Una fistola pancreatica è una connessione anomala che si forma tra il dotto pancreatico e altri organi o la pelle, permettendo al fluido pancreatico ricco di enzimi di fuoriuscire dove non dovrebbe andare. Questa condizione si verifica più spesso dopo interventi chirurgici sul pancreas o nelle sue vicinanze, ma può anche derivare da infiammazione grave o trauma addominale.

Comprendere le Fistole Pancreatiche

Il pancreas è un organo vitale che produce enzimi digestivi e ormoni. Quando il dotto pancreatico (il tubo che trasporta i fluidi digestivi dal pancreas all’intestino) viene danneggiato o interrotto, i potenti fluidi digestivi al suo interno possono fuoriuscire. Questo crea quello che i medici chiamano fistola, che è essenzialmente un passaggio o connessione anomala tra due superfici che non dovrebbero essere collegate.^[1]

Le fistole pancreatiche si presentano in due tipi principali. Una fistola pancreatica interna si verifica quando il dotto pancreatico si connette con spazi corporei interni come la cavità addominale o lo spazio attorno ai polmoni. Una fistola pancreatica esterna, chiamata anche fistola pancreaticocutanea, crea un percorso dal dotto pancreatico alla superficie della pelle, causando il drenaggio del fluido pancreatico all’esterno del corpo.^[2]

La maggior parte di queste fistole si sviluppa dopo procedure chirurgiche e viene chiamata fistola pancreatica postoperatoria. Quando si verificano in questo contesto, rappresentano una delle complicanze più temute dai chirurghi. I tassi variano ampiamente a seconda del tipo di intervento chirurgico, spaziando da un minimo del 2% fino a oltre il 20% in alcuni casi.^[4]

Epidemiologia

Le fistole pancreatiche sono complicanze relativamente rare, ma la loro frequenza dipende fortemente dalla situazione specifica che le causa. Nei pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica, l’incidenza varia significativamente in base al tipo di operazione eseguita. Dopo una procedura chiamata pancreaticoduodenectomia (nota anche come procedura di Whipple), che rimuove la testa del pancreas, il tasso di formazione della fistola varia tipicamente tra il 10% e il 20%.^[6]

Diverse procedure chirurgiche comportano rischi differenti. Quando i chirurghi rimuovono la porzione sinistra del pancreas in una procedura chiamata pancreatectomia distale, il tasso di fistola è leggermente più alto, verificandosi in circa il 20-25% dei casi. Operazioni più complesse hanno tassi ancora più elevati. La pancreatectomia del segmento medio, che rimuove la porzione centrale del pancreas preservando entrambe le estremità, può risultare in fistole nel 40-50% dei pazienti. Allo stesso modo, le procedure di enucleazione, dove un tumore viene rimosso accuratamente dal pancreas lasciando intatto il tessuto circostante, comportano un rischio di fistola del 35-40%.^[6]

Sebbene le cause chirurgiche siano le più comuni, le fistole pancreatiche possono anche svilupparsi dopo pancreatite grave o trauma addominale. Circa il 40% dei pazienti che sperimentano pancreatite acuta può sviluppare raccolte di fluido, e alcuni di questi individui possono successivamente sviluppare una fistola pancreatica.^[16]

Cause

La causa sottostante di una fistola pancreatica è il danneggiamento del sistema del dotto pancreatico. Questo danno crea una perdita che consente al fluido pancreatico, che contiene potenti enzimi digestivi, di fuoriuscire in aree dove non dovrebbe essere. L’intervento chirurgico rappresenta la causa più comune, in particolare operazioni che comportano il taglio, la connessione o la manipolazione del tessuto pancreatico.^[1]

Quando i chirurghi eseguono una pancreaticoduodenectomia, devono riconnettere il pancreas rimanente all’intestino o allo stomaco. Se questa connessione, chiamata anastomosi, non guarisce correttamente o si rompe, si forma una fistola. La perdita ha origine proprio da questo punto di connessione chirurgica. Nelle operazioni in cui parte del pancreas viene rimossa e la superficie grezza viene chiusa con suture o graffette, la perdita proviene dalla superficie pancreatica sigillata stessa piuttosto che da una connessione fallita.^[6]

