Il gozzo nodulare tossico è una condizione in cui uno o più noduli nella ghiandola tiroidea iniziano a produrre ormoni tiroidei in modo autonomo, senza rispondere ai normali segnali di controllo del corpo. Questo può portare a una tiroide iperattiva e a una serie di sintomi che influenzano la vita quotidiana.

Comprendere il Gozzo Nodulare Tossico

Il gozzo nodulare tossico si verifica quando i noduli, che sono tipicamente crescite benigne all’interno della ghiandola tiroidea (un organo a forma di farfalla situato nella parte inferiore anteriore del collo), iniziano a produrre ormoni tiroidei in modo indipendente. Questi noduli non rispondono al normale segnale del corpo che dice alla tiroide di bilanciare la produzione di ormoni. Invece, continuano a produrre ormoni tiroidei, che alla fine causano un eccesso di questi ormoni nel flusso sanguigno. Questo eccesso porta a una condizione chiamata ipertiroidismo, dove il metabolismo del corpo accelera oltre i livelli normali.^[2]

Quando un singolo nodulo è responsabile della produzione di ormone tiroideo in eccesso, i medici chiamano questa condizione nodulo tossico o adenoma tossico. Quando sono coinvolti più noduli—di solito diversi di essi—la condizione è chiamata gozzo multinodulare tossico. È importante notare che anche nel gozzo multinodulare tossico, non tutti i noduli potrebbero produrre ormone in eccesso. Alcuni noduli all’interno della stessa ghiandola potrebbero essere inattivi e non contribuire affatto al problema.^[2]

Questa condizione è anche nota come malattia di Plummer, dal nome di Henry Plummer, un medico americano che per primo la descrisse nel 1913. Il termine gozzo nodulare tossico rappresenta uno spettro di malattia, da un singolo nodulo iperattivo all’interno di una tiroide multinodulare a una ghiandola con molteplici aree di funzione eccessiva.^[3]

Quanto è Comune il Gozzo Nodulare Tossico?

Il gozzo nodulare tossico è la seconda causa più comune di ipertiroidismo nei paesi occidentali, dopo una condizione autoimmune chiamata malattia di Graves. Tuttavia, nelle persone anziane e nelle aree del mondo dove le persone non assumono abbastanza iodio con la dieta, il gozzo nodulare tossico diventa la causa più comune di tiroide iperattiva.^[3]

La condizione è molto più comune nelle donne che negli uomini. Gli studi dimostrano che il tasso di prevalenza dei noduli che possono essere palpati durante l’esame è di circa il 5-7 percento nelle donne ma solo dell’1-2 percento negli uomini. La maggior parte dei pazienti diagnosticati con gozzo nodulare tossico ha più di 50 anni, rendendola principalmente una condizione che colpisce gli adulti più anziani.^[5][11]

Le probabilità di sviluppare il gozzo aumentano con l’età e sono circa quattro volte più alte se si è di sesso femminile. Dopo i 40 anni, il rischio continua a crescere. La condizione colpisce circa il 5 percento delle persone negli Stati Uniti in generale.^[14]

Quali Sono le Cause di Questa Condizione?

La causa sottostante del gozzo nodulare tossico sembra essere strettamente correlata alla carenza di iodio in molti casi. Lo iodio è un minerale essenziale di cui la tiroide ha bisogno per produrre gli ormoni tiroidei. Quando il corpo non riceve abbastanza iodio nel tempo, la tiroide risponde crescendo per compensare i bassi livelli di ormone che può produrre. Questo processo di crescita aumenta il numero di cellule tiroidee, e questa maggiore replicazione cellulare rende le singole cellule più vulnerabili ai cambiamenti genetici.^[3]

La sequenza di eventi segue tipicamente questo schema: prima, il basso livello di iodio porta a bassi livelli di tiroxina (un ormone tiroideo chiamato anche T4). Questo innesca la moltiplicazione rapida delle cellule tiroidee per cercare di compensare la carenza di ormone. Man mano che sempre più cellule si dividono, alcune cellule individuali sviluppano mutazioni somatiche—cambiamenti genetici che avvengono nelle cellule del corpo durante la vita di una persona, non ereditati dai genitori—nel recettore dell’ormone tireotropo (TSH), che è il segnale che normalmente controlla la funzione tiroidea. Queste mutazioni causano l’attivazione permanente del recettore, anche senza la presenza di TSH. Le cellule mutate si moltiplicano poi in cloni, formando eventualmente noduli che producono ormoni tiroidei continuamente senza alcuna regolazione.^[3]

