L’encefalopatia ipossico-ischemica è una lesione cerebrale che si verifica quando il cervello di un neonato non riceve abbastanza ossigeno e sangue durante la gravidanza, il parto o subito dopo la nascita. Questa condizione può portare a cambiamenti duraturi nel funzionamento del cervello, influenzando lo sviluppo e la qualità della vita del bambino. Comprendere questa condizione aiuta le famiglie a riconoscerne precocemente i segni e a cercare le cure appropriate.

Quanto È Comune Questa Condizione?

L’encefalopatia ipossico-ischemica, spesso abbreviata in EII, colpisce approssimativamente da uno a sei neonati ogni 1.000 nascite. Solo negli Stati Uniti, questo si traduce in circa 9.000-12.000 neonati all’anno che sperimentano questa grave complicazione.^[2] La condizione si verifica relativamente raramente considerando tutte le nascite, colpendo tra due e quattro neonati per 1.000 nascite secondo alcune stime.^[5]

A livello globale, i numeri sono molto più preoccupanti. L’asfissia alla nascita, che porta all’EII, causa approssimativamente 840.000 morti neonatali in tutto il mondo ogni anno, rappresentando circa il 23 percento di tutti i decessi nei neonati.^[7] Quattro milioni di neonati sperimentano l’asfissia alla nascita ogni anno in tutto il mondo, risultando in circa un milione di morti e 42 milioni di anni di vita adattati alla disabilità.^[16] Nonostante gli sforzi globali per ridurre la mortalità infantile, le morti neonatali rimangono ostinatamente elevate, con l’EII che è uno dei contributori più comuni alla morte neonatale precoce.

Quali Sono le Cause dell’Encefalopatia Ipossico-Ischemica?

L’EII si verifica quando qualcosa interrompe la fornitura di ossigeno o sangue al cervello del bambino. Il termine stesso descrive questo duplice problema: ipossia si riferisce all’insufficiente apporto di ossigeno al cervello, mentre ischemia significa flusso sanguigno limitato al tessuto cerebrale.^[9] Quando le cellule cerebrali non ricevono ossigeno e sangue adeguati, iniziano a deteriorarsi, morire e rilasciare sostanze tossiche per le cellule vicine, creando una reazione a catena che diffonde la lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni.^[8]

Le cause dell’EII possono verificarsi in diverse fasi. Durante la gravidanza, i problemi con il flusso sanguigno alla placenta possono privare il bambino in via di sviluppo dell’ossigeno. Infezioni congenite come la toxoplasmosi o il CMV (citomegalovirus) possono predisporre il cervello alla lesione. L’anemia fetale grave, le cardiopatie del feto o le malformazioni polmonari possono tutte contribuire alla privazione di ossigeno prima della nascita.^[5] Le condizioni materne tra cui preeclampsia, diabete con malattia vascolare o altri disturbi medici possono limitare il flusso sanguigno alla placenta, mettendo il bambino a rischio.

Durante il travaglio e il parto, diverse complicazioni possono scatenare l’EII. Il distacco della placenta, quando la placenta si separa prematuramente dall’utero, interrompe l’apporto di ossigeno al bambino. Quando la placenta si attacca troppo vicino alla cervice (placenta previa) o quando l’utero si lacera (rottura uterina), possono verificarsi sanguinamento pericoloso e privazione di ossigeno.^[2] I problemi con il cordone ombelicale sono particolarmente pericolosi perché questa struttura funge da ancora di salvezza per il bambino, fornendo ossigeno e nutrienti mentre rimuove le scorie. Il prolasso del cordone, quando il cordone scivola fuori posto prima del bambino, o la compressione del cordone possono limitare gravemente il flusso sanguigno.^[5]

Il travaglio prolungato, la frequenza cardiaca fetale lenta dovuta a complicazioni del travaglio e le infezioni materne come la corioamnionite aumentano anch’esse il rischio. Il trauma fisico al cervello o al cranio durante il parto, specialmente da strumenti come il forcipe, può contribuire alla lesione cerebrale. Il posizionamento scorretto durante il parto, come quando le spalle di un bambino rimangono bloccate per periodi prolungati, limita il flusso di ossigeno.^[1]

Dopo la nascita, i neonati prematuri affrontano un rischio maggiore di EII, così come i neonati con malattie polmonari o cardiache, infezioni o coloro che sperimentano insufficienza respiratoria o arresto cardiaco.^[5] Le complicazioni materne o placentari che portano a una pressione sanguigna bassa nel bambino durante il parto possono anch’esse scatenare questa condizione.

