Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica

Qualsiasi persona che sperimenta sanguinamento dall’area vaginale che non corrisponde al normale ciclo mestruale dovrebbe considerare di richiedere una valutazione medica. Questo è particolarmente importante se si nota sanguinamento tra i cicli mestruali regolari, dopo i rapporti sessuali o dopo essere entrate in menopausa. Sebbene occasionali perdite di sangue leggere possano non essere sempre motivo di allarme, un sanguinamento persistente o abbondante merita attenzione medica.^[1]

Dovresti cercare una valutazione diagnostica se il sanguinamento è così abbondante da richiedere il cambio di un assorbente o tampone ogni ora per diverse ore consecutive, o se espelli coaguli di sangue delle dimensioni di una moneta da 25 centesimi o più grandi. Anche un sanguinamento che dura più di sette giorni, o mestruazioni che si verificano più frequentemente di ogni 21 giorni o meno spesso di ogni 35 giorni, richiedono un’indagine. Le ragazze giovani che sperimentano sanguinamento prima dei nove anni e le donne che sono rimaste senza ciclo per tre-sei mesi dovrebbero anch’esse essere valutate.^[4]

Le persone in gravidanza che sperimentano qualsiasi sanguinamento vaginale dovrebbero contattare immediatamente il proprio medico, poiché questo può talvolta indicare complicazioni come l’aborto spontaneo (perdita della gravidanza prima delle 20 settimane), la gravidanza ectopica (quando un ovulo fecondato cresce al di fuori dell’utero) o problemi con la placenta. Anche un sanguinamento leggero durante la gravidanza non dovrebbe essere ignorato.^[7]

Se il sanguinamento è accompagnato da dolore intenso nell’addome inferiore o nella pelvi, vertigini, sensazione di testa leggera o sintomi di anemia (una condizione in cui si ha un basso numero di globuli rossi, che causa affaticamento e debolezza), dovresti cercare assistenza medica immediata. Allo stesso modo, se il sanguinamento interferisce con le attività quotidiane—costringendoti a perdere giorni di lavoro, evitare situazioni sociali o rimanere a casa—è il momento di consultare un medico.^[1]

Metodi Diagnostici Classici

Quando visiti un medico per problemi di sanguinamento vaginale, il processo diagnostico inizia tipicamente con una discussione approfondita della tua storia medica e dei sintomi. Il tuo medico ti farà domande dettagliate su quando si verifica il sanguinamento, quanto è abbondante, quanto dura e se è accompagnato da altri sintomi come dolore, perdite insolite o febbre. Potrebbe chiederti di descrivere quanti assorbenti o tamponi usi e se devi cambiarli durante la notte.^[4]

Un esame fisico è solitamente il passo successivo, che include una visita ginecologica. Durante questo esame, il medico ispeziona l’area genitale esterna, la vagina e la cervice per identificare eventuali fonti visibili di sanguinamento come lesioni, infezioni o escrescenze. L’esame aiuta a determinare se il sanguinamento proviene dalla vagina, dalla cervice o dall’utero, o eventualmente dalla vescica o dall’intestino. A volte il sanguinamento che appare vaginale può in realtà provenire da queste altre aree.^[2]

Gli esami del sangue sono comunemente prescritti per aiutare a identificare la causa del sanguinamento e valutare il suo impatto sulla salute. Un emocromo completo verifica la presenza di anemia e misura i livelli di emoglobina e ferro, che possono essere impoveriti da un sanguinamento abbondante o prolungato. Possono essere eseguiti test dei livelli ormonali per controllare la funzione tiroidea o per valutare i livelli di estrogeni e progesterone, poiché gli squilibri ormonali sono una causa frequente di sanguinamento anomalo. Un test di gravidanza è anche una pratica standard per chiunque sia in età fertile, poiché le complicazioni della gravidanza possono causare sanguinamento.^[4]

Un Pap test, chiamato anche striscio di Papanicolaou, comporta la raccolta di cellule dalla cervice per verificare la presenza di infiammazione, infezione o cambiamenti anomali che potrebbero essere precancerosi o cancerosi. Questo test è particolarmente importante per identificare le cause cervicali del sanguinamento. In alcuni casi, può essere raccomandato anche il test per il papillomavirus umano (HPV) o per le infezioni sessualmente trasmissibili (IST), poiché le infezioni possono causare sanguinamento.^[12]

