Quando il sistema immunitario non funziona come dovrebbe, il rischio di infezione diventa una preoccupazione quotidiana che richiede una gestione attenta e approcci medici specializzati.

Obiettivi del trattamento quando il sistema immunitario è indebolito

Quando il sistema immunitario di una persona non può rispondere normalmente alle infezioni, la gestione e la prevenzione di queste infezioni diventa un aspetto centrale dell’assistenza medica. Gli obiettivi principali del trattamento in queste situazioni includono prevenire le infezioni prima che si manifestino, riconoscerle precocemente quando si verificano, trattarle in modo aggressivo per evitare complicazioni e sostenere la salute generale del paziente. Gli approcci terapeutici devono essere attentamente personalizzati per ogni individuo, in base a ciò che ha causato l’indebolimento del sistema immunitario, quanto gravemente è compromesso e quali parti specifiche del sistema immunitario sono danneggiate.^[1]

I professionisti sanitari riconoscono che non tutti i pazienti immunocompromessi affrontano gli stessi rischi. Il tipo di immunodeficienza determina quali infezioni hanno maggiori probabilità di verificarsi. Ad esempio, una persona i cui linfociti B (le cellule immunitarie che producono anticorpi) sono compromessi affronta rischi diversi rispetto a qualcuno i cui linfociti T (le cellule che coordinano le risposte immunitarie e uccidono le cellule infette) sono danneggiati. Questa comprensione guida i medici nella scelta delle giuste misure preventive e dei trattamenti per ciascuna persona.^[2]

Le strategie terapeutiche combinano diversi approcci. I trattamenti medici standard approvati dalle autorità sanitarie di tutto il mondo costituiscono la base dell’assistenza. Questi includono antibiotici per combattere le infezioni batteriche, farmaci antivirali per contrastare i virus, antimicotici per trattare le infezioni fungine e misure preventive come le vaccinazioni e i farmaci profilattici. Oltre a queste terapie consolidate, i ricercatori stanno attivamente studiando nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici, cercando modi migliori per proteggere e trattare gli individui immunocompromessi.^[8]

Approcci terapeutici standard per prevenire e gestire le infezioni

La pietra angolare della gestione delle infezioni nei pazienti immunocompromessi inizia con la prevenzione. L’igiene delle mani rappresenta la singola misura preventiva più efficace. Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone per almeno venti secondi, assicurandosi di strofinare tra le dita e sotto le unghie, rimuove batteri e virus raccolti da superfici e altre persone. Quando acqua e sapone non sono disponibili, i disinfettanti per le mani a base di alcol forniscono un’alternativa. Questa semplice pratica riduce drasticamente la trasmissione di organismi infettivi che potrebbero causare malattie gravi in qualcuno con un sistema immunitario indebolito.^[5]

La vaccinazione rappresenta un’altra strategia protettiva fondamentale. Gli operatori sanitari raccomandano tipicamente che i pazienti immunocompromessi ricevano tutte le vaccinazioni raccomandate, anche se i vaccini specifici e i tempi dipendono dalla condizione del singolo individuo e dal piano terapeutico. Anche i caregiver e i familiari che vivono con individui immunocompromessi dovrebbero mantenere aggiornate le loro vaccinazioni, inclusi i vaccini antinfluenzali annuali e i richiami per la pertosse. Questo crea una barriera protettiva attorno ai pazienti vulnerabili. Tuttavia, la maggior parte dei vaccini vivi—quelli contenenti forme indebolite di virus che causano malattie—dovrebbe generalmente essere evitata nei pazienti immunocompromessi, poiché anche i virus indeboliti potrebbero potenzialmente causare malattie quando il sistema immunitario non può difendersi efficacemente.^[2]

Gli antimicrobici profilattici (farmaci preventivi) svolgono un ruolo importante per molti pazienti immunocompromessi. Questi sono farmaci assunti regolarmente per prevenire infezioni specifiche che sono particolarmente pericolose per le persone con immunità indebolita. La scelta del farmaco profilattico dipende da quale parte del sistema immunitario è compromessa. Ad esempio, i pazienti con difetti dei linfociti T ricevono spesso profilassi contro la polmonite da Pneumocystis jirovecii, un’infezione fungina che raramente colpisce le persone sane ma può essere mortale negli individui immunocompromessi. Il farmaco trimetoprim-sulfametossazolo è comunemente usato per questo scopo.^[2]

