L’epatite alcolica è una condizione epatica grave che richiede attenzione immediata e un approccio terapeutico attentamente pianificato. L’obiettivo principale è fermare ulteriori danni al fegato, ridurre l’infiammazione e supportare la capacità dell’organismo di guarire. Le decisioni terapeutiche dipendono dalla gravità della malattia, dalla presenza di altri problemi di salute e, soprattutto, dalla capacità della persona di smettere completamente di bere alcol.

Obiettivi del trattamento nell’epatite alcolica

Quando a qualcuno viene diagnosticata l’epatite alcolica, l’attenzione principale si sposta sulla prevenzione del danno permanente al fegato e sull’aiutare questo organo vitale a iniziare a guarire in modo che possa funzionare normalmente di nuovo. L’epatite alcolica, a volte ora chiamata epatite associata all’alcol per enfatizzare la sua natura medica, rappresenta uno stadio critico di infiammazione epatica causata dal consumo eccessivo di alcol nel tempo.^[1]

L’approccio terapeutico varia significativamente a seconda della gravità della malattia. Nei casi lievi, la condizione può migliorare da sola con cure adeguate e astinenza completa dall’alcol. Tuttavia, l’epatite alcolica grave ha una prognosi molto più seria, con alti tassi di complicazioni incluse infezioni, insufficienza d’organo e morte entro solo 30 giorni se non trattata adeguatamente.^[6]

Le società mediche e gli specialisti del fegato hanno sviluppato linee guida per aiutare i medici a determinare quali trattamenti sono più appropriati per ciascun paziente. Queste linee guida considerano vari fattori come i risultati degli esami del sangue, la presenza di complicazioni come confusione o accumulo di liquidi nell’addome, e se la persona ha una cirrosi (cicatrizzazione permanente del fegato) sottostante. Il piano di trattamento deve anche affrontare la dipendenza da alcol, che colpisce circa il 70% delle persone con questa condizione.^[4]

Oltre ai trattamenti standard che i medici usano abitualmente negli ospedali, i ricercatori stanno testando attivamente nuove terapie in studi clinici. Questi approcci sperimentali mirano a migliorare i risultati per i pazienti che non rispondono ai trattamenti attuali o che non possono riceverli a causa di complicazioni come infezioni attive.^[10]

Approcci terapeutici standard

Interruzione del consumo di alcol

Il trattamento più importante per l’epatite alcolica è la cessazione completa e permanente dell’uso di alcol. Questo passaggio è assolutamente essenziale indipendentemente da quanto lieve o grave sia la condizione. Per le persone con epatite alcolica lieve, smettere di bere potrebbe essere l’unico trattamento necessario, poiché il fegato ha una notevole capacità di rigenerarsi se gli viene data l’opportunità.^[4]

Nei casi di epatite alcolica grave, il consumo continuato di alcol aumenta drammaticamente il rischio di insufficienza epatica e morte. Gli studi mostrano costantemente che l’astinenza dall’alcol è l’unico intervento dimostrato in grado di migliorare la funzione epatica a lungo termine, prevenire la progressione verso la cirrosi e ridurre la mortalità. Anche se qualcuno ha già la cirrosi, smettere di bere alcol può aumentare significativamente l’aspettativa di vita.^[6]

Tuttavia, smettere di bere alcol è estremamente difficile per la maggior parte dei pazienti, specialmente per coloro che hanno sviluppato un disturbo da uso di alcol (una condizione medica caratterizzata dall’incapacità di fermarsi o controllare l’uso di alcol nonostante le conseguenze dannose). Molte persone richiedono supporto strutturato attraverso programmi di trattamento dell’alcolismo. Durante i primi giorni e settimane dopo aver smesso, i pazienti possono sperimentare sintomi da astinenza tra cui tremori, ansia, sudorazione, nausea, disturbi del sonno e, nei casi gravi, confusione o convulsioni.^[4]

