L’endocardite batterica è un’infezione grave che colpisce il rivestimento interno del cuore e le sue valvole, causata quando batteri nocivi viaggiano attraverso il flusso sanguigno e si depositano nel cuore. Sebbene non comune, questa condizione può danneggiare rapidamente le strutture cardiache critiche e portare a complicazioni potenzialmente mortali se non viene identificata e trattata tempestivamente. Comprendere i segnali d’allarme, chi è più a rischio e come si sviluppa la malattia è essenziale per una diagnosi precoce e risultati positivi.

Epidemiologia

L’endocardite batterica rimane una condizione relativamente rara, ma il suo impatto sulle persone colpite può essere devastante. Nei paesi sviluppati, la malattia si verifica con una frequenza di circa 2,6-7 casi ogni 100.000 persone all’anno.^[1] Nonostante i progressi nelle cure mediche e nelle strategie di prevenzione, l’endocardite batterica continua a rappresentare sfide sanitarie significative, in particolare per alcune popolazioni vulnerabili.

La persona tipica colpita da endocardite batterica è più anziana, con un’età media di 58 anni al momento della diagnosi.^[1] Gli uomini hanno maggiori probabilità di sviluppare questa condizione rispetto alle donne, con studi che mostrano che l’endocardite batterica si verifica due volte più spesso negli uomini che nelle donne.^[1][2] Questa differenza di genere si mantiene costante in diverse fasce d’età e regioni geografiche.

È interessante notare che i modelli dell’endocardite batterica sono cambiati negli ultimi decenni. Mentre la condizione stessa sta diventando più comune a causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’aumento dell’uso di dispositivi cardiaci impiantati, i tipi di batteri che causano le infezioni sono cambiati. Quella che una volta era causata prevalentemente da batteri della bocca e della gola è ora più frequentemente causata da batteri della pelle, in particolare in ambito sanitario.^[1] Questo cambiamento riflette i cambiamenti nelle pratiche mediche, tra cui l’uso più frequente di cateteri endovenosi e dispositivi medici impiantati.

I casi di endocardite batterica associati all’assistenza sanitaria rappresentano ora circa il 30% di tutte le infezioni, un aumento sostanziale rispetto ai decenni precedenti.^[1] Ciò significa che quasi un terzo delle persone che sviluppano endocardite batterica acquisisce l’infezione attraverso il contatto con il sistema sanitario, sia attraverso interventi chirurgici, dispositivi medici o ospedalizzazione.

Cause

L’endocardite batterica si sviluppa quando batteri nocivi entrano nel flusso sanguigno e viaggiano verso il cuore, dove si attaccano al rivestimento interno o alle valvole e iniziano a moltiplicarsi. Il corpo ospita naturalmente molti tipi di batteri in varie sedi, tra cui bocca, sistema respiratorio, pelle e apparato digerente. In circostanze normali, questi batteri non causano problemi. Tuttavia, certi eventi possono permettere a questi microrganismi di sfuggire dalle loro sedi abituali ed entrare nel flusso sanguigno.^[1]

Le procedure mediche e odontoiatriche che rompono la pelle o i tessuti offrono un’opportunità ai batteri di scivolare nel flusso sanguigno. Questo include le pulizie dentali professionali, le estrazioni dentarie, la rimozione delle tonsille, l’esame delle vie aeree con strumenti speciali e vari tipi di chirurgia.^[1] Anche attività di routine come lavarsi i denti possono occasionalmente causare l’ingresso di batteri nel sangue, sebbene il sistema immunitario di solito elimini rapidamente questi invasori.