Quando le infezioni si verificano, il trattamento deve essere rapido e aggressivo. I medici spesso prescrivono antibiotici ad ampio spettro—farmaci che funzionano contro molti tipi diversi di batteri—immediatamente al sospetto di infezione, anche prima che i test di laboratorio identifichino l’organismo specifico che causa il problema. Questo approccio, chiamato terapia empirica, è necessario perché le infezioni possono progredire rapidamente nei pazienti immunocompromessi. Una volta che i risultati dei test identificano il patogeno specifico, i medici possono adattare il trattamento per utilizzare antibiotici più mirati, se appropriato.^[3]

Diversi tipi di immunodeficienze richiedono diversi approcci antimicrobici. I pazienti con difetti dei linfociti B, che non possono produrre anticorpi efficacemente, sviluppano frequentemente infezioni dei seni paranasali e dei polmoni causate da batteri come Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa. Questi pazienti beneficiano di un trattamento antibiotico tempestivo e talvolta ricevono terapia sostitutiva con immunoglobuline—infusioni di anticorpi raccolti da donatori sani—per fornire gli anticorpi che i loro corpi non possono produrre.^[2]

I pazienti con difetti combinati di linfociti B e T affrontano la più ampia gamma di minacce infettive. Sono suscettibili a quasi tutti gli organismi e spesso presentano mancata crescita, mughetto persistente (infezione fungina nella bocca) e infezione da Pneumocystis jirovecii. I patogeni comuni in questi pazienti includono non solo batteri tipici ma anche organismi insoliti come Legionella, Listeria, Nocardia e varie specie di Mycobacterium. Sono anche vulnerabili alle infezioni fungine, a molteplici virus tra cui citomegalovirus (CMV), virus di Epstein-Barr (EBV), virus dell’herpes simplex (HSV) e virus varicella-zoster (VZV), e parassiti come Toxoplasma e criptosporidi. La gestione di questi pazienti richiede un monitoraggio vigile e spesso più farmaci antimicrobici simultaneamente.^[2]

I difetti dei linfociti T aumentano specificamente la vulnerabilità ai patogeni intracellulari—organismi che si nascondono all’interno delle cellule. Questi pazienti sviluppano comunemente infezioni con funghi Candida, complesso Mycobacterium avium-intracellulare, vari herpesvirus e Pneumocystis jirovecii. Farmaci antimicotici come il fluconazolo possono essere usati profilatticamente, e farmaci antivirali come l’aciclovir o il valaciclovir aiutano a prevenire la riattivazione del virus dell’herpes.^[2]

I pazienti con deficit o disfunzione dei fagociti—problemi con i globuli bianchi che inglobano e distruggono i batteri—sono particolarmente inclini alle infezioni con Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, specie Serratia e funghi come Candida, Aspergillus e Burkholderia. Questi pazienti possono richiedere cicli prolungati di antibiotici, talvolta della durata di settimane o mesi, per eliminare completamente le infezioni. La profilassi antimicotica con farmaci come voriconazolo o posaconazolo può essere raccomandata per coloro che sono a più alto rischio di infezioni fungine invasive.^[2]

La durata della terapia antimicrobica nei pazienti immunocompromessi tipicamente si estende più a lungo rispetto agli individui sani. Mentre una persona sana potrebbe eliminare un’infezione batterica con sette-dieci giorni di antibiotici, un paziente immunocompromesso con la stessa infezione potrebbe richiedere due-tre settimane o più. Il sistema immunitario indebolito ha bisogno di più tempo e supporto per eliminare completamente l’infezione. Interrompere il trattamento troppo presto può portare a una ricaduta, dove l’infezione ritorna, spesso in forma più grave.^[3]

