Il trattamento dell’immunosoppressione richiede un equilibrio delicato tra il controllo della risposta immunitaria del corpo per impedirle di attaccare tessuti sani, e la gestione dell’aumentata vulnerabilità alle infezioni che accompagna un sistema immunitario indebolito.

Gestire il sistema immunitario: cosa mira a raggiungere il trattamento

Quando una persona necessita di un trattamento per l’immunosoppressione, gli obiettivi dipendono in gran parte dal motivo per cui il sistema immunitario deve essere controllato. Per le persone con malattie autoimmuni—condizioni in cui il sistema immunitario attacca erroneamente i tessuti del proprio corpo—l’obiettivo è calmare questa risposta iperattiva, ridurre l’infiammazione e prevenire ulteriori danni a organi e tessuti. Al contrario, per coloro che hanno ricevuto un trapianto d’organo o un trapianto di cellule staminali, l’obiettivo è piuttosto diverso: impedire al sistema immunitario di riconoscere il nuovo organo o le nuove cellule come invasori stranieri e di rifiutarli.^[1]

L’approccio terapeutico deve essere personalizzato sulla situazione unica di ciascuna persona. Fattori come la condizione specifica da trattare, la gravità dei sintomi, lo stato di salute generale e i fattori di rischio individuali giocano tutti un ruolo nel determinare la terapia giusta. Gli operatori sanitari lavorano per trovare un equilibrio delicato—utilizzare abbastanza farmaci per controllare efficacemente la risposta immunitaria, ma non così tanto da rendere la persona pericolosamente vulnerabile alle infezioni o da causare effetti collaterali gravi.^[3]

Esistono trattamenti consolidati e provati che le società mediche di tutto il mondo riconoscono come cure standard per varie condizioni che richiedono immunosoppressione. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a indagare nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici, esplorando modi innovativi per gestire il sistema immunitario in modo più preciso e con meno effetti indesiderati. Questa ricerca continua offre speranza per migliori opzioni di trattamento in futuro.^[5]

È fondamentale comprendere che il trattamento immunosoppressivo non è un approccio valido per tutti. Alcune persone potrebbero aver bisogno di questi farmaci per pochi mesi, mentre altri—in particolare quelli con malattie autoimmuni croniche o riceventi di trapianti—potrebbero doverli assumere indefinitamente, a volte per il resto della loro vita. La durata e l’intensità del trattamento dipendono da come il corpo risponde e se la condizione sottostante rimane stabile o cambia nel tempo.^[1]

Farmaci immunosoppressori standard e come funzionano

Negli ultimi decenni, i medici hanno sviluppato una comprensione sofisticata di come sopprimere il sistema immunitario in modo sicuro ed efficace. I farmaci utilizzati oggi rientrano in diverse categorie principali, ciascuna delle quali funziona attraverso meccanismi diversi per controllare l’attività immunitaria.

I glucocorticoidi, comunemente noti come steroidi, sono tra i farmaci immunosoppressori più antichi e ampiamente utilizzati. Farmaci come prednisone, desametasone e idrocortisone funzionano inibendo la produzione di molteplici sostanze infiammatorie chiamate citochine—messaggeri chimici che coordinano le risposte immunitarie. Questi farmaci influenzano molti aspetti dell’immunità: riducono la proliferazione dei linfociti T (un tipo di globulo bianco che dirige gli attacchi immunitari), diminuiscono la produzione di anticorpi da parte dei linfociti B e sopprimono l’infiammazione in tutto il corpo. Gli steroidi sono spesso utilizzati sia per prevenire il rigetto del trapianto sia per trattare episodi acuti di riacutizzazioni di malattie autoimmuni.^[7]

Un’altra classe importante di immunosoppressori è quella degli inibitori della calcineurina. La ciclosporina, introdotta negli anni ’80, ha rivoluzionato il trapianto di organi migliorando drasticamente i tassi di sopravvivenza. Funziona bloccando una proteina chiamata calcineurina, che è essenziale per attivare i linfociti T. Impedendo l’attivazione dei linfociti T, la ciclosporina impedisce al sistema immunitario di montare un attacco contro gli organi trapiantati. Il tacrolimus, un altro inibitore della calcineurina sviluppato negli anni ’90, funziona in modo simile ma è diventato gradualmente più comunemente utilizzato della ciclosporina in molti centri di trapianto.^[3]