Non tutti i batteri possono causare endocardite batterica, ma molti tipi comuni ne sono capaci. I due colpevoli più frequenti sono gli stafilococchi (spesso chiamati staph) e gli streptococchi (spesso chiamati strep).^[1] Tra questi, lo Staphylococcus aureus è diventato il patogeno identificato più comunemente, responsabile di circa il 30% dei casi nei paesi sviluppati e fino al 50% delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria.^[1][2]

Altri batteri che possono causare endocardite batterica includono varie specie di streptococchi, gli enterococchi (che rappresentano circa il 15-18% dei casi) e un gruppo di batteri noti come organismi HACEK. Questo gruppo include Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella.^[1] Meno comunemente, funghi come Candida e Aspergillus possono causare endocardite, in particolare nelle persone con sistema immunitario indebolito, anche se i casi fungini rappresentano solo circa l’1% delle infezioni totali.^[1]

Il cuore normalmente ha forti difese contro le infezioni. Un cuore sano ha superfici interne lisce e valvole che funzionano correttamente, rendendo difficile per i batteri attaccarsi e stabilire un’infezione. Tuttavia, quando il cuore presenta danni o anomalie preesistenti, diventa molto più facile per i batteri aderire a queste aree ruvide o danneggiate e iniziare a crescere. Questo è il motivo per cui le persone con determinate condizioni cardiache affrontano un rischio molto più elevato di sviluppare endocardite batterica rispetto a quelle con cuori sani.^[1]

Fattori di rischio

Alcuni gruppi di persone affrontano un rischio significativamente elevato di sviluppare endocardite batterica a causa di condizioni di salute sottostanti o fattori legati allo stile di vita. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare chi ha bisogno di precauzioni aggiuntive e misure preventive.

Le condizioni legate al cuore rappresentano i fattori di rischio più significativi per l’endocardite batterica. Le persone con valvole cardiache artificiali affrontano un rischio particolarmente elevato, così come coloro che hanno subito precedenti interventi di riparazione o sostituzione valvolare.^[1][2] I materiali artificiali utilizzati in queste valvole forniscono una superficie più facile su cui i batteri possono attaccarsi e crescere rispetto al tessuto cardiaco naturale. Allo stesso modo, gli individui con dispositivi cardiaci impiantabili come pacemaker o defibrillatori sono a rischio aumentato.

Le cardiopatie congenite—ovvero i problemi cardiaci presenti dalla nascita—aumentano significativamente la suscettibilità all’endocardite batterica. Ciò include condizioni come il difetto del setto ventricolare (un foro tra le camere inferiori del cuore), il dotto arterioso pervio (un’apertura anomala tra i principali vasi sanguigni), la coartazione dell’aorta (restringimento dell’arteria principale) e condizioni complesse come la tetralogia di Fallot o la trasposizione dei grandi vasi.^[1] Anche dopo la riparazione chirurgica, molte di queste condizioni continuano a comportare un certo rischio a causa del tessuto cicatriziale o dei difetti residui.

Vari tipi di malattie delle valvole cardiache creano rischio, incluse le valvole che perdono, le valvole che non si aprono correttamente (stenosi) e condizioni come il prolasso della valvola mitrale quando accompagnato da perdite valvolari. Le persone con cardiopatia reumatica—danno cardiaco causato da infezioni streptococciche non trattate—affrontano anche un rischio elevato.^[1] Coloro che hanno avuto in precedenza endocardite batterica sono a rischio particolarmente elevato di svilupparla nuovamente, anche se il primo episodio è stato trattato con successo.

Oltre alle condizioni cardiache, diverse altre situazioni mediche aumentano la vulnerabilità all’endocardite batterica. Le persone che si iniettano droghe per via endovenosa affrontano un rischio sostanzialmente elevato, con i batteri provenienti da aghi o sostanze contaminate che entrano facilmente nel flusso sanguigno.^[1][2] Coloro che necessitano di emodialisi per insufficienza renale sono a rischio aumentato a causa del frequente accesso vascolare e della potenziale esposizione ai batteri durante le sessioni di trattamento. Gli individui con sistema immunitario indebolito, sia per malattia che per farmaci, hanno una capacità ridotta di combattere le invasioni batteriche del cuore.