Per aiutare a gestire l’astinenza in modo sicuro, i medici possono prescrivere farmaci chiamati benzodiazepine, che calmano il sistema nervoso e riducono il rischio di complicazioni pericolose durante l’astinenza. La terapia psicologica, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale (un tipo di consulenza che aiuta a cambiare i modelli di pensiero e i comportamenti), viene anche offerta per aiutare i pazienti a comprendere il loro rapporto con l’alcol e sviluppare strategie per mantenere l’astinenza.^[9]

Per l’astinenza a lungo termine, alcuni farmaci possono aiutare a ridurre il desiderio e prevenire le ricadute. Il naltrexone è particolarmente efficace nel diminuire l’impulso a bere ed è disponibile come pillola giornaliera o come iniezione mensile chiamata Vivitrol. Altri farmaci utilizzati includono l’acamprosato e il disulfiram, ciascuno dei quali funziona attraverso meccanismi diversi per supportare la sobrietà.^[6][21]

Supporto nutrizionale

Le persone con epatite alcolica sono quasi sempre malnutrite, anche se non sembrano sottopeso. L’alcol fornisce calorie ma nessun nutriente, e il consumo pesante danneggia la capacità dell’apparato digerente di assorbire vitamine e minerali. Il fegato stesso, quando danneggiato, non può immagazzinare glicogeno (una forma di zucchero che il corpo usa per l’energia rapida), il che significa che il corpo inizia a scomporre il tessuto muscolare per ottenere energia invece.^[6]

Una nutrizione adeguata è una pietra angolare del trattamento. Le linee guida mediche raccomandano che i pazienti ricevano un apporto energetico giornaliero di 35-40 calorie per chilogrammo di peso corporeo, insieme a 1,2-1,5 grammi di proteine per chilogrammo di peso corporeo. Questo si traduce in circa 2.400-2.800 calorie e 84-105 grammi di proteine al giorno per una persona di 70 chilogrammi (154 libbre). Mangiare pasti piccoli e frequenti durante il giorno, piuttosto che uno o due pasti grandi, aiuta a mantenere i livelli di energia e previene la scomposizione muscolare.^[6]

L’integrazione di vitamine e minerali è essenziale. Quasi tutti i pazienti necessitano di vitamine del gruppo B supplementari, in particolare tiamina (vitamina B1) e folato (vitamina B9), poiché le carenze sono comuni e possono causare seri problemi neurologici. La vitamina K può essere somministrata per iniezione ai pazienti il cui sangue non coagula correttamente, poiché questa vitamina è necessaria per produrre fattori di coagulazione nel fegato.^[16]

Nei casi gravi in cui i pazienti non possono mangiare abbastanza per bocca a causa di nausea, perdita di appetito o alterazione dello stato mentale, la nutrizione potrebbe dover essere fornita attraverso un sondino inserito attraverso il naso nello stomaco. Questo assicura che i pazienti critici ricevano calorie e proteine adeguate per supportare la guarigione e prevenire ulteriore deperimento muscolare.^[6]

Corticosteroidi per i casi gravi

Per i pazienti con epatite alcolica grave, i corticosteroidi (potenti farmaci antinfiammatori) sono l’attuale standard di cura. Il corticosteroide più comunemente usato è il prednisolone, tipicamente somministrato a una dose di 40 milligrammi al giorno per 28 giorni. Questi farmaci funzionano sopprimendo la risposta infiammatoria del sistema immunitario, che nell’epatite alcolica grave è diventata dannosa piuttosto che utile.^[6]

I medici determinano la gravità utilizzando sistemi di punteggio basati sui risultati degli esami del sangue. Il punteggio della funzione discriminante di Maddrey e il punteggio MELD (Model for End-Stage Liver Disease) sono i più ampiamente utilizzati. Un punteggio Maddrey di 32 o superiore, o un punteggio MELD superiore a 20, indica una malattia grave che può beneficiare della terapia con corticosteroidi. Questi punteggi tengono conto di fattori come i livelli di bilirubina (un prodotto di scarto che causa l’ingiallimento della pelle quando elevato), la capacità di coagulazione e la funzione renale.^[6]