Gli antimetaboliti sono farmaci che interferiscono con la divisione e la crescita cellulare. L’azatioprina, sviluppata all’inizio degli anni ’60, fu tra i primi immunosoppressori efficaci e rimase una pietra miliare del trattamento per vent’anni. Funziona inibendo la produzione di purine, un elemento costitutivo necessario per la sintesi del DNA, impedendo così alle cellule immunitarie di moltiplicarsi rapidamente. Il micofenolato mofetile, introdotto nel 1994, rappresentò un progresso significativo. Blocca in modo più selettivo la proliferazione dei linfociti (cellule immunitarie) con meno effetti su altre cellule in rapida divisione nel corpo, causando potenzialmente meno effetti collaterali rispetto all’azatioprina.^[3]

Le terapie basate su anticorpi rappresentano un approccio più mirato all’immunosoppressione. Questi trattamenti includono sia anticorpi policlonali (miscele di anticorpi da fonti multiple) sia anticorpi monoclonali (anticorpi singoli e specifici creati in laboratorio). La prima globulina antilinfocitaria policlonale fu utilizzata nel 1967. Questi anticorpi funzionano legandosi a marcatori specifici sulle cellule immunitarie, bloccandone la funzione o marcandole per la distruzione. Diverse terapie anticorpali colpiscono diverse parti del sistema immunitario—alcune si concentrano sui linfociti T, altre sui linfociti B e altre ancora su segnali chimici specifici che guidano l’infiammazione.^[3]

Un altro gruppo di farmaci chiamati inibitori di mTOR include farmaci come sirolimus ed everolimus. Questi funzionano bloccando un percorso diverso coinvolto nella crescita e proliferazione cellulare. Influenzano l’attivazione e la moltiplicazione delle cellule immunitarie ma attraverso un meccanismo distinto dagli inibitori della calcineurina, il che consente ai medici di combinarli strategicamente o di utilizzarli in persone che non possono tollerare altri farmaci.^[7]

La durata della terapia immunosoppressiva varia ampiamente a seconda della condizione trattata. Le persone con malattie autoimmuni potrebbero assumere questi farmaci indefinitamente per mantenere la loro condizione in remissione—uno stato in cui non ci sono sintomi attivi o segni di malattia. I riceventi di trapianti in genere devono assumere immunosoppressori per tutto il tempo in cui hanno l’organo trapiantato, che spesso è per tutta la vita, anche se le dosi e i farmaci specifici possono cambiare nel tempo man mano che la loro situazione evolve.^[1]

Gli effetti collaterali sono una considerazione importante con tutti i farmaci immunosoppressori, anche se variano a seconda del farmaco specifico. Gli steroidi possono causare aumento di peso, glicemia elevata, assottigliamento osseo, cambiamenti d’umore e aumento della pressione sanguigna con l’uso a lungo termine. Gli inibitori della calcineurina possono influenzare la funzione renale e la pressione sanguigna e richiedono un monitoraggio regolare tramite esami del sangue. Gli antimetaboliti possono causare disturbi digestivi, influenzare la produzione di cellule del sangue e aumentare la sensibilità alla luce solare. Poiché ogni farmaco ha il proprio profilo di potenziali effetti collaterali, il monitoraggio regolare attraverso esami del sangue e visite mediche è essenziale per rilevare i problemi precocemente e adattare il trattamento secondo necessità.^[5]

Terapie innovative testate nella ricerca clinica

Mentre i trattamenti immunosoppressivi standard si sono dimostrati efficaci per molte persone, i ricercatori continuano a esplorare nuovi approcci che potrebbero funzionare meglio, causare meno effetti collaterali o essere più precisamente mirati a specifici aspetti della disfunzione immunitaria. Gli studi clinici sono il modo in cui questi nuovi trattamenti promettenti vengono attentamente studiati prima di diventare disponibili per tutti.

Gli studi clinici procedono attraverso fasi distinte, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche su un nuovo trattamento. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza—i ricercatori vogliono sapere se il trattamento causa effetti collaterali inaccettabili e quale intervallo di dosaggio è tollerabile. Questi studi coinvolgono tipicamente un piccolo numero di partecipanti. Gli studi di Fase II iniziano a valutare se il trattamento funziona effettivamente come previsto, misurando i suoi effetti sui marcatori di malattia, i sintomi o altri risultati rilevanti in un gruppo più ampio di persone. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con le terapie standard attuali per determinare se offre vantaggi significativi—migliore efficacia, meno effetti collaterali o altri benefici che lo renderebbero preferibile alle opzioni esistenti.^[5]

