterali della chemioterapia possono essere significativi e variano a seconda dei farmaci specifici utilizzati e delle dosi somministrate. Gli effetti collaterali comuni includono nausea e vomito, perdita di capelli, affaticamento, aumento del rischio di infezioni a causa di un basso numero di globuli bianchi, anemia che causa stanchezza e debolezza, e facilità a lividi o sanguinamenti dovuti a un basso numero di piastrine. Alcuni farmaci chemioterapici possono anche influenzare il cuore, i reni, il fegato o il sistema nervoso. I pazienti ricevono farmaci di supporto per aiutare a gestire questi effetti collaterali, inclusi farmaci anti-nausea, antibiotici per prevenire o trattare le infezioni e trasfusioni di sangue quando necessario.^[2]

Per molti pazienti con LLA recidivante che raggiungono un’altra remissione con la chemioterapia, può essere raccomandato un trapianto di cellule staminali. Questa procedura comporta la somministrazione di dosi molto elevate di chemioterapia, talvolta combinata con radiazioni, per distruggere tutte le cellule tumorali e il midollo osseo del paziente. Quindi, cellule staminali sane provenienti da un donatore o dal corpo stesso del paziente (raccolte quando era in remissione) vengono infuse nuovamente nel flusso sanguigno. Queste cellule staminali viaggiano verso il midollo osseo e iniziano a produrre nuove cellule del sangue sane. Un trapianto di cellule staminali può offrire una possibilità di remissione a lungo termine, ma comporta rischi significativi tra cui infezioni, malattia del trapianto contro l’ospite (quando le cellule del donatore attaccano il corpo del paziente) e danni agli organi.^[10]

La durata del trattamento per la LLA recidivante varia ampiamente. La fase iniziale di reinduzione, volta a raggiungere la remissione, dura tipicamente da alcune settimane a pochi mesi. Se si raggiunge la remissione, ulteriori fasi di trattamento chiamate terapia di consolidamento e mantenimento possono continuare per mesi o addirittura anni. L’intero percorso terapeutico può richiedere da due a tre anni o più, a seconda della risposta del paziente e dell’eventuale insorgenza di complicazioni. Durante questo periodo, i pazienti vengono sottoposti a monitoraggio frequente con esami del sangue, biopsie del midollo osseo e studi di imaging per verificare quanto bene stia funzionando il trattamento.^[16]

Trattamenti emergenti testati negli studi clinici

Uno degli sviluppi più promettenti nel trattamento della LLA recidivante è l’immunoterapia, che sfrutta il potere del sistema immunitario del paziente stesso per combattere il cancro. Per la LLA a cellule B recidivante, diversi approcci immunoterapici hanno mostrato risultati notevoli negli studi clinici. Questi trattamenti funzionano aiutando il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule leucemiche che altrimenti potrebbero nascondersi dalle difese naturali del corpo.^[11]

La terapia con cellule CAR-T rappresenta una svolta nel trattamento della LLA a cellule B recidivante. Questo trattamento innovativo comporta la raccolta di cellule T (un tipo di cellula immunitaria) dal sangue del paziente e la loro modifica genetica in laboratorio. La modifica aggiunge un recettore speciale chiamato recettore chimerico dell’antigene, o CAR, alla superficie delle cellule T. Questo recettore è progettato per riconoscere una proteina chiamata CD19 che si trova sulla superficie delle cellule leucemiche B. Una volta che le cellule T modificate vengono reinfuse nel paziente, si moltiplicano e danno la caccia alle cellule tumorali in tutto il corpo, attaccandosi ad esse e innescando la loro distruzione.^[10]

Una terapia con cellule CAR-T chiamata tisagenlecleucel, commercializzata come KYMRIAH, è stata approvata per giovani adulti fino a 25 anni con LLA a cellule B che è recidivata o non ha risposto ad altri trattamenti. Gli studi clinici hanno dimostrato che questa terapia può raggiungere la remissione in pazienti che avevano esaurito altre opzioni. Può anche essere utilizzata per pazienti che non possono sottoporsi a un trapianto di cellule staminali per motivi medici o per mancanza di un donatore adatto. Il trattamento viene somministrato in centri oncologici specializzati che sono stati certificati per fornire questa terapia complessa.^[5][10]

La terapia con cellule CAR-T può causare effetti collaterali unici che richiedono un attento monitoraggio. Il più grave è la sindrome da rilascio di citochine, che si verifica quando le cellule T modificate si moltiplicano rapidamente e rilasciano grandi quantità di sostanze chimiche del sistema immunitario nel flusso sanguigno. Questo può causare febbre alta, bassa pressione sanguigna, difficoltà respiratorie e disfunzione degli organi. La maggior parte dei pazienti sperimenta un certo grado di questa reazione, ma i team medici sono esperti nella sua gestione con cure di supporto e farmaci specifici. Un altro potenziale effetto collaterale riguarda sintomi neurologici temporanei come confusione, difficoltà nel parlare o convulsioni. Nonostante questi rischi, molti pazienti e famiglie considerano la terapia con cellule CAR-T quando le altre opzioni sono state esaurite.^[2]