Gli effetti collaterali dei farmaci antimicrobici richiedono un attento monitoraggio. Gli antibiotici possono causare disturbi gastrointestinali, inclusi nausea, diarrea e dolore addominale. Alcuni antibiotici possono influenzare la funzione renale o epatica, richiedendo esami del sangue regolari per monitorare la salute degli organi. I farmaci antimicotici possono anche influire sulla funzione epatica e possono interagire con altri farmaci. I farmaci antivirali possono causare problemi renali e possono influenzare la produzione di cellule del sangue. I medici devono bilanciare la necessità di trattare le infezioni in modo aggressivo contro il rischio di effetti collaterali dei farmaci, aggiustando le dosi o cambiando farmaci quando necessario.^[8]

Oltre agli antimicrobici, sostenere la salute generale del paziente contribuisce alla prevenzione e gestione delle infezioni. Un’alimentazione adeguata fornisce gli elementi costitutivi di cui il sistema immunitario ha bisogno per funzionare. La malnutrizione indebolisce significativamente le risposte immunitarie, rendendo le infezioni più probabili e più gravi. Gli operatori sanitari possono raccomandare integratori nutrizionali o, nei casi gravi, sondini per l’alimentazione per garantire un adeguato apporto calorico e proteico. Affrontare altre condizioni mediche come il diabete, che di per sé compromette l’immunità, aiuta a rafforzare le difese del corpo.^[2]

Approcci innovativi testati negli studi clinici

I ricercatori stanno attivamente studiando nuovi modi per proteggere e trattare i pazienti immunocompromessi attraverso studi clinici. Questi studi testano terapie promettenti che potrebbero offrire una migliore protezione, meno effetti collaterali o risultati migliorati rispetto ai trattamenti attuali. Comprendere questi approcci sperimentali aiuta i pazienti e gli operatori sanitari a rimanere informati sulle potenziali opzioni future.

Un’area di ricerca attiva si concentra sullo sviluppo di vaccini migliori e sul miglioramento delle risposte vaccinali negli individui immunocompromessi. I vaccini standard a volte non funzionano altrettanto bene nelle persone con sistema immunitario indebolito perché i loro corpi non possono montare forti risposte anticorpali. Gli scienziati stanno testando vaccini adiuvati—vaccini che includono sostanze aggiuntive per stimolare risposte immunitarie più forti—specificamente progettati per popolazioni immunocompromesse. Questi vaccini potenziati mirano a fornire una migliore protezione contro infezioni come l’influenza, la polmonite pneumococcica e il COVID-19. Gli studi clinici, principalmente in Fase II e Fase III, stanno valutando se questi vaccini modificati producono livelli anticorpali adeguati e prevengono effettivamente le infezioni nei pazienti immunocompromessi in più paesi inclusi gli Stati Uniti e l’Europa.^[2]

L’immunoterapia rappresenta un’altra promettente direzione di ricerca. Questo approccio funziona rafforzando il sistema immunitario piuttosto che attaccando direttamente i patogeni. Gli scienziati stanno sviluppando terapie che possono potenziare componenti specifici dell’immunità che sono carenti. Ad esempio, i ricercatori stanno testando nuove formulazioni di terapia con immunoglobuline che potrebbero fornire una protezione più ampia o durare più a lungo nel corpo. Altri approcci immunoterapici in studio includono trattamenti a base di citochine che stimolano la produzione e la funzione delle cellule immunitarie. Questi studi passano tipicamente attraverso studi di Fase I per stabilire la sicurezza, quindi Fase II per determinare il dosaggio ottimale e l’efficacia preliminare.^[7]

La terapia cellulare adottiva è un approccio innovativo in cui le cellule immunitarie vengono raccolte da donatori, talvolta modificate o espanse in laboratorio, e poi trasferite a pazienti immunocompromessi. Un’applicazione specifica in studio è il trasferimento di linfociti T della memoria—cellule immunitarie che “ricordano” virus specifici—da donatori sani a pazienti che non possono generare queste cellule da soli. Questo approccio ha mostrato particolare promessa per prevenire e trattare le infezioni virali nei pazienti che hanno subito trapianti di midollo osseo o organi. Gli studi clinici in Europa, in particolare in Germania, stanno valutando se il trasferimento di linfociti T virus-specifici può proteggere i pazienti immunocompromessi da citomegalovirus, virus di Epstein-Barr e altre minacce virali comuni. I risultati preliminari suggeriscono che queste cellule trasferite possono persistere nei riceventi e fornire protezione, anche se i ricercatori continuano a perfezionare le tecniche per migliorare sicurezza ed efficacia.^[7]