Un’area di ricerca attiva riguarda lo sviluppo di agenti immunosoppressivi più selettivi—farmaci che possono colpire parti molto specifiche del sistema immunitario lasciando intatte altre funzioni protettive. Gli immunosoppressori tradizionali spesso influenzano ampie porzioni della funzione immunitaria, motivo per cui aumentano il rischio di infezioni. Le terapie più recenti mirano a bloccare solo i percorsi immunitari specifici che stanno causando problemi in una particolare malattia, teoricamente consentendo al resto del sistema immunitario di continuare a proteggere contro infezioni e cancro.^[5]

I ricercatori stanno indagando nuovi inibitori delle citochine che bloccano segnali infiammatori specifici con grande precisione. Ad esempio, i farmaci che colpiscono l’interleuchina-17 (IL-17), l’interleuchina-12 (IL-12) e l’interleuchina-23 (IL-23) hanno mostrato risultati promettenti negli studi clinici per varie condizioni autoimmuni. Questi farmaci funzionano impedendo a questi specifici messaggeri chimici di legarsi ai loro recettori sulle cellule, interrompendo così la cascata infiammatoria in un punto molto specifico. Essendo così mirati, potrebbero potenzialmente causare meno soppressione immunitaria diffusa rispetto ai farmaci più vecchi.^[11]

Un altro approccio innovativo riguarda la modulazione selettiva dei linfociti T. Piuttosto che sopprimere ampiamente tutti i linfociti T, alcune terapie sperimentali mirano a influenzare selettivamente solo i linfociti T che stanno causando danno preservando quelli che proteggono dalle infezioni. Alcune terapie funzionano bloccando segnali specifici che attivano linfociti T dannosi, mentre altre cercano di potenziare i linfociti T regolatori—un sottogruppo di linfociti T il cui compito è calmare naturalmente le risposte immunitarie eccessive.^[11]

Gli inibitori a piccole molecole rappresentano un’altra frontiera nella ricerca sull’immunosoppressione. Questi sono farmaci orali che possono bloccare enzimi specifici o percorsi di segnalazione all’interno delle cellule immunitarie. A differenza delle terapie basate su anticorpi che sono grandi molecole proteiche che devono essere iniettate, i farmaci a piccole molecole possono spesso essere assunti per via orale, il che è più conveniente per i pazienti. Possono essere progettati per inibire in modo molto selettivo passaggi particolari nell’attivazione delle cellule immunitarie o nella produzione di citochine.^[10]

Alcuni studi clinici stanno esplorando se l’adattamento dell’immunosoppressione in base alle caratteristiche individuali del paziente—un concetto chiamato immunosoppressione personalizzata—potrebbe migliorare i risultati. Ciò comporta l’uso di vari test per misurare quanto fortemente il sistema immunitario di ciascuna persona viene soppresso e l’adattamento delle dosi dei farmaci di conseguenza, piuttosto che utilizzare le stesse dosi standard per tutti. La speranza è che questo approccio individualizzato possa prevenire sia l’eccessiva soppressione (che aumenta il rischio di infezioni) sia la soppressione insufficiente (che consente l’attività della malattia o il rigetto del trapianto).^[5]

Gli studi clinici per le terapie immunosoppressive vengono condotti in centri medici di tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e molte altre regioni. L’idoneità a partecipare dipende da molti fattori tra cui la condizione specifica trattata, la gravità della malattia, i trattamenti precedenti, altre condizioni di salute e talvolta fattori genetici. Le persone interessate a conoscere gli studi clinici per la loro condizione possono chiedere ai loro medici gli studi disponibili o cercare nei registri degli studi clinici per trovare studi che potrebbero essere appropriati per la loro situazione.^[5]

I risultati preliminari di alcuni studi su nuovi agenti immunosoppressori hanno mostrato segni incoraggianti—miglioramenti nel controllo della malattia, riduzione dei punteggi dei sintomi, diminuzione della necessità di steroidi o profili di sicurezza favorevoli rispetto ai farmaci più vecchi. Tuttavia, questi risultati iniziali devono essere confermati in studi più grandi e più lunghi prima che questi trattamenti possano essere considerati alternative comprovate alle terapie attuali. Il processo di sviluppo e approvazione di nuovi farmaci immunosoppressori è lungo e rigoroso, progettato per garantire che qualsiasi trattamento che diventa disponibile sia sicuro ed efficace per le persone che ne hanno bisogno.^[5]