Tuttavia, i corticosteroidi non sono appropriati per tutti. Non dovrebbero essere somministrati a pazienti con infezioni attive, sanguinamento gastrointestinale non controllato o insufficienza renale. Prima di iniziare i corticosteroidi, i medici ordinano radiografie del torace e colture di sangue, urina e liquido addominale per escludere infezioni. Durante il trattamento, i pazienti richiedono un monitoraggio stretto perché i corticosteroidi possono mascherare i segni di infezione e possono peggiorare il controllo della glicemia.^[6]

Dopo 7 giorni di trattamento con corticosteroidi, i medici valutano se la terapia sta funzionando utilizzando il punteggio di Lille, che combina i cambiamenti nei livelli di bilirubina con altre informazioni cliniche. Un punteggio di Lille inferiore a 0,45 suggerisce che il paziente sta rispondendo al trattamento e dovrebbe continuare il corso completo di 28 giorni. Un punteggio superiore a 0,45 indica mancata risposta, e continuare i corticosteroidi in questi pazienti non fornisce alcun beneficio ed espone a effetti collaterali inutili. Il trattamento viene quindi interrotto.^[6]

Circa il 60% dei pazienti con epatite alcolica grave risponde alla terapia con corticosteroidi con miglioramento della funzione epatica e della sopravvivenza. Tuttavia, anche tra i responder, i benefici sono principalmente a breve termine. La sopravvivenza a lungo termine dipende interamente dal fatto che la persona rimanga astinente dall’alcol dopo la dimissione dall’ospedale.^[10]

Cure di supporto e gestione delle complicazioni

Indipendentemente dal fatto che i corticosteroidi vengano utilizzati o meno, tutti i pazienti con epatite alcolica grave richiedono cure di supporto intensive, spesso in un’unità di terapia intensiva. Questo comporta un attento monitoraggio e trattamento delle molte complicazioni che possono sorgere, tra cui insufficienza renale, infezioni, sanguinamento e confusione dovuta all’accumulo di tossine nel flusso sanguigno.^[6]

Le infezioni sono particolarmente comuni e pericolose, si verificano fino al 50% dei pazienti con epatite alcolica grave. Le infezioni più frequenti includono polmonite, infezioni del tratto urinario e peritonite batterica spontanea (infezione del liquido nell’addome). Qualsiasi febbre o peggioramento dei sintomi dovrebbe richiedere un’indagine immediata e il trattamento con antibiotici.^[12]

La gestione dell’equilibrio dei fluidi è cruciale. Molti pazienti sviluppano ascite (accumulo di liquido nell’addome), che può richiedere un trattamento con farmaci diuretici per aumentare la minzione e rimuovere il liquido in eccesso. La restrizione del sale aiuta a prevenire la ritenzione di liquidi. In alcuni casi, il liquido deve essere drenato dall’addome usando un ago, una procedura chiamata paracentesi, per alleviare la pressione e controllare la presenza di infezioni.^[4]

L’encefalopatia epatica (confusione e alterazione dello stato mentale causata da tossine che il fegato danneggiato non può rimuovere) richiede un trattamento con un farmaco chiamato lattulosio, che aiuta a rimuovere l’ammoniaca dal corpo attraverso l’intestino. I casi gravi possono anche richiedere antibiotici come la rifaximina per ridurre i batteri nell’intestino che producono ammoniaca.^[12]

Trattamento negli studi clinici

Per i pazienti che non possono ricevere corticosteroidi, non rispondono ad essi o hanno una malattia molto grave, i ricercatori stanno testando diversi approcci promettenti in studi clinici in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e altre regioni.