Nuove terapie antivirali sono in fase di studio per virus che rappresentano minacce particolari per i pazienti immunocompromessi. Gli herpesvirus, inclusi citomegalovirus (CMV), virus di Epstein-Barr (EBV) e virus dell’herpes simplex (HSV), possono causare malattie gravi nelle persone con immunità indebolita. Sebbene esistano farmaci come l’aciclovir e il ganciclovir, alcuni virus sviluppano resistenza a questi farmaci e i farmaci attuali possono avere effetti collaterali significativi. I ricercatori stanno testando nuovi composti antivirali che funzionano attraverso meccanismi diversi, offrendo potenzialmente opzioni terapeutiche quando gli antivirali standard falliscono. Alcuni antivirali sperimentali mirano a enzimi virali specifici essenziali per la replicazione del virus, mentre altri interferiscono con la capacità del virus di entrare nelle cellule o rilasciare nuove particelle virali. Questi studi, spesso in Fase I o all’inizio della Fase II, sono condotti presso importanti centri medici negli Stati Uniti e in Europa.^[7]

Gli scienziati stanno anche sviluppando nuovi farmaci antimicotici per combattere le infezioni fungine invasive, che possono essere devastanti nei pazienti gravemente immunocompromessi. Gli antimicotici attuali come l’amfotericina B e il voriconazolo sono efficaci ma possono causare effetti collaterali significativi inclusi danni renali e problemi epatici. I composti antimicotici sperimentali mirano a fornire uguale o migliore efficacia con profili di sicurezza migliorati. Alcuni funzionano mirando alle pareti o alle membrane cellulari fungine in modi nuovi, potenzialmente superando la resistenza sviluppata ai farmaci esistenti. Gli studi clinici valutano questi nuovi antimicotici in pazienti ad alto rischio di infezioni fungine invasive, misurando se prevengono le infezioni, quanto bene i pazienti li tollerano e come si confrontano con i trattamenti standard attuali.

I biomarcatori per prevedere il rischio di infezione sono un altro focus della ricerca. I biomarcatori sono indicatori misurabili nel sangue o altri fluidi corporei che segnalano aumentata vulnerabilità all’infezione. Se i medici potessero identificare quali pazienti immunocompromessi affrontano il più alto rischio di infezione, potrebbero fornire misure preventive più intensive a quegli individui. I ricercatori stanno studiando vari marcatori del sistema immunitario, misurando popolazioni cellulari specifiche, livelli di citochine e fattori genetici che potrebbero prevedere la suscettibilità all’infezione. Questi studi, in gran parte in fasi precoci, comportano la raccolta di campioni di sangue da pazienti immunocompromessi e il loro monitoraggio nel tempo per vedere quali biomarcatori correlano con l’insorgenza di infezioni. L’obiettivo è sviluppare test che guidino strategie di prevenzione personalizzate.^[7]

I vaccini terapeutici rappresentano un approccio diverso rispetto ai vaccini preventivi. Piuttosto che prevenire l’infezione iniziale, i vaccini terapeutici mirano ad aiutare il sistema immunitario a controllare le infezioni che si sono già verificate o che persistono cronicamente. I ricercatori stanno sviluppando vaccini terapeutici per infezioni virali croniche come CMV ed EBV che possono riattivarsi ripetutamente nei pazienti immunocompromessi. Questi vaccini funzionano stimolando le risposte dei linfociti T contro il virus, aiutando il corpo a mantenere sotto controllo la replicazione virale. Gli studi clinici in fase precoce stanno testando se questi vaccini possono ridurre gli episodi di riattivazione virale e le complicazioni associate nei riceventi di trapianto e in altre popolazioni immunocompromesse.