Metodi di trattamento più comuni

• Glucocorticoidi (Steroidi)
  • Farmaci come prednisone, desametasone e idrocortisone che sopprimono l’immunità cellulo-mediata
  • Funzionano inibendo la produzione di citochine incluse multiple interleuchine e TNF-alfa
  • Riducono la proliferazione dei linfociti T e la produzione di anticorpi dei linfociti B
  • Utilizzati per prevenire il rigetto del trapianto e trattare malattie autoimmuni
  • Hanno effetti anti-infiammatori ampi che influenzano tutti i tipi di eventi infiammatori
• Inibitori della Calcineurina
  • La ciclosporina, introdotta negli anni ’80, ha migliorato drasticamente i risultati dei trapianti
  • Il tacrolimus, disponibile dal 1994, è diventato gradualmente più comunemente utilizzato
  • Funzionano inibendo la produzione o l’uso dell’interleuchina-2, prevenendo l’attivazione dei linfociti T
  • Proteggono gli organi trapiantati mantenendo gestita la risposta immunitaria
  • Spesso utilizzati in combinazione con altri immunosoppressori
• Antimetaboliti
  • L’azatioprina, sviluppata all’inizio degli anni ’60, faceva parte dei regimi immunosoppressivi per 20 anni
  • Il micofenolato mofetile, introdotto nel 1994, ha rappresentato un progresso significativo
  • Il metotrexato previene la produzione di una proteina infiammatoria e ne riduce altre
  • Funzionano inibendo la produzione di purine, compromettendo la proliferazione cellulare
  • Bloccano la crescita rapida delle cellule immunitarie in modo più selettivo rispetto ai farmaci più vecchi
• Terapie basate su Anticorpi
  • Anticorpi policlonali come la globulina antilinfocitaria, utilizzata per la prima volta nel 1967
  • Anticorpi monoclonali che colpiscono marcatori o percorsi specifici delle cellule immunitarie
  • Anticorpi diretti al recettore dei linfociti T che bloccano la funzione dei linfociti T
  • Anticorpi diretti al recettore dell’IL-2 che prevengono l’attivazione delle cellule immunitarie
  • Funzionano compromettendo la normale funzione dei marcatori di superficie cellulare
• Inibitori di mTOR
  • Sirolimus ed everolimus bloccano percorsi coinvolti nella crescita cellulare
  • Influenzano l’attivazione delle cellule immunitarie attraverso meccanismi distinti dagli inibitori della calcineurina
  • Possono essere utilizzati in combinazione con altri immunosoppressori
  • Forniscono opzioni alternative per i pazienti che non possono tollerare altri farmaci
• Terapie Biologiche Mirate
  • Bloccanti del TNF che inibiscono il percorso del fattore di necrosi tumorale
  • Bloccanti dell’IL-6 che colpiscono la segnalazione dell’interleuchina-6
  • Bloccanti dell’IL-17, IL-12 e IL-23 che colpiscono percorsi infiammatori specifici
  • Bloccanti della costimolazione selettiva dei linfociti T come abatacept
  • Colpiscono parti specifiche del sistema immunitario piuttosto che una soppressione ampia

Considerazioni speciali per vivere con l’immunosoppressione

Assumere farmaci immunosoppressori richiede più che ricordarsi semplicemente di prendere le pillole—implica assumere un ruolo attivo nella protezione della propria salute in vari aspetti della vita quotidiana. Poiché questi farmaci indeboliscono la capacità del sistema immunitario di combattere gli invasori, le persone che li assumono devono essere più vigili sulla prevenzione delle infezioni rispetto alla popolazione generale.

Le pratiche igieniche di base diventano ancora più importanti quando il sistema immunitario è soppresso. Ciò include lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone per almeno 20 secondi prima dei pasti e dopo il contatto con altre persone, utilizzare disinfettante per le mani quando acqua e sapone non sono disponibili, evitare di toccare occhi, naso e bocca con mani non lavate e mantenere una buona igiene personale attraverso bagni regolari e cura dentale.^[21]

Alcune infezioni rappresentano rischi particolari per gli individui immunosoppressi. Il contatto con la varicella o l’herpes zoster può essere pericoloso perché questi virus possono causare malattie gravi nelle persone con sistemi immunitari indeboliti. Allo stesso modo, stare vicino a persone con infezioni respiratorie attive, anche raffreddori comuni, richiede cautela extra. Alcune infezioni che la maggior parte delle persone combatte facilmente possono diventare gravi o persino pericolose per la vita quando il sistema immunitario non funziona a piena capacità.^[21]

