L’emottisi—la tosse con sangue proveniente dai polmoni o dalle vie aeree—può variare da un segnale minore di irritazione a un’emergenza medica potenzialmente letale che richiede un intervento urgente. Comprendere quando e come trattare efficacemente questo sintomo è fondamentale, perché l’approccio dipende fortemente dalla quantità di sangue persa, dalla causa sottostante e dallo stato di salute generale del paziente.

Comprendere le priorità nel trattamento dell’emottisi

Quando qualcuno inizia a tossire sangue, l’obiettivo principale del trattamento non è sempre immediatamente chiaro ai pazienti o anche ai medici di base. La priorità cambia a seconda di quanto sangue appare e con quale rapidità la situazione si deteriora. Il trattamento mira a raggiungere tre obiettivi fondamentali: fermare l’emorragia il più rapidamente possibile, prevenire che il sangue entri nei polmoni e blocchi le vie aeree (un processo chiamato aspirazione), e identificare e trattare qualsiasi malattia sottostante che stia causando il sanguinamento in primo luogo.^[10] In molti casi, specialmente quando la quantità di sangue è piccola, l’emorragia si ferma da sola senza alcun intervento specifico oltre al trattamento dell’infezione o della condizione che l’ha scatenata.^[1]

La gravità dell’emottisi determina l’approccio terapeutico. L’emottisi lieve—meno di circa 20 millilitri, o all’incirca un cucchiaio di sangue—si risolve spesso senza grandi interventi medici.^[2] Più del 90 percento dei casi lievi smette di sanguinare senza necessitare di procedure aggressive, e i pazienti tipicamente si riprendono bene con cure di supporto basilari e trattamento della causa.^[12] Tuttavia, l’emottisi massiva o potenzialmente letale, che comporta l’espulsione di grandi volumi di sangue con la tosse (generalmente più di 100-600 millilitri in 24 ore, a seconda delle definizioni degli esperti), è uno scenario completamente diverso.^[2][15] In questi casi, la morte non è solitamente causata dalla perdita eccessiva di sangue, ma piuttosto dal sangue che blocca le vie aeree e impedisce all’ossigeno di raggiungere i polmoni—una condizione nota come asfissia.^[14][15]

Il trattamento dipende molto da ciò che sta causando il sanguinamento. Le infezioni come la bronchite, la polmonite e la tubercolosi sono tra i fattori scatenanti più comuni in tutto il mondo, in particolare nelle regioni dove la tubercolosi rimane diffusa.^[7][12] Altre cause importanti includono il cancro ai polmoni, vie aeree danneggiate da condizioni come la bronchiectasia (allargamento permanente delle vie aeree), malattia polmonare ostruttiva cronica, coaguli di sangue nei polmoni e varie malattie infiammatorie.^[2][4] A volte, nonostante indagini approfondite, i medici non riescono a identificare alcuna causa specifica, una situazione che si verifica in circa il 20-50 percento dei casi.^[12][17]

Approcci terapeutici standard

Il trattamento standard per l’emottisi varia ampiamente a seconda della gravità e della condizione sottostante. Quando il sanguinamento è lieve e si autolimita, i medici spesso si concentrano sul trattamento della causa piuttosto che sul sanguinamento stesso. Ad esempio, se viene identificata un’infezione respiratoria batterica come la bronchite o la polmonite, vengono prescritti antibiotici per eliminare l’infezione, il che a sua volta ferma il sanguinamento.^[1][7] Le infezioni batteriche comuni rispondono ad antibiotici standard mirati a organismi come Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.^[12] La durata del trattamento tipicamente varia da 5 a 14 giorni a seconda dell’infezione specifica e della risposta del paziente.

Quando la tubercolosi è la colpevole—particolarmente comune in certe regioni geografiche—i pazienti ricevono una combinazione di farmaci antitubercolari per un periodo prolungato, spesso da sei a nove mesi.^[7] Questo regime include solitamente farmaci come isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo in combinazioni specifiche prescritte dalle linee guida delle società mediche. Interrompere prematuramente il trattamento della tubercolosi può portare a emottisi ricorrente e resistenza ai farmaci, quindi l’aderenza all’intero ciclo è fondamentale.

