L’iperplasia surrenalica congenita è un gruppo di condizioni ereditarie che colpiscono le ghiandole surrenali e può causare gravi squilibri ormonali dalla nascita o più avanti nella vita, richiedendo una gestione per tutta la vita per prevenire complicazioni potenzialmente fatali.

Comprendere l’iperplasia surrenalica congenita

L’iperplasia surrenalica congenita, spesso abbreviata in CAH (dall’inglese Congenital Adrenal Hyperplasia), rappresenta un insieme di disturbi genetici che influenzano il funzionamento delle ghiandole surrenali. Queste ghiandole, che si trovano sopra ciascun rene come piccoli cappucci, svolgono un ruolo vitale nella produzione di ormoni di cui il corpo ha bisogno per funzionare correttamente. Quando qualcuno ha la CAH, le sue ghiandole surrenali mancano di enzimi specifici necessari per produrre questi ormoni essenziali. Il nome stesso ci fornisce informazioni importanti: “congenita” significa presente dalla nascita, “surrenalica” si riferisce alle ghiandole colpite, e “iperplasia” indica che le ghiandole crescono più del normale mentre cercano di compensare la loro incapacità di produrre ormoni correttamente.^[1]

Le ghiandole surrenali producono tre tipi principali di ormoni che mantengono il corpo in equilibrio. Il cortisolo aiuta il corpo a rispondere a malattie e stress, regolando la pressione sanguigna, i livelli di energia e la glicemia. L’aldosterone mantiene livelli adeguati di sale e acqua nel corpo. Gli androgeni, talvolta chiamati ormoni sessuali maschili come il testosterone, sono importanti per la crescita e lo sviluppo normali sia nei maschi che nelle femmine. Quando la CAH interrompe la produzione di questi ormoni, crea uno squilibrio che può influenzare molti aspetti della salute e dello sviluppo.^[2]

Epidemiologia

La frequenza dell’iperplasia surrenalica congenita varia a seconda della forma che una persona ha. La CAH classica, la forma più grave della condizione, colpisce circa una persona su 10.000-15.000 che vivono negli Stati Uniti e in Europa. Questo la rende relativamente non comune ma non estremamente rara. La forma più lieve, conosciuta come CAH non classica, si verifica molto più frequentemente, colpendo circa una persona su 100-200. Entrambi i tipi di CAH colpiscono individui in tutto il mondo, anche se alcune popolazioni possono avere tassi più elevati a causa di fattori genetici.^[2]

Centinaia di bambini nascono con iperplasia surrenalica congenita classica ogni anno solo negli Stati Uniti. La condizione colpisce persone di tutti i contesti ed etnie, anche se la ricerca suggerisce che alcune forme genetiche possono essere più comuni in certe popolazioni. Poiché la CAH è una condizione ereditaria trasmessa attraverso le famiglie, comprendere la sua prevalenza aiuta i sistemi sanitari a prepararsi per le esigenze di screening e trattamento.^[4]

La condizione si verifica circa una volta ogni 15.000 persone in tutto il mondo considerando tutte le forme insieme. La CAH non mostra una forte preferenza per maschi o femmine, anche se i sintomi e la loro gravità possono differire tra i sessi. La condizione può essere diagnosticata in varie fasi della vita, dallo screening neonatale alla scoperta in età adulta, a seconda del tipo e della gravità.^[5]

Cause

L’iperplasia surrenalica congenita si verifica a causa di mutazioni nei geni che controllano la produzione di enzimi nelle ghiandole surrenali. Questi enzimi agiscono come operai in una fabbrica, ciascuno con un lavoro specifico nel processo di produzione degli ormoni. Quando uno di questi “operai” enzima manca o non funziona correttamente, l’intera linea di produzione viene interrotta. La forma più comune di CAH è causata da una deficienza di un enzima chiamato 21-idrossilasi, che rappresenta oltre il 90 percento di tutti i casi di CAH.^[5]

