L’insufficienza del fegato cronica riacutizzata è una crisi medica che mette in pericolo la vita e che colpisce persone che hanno già problemi epatici di lunga durata, provocando un improvviso e grave peggioramento delle loro condizioni insieme al cedimento di altri organi vitali in tutto il corpo.

Comprendere l’insufficienza del fegato cronica riacutizzata

L’insufficienza del fegato cronica riacutizzata, spesso abbreviata in ACLF (dall’inglese Acute on Chronic Liver Failure), rappresenta una delle complicanze più gravi che può verificarsi in una persona che convive con una malattia epatica cronica. Questa condizione si manifesta quando il fegato già danneggiato di una persona si deteriora improvvisamente, innescando una cascata di problemi che colpiscono non solo il fegato ma molteplici sistemi di organi in tutto il corpo. La caratteristica distintiva dell’ACLF è il rapido sviluppo di insufficienze d’organo combinato con tassi di mortalità a breve termine pericolosamente elevati.^[1]

Ciò che rende l’ACLF particolarmente impegnativa è che gli esperti medici in tutto il mondo non concordano pienamente su una singola definizione. Diverse regioni hanno sviluppato i propri criteri basati sui tipi di malattie epatiche più comuni nelle loro popolazioni. L’Associazione Asiatico-Pacifica per lo Studio del Fegato si concentra sui processi patologici centrati sul fegato e include pazienti anche senza cicatrizzazione avanzata chiamata cirrosi. L’approccio nordamericano si concentra sui pazienti che hanno già la cirrosi e che poi sviluppano insufficienze in organi oltre il fegato. Nel frattempo, la definizione europea getta una rete più ampia, considerando sia eventi scatenanti legati al fegato che altri, monitorando sei diversi sistemi di organi per segni di insufficienza.^[1][2]

Nonostante queste definizioni variabili, tutte le società mediche concordano sulle caratteristiche principali: l’ACLF comporta un peggioramento improvviso in qualcuno con problemi epatici esistenti, porta all’insufficienza di uno o più organi e comporta un rischio molto elevato di morte a breve termine. I pazienti con questa sindrome affrontano tassi di mortalità che vanno dal 22% fino al 76% in soli 28 giorni, a seconda di quanti organi sono andati in insufficienza e di quanto grave sia diventata la condizione.^[3]

Quanto è comune questa condizione

La cirrosi epatica colpisce una porzione sostanziale di pazienti ospedalizzati a livello globale, creando una vasta popolazione a rischio di sviluppare ACLF. La ricerca dalla Germania ha rilevato che quasi l’1% di tutti i ricoveri ospedalieri coinvolgeva pazienti con cirrosi. Notevolmente, più della metà di questi pazienti è stata ricoverata per altri problemi medici, con la cirrosi scoperta come condizione aggiuntiva. Tra i casi di cirrosi, il danno epatico correlato all’alcol rappresentava il 52% dei ricoveri.^[10]

La frequenza e le caratteristiche dell’ACLF variano significativamente in diverse parti del mondo, riflettendo differenze regionali nelle cause sottostanti della malattia epatica cronica. Nei paesi occidentali, la cirrosi correlata all’alcol rappresenta la forma più comune di malattia epatica cronica. Al contrario, in tutta la regione Asia-Pacifico, l’infezione da virus dell’epatite B rappresenta la causa predominante di problemi epatici cronici. Queste differenze geografiche influenzano non solo quanto sia comune l’ACLF in diverse popolazioni, ma anche ciò che scatena il deterioramento acuto.^[4]

Studi recenti che esaminano pazienti ospedalizzati con cirrosi hanno documentato cambiamenti nei modelli di complicanze nel tempo. C’è stata una diminuzione delle complicanze emorragiche ma un aumento della prevalenza di coaguli di sangue nella vena porta, infezioni, disfunzione cerebrale nota come encefalopatia epatica, accumulo di liquidi chiamato ascite, insufficienza renale e cancro al fegato. Questi cambiamenti riflettono l’evoluzione dei fattori di rischio e il miglioramento della gestione di alcune complicanze mentre altre diventano più prominenti.^[10]

Cosa causa il deterioramento improvviso

Il fondamento dell’ACLF è sempre una malattia epatica cronica preesistente. Questa condizione sottostante può variare dall’epatite cronica senza cirrosi alla cirrosi avanzata con cicatrizzazione grave. Il danno epatico può essersi accumulato nel corso di molti anni da varie cause tra cui infezioni da epatite virale, consumo di alcol a lungo termine, disturbi metabolici, malattie autoimmuni che attaccano il fegato o accumulo di grasso nelle cellule epatiche.^[1]