Oltre alle cause chirurgiche, la pancreatite cronica è la causa più comune di fistole pancreatiche interne non correlate alla chirurgia. Questa condizione, che comporta un’infiammazione a lungo termine del pancreas, può interrompere il dotto pancreatico. Negli adulti, la pancreatite cronica deriva solitamente dal consumo eccessivo di alcol per molti anni, mentre nei bambini il trauma fisico all’addome è una causa più comune.^[2]

Il trauma addominale da incidenti, cadute o lesioni può danneggiare direttamente il pancreas e il suo sistema di dotti. Una pseudocisti pancreatica, che è un sacco pieno di fluido che può svilupparsi dopo la pancreatite, può anche rompersi o perdere, creando una fistola. Il punto in cui si verifica l’interruzione determina dove scorrerà il fluido pancreatico e quali tipi di complicanze possono svilupparsi.^[3]

Fattori di Rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità che si sviluppi una fistola pancreatica dopo l’intervento chirurgico. Uno dei più importanti è la consistenza del tessuto pancreatico stesso. Un pancreas morbido e normale è molto più incline alla formazione di fistole rispetto a uno duro e indurito. Il pancreas normale ha una consistenza morbida e piuttosto fragile, che lo rende difficile da suturare e soggetto a lesioni causate dai propri enzimi digestivi. Quando processi patologici come la pancreatite cronica o il cancro pancreatico causano cicatrizzazione e indurimento del tessuto pancreatico, la consistenza più solida in realtà rende le connessioni chirurgiche più facili e meno soggette a perdite.^[6]

Anche le dimensioni del dotto pancreatico principale contano in modo significativo. Dotti pancreatici piccoli e non dilatati, tipicamente definiti come quelli che misurano 3 millimetri o meno di diametro, predispongono i pazienti alla formazione di fistole. Questi dotti piccoli sono tecnicamente difficili da connettere durante l’intervento chirurgico e non guariscono in modo altrettanto affidabile. Spesso un pancreas morbido e un dotto piccolo si verificano insieme, creando una situazione di rischio particolarmente elevato.^[6]

Anche i fattori di salute personale giocano un ruolo. Il fumo aumenta il rischio di fistola, così come avere un indice di massa corporea elevato. Il sesso maschile e l’età crescente sono stati anche associati a tassi più elevati di fistole pancreatiche postoperatorie. Fattori legati all’intervento chirurgico come il tempo di operazione prolungato e il mancato legamento del dotto pancreatico principale durante alcune procedure possono anche contribuire allo sviluppo della fistola.^[4]

Per le fistole pancreatiche interne non correlate alla chirurgia, la pancreatite cronica rappresenta il fattore di rischio primario. L’infiammazione continua caratteristica di questa condizione indebolisce e interrompe gradualmente il dotto pancreatico nel tempo. L’abuso di alcol, che è la causa principale della pancreatite cronica negli adulti, aumenta quindi indirettamente il rischio di fistola. La pancreatite acuta ricorrente e la formazione di pseudocisti pancreatiche creano anche condizioni favorevoli allo sviluppo della fistola.^[3]

Sintomi

I sintomi di una fistola pancreatica variano ampiamente a seconda che la fistola sia interna o esterna e dove si accumula il fluido pancreatico fuoriuscito. Una perdita di peso significativa è un segno importante che molti pazienti sperimentano. Questo si verifica perché gli enzimi pancreatici che dovrebbero aiutare a digerire il cibo stanno invece fuoriuscendo in luoghi dove causano danni piuttosto che aiutare la digestione. La conseguente malnutrizione e incapacità di assorbire correttamente i nutrienti porta a una perdita di peso progressiva.^[2]

Quando si forma una fistola pancreatica esterna, i pazienti noteranno il drenaggio di fluido attraverso la pelle, spesso da una ferita chirurgica o da dove è stato posizionato un tubo di drenaggio. Questo fluido può avere vari aspetti, che vanno dal marrone scuro o verdastro al lattiginoso o trasparente come l’acqua. Il volume del drenaggio può variare da piccole quantità a grandi quantità che richiedono frequenti cambi di medicazione.^[6]