Le mutazioni genetiche responsabili della CAH sono ereditate secondo quello che gli scienziati chiamano modello autosomico recessivo. Questo significa che affinché un bambino sviluppi la condizione, entrambi i genitori devono portare un gene difettoso e trasmetterlo al figlio. I genitori che portano un gene difettoso tipicamente non hanno sintomi ma possono trasmettere il gene ai loro figli. Quando entrambi i genitori sono portatori, ogni gravidanza ha una probabilità del 25 percento di risultare in un bambino con CAH, una probabilità del 50 percento di produrre un portatore come i genitori, e una probabilità del 25 percento di un bambino senza il gene difettoso.^[2]

La gravità della deficienza enzimatica determina quanto grave diventa la condizione. Nella CAH classica, l’enzima funziona a malapena o non funziona affatto, portando a gravi squilibri ormonali. Nella CAH non classica, l’enzima funziona parzialmente, risultando in sintomi più lievi che potrebbero non apparire fino a più tardi nella vita. Le mutazioni specifiche nel gene CYP21A2 mostrano una buona correlazione con la gravità dei sintomi, il che significa che i medici possono spesso prevedere quanto grave potrebbe essere un caso in base ai cambiamenti genetici coinvolti.^[11]

Fattori di rischio

Il principale fattore di rischio per sviluppare l’iperplasia surrenalica congenita è avere genitori che entrambi portano la mutazione genetica che causa la condizione. Poiché la CAH segue un modello di ereditarietà autosomico recessivo, la storia familiare svolge il ruolo più significativo nel determinare il rischio. Gli individui con un fratello o una sorella che ha la CAH, o coloro che sanno di provenire da famiglie in cui la condizione è apparsa prima, affrontano maggiori probabilità di avere la condizione stessa o di essere portatori che potrebbero trasmetterla ai loro figli.^[2]

Alcuni contesti etnici mostrano tassi di portatori più elevati per i geni che causano la CAH. Sebbene la condizione colpisca persone in tutto il mondo, comprendere la storia medica familiare diventa particolarmente importante per la consulenza genetica e la pianificazione familiare. I genitori che sanno di essere portatori possono richiedere test genetici e consulenza prima o durante la gravidanza per comprendere le loro opzioni e prepararsi per un bambino che potrebbe avere la condizione.^[4]

A differenza di molte condizioni di salute, i fattori legati allo stile di vita non causano l’iperplasia surrenalica congenita poiché deriva da mutazioni genetiche presenti dal concepimento. Tuttavia, alcune situazioni possono aumentare il rischio di complicazioni una volta che qualcuno ha la CAH. Lo stress cronico può mettere ulteriore pressione sulle ghiandole surrenali che già faticano a produrre ormoni. Una scarsa aderenza ai regimi farmacologici, che diventa più comune durante l’adolescenza, può portare a una sostituzione ormonale inadeguata e aumentare i rischi per la salute. Malattia, lesioni o stress fisico creano situazioni in cui le persone con CAH hanno bisogno di farmaci extra per prevenire complicazioni pericolose.^[11]

Sintomi

I sintomi dell’iperplasia surrenalica congenita variano notevolmente a seconda del tipo che una persona ha e di quando si sviluppa. La CAH classica, essendo la forma più grave, tipicamente mostra sintomi alla nascita o nella prima infanzia. I bambini con CAH classica con perdita di sali possono sperimentare scarso aumento di peso, grave disidratazione e vomito entro le prime settimane di vita. Questi neonati soffrono perché i loro corpi non possono trattenere il sale correttamente, portando a pericolosi cali della pressione sanguigna e squilibri elettrolitici che possono essere fatali se non trattati rapidamente.^[4]

Le bambine nate con CAH classica possono avere genitali ambigui, il che significa che i loro organi riproduttivi esterni non appaiono tipicamente femminili a causa dell’eccessiva esposizione agli androgeni prima della nascita. Questo spesso fornisce il primo indizio che qualcosa non va. I maschi neonati con CAH classica di solito hanno genitali di aspetto normale alla nascita, il che può rendere la diagnosi più difficile a meno che lo screening neonatale non rilevi la condizione. Sia i neonati maschi che femmine con la condizione affrontano il rischio di crisi surrenalica, un’emergenza medica che si verifica quando i livelli di cortisolo diventano pericolosamente bassi.^[1]