Gli approcci di terapia genica sono in fase di esplorazione per pazienti con immunodeficienze ereditarie—condizioni con cui le persone nascono che influenzano la funzione del loro sistema immunitario. Questi trattamenti all’avanguardia mirano a correggere i difetti genetici che causano l’immunodeficienza. I ricercatori rimuovono cellule staminali dal midollo osseo del paziente, utilizzano tecniche molecolari sofisticate per inserire una copia funzionante del gene difettoso in quelle cellule, e poi restituiscono le cellule corrette al paziente. Se hanno successo, queste cellule staminali corrette possono produrre cellule immunitarie normalmente funzionanti. Gli studi clinici di terapia genica per le immunodeficienze sono altamente specializzati, condotti presso un numero limitato di centri di ricerca avanzati, e tipicamente coinvolgono piccoli numeri di pazienti a causa della complessità e della natura sperimentale del trattamento.

Le località degli studi clinici variano a seconda del trattamento specifico in studio. I principali centri medici accademici negli Stati Uniti, inclusi quelli affiliati con i National Institutes of Health, conducono molti studi per pazienti immunocompromessi. Anche le istituzioni di ricerca europee in Germania, nel Regno Unito e in altri paesi conducono un numero significativo di studi. L’idoneità del paziente dipende da molteplici fattori tra cui il tipo specifico e la causa dell’immunodeficienza, la gravità dell’immunosoppressione, i farmaci attuali, la presenza di infezioni attive e le condizioni mediche generali. I pazienti interessati possono discutere delle opportunità di studio con i loro operatori sanitari o cercare nei registri di studi clinici per trovare studi per cui potrebbero qualificarsi.

Metodi di trattamento più comuni

• Profilassi antimicrobica
  • Antibiotici preventivi per ridurre il rischio di infezioni batteriche nei pazienti con determinati tipi di immunodeficienza
  • Farmaci antimicotici come il fluconazolo per prevenire infezioni da lieviti e muffe nei pazienti gravemente immunocompromessi
  • Farmaci antivirali come l’aciclovir o il valaciclovir per prevenire la riattivazione del virus dell’herpes
  • Trimetoprim-sulfametossazolo per prevenire la polmonite da Pneumocystis jirovecii nei pazienti con difetti dei linfociti T
• Strategie vaccinali
  • Vaccini antinfluenzali annuali per pazienti immunocompromessi quando medicalmente appropriato
  • Vaccini pneumococcici per proteggere dalla polmonite batterica e dalla malattia invasiva
  • Vaccini COVID-19 con dosi di richiamo aggiuntive per una protezione potenziata
  • Vaccinazione dei contatti domestici e dei caregiver per creare barriere protettive attorno ai pazienti vulnerabili
  • Evitare i vaccini vivi negli individui gravemente immunocompromessi per prevenire malattie associate al vaccino
• Terapia sostitutiva con immunoglobuline
  • Infusioni regolari di anticorpi per pazienti con difetti dei linfociti B che non possono produrre i propri anticorpi
  • Può essere somministrata per via endovenosa o sottocutanea a seconda della preferenza del paziente e dei fattori medici
  • Fornisce protezione temporanea contro infezioni batteriche e alcune virali
• Terapia antimicrobica empirica
  • Antibiotici ad ampio spettro immediati quando si sospetta un’infezione batterica, anche prima dell’identificazione dell’organismo specifico
  • Terapia antimicotica aggiunta quando è possibile un’infezione fungina nei pazienti ad alto rischio
  • Adeguamento alla terapia mirata una volta che i risultati della coltura identificano il patogeno specifico
  • Cicli di trattamento prolungati più lunghi di quelli utilizzati negli individui sani
• Misure di prevenzione delle infezioni
  • Rigorosa igiene delle mani con acqua e sapone o disinfettanti a base di alcol
  • Evitare persone con infezioni attive
  • Precauzioni ambientali incluso evitare determinati alimenti che comportano rischio di infezione
  • Dispositivi di protezione come mascherine in ambienti affollati o ad alto rischio
  • Gestione attenta degli animali domestici ed evitare i loro prodotti di scarto
• Approcci di cura di supporto
  • Supporto nutrizionale per mantenere un adeguato apporto di proteine e calorie per la funzione immunitaria
  • Gestione delle condizioni sottostanti come il diabete che compromettono ulteriormente l’immunità
  • Monitoraggio medico regolare per rilevare precocemente le infezioni
  • Educazione del paziente sul riconoscimento dei segni di infezione e quando cercare assistenza medica