Nei casi in cui il sanguinamento è più significativo ma non immediatamente pericoloso per la vita, le misure mediche di supporto diventano importanti. I pazienti possono ricevere ossigenoterapia per mantenere adeguati livelli di ossigeno nel sangue, specialmente se la respirazione è compromessa.^[10] Anche il posizionamento del paziente è cruciale—se i medici sanno quale polmone sta sanguinando, posizionano il paziente con il lato sanguinante verso il basso per impedire al sangue di fluire nel polmone sano e causare ulteriori problemi.^[10][15] I farmaci che sopprimono la tosse, chiamati antitussivi, possono essere usati con cautela in alcune situazioni per ridurre la forza della tosse e minimizzare ulteriori sanguinamenti, sebbene questo approccio sia dibattuto perché la tosse aiuta anche a liberare il sangue dalle vie aeree.^[16]

Nell’emottisi massiva, le misure d’emergenza hanno la precedenza. Mettere in sicurezza le vie aeree è il primo e più critico passo. Questo può comportare l’inserimento di un tubo respiratorio nella trachea (intubazione) per mantenere aperte le vie aeree e fornire ossigeno efficacemente.^[15] In alcuni casi, i medici usano tubi respiratori specializzati a doppio lume che permettono loro di isolare il polmone sanguinante da quello sano, impedendo al sangue di diffondersi e assicurando che almeno un polmone possa funzionare correttamente. Questa procedura è complessa e richiede esperienza in ambienti di terapia intensiva.

Le trasfusioni di sangue possono essere necessarie se si è verificata una significativa perdita di sangue, sebbene questo sia meno comune della gestione delle vie aeree poiché l’asfissia è il pericolo primario piuttosto che la perdita di sangue stessa.^[14] I medici esaminano anche eventuali farmaci che il paziente sta assumendo che potrebbero peggiorare il sanguinamento, come anticoagulanti come il warfarin o l’aspirina, e potrebbero temporaneamente sospendere o invertire questi farmaci.^[5][11]

Gli effetti collaterali dei trattamenti standard variano. Gli antibiotici possono causare nausea, diarrea, reazioni allergiche e, in alcuni casi, alterazione dell’equilibrio batterico normale nel corpo. I farmaci antitubercolari hanno potenziali effetti collaterali più gravi, tra cui danni al fegato, cambiamenti della vista e problemi nervosi, che richiedono un attento monitoraggio durante il trattamento. L’intubazione e la ventilazione meccanica, sebbene salvavita, comportano rischi come lesioni polmonari, infezioni e complicazioni dall’uso prolungato.

Procedure avanzate per il controllo del sanguinamento

Quando i farmaci e le cure di supporto sono insufficienti per fermare il sanguinamento, i medici si rivolgono a procedure più invasive. Vengono usati tre approcci principali a seconda della situazione: la broncoscopia (esaminare e trattare le vie aeree con una telecamera), l’embolizzazione dell’arteria bronchiale (bloccare i vasi sanguigni che forniscono sangue ai polmoni) e la chirurgia.

Broncoscopia

La broncoscopia comporta l’inserimento di un tubo sottile e flessibile con una telecamera e una luce nelle vie aeree attraverso la bocca o il naso per visualizzare direttamente da dove proviene il sanguinamento.^[6][10] Questa procedura ha scopi sia diagnostici che terapeutici. Aiuta i medici a localizzare il sito esatto del sanguinamento e identificare la causa sottostante, come un tumore, un corpo estraneo o tessuto danneggiato. Una volta trovato il sito del sanguinamento, i medici possono usare varie tecniche attraverso il broncoscopio per fermare direttamente il sanguinamento.

Diversi metodi possono essere applicati durante la broncoscopia terapeutica. I medici possono applicare soluzione salina fredda per costringere i vasi sanguigni, usare farmaci che promuovono la coagulazione direttamente nel sito del sanguinamento, o applicare pressione meccanica con un catetere a palloncino per comprimere il vaso sanguinante.^[15][16] Tecniche più avanzate includono l’uso di laser o elettrocoagulazione per sigillare i vasi sanguinanti con il calore.^[10] In alcuni casi, i medici iniettano sostanze come l’epinefrina o applicano trombina topica per promuovere la coagulazione locale.