I bambini con CAH che non vengono diagnosticati alla nascita possono mostrare segni durante l’infanzia. Potrebbero crescere rapidamente all’inizio ma finire più bassi del previsto come adulti perché gli androgeni in eccesso causano la maturazione troppo rapida delle ossa. I ragazzi possono sviluppare voci più profonde, peni ingranditi e sviluppo precoce dei peli pubici molto prima che la pubertà dovrebbe iniziare. Le ragazze potrebbero sperimentare lo sviluppo precoce dei peli pubici e ascellari, clitoride ingrandito, periodi mestruali irregolari o assenti, e eccessivi peli corporei e facciali. Entrambi i sessi possono sviluppare acne grave e sperimentare sfide con il loro aspetto che influenzano l’autostima.^[2]

Gli adulti con CAH non classica, la forma più lieve, potrebbero non rendersi conto di avere la condizione fino a quando i sintomi non richiedono una valutazione medica. Le donne potrebbero sperimentare periodi mestruali irregolari, difficoltà a rimanere incinte o crescita eccessiva di peli facciali e corporei. Gli uomini potrebbero sviluppare masse testicolari chiamate tumori surrenalici testicolari. Sia gli uomini che le donne con qualsiasi forma di CAH comunemente sperimentano affaticamento che non migliora con il riposo, insieme alla difficoltà di gestire lo stress. Sfide emotive tra cui ansia e depressione accompagnano frequentemente i sintomi fisici, in parte a causa degli squilibri ormonali e in parte dal peso della gestione di una condizione cronica.^[12]

Prevenzione

Poiché l’iperplasia surrenalica congenita deriva da mutazioni genetiche ereditate, prevenire la condizione stessa non è possibile nel senso tradizionale. Tuttavia, le famiglie con una storia di CAH possono prendere provvedimenti per comprendere i loro rischi e prepararsi per la possibilità di avere un bambino con la condizione. La consulenza genetica fornisce informazioni preziose per le coppie che sanno di portare i geni della CAH o hanno membri della famiglia con la condizione. Un consulente genetico può spiegare i modelli di ereditarietà, discutere le opzioni di test e aiutare le famiglie a prendere decisioni informate sulla pianificazione familiare.^[2]

I test prenatali offrono opzioni per le famiglie ad alto rischio di avere un bambino con CAH. Due test principali possono rilevare la condizione prima della nascita: l’amniocentesi, che comporta la rimozione di un campione di liquido dall’utero, e il campionamento dei villi coriali, che preleva cellule dalla placenta. Questi test consentono alle famiglie di sapere se il loro bambino non ancora nato ha la CAH, dando loro tempo per prepararsi per le cure specializzate di cui il bambino avrà bisogno immediatamente dopo la nascita. Alcune famiglie ad altissimo rischio hanno esplorato il trattamento prenatale sperimentale, anche se questo rimane controverso e non è ampiamente raccomandato.^[6]

Lo screening neonatale rappresenta una delle strategie di prevenzione più efficaci per le gravi complicazioni della CAH. Negli Stati Uniti e in molti altri paesi, tutti i neonati ricevono un esame del sangue durante i primi giorni di vita che controlla la deficienza di 21-idrossilasi, la forma più comune di CAH. Questo screening consente ai medici di identificare i bambini colpiti e iniziare il trattamento immediatamente, prevenendo le crisi potenzialmente fatali con perdita di sali che possono verificarsi nelle prime settimane di vita. Il rilevamento precoce attraverso lo screening neonatale ha migliorato drammaticamente i risultati per i bambini con CAH classica.^[4]