Vari meccanismi contribuiscono allo sviluppo del gozzo, anche se i dettagli molecolari non sono completamente compresi. La storia naturale di un gozzo multinodulare comporta una crescita irregolare dei singoli noduli. Alcuni noduli possono crescere rapidamente, altri lentamente. Alcuni possono sanguinare internamente, degenerare e poi guarire con formazione di tessuto cicatriziale. Depositi di calcio possono apparire in aree dove si è verificato precedentemente un sanguinamento. Nel tempo, alcuni di questi noduli possono sviluppare la capacità di funzionare autonomamente, il che significa che producono ormoni indipendentemente dai normali meccanismi di controllo.^[3]

La ricerca mostra che i noduli a funzionamento autonomo diventano tossici—cioè causano ipertiroidismo—in circa il 10 percento dei pazienti. L’ipertiroidismo di solito si verifica quando i singoli noduli crescono oltre 2,5 centimetri di diametro.^[3]

Chi è a Rischio Maggiore?

Diversi fattori possono aumentare le probabilità di sviluppare il gozzo nodulare tossico. Uno dei più significativi è vivere in un’area dove la carenza di iodio è comune. Più grave è la carenza di iodio, maggiore è il rischio di sviluppare il gozzo. Con una lieve carenza di iodio, il tasso di gozzo è del 5-20 percento. Con una carenza moderata, questo aumenta al 20-30 percento. Con una carenza grave, più del 30 percento della popolazione può essere colpita.^[14]

L’età è un altro fattore importante. Le persone oltre i 40 anni sono a rischio maggiore, e la maggior parte dei pazienti con gozzo nodulare tossico ha più di 50 anni. Essere di sesso femminile aumenta significativamente il rischio rispetto agli uomini. Anche la storia familiare conta—avere parenti con malattie della tiroide, in particolare gozzo o noduli tiroidei, aumenta la probabilità di sviluppare la condizione.^[5][13]

Le persone che hanno avuto esposizione a radiazioni nell’area della testa e del collo per trattamenti medici affrontano un rischio maggiore. Inoltre, coloro che soffrono di obesità, resistenza all’insulina o sindrome metabolica possono essere più inclini a sviluppare il gozzo.^[14]

Il sesso gioca un ruolo importante nello sviluppo di questa condizione. L’incidenza aumenta quando c’è una storia familiare della malattia, suggerendo che fattori genetici contribuiscono alla suscettibilità. Gli studi hanno identificato molteplici mutazioni genetiche che si verificano sul cromosoma 14, specificamente sull’esone 10 in posizione 14q31, che sono collegate alla malattia di Plummer.^[5]

Riconoscere i Sintomi

I segni e sintomi del gozzo nodulare tossico sono simili a quelli di altri tipi di ipertiroidismo, anche se spesso si sviluppano più gradualmente e possono essere meno drammatici rispetto alla malattia di Graves. Alcuni pazienti, specialmente gli individui anziani, possono presentare sintomi minimi o insoliti—una presentazione a volte chiamata ipertiroidismo apatico. Altri possono avere ipertiroidismo subclinico, dove l’unica anomalia sono i livelli di TSH soppressi negli esami del sangue, con pochi o nessun sintomo evidente.^[13]

Il segno più evidente è spesso un gonfiore visibile nel collo, che è la stessa ghiandola tiroidea ingrossata. Questo gonfiore può variare da molto piccolo e appena percettibile a piuttosto grande. La maggior parte dei gozzi è indolore, anche se se è presente un’infiammazione, può esserci disagio.^[14]

I sintomi comuni legati all’eccesso di ormone tiroideo includono sentirsi insolitamente caldi o avere difficoltà a tollerare il calore, anche quando gli altri si sentono a proprio agio. Molte persone sperimentano un aumento dell’appetito ma perdono peso perché il loro metabolismo funziona più velocemente del normale. Il nervosismo, l’ansia o la sensazione di essere “tesi” sono comuni, così come le palpitazioni cardiache—la sensazione che il cuore corra o batta in modo irregolare.^[13]

Alcune persone notano tremori alle mani, debolezza muscolare o sensazione di stanchezza nonostante siano irrequiete. Le donne possono sperimentare cambiamenti nei loro cicli mestruali, con cicli che diventano irregolari o più leggeri. I movimenti intestinali possono diventare più frequenti. La pelle può sembrare calda e umida al tatto. Alcuni pazienti sviluppano uno sguardo caratteristico o hanno cambiamenti visibili nelle palpebre.^[13]