Chi È Maggiormente a Rischio?

Alcuni fattori collocano i neonati a maggior rischio di sviluppare l’EII. I neonati con basso peso alla nascita affrontano un rischio elevato, così come quelli esposti alla contaminazione del liquido amniotico.^[2] Quando alcuni organi come i polmoni non si sono sviluppati completamente al momento della nascita, il bambino è più vulnerabile alla privazione di ossigeno. Le nascite molto premature aumentano significativamente la probabilità che si verifichi l’EII.

Anche la salute della madre e le complicazioni della gravidanza svolgono ruoli cruciali nel determinare il rischio. Le persone in gravidanza con preeclampsia (pressione alta durante la gravidanza) o pressione sanguigna molto bassa durante il parto mettono i loro bambini a rischio maggiore.^[1] Il diabete gestazionale, il travaglio prolungato e i disturbi da uso di sostanze aumentano tutti le possibilità di complicazioni durante il parto che potrebbero portare all’EII.^[2] Le infezioni materne o le infezioni nel feto o nel neonato creano ulteriore vulnerabilità.

I problemi con la gravidanza stessa aumentano significativamente il rischio. Problemi con l’utero o la placenta, come sanguinamento dalla placenta o problemi con il suo funzionamento, possono limitare la consegna di ossigeno al bambino. I problemi cardiaci o polmonari nel bambino in via di sviluppo, insieme all’anemia nel feto o al sanguinamento interno, contribuiscono tutti a un rischio maggiore di lesione cerebrale da privazione di ossigeno.^[1] L’ictus fetale, che può verificarsi a causa del livello di pressione sanguigna della madre, infezione pelvica o flusso sanguigno compromesso nella placenta, può anch’esso portare all’EII.^[3]

Riconoscere i Segni e i Sintomi

I sintomi dell’EII possono variare considerevolmente da bambino a bambino, dipendendo principalmente da quali parti del cervello sono state danneggiate e quanto grave sia la lesione. Gli operatori sanitari tipicamente classificano l’EII in tre categorie basate sulla gravità: lieve, moderata e grave.

I neonati con EII lieve mostrano spesso cambiamenti comportamentali che possono sembrare sottili all’inizio. Possono essere eccessivamente irritabili o piangere più del previsto. In alternativa, possono dormire molto più dei neonati tipici. I problemi di alimentazione sono comuni, e i genitori possono notare che il loro bambino ha difficoltà a succhiare o deglutire.^[5] Il tono muscolare del bambino può essere leggermente aumentato, facendolo sembrare teso, o i loro riflessi tendinei profondi potrebbero essere più vivaci del normale. Un pianto debole è un altro segno che i genitori potrebbero notare. Questi sintomi nei casi lievi si risolvono tipicamente entro 24 ore, anche se questo non significa che il bambino sia completamente inalterato a lungo termine.^[7]

L’EII moderata presenta sintomi più preoccupanti. Il bambino appare letargico o estremamente stanco, mostrando significativa ipotonia (tono muscolare debole e flaccido) e riflessi diminuiti.^[7] I riflessi normali del neonato come afferrare, succhiare e il riflesso di Moro possono essere lenti o completamente assenti. Alcuni neonati sperimentano periodi di apnea, che sono brevi pause nella respirazione. Le crisi convulsive si verificano tipicamente precocemente, di solito entro le prime 24 ore dopo la nascita. Questi bambini possono avere debolezza muscolare e scarsi riflessi, inclusa poca o nessuna risposta di presa e suzione.^[9] Sebbene sia possibile il recupero entro una o due settimane nei casi moderati, questo indica tipicamente un esito migliore a lungo termine.