Mentre la broncoscopia flessibile è più comunemente usata perché può essere eseguita al letto del paziente nelle unità di terapia intensiva, la broncoscopia rigida è talvolta preferita nell’emottisi massiva.^[15] Lo strumento rigido ha un diametro maggiore, permettendo una migliore pulizia del sangue dalle vie aeree e fornendo una migliore visibilità. Consente anche l’uso di strumenti più grandi per trattamenti più aggressivi. Tuttavia, la broncoscopia rigida richiede l’anestesia generale ed è tipicamente eseguita in sala operatoria.

La broncoscopia comporta alcuni rischi, incluso il sanguinamento (ironicamente), infezioni, collasso polmonare e reazioni alla sedazione o all’anestesia.^[6] La maggior parte dei pazienti tollera bene la procedura, sebbene possano verificarsi mal di gola e difficoltà respiratorie temporanee in seguito. Il successo del trattamento broncoscopico varia a seconda della causa del sanguinamento e della tecnica specifica utilizzata, ma fornisce accesso immediato al problema e può salvare la vita nelle emergenze.

Embolizzazione dell’arteria bronchiale

L’embolizzazione dell’arteria bronchiale è diventata il trattamento di prima linea per l’emottisi massiva che ha origine dalla circolazione bronchiale ad alta pressione, che rappresenta circa il 90 percento dei casi.^[10][15] Le arterie bronchiali, che si diramano dall’aorta principale per fornire sangue alle vie aeree, operano a una pressione molto più alta delle arterie polmonari che riforniscono il tessuto polmonare. Quando questi vasi sono danneggiati dalla malattia, possono sanguinare abbondantemente.

La procedura comporta che un radiologo interventista infili un catetere sottile attraverso un vaso sanguigno nell’inguine o nel braccio e lo guidi verso le arterie bronchiali usando l’imaging a raggi X.^[8][10] Una volta identificato il vaso sanguinante attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto, il radiologo inietta piccole particelle o spirali attraverso il catetere per bloccare l’arteria e fermare il flusso di sangue al sito del sanguinamento. I materiali comuni usati per l’embolizzazione includono particelle di alcool polivinilico, spugna di gelatina o spirali metalliche.^[15]

L’embolizzazione dell’arteria bronchiale ottiene il controllo immediato del sanguinamento nel 75-98 percento dei casi, rendendola altamente efficace.^[10][12] La procedura è meno invasiva della chirurgia e può essere eseguita relativamente rapidamente, spesso entro ore dall’identificazione della necessità. Tuttavia, il tasso di ricorrenza del sanguinamento dopo l’embolizzazione può essere significativo—variando dal 10 al 55 percento a seconda della malattia sottostante—perché la procedura affronta il vaso sanguinante ma non necessariamente la condizione sottostante che lo causa.^[15] I pazienti con condizioni croniche come bronchiectasia o tubercolosi possono sperimentare episodi di sanguinamento ripetuti che richiedono multiple procedure di embolizzazione.

Le complicazioni dell’embolizzazione dell’arteria bronchiale includono dolore toracico (il più comune), febbre, difficoltà di deglutizione e, raramente, complicazioni gravi come lesioni al midollo spinale se le particelle viaggiano inavvertitamente verso arterie che forniscono il midollo spinale.^[10][15] L’anatomia delle arterie bronchiali varia significativamente tra gli individui, e identificare tutte le arterie che potrebbero contribuire al sanguinamento può essere difficile. Alcuni pazienti hanno arterie bronchiali anormali o aggiuntive che originano da posizioni insolite, che il radiologo deve identificare e trattare per ottenere un completo controllo del sanguinamento.^[15]

Chirurgia

La rimozione chirurgica del tessuto polmonare malato è riservata a situazioni specifiche quando altri trattamenti falliscono o non sono adatti. La chirurgia è più appropriata quando il sanguinamento continua nonostante l’embolizzazione, quando c’è un’area localizzata di tessuto polmonare danneggiato che può essere rimossa in sicurezza, o quando la condizione sottostante richiede trattamento chirurgico (come certi tumori polmonari o lesioni traumatiche).^[10][13]

L’estensione della chirurgia dipende da quanto tessuto polmonare è interessato. Le procedure variano dalla rimozione di un piccolo cuneo di tessuto polmonare alla rimozione di un intero lobo (lobectomia) o persino di un intero polmone (pneumonectomia).^[5] La decisione dipende dalla posizione e dall’estensione della malattia e dalla funzione polmonare generale del paziente. Rimuovere troppo tessuto polmonare può lasciare il paziente con capacità respiratoria inadeguata, quindi una valutazione attenta prima della chirurgia è essenziale.