Quando il gozzo cresce abbastanza, può causare sintomi da compressione. I pazienti possono sperimentare difficoltà a deglutire, una sensazione che il cibo o le pillole rimangano bloccate in gola, o una sensazione di soffocamento. I gozzi grandi, specialmente quelli che si estendono nel torace (chiamati gozzi retrosternali), possono causare difficoltà respiratorie, in particolare quando si è sdraiati. Alcune persone sentono una sensazione di pienezza o tensione nel collo.^[6]

Un reperto utile dell’esame fisico è chiamato segno di Pemberton. Quando un paziente alza entrambe le braccia sopra la testa, se il gozzo sta causando compressione, il viso può diventare arrossato o congestionato entro un minuto, indicando che la tiroide ingrossata sta premendo sui vasi sanguigni nel torace.^[13]

Come Viene Diagnosticato?

La diagnosi inizia con un’attenta anamnesi e un esame fisico. Il medico chiederà quanto velocemente è apparso qualsiasi gonfiore al collo, se si hanno sintomi di ipertiroidismo, eventuali precedenti familiari di problemi alla tiroide e se si è stati esposti a radiazioni nell’area del collo o del torace.^[6]

La diagnosi di ipertiroidismo viene confermata attraverso esami del sangue che misurano i livelli di ormoni tiroidei. Nell’ipertiroidismo, gli esami del sangue mostrano livelli elevati di ormoni tiroidei (T3 e T4) insieme a un basso livello di TSH. Il TSH è basso perché la ghiandola pituitaria nel cervello percepisce troppo ormone tiroideo nel sangue e smette di inviare segnali per produrne di più. Questi esami del sangue sono essenziali per confermare che la tiroide è iperattiva.^[2][9]

Una volta confermato l’ipertiroidismo, una scintigrafia tiroidea con iodio radioattivo può aiutare a determinare la causa. Questo esame di medicina nucleare mostra quali parti della tiroide stanno funzionando. Il paziente riceve una piccola quantità di iodio radioattivo (di solito iodio-123) o tecnezio-99m, e una telecamera speciale crea immagini che mostrano dove il tessuto tiroideo sta assorbendo il materiale radioattivo. Un nodulo tossico appare come una singola area luminosa di iperattività sulla scansione. Un gozzo multinodulare tossico mostra molteplici aree luminose con un aspetto irregolare. Le aree che assorbono più materiale radioattivo del normale sono chiamate noduli “caldi”, mentre quelle che ne assorbono meno sono chiamate noduli “freddi”.^[2][11]

L’ecografia tiroidea è un altro importante esame di imaging. Utilizzando onde sonore per creare immagini, l’ecografia mostra le dimensioni della tiroide e fornisce informazioni dettagliate su eventuali noduli presenti, incluse le loro dimensioni, numero, se contengono depositi di calcio, la loro consistenza, i bordi e se sono solidi o pieni di liquido. L’ecografia non utilizza radiazioni ed è indolore.^[2][6]

In alcuni casi, può essere eseguita una biopsia con ago sottile per assicurarsi che non ci sia cancro. Durante questa procedura, un ago molto sottile (simile a quelli usati per prelevare il sangue) viene inserito in un nodulo, di solito guidato dall’ecografia, e viene prelevato un piccolo campione di cellule. Le cellule vengono poi esaminate al microscopio da uno specialista. Questa procedura viene tipicamente eseguita nello studio del medico, richiede circa 20 minuti e comporta pochi rischi.^[6][10]

Secondo le linee guida, i noduli superiori a 1 centimetro dovrebbero generalmente essere sottoposti a biopsia. Se si hanno fattori di rischio per il cancro alla tiroide, come una storia familiare o precedente esposizione a radiazioni, o se l’ecografia mostra caratteristiche sospette, i noduli piccoli come 0,5 centimetri possono essere sottoposti a biopsia.^[6]

Strategie di Prevenzione

Sebbene non si possa prevenire completamente il gozzo nodulare tossico, specialmente se si ha una predisposizione genetica o si è già stati esposti a fattori di rischio come le radiazioni, ci sono passi che possono aiutare a ridurre il rischio o individuare i problemi precocemente.