Le vaccinazioni sono uno strumento importante per prevenire le infezioni, ma le persone immunosoppresse necessitano di indicazioni speciali su quali vaccini siano sicuri. I vaccini vivi—quelli contenenti virus o batteri indeboliti ma viventi—generalmente non sono sicuri per le persone che assumono immunosoppressori perché anche gli organismi indeboliti potrebbero potenzialmente causare infezioni quando il sistema immunitario è soppresso. Tuttavia, i vaccini inattivati (quelli contenenti organismi uccisi o solo pezzi di organismi) possono di solito essere somministrati in sicurezza, anche se potrebbero non funzionare altrettanto bene come nelle persone con funzione immunitaria normale. Le raccomandazioni specifiche sui vaccini antinfluenzali, sui vaccini contro la polmonite e altre immunizzazioni dovrebbero essere discusse con i medici.^[21]

La sicurezza alimentare assume un’importanza aggiunta per gli individui immunosoppressi. Gli alimenti crudi o poco cotti possono ospitare batteri o parassiti che potrebbero causare malattie di origine alimentare. Ciò significa evitare pesce crudo (incluso il sushi), carne poco cotta o al sangue, uova crude o cotte poco, prodotti lattiero-caseari non pastorizzati e prodotti non lavati. Tutta la frutta e la verdura dovrebbero essere lavate accuratamente sotto acqua corrente prima di mangiarle. I buffet e le insalatiere self-service rappresentano anche rischi perché il cibo potrebbe non essere mantenuto alle temperature adeguate o potrebbe essere contaminato da altri commensali.^[18]

L’attività fisica e l’esercizio rimangono importanti per la salute generale anche quando si assumono immunosoppressori. L’esercizio regolare può aiutare a mantenere la forza, i livelli di energia, l’umore e la salute cardiovascolare. Tuttavia, alcune attività possono comportare rischi di infezione—ad esempio, fare giardinaggio senza guanti può esporre a batteri e funghi presenti nel terreno, e gli sport di contatto potrebbero causare tagli o graffi che forniscono punti di ingresso per le infezioni. Nuotare in piscine, laghi o fiumi richiede cautela perché anche l’acqua clorata può contenere organismi che causano malattie. È meglio discutere quali attività siano più sicure con il proprio medico.^[19]

Riconoscere i segni di infezione e sapere quando cercare aiuto medico è cruciale. Febbre superiore a 37,8°C, tosse persistente, bruciore durante la minzione, stanchezza insolita, drenaggio da siti chirurgici o qualsiasi sintomo che non scompare dovrebbe indurre a contattare immediatamente il proprio medico. Poiché il sistema immunitario non può montare una risposta completa, le infezioni possono svilupparsi più rapidamente o diventare gravi più velocemente di quanto accadrebbe in qualcuno con un sistema immunitario normale.^[12]

I viaggi, specialmente i viaggi internazionali, richiedono una pianificazione anticipata. Gli individui immunosoppressi dovrebbero discutere i piani di viaggio con i loro medici ben prima della partenza. Ciò consente tempo per affrontare domande sulla sicurezza di cibo e acqua nella destinazione, se sono necessari vaccini aggiuntivi (e se sono sicuri da ricevere), come evitare malattie trasmesse da insetti e cosa fare se si verifica una malattia durante il viaggio. Avere un’assicurazione sanitaria di viaggio completa che copra il proprio stato di immunosoppressione è essenziale.^[6]

Il monitoraggio regolare è una parte critica del trattamento immunosoppressivo. Gli esami del sangue e delle urine devono essere eseguiti secondo il programma raccomandato dal proprio medico—questo potrebbe essere settimanale, mensile o ad altri intervalli a seconda del farmaco e della situazione. Questi test controllano gli effetti collaterali come cambiamenti nella funzione renale o epatica, cali nei conteggi delle cellule del sangue o altri problemi che devono essere rilevati precocemente. Misurano anche i livelli del farmaco per garantire che si stia ricevendo la giusta quantità di medicinale—non troppo (che aumenta gli effetti collaterali e il rischio di infezioni) e non troppo poco (che potrebbe consentire l’attività della malattia o il rigetto).^[21]

Anche il supporto emotivo e della salute mentale è importante. Vivere con una condizione che richiede immunosoppressione e gestire le restrizioni e le preoccupazioni che ne derivano può essere stressante. Trovare modi per ridurre lo stress, connettersi con altri che comprendono ciò che si sta attraversando (come gruppi di supporto) e cercare aiuto da professionisti della salute mentale quando necessario sono tutti aspetti validi e importanti della cura complessiva.^[20]