Una scarsa igiene dentale e le malattie gengivali creano condizioni in cui i batteri dalla bocca possono entrare più facilmente nel flusso sanguigno, aumentando il rischio di endocardite batterica. Questa connessione tra salute orale e infezione cardiaca sottolinea l’importanza della cura dentale regolare per gli individui a rischio.^[1] Altre condizioni che aumentano il rischio includono avere un catetere endovenoso permanente (un tubo lasciato in una vena per la somministrazione di farmaci), diabete ed essere oltre i 60 anni di età.^[1][2]

Sintomi

L’endocardite batterica può manifestarsi in modi molto diversi a seconda della velocità con cui si sviluppa l’infezione e di quali batteri sono coinvolti. In alcune persone, i sintomi appaiono improvvisamente e diventano gravi nel giro di giorni—questo esordio rapido è chiamato endocardite batterica acuta. In altre, la malattia si sviluppa gradualmente nel corso di settimane o addirittura mesi con sintomi più lievi—questa progressione più lenta è nota come endocardite batterica subacuta.^[1][2]

Il sintomo precoce più comune è la febbre, spesso accompagnata da brividi e sudorazioni notturne. La febbre tipicamente supera i 38,4°C e può persistere per due o tre giorni o più, in particolare nelle persone con condizioni cardiache note.^[1][2] Molte persone descrivono la sensazione di avere l’influenza, con stanchezza generale, dolori muscolari e dolori articolari in tutto il corpo.

Man mano che l’infezione colpisce la funzione del cuore, possono svilupparsi sintomi aggiuntivi. Può verificarsi dolore toracico, in particolare durante la respirazione. Può svilupparsi mancanza di respiro man mano che le valvole cardiache danneggiate faticano a pompare il sangue efficacemente. Spesso si sviluppa un soffio cardiaco nuovo o modificato—un suono sibilante anomalo udito attraverso uno stetoscopio—man mano che l’infezione danneggia le strutture valvolari.^[2][3] La frequenza cardiaca può diventare anormalmente veloce (tachicardia) mentre il cuore lavora più duramente per compensare la ridotta efficienza.

Altri sintomi riflettono gli effetti diffusi dell’infezione. La perdita di appetito e la perdita di peso involontaria sono comuni. Il gonfiore può apparire nei piedi, nelle gambe o nell’addome quando il liquido si accumula perché il cuore non riesce a pompare efficacemente. Il sangue può apparire nelle urine (ematuria), segnalando che l’infezione ha colpito i reni o che grumi infetti sono viaggiati verso questi organi.^[2]

Sintomi meno comuni ma distintivi possono apparire sulla pelle e sulle estremità. Piccole macchie viola, rosse o marroni chiamate petecchie possono comparire sulla pelle, nel bianco degli occhi o all’interno della bocca. Macchie piatte rosse, viola o marroni indolori chiamate lesioni di Janeway possono svilupparsi sui palmi delle mani o sulle piante dei piedi. Noduli rossi o viola dolorosi chiamati noduli di Osler possono apparire sulle punte delle dita o dei piedi. La milza—un organo sul lato sinistro dell’addome—può ingrossarsi e diventare sensibile.^[2][3]

Poiché l’endocardite batterica può essere pericolosa per la vita, chiunque manifesti febbre insieme ad altri sintomi preoccupanti—in particolare coloro con condizioni cardiache note o fattori di rischio—dovrebbe cercare immediatamente assistenza medica. Il riconoscimento e il trattamento precoci migliorano significativamente i risultati e riducono il rischio di complicazioni gravi.

Prevenzione

Le strategie di prevenzione per l’endocardite batterica si concentrano su due approcci principali: ridurre le opportunità per i batteri di entrare nel flusso sanguigno e proteggere gli individui ad alto rischio quando tali opportunità non possono essere evitate.

Mantenere un’eccellente igiene orale rappresenta una delle misure preventive più importanti. Lavarsi i denti e usare il filo interdentale quotidianamente aiuta a prevenire le malattie gengivali, che possono permettere ai batteri della bocca di entrare più facilmente nel flusso sanguigno. I controlli dentali regolari due volte all’anno consentono la diagnosi precoce e il trattamento dei problemi dentali prima che diventino gravi.^[1] Per le persone ad alto rischio, è fondamentale informare il dentista della propria condizione cardiaca, poiché potrebbero aver bisogno di antibiotici preventivi prima di determinate procedure dentali.