L’ecografia è uno degli strumenti diagnostici più comunemente utilizzati per valutare il sanguinamento vaginale. Un’ecografia pelvica usa onde sonore per creare immagini dell’utero, delle ovaie e delle strutture circostanti. Può identificare problemi strutturali come i fibromi uterini (escrescenze non cancerose nell’utero), i polipi (piccole escrescenze sul rivestimento dell’utero o della cervice) o anomalie nello spessore del rivestimento uterino. In molti casi, viene eseguita un’ecografia transvaginale, dove un piccolo dispositivo ecografico viene inserito nella vagina per fornire immagini più chiare e dettagliate degli organi riproduttivi.^[8]

Per un esame più dettagliato della cavità uterina, può essere eseguita una procedura chiamata sonoisterografia. Questa comporta l’iniezione di una soluzione salina nell’utero durante un’ecografia per aiutare a visualizzare più chiaramente il rivestimento e identificare polipi o altre masse che potrebbero non essere visibili su un’ecografia standard.^[8]

Una biopsia endometriale è una procedura in cui viene rimosso un piccolo campione di tessuto dal rivestimento dell’utero (endometrio) per l’esame al microscopio. Questo test è particolarmente importante per diagnosticare il cancro o condizioni precancerose dell’utero, specialmente nelle donne sopra i 45 anni o in quelle con fattori di rischio per il cancro endometriale. La procedura può spesso essere eseguita in ambulatorio e comporta l’inserimento di uno strumento sottile attraverso la cervice per raccogliere il campione di tessuto.^[12]

L’isteroscopia è una procedura diagnostica che permette al medico di guardare direttamente dentro l’utero. Un tubo stretto e illuminato con una piccola telecamera (chiamato isteroscopio) viene inserito attraverso la vagina e la cervice nell’utero. Questo consente al medico di vedere direttamente fibromi, polipi o altre anomalie e, in alcuni casi, di rimuoverli durante la stessa procedura. L’isteroscopia può essere eseguita in uno studio medico o in una sala operatoria, a seconda della situazione.^[8]

In certe situazioni, può essere necessaria un’imaging più avanzata. La risonanza magnetica (RM) del bacino fornisce immagini dettagliate dell’utero e delle strutture circostanti ed è particolarmente utile dopo l’ecografia quando i medici hanno bisogno di visualizzare meglio i fibromi, valutare la presenza di cancro o esaminare altre condizioni complesse. La risonanza magnetica utilizza magneti e onde radio piuttosto che radiazioni per creare immagini.^[8]

Il sistema di classificazione PALM-COEIN è spesso utilizzato dai medici per organizzare le potenziali cause di sanguinamento uterino anomalo in categorie strutturali e non strutturali. Le cause strutturali (PALM) includono Polipi, Adenomiosi (dove il rivestimento uterino cresce nella parete uterina), Leiomioma (fibromi) e Malignità o iperplasia (cancro o ispessimento del rivestimento uterino). Le cause non strutturali (COEIN) includono Coagulopatia (disturbi della coagulazione), Disfunzione ovulatoria (ovulazione irregolare o assente), problemi Endometriali, cause Iatrogene (legate a farmaci come i contraccettivi) e cause Non ancora classificate. Questo sistema aiuta a guidare l’approccio diagnostico.^[5]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando le pazienti con sanguinamento vaginale anomalo sono considerate per l’arruolamento in studi clinici, sono tipicamente richiesti criteri diagnostici standardizzati per assicurare che i partecipanti abbiano condizioni simili e per misurare accuratamente i risultati. I test e le procedure specifiche utilizzate per la qualificazione allo studio dipendono dal focus dello studio e dalla condizione studiata.