N-acetilcisteina

La N-acetilcisteina (NAC) è un farmaco antiossidante che aiuta a proteggere le cellule epatiche dai danni causati da sostanze tossiche. Nell’epatite alcolica, l’alcol si scompone in composti dannosi che creano stress ossidativo (danno cellulare da molecole instabili chiamate radicali liberi). La NAC ripristina le difese antiossidanti naturali del fegato e può migliorare il flusso sanguigno al fegato.^[10]

Gli studi clinici hanno testato la NAC in combinazione con i corticosteroidi. Uno studio significativo ha scoperto che l’aggiunta di NAC al prednisolone ha ridotto il rischio di sindrome epatorenale (un tipo di insufficienza renale che si verifica con malattia epatica grave) e ha migliorato la sopravvivenza a un mese rispetto al solo prednisolone. Tuttavia, il beneficio sulla sopravvivenza non si è esteso oltre i tre mesi. La NAC viene somministrata per via endovenosa in ospedale, tipicamente per cinque giorni.^[10]

Sebbene non universalmente adottata, alcuni ospedali ora usano la NAC di routine in combinazione con i corticosteroidi per l’epatite alcolica grave, in particolare nei pazienti ad alto rischio di complicazioni renali. Il farmaco è generalmente sicuro con pochi effetti collaterali.^[15]

Targeting dei batteri intestinali e dell’infiammazione

I ricercatori hanno scoperto che l’epatite alcolica coinvolge non solo il danno epatico diretto dall’alcol, ma anche cambiamenti dannosi nei batteri intestinali e un aumento della permeabilità intestinale. Il consumo pesante di alcol danneggia il rivestimento intestinale, permettendo ai batteri e ai prodotti batterici come il lipopolisaccaride (LPS) (un componente delle pareti cellulari di alcuni batteri) di filtrare nel flusso sanguigno. Quando l’LPS raggiunge il fegato, innesca un’intensa infiammazione.^[15]

Diversi studi clinici stanno testando trattamenti volti a modificare la composizione dei batteri intestinali o a ridurre i loro effetti dannosi. I probiotici (batteri benefici) e gli antibiotici che colpiscono batteri intestinali specifici vengono studiati per vedere se possono ridurre l’infiammazione e migliorare la funzione epatica. Primi studi di Fase II stanno valutando se questi approcci possono beneficiare i pazienti che non sono idonei ai corticosteroidi o non rispondono ad essi.^[15]

Fattore stimolante le colonie di granulociti

Il fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) è una proteina naturale che stimola il midollo osseo a produrre più globuli bianchi e può aiutare i fegati danneggiati a rigenerarsi. L’idea dietro l’uso del G-CSF nell’epatite alcolica è che potrebbe mobilitare le cellule staminali che potrebbero aiutare a riparare il tessuto epatico e ridurre l’infiammazione.^[15]

Piccoli studi clinici, in particolare dall’India e dall’Europa, hanno mostrato risultati preliminari promettenti. In questi studi di Fase II, i pazienti che ricevevano iniezioni di G-CSF hanno mostrato miglioramenti nei test di funzionalità epatica, tassi di infezione ridotti e migliore sopravvivenza rispetto a quelli che ricevevano solo cure standard. Il farmaco viene tipicamente somministrato come iniezioni giornaliere o a giorni alterni sotto la pelle per diverse settimane.^[15]

Tuttavia, sono necessari studi di Fase III più ampi per confermare questi risultati prima che il G-CSF possa essere raccomandato come trattamento standard. Questi studi sono attualmente in corso in più paesi per determinare definitivamente se il G-CSF migliora la sopravvivenza nell’epatite alcolica grave.^[15]

Terapie di modulazione immunitaria

La risposta infiammatoria nell’epatite alcolica grave è complessa, coinvolgendo molteplici vie del sistema immunitario. I ricercatori stanno testando farmaci che colpiscono parti specifiche di questa risposta immunitaria, come gli inibitori delle interleuchine (farmaci che bloccano molecole di segnalazione infiammatoria specifiche) e farmaci che modificano il comportamento delle cellule immunitarie.^[15]

Questi approcci sono ancora in studi precoci di Fase I e Fase II per stabilire la sicurezza e il dosaggio corretto. L’obiettivo è trovare modi per calmare l’infiammazione dannosa senza sopprimere completamente il sistema immunitario, il che aumenterebbe il rischio di infezione. I risultati di questi studi sono attesi con impazienza dalla comunità medica.^[15]