Per gli individui ad alto rischio, l’assunzione di antibiotici prima di determinate procedure mediche, dentali o chirurgiche fornisce una protezione importante. Questa strategia antibiotica preventiva, chiamata profilassi, mira a prevenire che i batteri rilasciati durante le procedure stabiliscano un’infezione nel cuore. Le procedure per cui può essere raccomandata la profilassi includono pulizie dentali, estrazioni dentarie, rimozione delle tonsille, alcuni interventi chirurgici sui passaggi respiratori o sul sistema digestivo, chirurgia della cistifellea o della prostata ed esame delle vie aeree con strumenti speciali.^[1][2]

Non tutti hanno bisogno di antibiotici preventivi—le linee guida attuali si concentrano su coloro a rischio più elevato, incluse le persone con valvole cardiache artificiali, coloro con precedente endocardite batterica, individui con alcune condizioni cardiache congenite complesse e riceventi di trapianto cardiaco che sviluppano problemi valvolari. Le persone in questi gruppi ad alto rischio dovrebbero portare una carta nel portafoglio che indichi la loro necessità di antibiotici preventivi e non dovrebbero mai sottoporsi a procedure rilevanti senza prima consultare il proprio medico.^[1]

Per le persone che si iniettano droghe, smettere di usare droghe rappresenta il modo più efficace per ridurre il rischio di endocardite batterica. Per coloro che non riescono a smettere, l’uso di aghi puliti e tecniche di iniezione appropriate può ridurre ma non eliminare il rischio. Gli individui che necessitano di emodialisi dovrebbero assicurarsi che i trattamenti avvengano in strutture che seguono rigorose procedure di controllo delle infezioni.

Le persone con condizioni cardiache che aumentano il rischio di endocardite batterica dovrebbero mantenere pratiche di buona salute generale. Ciò include la gestione di condizioni croniche come il diabete, che può indebolire la funzione immunitaria e aumentare la suscettibilità alle infezioni. Evitare cateteri endovenosi non necessari e far rimuovere i cateteri esistenti non appena medicalmente appropriato riduce un canale attraverso cui i batteri possono entrare nel flusso sanguigno.

Infine, chiunque abbia avuto endocardite batterica dovrebbe rimanere vigile per i segni di recidiva e mantenere una comunicazione stretta con il proprio team sanitario. Gli appuntamenti di follow-up regolari consentono ai medici di monitorare la funzione cardiaca e individuare precocemente eventuali problemi. Questi individui non dovrebbero mai ignorare sintomi come febbre persistente, nuovi soffi cardiaci o altri segnali d’allarme che potrebbero indicare che l’infezione è tornata.

Fisiopatologia

Comprendere come l’endocardite batterica danneggia il cuore richiede di esaminare il processo passo dopo passo mediante il quale i batteri si trasformano da innocui viaggiatori nel flusso sanguigno in invasori distruttivi del tessuto cardiaco.

Il processo tipicamente inizia con un danno al rivestimento interno del cuore (l’endocardio) o alle valvole cardiache. Questo danno può risultare da flusso sanguigno turbolento, anomalie congenite, chirurgia precedente o usura delle valvole artificiali. Quando la superficie endocardica liscia diventa ruvida o danneggiata, le piastrine (minuscoli frammenti cellulari coinvolti nella coagulazione del sangue) e una proteina chiamata fibrina si accumulano in questi siti, formando piccoli grumi non infetti chiamati trombi non batterici.^[1]

Quando i batteri entrano nel flusso sanguigno—sia da una procedura dentale, dall’uso di droghe iniettabili o da un’altra fonte—circolano in tutto il corpo. Negli individui sani con cuori normali, il sistema immunitario di solito elimina rapidamente questi batteri, e le superfici cardiache lisce resistono all’attaccamento batterico. Tuttavia, nelle persone con tessuto cardiaco danneggiato o valvole anormali, i batteri incontrano i grumi di piastrine-fibrina che si sono formati sulle superfici ruvide. Questi siti diventano luoghi ideali per i batteri per depositarsi.^[1][2]