La valutazione iniziale per la qualificazione allo studio generalmente include una valutazione tempestiva per segni di ipovolemia (basso volume di sangue dovuto alla perdita di sangue) e potenziale instabilità emodinamica, il che significa che la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca della paziente sono stabili. Per gli studi sul sanguinamento uterino anomalo acuto, le pazienti vengono valutate per determinare se il sanguinamento è di quantità sufficiente da richiedere un intervento immediato.^[11]

Gli esami del sangue completi sono standard per lo screening degli studi clinici. Questo include tipicamente un emocromo completo per valutare l’anemia e stabilire i livelli di base di emoglobina e ferro prima che inizi qualsiasi intervento. I test della funzione tiroidea sono comunemente eseguiti, poiché i disturbi tiroidei contribuiscono frequentemente al sanguinamento anomalo. Possono essere richiesti test per disturbi della coagulazione, come misurazioni dei fattori di coagulazione del sangue, in particolare per gli studi che studiano il sanguinamento nelle donne più giovani o in quelle con periodi abbondanti per tutta la vita.^[4]

La gravidanza deve essere definitivamente esclusa prima di arruolare pazienti in età fertile nella maggior parte degli studi clinici, poiché la gravidanza può causare sanguinamento e perché molti interventi dello studio non sono sicuri durante la gravidanza. Un test di gravidanza delle urine o del sangue è tipicamente obbligatorio come parte del processo di screening.^[11]

Le cause strutturali del sanguinamento sono solitamente valutate utilizzando l’ecografia pelvica, che funge da valutazione di base standardizzata. Gli studi possono specificare particolari risultati ecografici come criteri di inclusione o esclusione. Per esempio, gli studi che studiano trattamenti per i fibromi possono richiedere che i partecipanti abbiano fibromi di una certa dimensione documentata dall’ecografia, escludendo al contempo quelli con altre anomalie strutturali.^[8]

La valutazione endometriale è frequentemente richiesta per la partecipazione allo studio, in particolare negli studi che coinvolgono donne sopra una certa età o che assumono trattamenti ormonali. Può essere eseguita una biopsia endometriale per escludere il cancro endometriale o l’iperplasia, poiché queste condizioni spesso escludono le pazienti dagli studi che testano la gestione medica del sanguinamento. I risultati aiutano a garantire la sicurezza delle pazienti e l’integrità dello studio.^[12]

Gli studi clinici richiedono spesso una documentazione dettagliata dei modelli di sanguinamento prima dell’arruolamento. Ai partecipanti può essere chiesto di tenere un diario mestruale per uno o tre mesi prima di aderire allo studio, registrando le date di inizio e fine degli episodi di sanguinamento, il volume della perdita di sangue (spesso quantificato dal numero di assorbenti o tamponi utilizzati) e i sintomi associati. Questi dati di base sono essenziali per misurare se gli interventi dello studio riducono efficacemente il sanguinamento.^[12]

Lo screening cervicale con il Pap test e il test per l’HPV può essere richiesto come parte della valutazione pre-studio per assicurare che i partecipanti non abbiano malattie cervicali che potrebbero confondere i risultati dello studio o compromettere la sicurezza. Allo stesso modo, il test per le infezioni sessualmente trasmissibili potrebbe essere eseguito se lo studio coinvolge procedure o farmaci che potrebbero aumentare il rischio di infezione.^[12]

L’imaging avanzato come la risonanza magnetica può essere richiesto per certi studi, in particolare quelli che indagano interventi chirurgici o confrontano diverse modalità di trattamento per condizioni come l’adenomiosi o fibromi di grandi dimensioni. Queste immagini dettagliate forniscono misurazioni standardizzate che possono essere utilizzate per tracciare i cambiamenti durante tutto lo studio.^[8]

Per gli studi che studiano farmaci per gestire il sanguinamento, possono essere richiesti test di base della funzionalità epatica e renale per assicurare che i partecipanti possano metabolizzare ed eliminare in sicurezza i farmaci dello studio. Questi test stabiliscono anche valori di base che possono essere monitorati durante lo studio per motivi di sicurezza.

Il sistema di classificazione PALM-COEIN è frequentemente utilizzato nei protocolli degli studi clinici per categorizzare i partecipanti secondo la probabile causa del loro sanguinamento. Questo permette ai ricercatori di analizzare se i trattamenti funzionano diversamente per varie cause di sanguinamento uterino anomalo e aiuta ad assicurare che le popolazioni dello studio siano ben definite e comparabili tra diversi siti di ricerca.^[5]