Ciò che trasforma una malattia epatica cronica stabile in insufficienza epatica cronica riacutizzata è un evento scatenante che sopraffà improvvisamente il fegato già compromesso. Le infezioni batteriche rappresentano il fattore precipitante più frequentemente identificato, fungendo da scintilla che accende la cascata che porta all’ACLF. Queste infezioni possono coinvolgere l’addome, il sistema urinario, i polmoni o il flusso sanguigno. L’intensa risposta infiammatoria del corpo all’infezione può spingere un fegato in difficoltà oltre il punto di rottura.^[3]

Episodi emorragici, in particolare da vene ingrossate nell’esofago o nello stomaco chiamate varici, possono anche innescare l’ACLF. Lo stress della perdita di sangue combinato con la necessità di gestire l’emorragia può destabilizzare il delicato equilibrio mantenuto da qualcuno con malattia epatica cronica. Altri importanti fattori scatenanti includono l’epatite alcolica acuta nelle persone che continuano a bere nonostante il danno epatico, nuove infezioni con virus dell’epatite A o E sovrapposte alla malattia epatica esistente e ridotto flusso sanguigno al fegato da coaguli o problemi circolatori.^[1][3]

Interessante notare che in più del 40% dei casi di ACLF, i medici non riescono a identificare un evento scatenante specifico. La sindrome sembra svilupparsi spontaneamente, suggerendo che il fegato gravemente danneggiato e il sistema immunitario disregolato del corpo possono raggiungere un punto critico senza un evidente innesco esterno. Questa mancanza di un fattore precipitante identificabile non è richiesta per la diagnosi e mette in evidenza la natura complessa e multifattoriale dell’ACLF.^[3]

Chi è a rischio più elevato

Chiunque abbia una malattia epatica cronica comporta un certo rischio di sviluppare ACLF, ma alcuni fattori aumentano sostanzialmente tale rischio. Le persone con cirrosi consolidata formano il gruppo a rischio più elevato, in particolare coloro che hanno già sperimentato complicanze come accumulo di liquidi nell’addome, confusione da tossine che colpiscono il cervello o sanguinamento da vasi sanguigni ingrossati. Più avanzata è la cirrosi, più vulnerabile diventa la persona al deterioramento acuto.^[1]

Il consumo continuo di alcol nelle persone con malattia epatica correlata all’alcol aumenta drammaticamente il rischio. Quando qualcuno con danno epatico cronico da alcol continua a bere, rimane suscettibile a episodi di epatite alcolica acuta, che può progredire rapidamente verso l’ACLF. Questo rischio persiste anche dopo periodi di astinenza se il consumo riprende, poiché il danno epatico sottostante rende l’organo particolarmente vulnerabile a ulteriori insulti tossici.^[8]

Le persone con infezione cronica da epatite B affrontano un rischio elevato, specialmente se il virus diventa più attivo o se i farmaci antivirali vengono interrotti. Nelle regioni in cui l’epatite B è comune, la riattivazione virale funge da principale innesco per l’ACLF. Allo stesso modo, gli individui con epatite C cronica che hanno sviluppato cirrosi rimangono a rischio, sebbene trattamenti antivirali efficaci abbiano ridotto questo onere in molte parti del mondo.^[4]

I pazienti con cirrosi che sviluppano infezioni batteriche affrontano un rischio particolarmente elevato di progredire verso l’ACLF. La combinazione di disfunzione del sistema immunitario che accompagna la malattia epatica avanzata e l’intensa risposta infiammatoria innescata dall’infezione crea condizioni favorevoli per l’insufficienza multi-organo. Altri fattori che aumentano il rischio includono età avanzata, presenza di altre condizioni mediche croniche come diabete o malattie cardiache, malnutrizione e uso di farmaci che possono stressare il fegato o sopprimere la funzione immunitaria.^[3]

Riconoscere i sintomi

I sintomi dell’ACLF tipicamente si sviluppano rapidamente nel corso di giorni fino a poche settimane. Molti pazienti inizialmente sperimentano sensazioni generali di malessere tra cui affaticamento profondo, debolezza e perdita di appetito. Il dolore addominale, in particolare nella porzione superiore destra dove si trova il fegato, spesso accompagna il deterioramento. Nausea e vomito possono diventare prominenti mentre le tossine si accumulano e molteplici sistemi di organi vengono colpiti.^[11]