La chirurgia comporta rischi significativi, particolarmente in pazienti che stanno attivamente sanguinando o hanno funzione polmonare compromessa dalla malattia sottostante. I rischi includono infezioni, perdite d’aria prolungate dal polmone, difficoltà respiratorie, coaguli di sangue e complicazioni dall’anestesia.^[10] Il recupero dalla chirurgia polmonare richiede tipicamente diverse settimane o mesi, e i pazienti possono sperimentare limitazioni respiratorie continue a seconda di quanto tessuto polmonare è stato rimosso. Nonostante questi rischi, la chirurgia può essere curativa per la malattia localizzata e fornisce un trattamento definitivo quando altri approcci falliscono. Il tasso di mortalità dalla chirurgia per emottisi massiva varia dal 10 al 40 percento, riflettendo la natura seria della condizione e lo stato compromesso di molti pazienti che richiedono questo intervento.^[15]

Trattamento negli studi clinici

La ricerca su nuovi trattamenti per l’emottisi si concentra principalmente sul miglioramento delle tecniche esistenti piuttosto che sul testare farmaci completamente nuovi, poiché l’emottisi è un sintomo piuttosto che una malattia in sé. Gli studi clinici in quest’area tendono a valutare approcci innovativi al trattamento broncoscopico, perfezionamenti nelle tecniche di embolizzazione e modi migliori per identificare rapidamente le fonti di sanguinamento.

Un’area di indagine attiva riguarda le tecnologie broncoscopiche più recenti. I ricercatori stanno studiando l’efficacia dell’ecografia endobronchiale e altre modalità di imaging avanzate che possono essere utilizzate durante la broncoscopia per identificare meglio le fonti di sanguinamento e guidare il trattamento con maggiore precisione. Queste tecniche vengono valutate in studi di Fase II e Fase III confrontandole con la broncoscopia standard in termini di localizzazione del sanguinamento riuscita e risultati del trattamento.

Un altro focus riguarda il miglioramento dei materiali e delle tecniche di embolizzazione. Gli studi clinici stanno esaminando diversi tipi di agenti embolici—i materiali usati per bloccare i vasi sanguigni—per determinare quali forniscono la migliore combinazione di controllo immediato del sanguinamento e tassi di ricorrenza più bassi. Alcuni studi stanno investigando l’uso di agenti embolici liquidi più recenti che possono penetrare vasi più piccoli più efficacemente delle particelle tradizionali, migliorando potenzialmente i risultati a lungo termine. Questi studi tipicamente avvengono in centri specializzati con esperienza in radiologia interventistica e arruolano pazienti che sperimentano emottisi moderata o massiva che hanno fallito la gestione medica.

I ricercatori stanno anche studiando combinazioni di trattamenti per migliorare i risultati. Ad esempio, alcuni studi investigano se eseguire l’embolizzazione dell’arteria bronchiale prima della chirurgia in pazienti con emottisi massiva migliora i risultati chirurgici riducendo la perdita di sangue durante l’operazione e stabilizzando il paziente in anticipo. Questi studi di Fase III confrontano pazienti che ricevono trattamento combinato con quelli che si sottopongono solo alla chirurgia, misurando risultati come complicazioni chirurgiche, requisiti di trasfusione di sangue e tassi di mortalità.

Nei pazienti con emottisi ricorrente da condizioni croniche come la bronchiectasia, gli studi clinici stanno valutando strategie preventive. Queste includono regimi antibiotici a lungo termine (inalatori o orali) mirati a ridurre l’infiammazione delle vie aeree e l’infezione che scatenano episodi di sanguinamento, agenti antifibrinolitici come l’acido tranexamico che promuovono la coagulazione, e farmaci antinfiammatori. Gli studi di Fase II dell’acido tranexamico, ad esempio, hanno mostrato qualche promessa nel ridurre la frequenza di sanguinamento in pazienti con emottisi cronica, sebbene siano necessari studi di Fase III più ampi per confermare questi risultati e stabilire dosaggi ottimali.