Una volta che i batteri si attaccano a queste aree danneggiate, iniziano a moltiplicarsi rapidamente. Man mano che le colonie batteriche crescono, attraggono più piastrine e fibrina, creando masse più grandi chiamate vegetazioni. Queste vegetazioni consistono in batteri densamente compattati intrecciati all’interno di strati di fibrina e piastrine, tutti attaccati alla valvola cardiaca o al rivestimento interno.^[1][2] La struttura di queste vegetazioni è significativa—gli spessi strati di piastrine e fibrina creano una barriera meccanica che protegge i batteri dal sistema immunitario e rende difficile agli antibiotici penetrare.

Man mano che i batteri continuano a moltiplicarsi all’interno delle vegetazioni, producono enzimi—proteine speciali che scompongono il tessuto circostante. Questi enzimi gradualmente distruggono il tessuto della valvola cardiaca e la superficie endocardica, creando buchi, lacerazioni o altri danni strutturali.^[1][2] Le valvole danneggiate non possono aprirsi e chiudersi correttamente, il che interrompe il normale flusso sanguigno attraverso il cuore. Le valvole possono diventare che perdono (permettendo al sangue di fluire all’indietro) o rigide e ristrette (limitando il flusso sanguigno in avanti).

Quando le valvole cardiache non funzionano correttamente, il cuore deve lavorare molto più duramente per pompare il sangue in tutto il corpo. Il muscolo cardiaco può ingrossarsi nel tentativo di compensare, ma nel tempo, questo aumento del carico di lavoro può portare a insufficienza cardiaca—una condizione in cui il cuore non può pompare abbastanza sangue per soddisfare le esigenze del corpo. Sintomi come mancanza di respiro, accumulo di liquidi nelle gambe e nell’addome e affaticamento risultano da questa ridotta efficienza di pompaggio.^[1]

Pezzi delle vegetazioni batteriche possono staccarsi e viaggiare attraverso il flusso sanguigno verso altre parti del corpo. Questi grumi viaggianti, chiamati emboli, possono bloccare i vasi sanguigni ovunque si depositino. Se un embolo blocca un vaso sanguigno nel cervello, causa un ictus. Gli emboli che si depositano nei reni possono causare danni renali e sangue nelle urine. Quelli che viaggiano verso la milza possono causare ingrossamento splenico e dolore. Gli emboli che raggiungono i piccoli vasi sanguigni nella pelle causano le macchie e lesioni caratteristiche descritte nella sezione sintomi.^[1][2]

L’infezione innesca anche un’infiammazione diffusa in tutto il corpo mentre il sistema immunitario tenta di combattere i batteri. Questa infiammazione sistemica contribuisce a sintomi come febbre, brividi, dolori muscolari e affaticamento. Nei casi gravi, la risposta infiammatoria può danneggiare gli organi anche oltre dove gli emboli hanno viaggiato.

In alcuni casi, l’infezione si diffonde oltre le valvole nel tessuto cardiaco più profondo, creando sacche di pus chiamate ascessi o connessioni anomale tra le camere cardiache chiamate fistole. Queste complicazioni richiedono un intervento chirurgico per riparare e rappresentano alcune delle conseguenze più pericolose dell’endocardite batterica.^[2]

La velocità con cui questo processo fisiopatologico si svolge dipende in gran parte dalla virulenza dei batteri coinvolti. Batteri altamente aggressivi come lo Staphylococcus aureus possono danneggiare rapidamente il tessuto cardiaco e causare endocardite acuta con sintomi gravi che si sviluppano nel giro di giorni. Organismi meno aggressivi possono causare danni più lenti e graduali nel corso di settimane o mesi, risultando in endocardite subacuta con sintomi iniziali più lievi.^[1][2]