Assicurarsi un’adeguata assunzione di iodio è fondamentale, in particolare nelle aree dove la carenza di iodio è comune. In molti paesi sviluppati, lo iodio viene aggiunto al sale da tavola, il che ha notevolmente ridotto la carenza di iodio. Tuttavia, se si vive in un’area dove la carenza di iodio è prevalente, o se si segue una dieta che non include sale iodato o alimenti ricchi di iodio come frutti di mare e latticini, potrebbe essere necessario discutere l’integrazione di iodio con il medico.^[3]

Tuttavia, è importante notare che anche troppo iodio può causare problemi. In alcuni casi, un’eccessiva assunzione o esposizione allo iodio può effettivamente innescare l’ingrossamento o la disfunzione della tiroide. La chiave è raggiungere il giusto equilibrio, motivo per cui è meglio consultare un operatore sanitario prima di assumere integratori di iodio.^[5]

Controlli regolari che includono l’esame del collo possono aiutare a rilevare l’ingrossamento della tiroide o i noduli in anticipo, prima che causino sintomi o complicazioni. Se si hanno fattori di rischio come una storia familiare di malattie della tiroide, precedente esposizione a radiazioni o si vive in un’area carente di iodio, può essere appropriato un monitoraggio più frequente.

Se vengono prescritti farmaci noti per influenzare la tiroide, come il litio o l’amiodarone, sono importanti test regolari della funzione tiroidea per monitorare eventuali effetti sulla ghiandola tiroidea.

Come Cambia la Normale Funzione del Corpo

Per capire cosa non funziona nel gozzo nodulare tossico, è utile sapere come funziona normalmente la tiroide. La ghiandola tiroidea produce ormoni—principalmente tiroxina (T4) e triiodotironina (T3)—che aiutano a controllare il metabolismo, la temperatura corporea, la frequenza cardiaca, la digestione e l’umore. In circostanze normali, la ghiandola pituitaria nel cervello monitora il livello di ormone tiroideo nel sangue e rilascia TSH quando è necessario più ormone. Il TSH segnala alla tiroide di produrre e rilasciare più ormone. Quando i livelli di ormone tiroideo sono sufficienti, la pituitaria riduce la produzione di TSH in un circuito di retroazione.^[2]

Nel gozzo nodulare tossico, questo sistema attentamente bilanciato si rompe. I noduli a funzionamento autonomo hanno mutazioni nei loro recettori del TSH che causano l’attivazione permanente di questi recettori. Queste mutazioni influenzano le vie di segnalazione all’interno della cellula, specificamente la cascata dell’adenosina monofosfato ciclico (cAMP) e le vie dell’inositolo fosfato, che normalmente rispondono al TSH. Quando queste vie sono costantemente attivate a causa delle mutazioni, le cellule colpite producono ormone tiroideo continuamente, indipendentemente dai livelli di TSH o dalle effettive esigenze del corpo.^[3]

Di conseguenza, questi noduli pompano ormone tiroideo in modo indipendente. L’ormone in eccesso nel flusso sanguigno segnala alla pituitaria di smettere di produrre TSH, ma questo non ferma i noduli autonomi perché non rispondono più ai segnali di TSH. Nel frattempo, il tessuto tiroideo normale che è ancora sensibile al TSH si spegne perché i livelli di TSH sono soppressi. Su una scintigrafia tiroidea, questo appare come aree “calde” luminose dove i noduli autonomi stanno attivamente assorbendo iodio e producendo ormone, mentre il resto della ghiandola appare più scuro perché è stato spento.^[3]

L’eccesso di ormone tiroideo colpisce praticamente ogni sistema del corpo. Accelera il metabolismo, motivo per cui le persone perdono peso nonostante mangino di più. Aumenta la frequenza cardiaca e può causare ritmi cardiaci irregolari. Colpisce il sistema nervoso, causando tremori, ansia e irrequietezza. Aumenta la produzione di calore, portando a intolleranza al calore e sudorazione. Accelera la digestione, causando movimenti intestinali più frequenti. Nel tempo, se non trattato, l’eccesso di ormone tiroideo può indebolire le ossa e aumentare il rischio di problemi cardiaci, in particolare ritmi cardiaci anormali come la fibrillazione atriale.^[7]

A differenza della malattia di Graves, che è una condizione autoimmune in cui il sistema immunitario stimola la tiroide, il gozzo nodulare tossico non è causato da disfunzione del sistema immunitario. Questa differenza è importante perché significa che la condizione raramente, se mai, va in remissione da sola. Le mutazioni nei noduli sono permanenti, quindi i noduli continueranno a produrre ormone in eccesso indefinitamente a meno che non vengano trattati.^[7]