Per i pazienti con emottisi correlata al cancro ai polmoni, gli studi clinici si concentrano spesso su come diversi trattamenti del cancro influenzano il rischio di sanguinamento e il controllo. Gli studi esaminano se le terapie mirate più recenti o le immunoterapie per il cancro ai polmoni riducono le complicazioni di sanguinamento rispetto alla chemioterapia tradizionale, e se certi farmaci specificamente progettati per inibire la formazione di vasi sanguigni nei tumori (agenti anti-angiogenici) possono prevenire l’emottisi. Alcuni di questi studi sono condotti in importanti centri oncologici in Europa, Stati Uniti e altre regioni, arruolando pazienti con tipi specifici di cancro ai polmoni che soddisfano particolari criteri di idoneità relativi allo stadio della loro malattia e allo stato di salute generale.

L’idoneità per gli studi clinici che valutano i trattamenti dell’emottisi dipende tipicamente dalla gravità del sanguinamento, dalla causa sottostante, dai trattamenti precedenti tentati e dallo stato di salute generale del paziente. Molti studi escludono pazienti con certe comorbidità o quelli che sono troppo instabili per l’intervento sperimentale in fase di test. I pazienti interessati a partecipare agli studi dovrebbero discutere le opzioni con il loro pneumologo o radiologo interventista, che possono identificare studi appropriati e facilitare l’arruolamento se adatto.

Metodi di trattamento più comuni

• Gestione medica
  • Terapia antibiotica per infezioni batteriche come bronchite, polmonite o tubercolosi, usando agenti mirati a organismi specifici
  • Supplementazione di ossigeno per mantenere adeguati livelli di ossigeno nel sangue
  • Trasfusioni di sangue se si verifica una significativa perdita di sangue
  • Correzione di disturbi della coagulazione o inversione di farmaci anticoagulanti
  • Soppressori della tosse usati selettivamente per ridurre il sanguinamento scatenato da tosse forte
  • Posizionamento del paziente con il lato sanguinante verso il basso per proteggere il polmone sano
• Interventi broncoscopici
  • Broncoscopia flessibile o rigida per visualizzare e localizzare la fonte di sanguinamento
  • Applicazione di lavaggio con soluzione salina ghiacciata per costringere i vasi sanguigni e promuovere la coagulazione
  • Applicazione topica di vasocostrittori come l’epinefrina direttamente sui siti di sanguinamento
  • Tamponamento con palloncino per comprimere meccanicamente i vasi sanguinanti
  • Fotocoagulazione laser o elettrocoagulazione per sigillare i vasi sanguinanti con il calore
  • Applicazione di agenti emostatici topici come trombina o colla di fibrina
• Embolizzazione dell’arteria bronchiale
  • Procedura basata su catetere eseguita da radiologi interventisti per bloccare le arterie bronchiali sanguinanti
  • Uso di materiali embolici incluse particelle di alcool polivinilico, spugna di gelatina o spirali metalliche
  • Identificazione di arterie bronchiali anormali o accessorie usando l’angiografia con contrasto
  • Ottiene il controllo immediato del sanguinamento nel 75-98 percento dei casi
  • Può essere ripetuta se il sanguinamento si ripresenta
• Trattamento chirurgico
  • Resezione polmonare che varia dalla resezione a cuneo alla lobectomia o pneumonectomia
  • Riservata ai casi in cui i trattamenti medici e interventistici falliscono
  • Appropriata per malattie localizzate come specifici tumori polmonari, aspergillomi o bronchiectasia
  • Utilizzata in lesioni vascolari traumatiche o iatrogene che richiedono riparazione urgente
  • Chirurgia toracica video-assistita o toracotomia aperta a seconda della situazione
• Gestione delle vie aeree nell’emottisi massiva
  • Intubazione endotracheale per mettere in sicurezza le vie aeree e prevenire l’asfissia
  • Uso di tubi a doppio lume per isolare il polmone sanguinante dal polmone sano
  • Ventilazione meccanica per supportare la respirazione durante episodi acuti di sanguinamento
  • Monitoraggio in terapia intensiva dei segni vitali e dei livelli di ossigeno