Le fistole pancreatiche interne possono causare dolore addominale e distensione, che è una sensazione di pienezza o gonfiore nella pancia. I pazienti possono sperimentare funzionalità intestinale compromessa, con difficoltà a espellere gas o avere movimenti intestinali. Quando il fluido si accumula nella cavità addominale, si sviluppa una condizione chiamata ascite, causando un gonfiore evidente dell’addome. Una caratteristica distintiva dell’ascite pancreatica è che tipicamente non risponde ai farmaci diuretici, che sono farmaci che normalmente aiutano a rimuovere il fluido in eccesso dal corpo.^[2]

Se il fluido pancreatico raggiunge la cavità toracica, causa un versamento pleurico pancreatico, che è fluido intorno ai polmoni. Questo può portare a difficoltà respiratorie, disagio toracico e tosse. Alcuni pazienti possono sviluppare febbre, che segnala una possibile infezione. Lo svuotamento gastrico ritardato, una condizione in cui lo stomaco impiega troppo tempo per svuotare il suo contenuto, è un altro sintomo comune che causa nausea, vomito e sazietà precoce (sentirsi pieni dopo aver mangiato solo piccole quantità).^[6]

I casi gravi possono progredire verso complicanze più serie. La sepsi, che è una risposta pericolosa per la vita all’infezione, può svilupparsi se il fluido pancreatico fuoriuscito viene infettato. I segni di sepsi includono febbre alta, battito cardiaco rapido, respirazione rapida e confusione. Può verificarsi sanguinamento perché gli enzimi pancreatici possono erodere i vasi sanguigni, portando a emorragia. L’insufficienza multiorgano può svilupparsi nei casi più gravi, aumentando drammaticamente il rischio di morte.^[4]

Prevenzione

La prevenzione delle fistole pancreatiche è diventata un importante focus della ricerca chirurgica e della pratica clinica. Per i pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica, identificare situazioni ad alto rischio prima o durante l’operazione consente ai chirurghi di prendere precauzioni extra. Vari sistemi di punteggio sono stati sviluppati per prevedere il rischio di fistola in base a fattori come la consistenza pancreatica, le dimensioni del dotto e il tipo di malattia presente.^[14]

La tecnica chirurgica gioca un ruolo cruciale nella prevenzione. I chirurghi hanno studiato molti modi diversi per creare la connessione tra il pancreas e l’intestino o lo stomaco dopo la resezione pancreatica. Sebbene nessuna singola tecnica si sia dimostrata definitivamente superiore, l’attenzione accurata ai dettagli chirurgici e la manipolazione delicata dei tessuti sono universalmente importanti. Alcuni chirurghi utilizzano sigillanti di fibrina, che sono sostanze simili alla colla che possono rinforzare la connessione chirurgica, sebbene i risultati della ricerca sulla loro efficacia siano stati contrastanti.^[4]

Anche la gestione dei drenaggi chirurgici si è evoluta. Questi tubi, che vengono tipicamente lasciati in posizione dopo la chirurgia pancreatica per rimuovere il fluido che si accumula, devono essere gestiti con attenzione. Rimuovere i drenaggi troppo presto o troppo tardi può influenzare entrambi gli esiti della fistola. Alcuni centri utilizzano protocolli specifici che guidano la gestione del drenaggio in base alle caratteristiche del fluido che drena.^[4]

Per le persone con pancreatite cronica, la migliore strategia di prevenzione è evitare l’alcol se il consumo eccessivo è la causa sottostante. Gestire la pancreatite acuta prontamente e in modo appropriato può aiutare a prevenire l’interruzione del dotto che porta alla formazione della fistola. Quando si sviluppano pseudocisti, un trattamento tempestivo può impedire loro di rompersi e creare una fistola.^[3]

Mantenere un buon stato nutrizionale prima dell’intervento chirurgico sembra aiutare con la guarigione successivamente. Alcune ricerche suggeriscono che i pazienti ben nutriti prima di un’operazione possono avere risultati migliori. Allo stesso modo, controllare i fattori di rischio come il fumo e ottimizzare condizioni come il diabete prima di un intervento chirurgico elettivo può ridurre le complicanze, sebbene sia necessaria più ricerca per confermare questi effetti specificamente per le fistole pancreatiche.^[4]