Trapianto di fegato

Per i pazienti con epatite alcolica grave che non rispondono al trattamento medico e affrontano un’imminente insufficienza epatica, il trapianto di fegato può offrire l’unica possibilità di sopravvivenza. Tradizionalmente, i centri di trapianto richiedevano che i pazienti fossero astinenti dall’alcol per almeno sei mesi prima di essere considerati per il trapianto, in parte per garantire l’impegno alla sobrietà e in parte per vedere se il fegato potesse recuperare con l’astinenza.^[10]

L’esperienza clinica recente, in particolare da diversi centri in Europa e negli Stati Uniti, ha dimostrato che pazienti accuratamente selezionati con epatite alcolica grave possono sottoporsi a trapianto di fegato precoce con buoni risultati. I tassi di sopravvivenza a un anno dopo il trapianto sono simili a quelli per altre malattie epatiche. Tuttavia, questo approccio rimane controverso a causa di preoccupazioni etiche sull’allocazione degli organi, la limitata disponibilità di organi donatori e preoccupazioni sulla ricaduta alcolica dopo il trapianto.^[10]

I candidati per il trapianto precoce nell’epatite alcolica sono selezionati molto attentamente. La maggior parte dei programmi richiede che i pazienti non abbiano una storia precedente di fallimento del trattamento alcolico, un forte supporto familiare e sociale, e l’accordo a partecipare a programmi intensivi di trattamento della dipendenza dopo il trapianto. Tutti i centri di trapianto richiedono astinenza permanente dall’alcol dopo il trapianto.^[4]

Metodi di trattamento più comuni

• Cessazione dell’alcol e trattamento della dipendenza
  • L’astinenza completa e permanente dall’alcol è essenziale per il recupero e la sopravvivenza a lungo termine
  • Astinenza medicalmente supervisionata usando benzodiazepine per gestire i sintomi in modo sicuro
  • Terapia cognitivo-comportamentale per affrontare il disturbo da uso di alcol sottostante
  • Farmaci per mantenere l’astinenza inclusi naltrexone, acamprosato e disulfiram
  • Programmi strutturati di trattamento dell’alcol e gruppi di auto-aiuto per supporto continuo
• Supporto nutrizionale e integrazione
  • Dieta ad alto contenuto calorico che fornisce 35-40 kcal per chilogrammo di peso corporeo al giorno
  • Alto apporto proteico di 1,2-1,5 grammi per chilogrammo di peso corporeo al giorno
  • Pasti piccoli e frequenti per prevenire la scomposizione muscolare e mantenere l’energia
  • Integrazione vitaminica incluse tiamina, folato e altre vitamine del gruppo B
  • Somministrazione di vitamina K per pazienti con anomalie della coagulazione
  • Nutrizione enterale attraverso sondino quando l’assunzione orale è insufficiente
• Terapia con corticosteroidi
  • Prednisolone 40 mg al giorno per 28 giorni nei casi gravi senza infezione
  • Utilizzato quando il punteggio della funzione discriminante di Maddrey è 32 o superiore
  • Risposta valutata al giorno 7 utilizzando il punteggio di Lille per guidare la continuazione
  • Circa il 60% dei pazienti mostra miglioramento con questo trattamento
• Gestione delle complicazioni
  • Diuretici e restrizione di sale per l’ascite (liquido nell’addome)
  • Lattulosio e rifaximina per l’encefalopatia epatica (confusione)
  • Antibiotici per infezioni inclusa la peritonite batterica spontanea
  • Monitoraggio e trattamento della funzione renale e degli squilibri elettrolitici
  • Prodotti del sangue per gravi anomalie della coagulazione o sanguinamento
• Terapie sperimentali negli studi clinici
  • N-acetilcisteina in combinazione con corticosteroidi per ridurre lo stress ossidativo
  • Fattore stimolante le colonie di granulociti per promuovere la rigenerazione epatica
  • Probiotici e antibiotici per modificare la composizione dei batteri intestinali
  • Modulatori immunitari che colpiscono vie infiammatorie specifiche
  • Trapianto di fegato precoce per pazienti accuratamente selezionati con malattia grave