L’ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi, chiamato ittero, appare come uno dei segni distintivi. Questa colorazione gialla si verifica quando la bilirubina, una sostanza normalmente elaborata dal fegato, si accumula nel sangue e nei tessuti. L’urina può scurirsi fino a un colore simile al tè o alla cola mentre la bilirubina in eccesso passa attraverso i reni. Questi segni visibili riflettono l’incapacità del fegato di svolgere le sue funzioni di disintossicazione.^[5][11]

I cambiamenti dello stato mentale segnalano che le tossine stanno colpendo il cervello. I pazienti possono diventare confusi, disorientati o eccessivamente sonnolenti. I familiari potrebbero notare cambiamenti di personalità, comportamento inappropriato o difficoltà con la coordinazione e il linguaggio. Nei casi gravi, i pazienti possono progredire verso una profonda confusione o persino perdita di coscienza. Un esame fisico può rivelare un tremore svolazzante delle mani chiamato asterixis, un altro segno di disfunzione cerebrale da insufficienza epatica.^[8]

L’addome spesso diventa disteso e teso dall’accumulo di liquidi. I pazienti possono avere difficoltà respiratorie, sia dal liquido che spinge sul diaframma sia da complicanze polmonari. I segni di insufficienza renale includono diminuzione della minzione e gonfiore delle gambe e dei piedi. I problemi di sanguinamento possono manifestarsi come lividi facili, sangue nel vomito o nelle feci o sanguinamento dalle gengive. Pressione sanguigna bassa e frequenza cardiaca rapida indicano il coinvolgimento del sistema circolatorio. La febbre accompagna comunemente l’ACLF, in particolare quando l’infezione funge da innesco.^[8][11]

Passi per la prevenzione

Prevenire l’ACLF inizia con la prevenzione o la corretta gestione della malattia epatica cronica. Per le persone che già convivono con condizioni epatiche croniche, diverse strategie possono ridurre il rischio di deterioramento acuto. Mantenere l’astinenza completa dall’alcol rappresenta una delle misure preventive più importanti per chiunque abbia una malattia epatica. Anche piccole quantità di alcol possono peggiorare il danno epatico e aumentare la vulnerabilità all’ACLF. Programmi di supporto, consulenza e interventi medici per il disturbo da uso di alcol forniscono assistenza cruciale per raggiungere e mantenere la sobrietà.^[1]

Le vaccinazioni svolgono un ruolo protettivo vitale. Le persone con malattia epatica cronica dovrebbero ricevere vaccini contro l’epatite A e l’epatite B se non sono già immuni, poiché queste infezioni virali aggiuntive possono innescare il deterioramento acuto. I vaccini antinfluenzali annuali e i vaccini pneumococcici aiutano a prevenire infezioni respiratorie che potrebbero fungere da fattori precipitanti per l’ACLF. Rimanere aggiornati con le vaccinazioni raccomandate riduce il rischio di infezioni che potrebbero sopraffare un fegato già compromesso.^[1]

Una gestione attenta dei farmaci aiuta a evitare lesioni epatiche da farmaci. I pazienti dovrebbero informare tutti i fornitori di assistenza sanitaria della loro condizione epatica ed evitare farmaci noti per danneggiare il fegato. Particolare cautela si applica al paracetamolo (presente in molti antidolorifici da banco), che può danneggiare il fegato anche a dosi standard nelle persone con malattia epatica. Gli integratori a base di erbe e le medicine alternative possono anche rappresentare rischi e dovrebbero essere discussi con un medico prima dell’uso. Non interrompere mai i farmaci antivirali prescritti senza supervisione medica è fondamentale per le persone con epatite virale.^[1]

Il monitoraggio medico regolare consente il rilevamento precoce e il trattamento delle complicanze prima che progrediscano verso l’ACLF. Ciò include esami del sangue di routine per monitorare la funzionalità epatica, screening per il cancro al fegato, studi di imaging periodici e procedure di endoscopia per verificare la presenza di vasi sanguigni ingrossati che potrebbero sanguinare. Il trattamento tempestivo di qualsiasi infezione con antibiotici appropriati, la gestione dell’accumulo di liquidi e il controllo degli episodi emorragici aiutano tutti a prevenire la progressione verso l’insufficienza d’organo.^[1]