Fisiopatologia

La fisiopatologia delle fistole pancreatiche implica comprendere sia come si forma inizialmente la fistola sia come causa problemi continui. Il pancreas produce potenti enzimi digestivi che normalmente sono contenuti in modo sicuro all’interno del sistema del dotto pancreatico e consegnati all’intestino tenue. Quando il dotto viene interrotto, questi enzimi fuoriescono e vengono a contatto con tessuti che non sono progettati per gestirli.^[1]

Il fluido pancreatico contiene enzimi capaci di digerire proteine, grassi e carboidrati. Quando questi enzimi fuoriescono nei tessuti circostanti, iniziano a digerirli, causando danni e infiammazione. Questo danno enzimatico può colpire i vasi sanguigni, causandone l’indebolimento e potenzialmente la rottura, il che spiega perché il sanguinamento è una grave complicanza delle fistole pancreatiche. Gli enzimi possono anche danneggiare gli organi con cui entrano in contatto, portando a condizioni come la mediastinite enzimatica quando raggiungono il torace.^[4]

Nel caso delle fistole pancreatiche esterne, la perdita di fluido pancreatico attraverso la pelle crea problemi specifici. Le secrezioni pancreatiche sono ricche di bicarbonato, una sostanza alcalina che aiuta a neutralizzare l’acido dello stomaco nell’intestino. Quando grandi volumi di fluido ricco di bicarbonato vengono persi dal corpo, può portare ad acidosi metabolica, una condizione in cui il sangue diventa troppo acido. Questa perdita di fluido significa anche perdere elettroliti e nutrienti importanti, contribuendo alla malnutrizione e disidratazione.^[2]

Per le fistole interne, il flusso di secrezioni pancreatiche nelle cavità corporee crea raccolte di fluido persistenti. Nell’addome, questo causa ascite pancreatica. La natura irritante del fluido pancreatico promuove un’infiammazione continua e impedisce al fluido di essere riassorbito naturalmente. Quando il fluido raggiunge la cavità toracica, forma un versamento pleurico che persiste in modo simile perché il corpo non può eliminare efficacemente il fluido ricco di enzimi.^[3]

La risposta infiammatoria innescata dagli enzimi pancreatici fuoriusciti crea una cascata di problemi. L’infiammazione locale può progredire verso un’infiammazione sistemica, portando potenzialmente alla sepsi se si sviluppa un’infezione batterica. La presenza di raccolte di fluido fornisce un ambiente in cui i batteri possono crescere, aumentando il rischio di infezione. La ricerca recente si è anche concentrata su altri fattori come il ridotto flusso sanguigno al tessuto pancreatico rimanente dopo l’intervento chirurgico e la pancreatite acuta postoperatoria come contributori allo sviluppo e alla persistenza della fistola.^[4]

La diagnosi di una fistola pancreatica postoperatoria viene fatta quando il fluido di drenaggio raccolto dopo l’intervento chirurgico ha una concentrazione di amilasi che supera tre volte il limite superiore della normale amilasi sierica, o è maggiore di 300 IU/L. L’amilasi è un enzima prodotto dal pancreas, quindi livelli molto alti nel fluido di drenaggio confermano che le secrezioni pancreatiche stanno fuoriuscendo. Gli esami del sangue possono anche mostrare livelli elevati di amilasi perché parte dell’enzima passa nel flusso sanguigno dalle superfici peritoneali o pleuriche.^[4]

Quando si diagnosticano fistole pancreatiche interne non correlate alla chirurgia, l’analisi del fluido pleurico o ascitico è cruciale. Livelli di amilasi superiori a 1.000 IU/L combinati con livelli di proteine superiori a 3,0 g/dL suggeriscono fortemente una fistola pancreatica. Studi di imaging come le scansioni di tomografia computerizzata con contrasto aiutano a visualizzare il tratto della fistola e identificare dove si sta accumulando il fluido pancreatico. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica, una procedura in cui una telecamera viene inserita attraverso la bocca fino al dotto pancreatico, può sia diagnosticare la fistola mostrando dove il dotto è interrotto sia potenzialmente trattarla.^[2]