I sintomi dell’EII grave sono molto più allarmanti e richiedono cure mediche intensive immediate. I neonati possono essere in uno stato di stupore o coma, mostrando poca o nessuna risposta al tatto, al suono o persino agli stimoli dolorosi.^[7] La loro respirazione è spesso irregolare e richiedono frequentemente un tubo respiratorio e supporto ventilatorio. Le crisi convulsive possono verificarsi entro le prime due ore dopo la nascita e possono essere gravi e inizialmente resistenti ai trattamenti convenzionali. Man mano che la lesione progredisce, le crisi possono diminuire, ma questo corrisponde spesso a un peggioramento della coscienza e a un aumento del gonfiore cerebrale.^[7]

Altri sintomi gravi includono ipotonia generalizzata e riflessi tendinei profondi depressi in tutto il corpo. Tutti i riflessi neonatali inclusi succhiare, deglutire e afferrare sono assenti. Gli occhi del bambino possono mostrare movimenti insoliti come deviazione obliqua, nistagmo (movimenti oculari involontari) o oscillazione. Le pupille possono essere dilatate, fisse o scarsamente reattive alla luce.^[7] Le irregolarità della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna sono comuni. La pelle, le dita e le labbra del bambino possono avere un tono pallido, blu o grigio chiamato cianosi, che indica bassi livelli di ossigeno.^[2]

Immediatamente durante o dopo la lesione cerebrale, i neonati possono anche mostrare bassa frequenza cardiaca, problemi respiratori e troppo acido nei fluidi corporei (acidosi). Il meconio macchiato (le prime feci del neonato) e un tono muscolare insolitamente basso in tutto il corpo sono ulteriori segnali di allarme.^[1] Poiché l’encefalopatia colpisce l’intero corpo e non solo il cervello, i neonati con EII possono sperimentare problemi con più organi inclusi cuore, polmoni, reni e fegato.^[1]

L’Encefalopatia Ipossico-Ischemica Può Essere Prevenuta?

Sebbene la maggior parte dei casi di EII non possa essere completamente prevenuta, un attento monitoraggio e cure mediche appropriate durante la gravidanza e il parto possono ridurre i rischi e talvolta prevenire il verificarsi di lesioni cerebrali o minimizzarne la gravità. La causa esatta rimane spesso sconosciuta, ma gli operatori sanitari possono adottare misure per identificare e gestire i fattori di rischio.^[3]

L’assistenza prenatale svolge un ruolo cruciale nella prevenzione. Il monitoraggio regolare durante la gravidanza aiuta a identificare precocemente condizioni come preeclampsia, diabete gestazionale e infezioni materne, consentendo una gestione adeguata prima che si presentino complicazioni. Le donne con gravidanze ad alto rischio richiedono un monitoraggio più esteso e un trattamento specializzato per ridurre le possibilità di complicazioni durante il parto.

Durante il travaglio e il parto, il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca del bambino e delle condizioni della madre è essenziale. Gli operatori sanitari devono prestare attenzione ai segni di sofferenza fetale, come schemi anomali della frequenza cardiaca, che possono indicare che il bambino non sta ricevendo abbastanza ossigeno. Quando vengono identificati problemi, diventa critico prendere decisioni rapide sugli interventi. A volte, eseguire prontamente un taglio cesareo d’emergenza può prevenire la privazione prolungata di ossigeno che porta alla lesione cerebrale.

Il corretto posizionamento del bambino durante il parto e la gestione attenta del travaglio prolungato aiutano a prevenire complicazioni. I team sanitari devono rimanere vigili riguardo ai problemi del cordone ombelicale ed essere pronti ad agire rapidamente se il cordone viene compresso o prolassa. Evitare l’uso non necessario di strumenti come il forcipe, o usarli con estrema cura quando necessario, può prevenire traumi fisici alla testa e al cervello del bambino.