Gli anticorpi monoclonali sono un’altra forma di immunoterapia utilizzata per la LLA recidivante. Queste sono proteine ​​prodotte in laboratorio progettate per attaccarsi a bersagli specifici sulle cellule tumorali. Due farmaci in questa categoria, blinatumomab e inotuzumab, hanno mostrato risultati promettenti negli studi clinici per la LLA recidivante e sono ora disponibili in alcuni sistemi sanitari. Questi farmaci funzionano collegando le cellule tumorali con le cellule immunitarie, aiutando il sistema immunitario a identificare e distruggere le cellule leucemiche. Tendono ad avere meno degli effetti collaterali gravi associati alla chemioterapia tradizionale, sebbene possano comunque causare affaticamento, infezioni e altri problemi.^[13]

Gli studi clinici per la LLA recidivante stanno esplorando molti altri approcci innovativi. Farmaci di terapia mirata vengono testati che si concentrano su mutazioni genetiche specifiche o proteine ​​presenti nelle cellule leucemiche. A differenza della chemioterapia, che colpisce tutte le cellule che si dividono rapidamente, le terapie mirate sono progettate per attaccare le cellule tumorali in modo più preciso risparmiando le cellule normali. Questo può potenzialmente significare meno effetti collaterali e migliori risultati. Alcuni di questi farmaci funzionano bloccando i segnali che dicono alle cellule tumorali di crescere e dividersi, mentre altri interferiscono con le proteine ​​che aiutano le cellule tumorali a sopravvivere.^[2]

Gli studi clinici vengono condotti in fasi. Gli studi di Fase I testano un nuovo trattamento in un piccolo gruppo di persone per valutarne la sicurezza, determinare un intervallo di dosaggio sicuro e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II somministrano il trattamento a un gruppo più ampio per vedere se è efficace e per valutare ulteriormente la sua sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con il trattamento standard attuale per vedere quale funziona meglio. I pazienti con LLA recidivante possono essere idonei per qualsiasi di queste fasi a seconda della loro situazione specifica e dei requisiti dello studio.^[3]

Molti studi clinici per la LLA recidivante sono disponibili negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni tra cui la Polonia. Alcuni studi stanno testando combinazioni di nuovi farmaci con la chemioterapia standard, mentre altri esplorano approcci terapeutici completamente nuovi. L’idoneità per questi studi dipende da fattori come l’età del paziente, il tipo di LLA, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e le caratteristiche genetiche specifiche delle loro cellule leucemiche. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro team medico, che può aiutare a identificare studi appropriati e spiegare i potenziali benefici e rischi.^[11]

Metodi di trattamento più comuni

• Chemioterapia
  • La chemioterapia di reinduzione utilizza farmaci antitumorali per cercare di raggiungere nuovamente la remissione dopo la recidiva
  • Possono essere utilizzate diverse combinazioni di farmaci a seconda dei trattamenti precedenti e della durata della remissione
  • Gli agenti comuni includono vincristina, daunorubicina, ciclofosfamide e metotrexato
  • Il trattamento continua in fasi nell’arco di diversi mesi con monitoraggio regolare
  • Gli effetti collaterali includono nausea, perdita di capelli, affaticamento, aumento del rischio di infezioni e bassi livelli ematici
• Immunoterapia
  • La terapia con cellule CAR-T modifica le cellule T del paziente per riconoscere e attaccare le cellule leucemiche
  • Tisagenlecleucel (KYMRIAH) è approvato per la LLA a cellule B recidivante in pazienti fino a 25 anni
  • Gli anticorpi monoclonali come blinatumomab e inotuzumab aiutano il sistema immunitario a distruggere le cellule tumorali
  • Questi trattamenti tendono ad avere effetti collaterali diversi rispetto alla chemioterapia tradizionale
• Trapianto di cellule staminali
  • Può essere raccomandato per i pazienti che raggiungono la remissione dopo la recidiva
  • Comporta chemioterapia o radiazioni ad alte dosi seguite dall’infusione di cellule staminali sane
  • Può offrire una possibilità di remissione a lungo termine ma comporta rischi significativi
  • Richiede un centro trapianti specializzato e un attento monitoraggio post-trapianto
• Terapia mirata
  • Farmaci che si concentrano su mutazioni genetiche specifiche o proteine ​​nelle cellule leucemiche
  • Inibitori della tirosin-chinasi per la LLA cromosoma Philadelphia positivo
  • Vengono testati negli studi clinici per vari sottotipi di LLA
  • Progettati per attaccare le cellule tumorali in modo più preciso con potenzialmente meno effetti collaterali
• Trattamento del sistema nervoso centrale
  • Chemioterapia somministrata direttamente nel liquido spinale attraverso una puntura lombare
  • Radioterapia diretta al cervello e alla colonna vertebrale quando la LLA si è diffusa al sistema nervoso centrale
  • Previene o tratta sintomi come mal di testa, convulsioni e problemi di vista