Il supporto nutrizionale attraverso una dieta equilibrata con proteine, vitamine e minerali adeguati aiuta a mantenere la funzionalità epatica e la salute generale. Le persone con malattia epatica spesso richiedono la guida di dietisti per garantire una corretta alimentazione gestendo al contempo le restrizioni dietetiche. Mantenere un peso sano, controllare il diabete se presente e gestire altre condizioni croniche contribuiscono alla stabilità complessiva e alla resilienza contro il deterioramento acuto.^[1]

Come cambia il corpo durante l’ACLF

La fisiopatologia alla base dell’ACLF coinvolge interazioni complesse tra il fegato in insufficienza, un sistema immunitario iperattivo e un’infiammazione diffusa che colpisce l’intero corpo. Al centro di questo processo si trova un’intensa infiammazione sistemica, guidata da molecole chiamate pattern molecolari associati a patogeni (PAMP) e pattern molecolari associati a danno (DAMP) che circolano nel flusso sanguigno. Questi segnali infiammatori hanno origine da batteri e prodotti batterici che attraversano dall’intestino al flusso sanguigno, così come da cellule danneggiate e morenti in tutto il corpo.^[2]

Le persone con cirrosi sviluppano una maggiore permeabilità della parete intestinale, a volte descritta come un “intestino permeabile”. L’alta pressione nel sistema della vena porta che si sviluppa con la cirrosi, combinata con i cambiamenti nella barriera intestinale, consente ai batteri e ai prodotti batterici di traslocare dal lume intestinale nel flusso sanguigno. Anche senza un’infezione evidente, questa costante traslocazione batterica a basso livello mantiene uno stato di infiammazione cronica. Quando si verifica un evento precipitante acuto, questa risposta infiammatoria si intensifica drammaticamente.^[3]

Il sistema immunitario nei pazienti con malattia epatica avanzata diventa disregolato, esistendo in uno stato paradossale. Da un lato, c’è un’attivazione cronica e risposte infiammatorie aumentate. D’altra parte, l’infiammazione prolungata porta all’esaurimento immunitario, lasciando i pazienti vulnerabili alle infezioni. Questa condizione, definita disfunzione immunitaria associata alla cirrosi, significa che il corpo non può combattere efficacemente le infezioni mentre produce simultaneamente risposte infiammatorie eccessive che danneggiano gli organi.^[3]

Lo sviluppo di insufficienze d’organo nell’ACLF probabilmente risulta da molteplici meccanismi che lavorano insieme. Si verifica un ridotto flusso sanguigno agli organi vitali mentre il sistema circolatorio diventa instabile, con la pressione sanguigna che scende e i vasi sanguigni che si dilatano eccessivamente. Il danno diretto da mediatori infiammatori e cellule immunitarie che attaccano i tessuti contribuisce alla disfunzione d’organo. Inoltre, le strutture cellulari che producono energia chiamate mitocondri vengono danneggiate dall’intensa infiammazione, interferendo con la capacità degli organi di generare l’energia necessaria per funzionare correttamente.^[2]

I sei sistemi di organi più comunemente colpiti nell’ACLF includono il fegato stesso, i reni, il cervello, i polmoni, il sistema circolatorio e i meccanismi di coagulazione del sangue. Il fegato perde la sua capacità di produrre proteine essenziali, elaborare le tossine e regolare il metabolismo. I reni non riescono a filtrare i prodotti di scarto e mantenere l’equilibrio dei liquidi. Il cervello diventa confuso dall’accumulo di tossine che il fegato dovrebbe rimuovere. I polmoni possono riempirsi di liquido o non riuscire a ossigenare correttamente il sangue. Il cuore e i vasi sanguigni non riescono a mantenere una pressione sanguigna adeguata. Il sistema di coagulazione del sangue diventa sregolato, portando a sanguinamento eccessivo o formazione anomala di coaguli.^[3]

La ricerca attuale suggerisce che le alterazioni metaboliche nell’ACLF si estendono oltre la semplice disfunzione d’organo. L’intensa infiammazione crea un ambiente in cui le cellule in tutto il corpo lottano per mantenere i normali processi metabolici. La produzione di energia diventa compromessa, i prodotti di scarto si accumulano e l’equilibrio attentamente regolato dell’ambiente interno del corpo collassa. Comprendere questi meccanismi fisiopatologici rimane un’area attiva di ricerca, con gli scienziati che sperano di identificare obiettivi specifici per nuove terapie che potrebbero interrompere la progressione dalla decompensazione acuta all’insufficienza multi-organo completa.^[2][4]