Per le persone già diagnosticate con CAH, la prevenzione si concentra sull’evitare complicazioni piuttosto che prevenire la condizione stessa. Assumere i farmaci esattamente come prescritto aiuta a prevenire crisi surrenaliche e altri problemi gravi. Indossare gioielli di identificazione medica che dichiarano la diagnosi garantisce che i soccorritori di emergenza sappiano della condizione se la persona non può comunicare. Portare un kit di iniezione di emergenza contenente idrocortisone consente un trattamento rapido durante malattia o lesione. Il follow-up medico regolare aiuta a individuare potenziali problemi precocemente, e le tecniche di gestione dello stress possono ridurre il carico sulle ghiandole surrenali già in difficoltà.^[13]

Fisiopatologia

Il problema sottostante nell’iperplasia surrenalica congenita coinvolge l’interruzione di una via chimica complessa nelle ghiandole surrenali. Normalmente, queste ghiandole usano il colesterolo come materiale di partenza e, attraverso una serie di passaggi controllati da enzimi, lo trasformano in cortisolo, aldosterone e piccole quantità di androgeni. Ogni enzima in questa via funziona come uno strumento specializzato, facendo cambiamenti chimici specifici. Quando un enzima manca o è difettoso, la via si blocca in quel punto, come un ingorgo stradale su un’autostrada.^[5]

Nella forma più comune di CAH, l’enzima 21-idrossilasi non funziona correttamente. Questo enzima è cruciale per produrre sia il cortisolo che l’aldosterone. Quando è deficiente, i blocchi chimici che dovrebbero diventare cortisolo e aldosterone si accumulano prima del passaggio bloccato. Il corpo cerca di usare questi materiali accumulati convertendoli invece in androgeni, portando a una produzione eccessiva di questi ormoni maschili. Questo spiega perché le persone con CAH hanno troppo poco cortisolo e aldosterone ma troppi androgeni.^[4]

La mancanza di cortisolo innesca una risposta di feedback nel corpo. La ghiandola pituitaria nel cervello rileva bassi livelli di cortisolo e risponde producendo più di un ormone chiamato ACTH, che normalmente dice alle ghiandole surrenali di lavorare di più. Nella CAH, questo crea un circolo vizioso: i livelli di ACTH aumentano drammaticamente, spingendo costantemente le ghiandole surrenali a produrre più ormoni. Le ghiandole rispondono crescendo più grandi, da cui deriva il termine “iperplasia”, ma non riescono ancora a produrre cortisolo sufficiente perché l’enzima necessario manca o è difettoso.^[5]

Le conseguenze di questi squilibri ormonali influenzano più sistemi corporei. Il basso cortisolo significa che il corpo non può regolare correttamente i livelli di zucchero nel sangue, specialmente durante malattia o stress, portando a pericolosi cali della glicemia. Senza abbastanza aldosterone, i reni non possono trattenere il sodio correttamente, causando la perdita di sale nell’urina e portando a disidratazione e bassa pressione sanguigna. Gli androgeni in eccesso causano lo sviluppo prematuro di caratteristiche maschili in entrambi i sessi, influenzano la crescita ossea e possono interferire con la normale pubertà e fertilità.^[2]

Nella CAH con perdita di sali, la forma più grave, la produzione di aldosterone è quasi o completamente assente. Questo risulta in una perdita incontrollata di sale attraverso l’urina, che trascina l’acqua con sé, portando a grave disidratazione. Man mano che i livelli di sodio e cloruro scendono nel sangue, i livelli di potassio salgono a altezze pericolose. La combinazione di bassa pressione sanguigna, squilibri elettrolitici e basso zucchero nel sangue crea le condizioni perfette per una crisi surrenalica, che può progredire verso shock, coma e morte se non trattata immediatamente.^[5]

La forma non classica di CAH coinvolge la stessa deficienza enzimatica ma in misura minore. L’enzima 21-idrossilasi mantiene una certa funzione, consentendo una produzione sufficiente di cortisolo e aldosterone per evitare crisi potenzialmente fatali in circostanze normali. Tuttavia, i livelli di androgeni diventano comunque elevati, causando sintomi correlati agli ormoni maschili in eccesso. Durante periodi di stress o malattia, anche le persone con CAH non classica possono sviluppare sintomi più gravi quando il loro sistema enzimatico parzialmente funzionante diventa sopraffatto.^[4]