Dopo la nascita, la rianimazione immediata e appropriata seguendo le linee guida standard è essenziale quando un bambino mostra segni di sofferenza. Prestare attenzione alla somministrazione di ossigeno, mantenere una pressione sanguigna adeguata e la perfusione, ed evitare sia la glicemia bassa che quella eccessivamente alta aiutano tutti a proteggere il cervello durante questo periodo vulnerabile.^[11] Prevenire che il bambino diventi troppo caldo (ipertermia) è anch’esso importante, poiché la temperatura elevata può peggiorare la lesione cerebrale.

Come Viene Colpito il Cervello

Capire cosa succede all’interno del cervello durante l’EII aiuta a spiegare perché questa condizione può avere effetti così gravi e duraturi. Quando l’ossigeno e il flusso sanguigno al cervello sono ridotti o interrotti, le cellule cerebrali diventano rapidamente stressate. Il tessuto cerebrale richiede enormi quantità di energia per funzionare, e senza ossigeno adeguato, le cellule non possono produrre questa energia correttamente.

La lesione cerebrale da EII si sviluppa tipicamente in due fasi distinte. La prima fase si verifica quando il cervello viene inizialmente privato di ossigeno e sangue. Durante questo periodo, le cellule iniziano a malfunzionare e alcune cominciano a morire. La seconda fase, chiamata lesione da riperfusione, si verifica quando il normale flusso sanguigno ritorna alle aree danneggiate. Questo accade di solito da sei a 48 ore dopo il trauma iniziale.^[1] Quando il flusso sanguigno riprende, le tossine vengono disperse dalle cellule danneggiate e morenti, e queste sostanze tossiche si diffondono alle cellule sane vicine, causando ulteriori lesioni. Questo crea un effetto a cascata dove il danno cerebrale continua a diffondersi anche dopo che l’apporto di ossigeno e sangue è stato ripristinato.

Durante la lesione da riperfusione, le irregolarità della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna sono comuni, e questo è anche il momento in cui il rischio di morte è più alto.^[7] Il cervello può iniziare a gonfiarsi con liquido in eccesso, una condizione chiamata edema cerebrale. Nei casi gravi, la fontanella (il punto morbido sulla testa di un bambino) può sporgere verso l’esterno mentre la pressione all’interno del cranio aumenta. Questo gonfiore compromette ulteriormente la funzione cerebrale e può danneggiare ulteriori aree del cervello attraverso effetti di pressione.

Non tutte le parti del cervello sono ugualmente vulnerabili alla privazione di ossigeno. Alcune regioni sono più sensibili e subiscono danni più rapidamente di altre. Le aree specifiche colpite determinano che tipo di disabilità un bambino potrebbe sviluppare. Per esempio, il danno alle aree che controllano il movimento può portare alla paralisi cerebrale, mentre la lesione alle regioni coinvolte nell’apprendimento e nella memoria può causare disabilità intellettive o ritardi nello sviluppo.^[1]

Poiché l’EII è un problema che riguarda tutto il corpo e non solo il cervello, anche altri organi che dipendono fortemente dall’ossigeno possono essere colpiti. Il cuore può sviluppare problemi o persino sperimentare un arresto cardiaco. I polmoni, i reni e il fegato possono non funzionare normalmente durante il periodo acuto della malattia. A volte questi organi possono recuperare la funzione completa, ma se il cervello subisce una lesione permanente, possono persistere problemi neuro-evolutivi a lungo termine anche dopo che gli altri organi sono guariti.^[5]

L’entità del danno cerebrale nell’EII spesso non può essere completamente compresa per diversi mesi o persino anni dopo la lesione iniziale. I cervelli dei neonati e dei bambini piccoli si stanno ancora sviluppando, e alcuni problemi non diventano evidenti fino a quando il bambino raggiunge l’età in cui dovrebbero emergere determinate abilità. Per esempio, i problemi di mobilità potrebbero non essere notati fino a quando un bambino dovrebbe gattonare o camminare. Le difficoltà di apprendimento potrebbero non diventare evidenti fino a quando il bambino inizia la scuola.^[1] Questo riconoscimento ritardato può essere frustrante per le famiglie che sperano in risposte chiare sul futuro del loro bambino.