L’emorragia postpartum è un sanguinamento eccessivo che si verifica dopo il parto, colpendo tra 1 e 5 donne su ogni 100 che partoriscono. Sebbene si tratti di un’emergenza medica seria che può mettere a rischio la vita, il riconoscimento precoce e il trattamento tempestivo portano solitamente a un completo recupero.

Epidemiologia

L’emorragia postpartum si verifica in circa l’1-5% di tutti i parti a livello mondiale, rappresentando una delle complicazioni più comuni dopo il parto. Nonostante sia relativamente frequente, la maggior parte dei casi non mette a rischio la vita quando viene trattata tempestivamente. La condizione colpisce le donne in tutto il mondo, anche se il suo impatto varia significativamente tra diverse regioni e contesti sanitari.^[1][7]

Il peso globale dell’emorragia postpartum è sostanziale. In tutto il mondo, si stima che 14 milioni di donne sperimentino questa condizione ogni anno, con circa 70.000 decessi. Questa tragica statistica significa che approssimativamente una donna muore ogni sei minuti a causa di sanguinamento dopo il parto. La maggior parte di questi decessi si verifica nei paesi a basso e medio reddito, dove l’accesso a cure mediche immediate e prodotti ematici può essere limitato.^[17]

Negli Stati Uniti, l’emorragia postpartum è responsabile di poco più del 10% delle morti materne, traducendosi in circa 1,7 decessi per 100.000 nati vivi. È importante notare che il tasso di emorragia postpartum negli Stati Uniti è aumentato del 26% tra il 1994 e il 2006, principalmente a causa dell’aumento dei tassi di atonia uterina (quando l’utero non riesce a contrarsi adeguatamente dopo il parto). Tuttavia, la mortalità materna dovuta all’emorragia postpartum è diminuita dalla fine degli anni ’80, probabilmente grazie a migliori strategie di riconoscimento e trattamento, incluso l’uso più frequente di trasfusioni di sangue.^[3]

L’emorragia che richiede trasfusione di sangue è la principale causa di grave morbilità materna negli Stati Uniti. La condizione non discrimina in base alla razza o all’età, anche se alcuni gruppi demografici possono affrontare rischi più elevati a causa di condizioni di salute sottostanti o problemi di accesso alle cure.^[3]

Cause

Comprendere perché si verifica l’emorragia postpartum richiede di sapere cosa accade normalmente dopo il parto. Durante la gravidanza, la placenta (l’organo che fornisce ossigeno e nutrienti al bambino) si attacca alla parete dell’utero. Dopo la nascita del bambino, l’utero continua a contrarsi, il che aiuta a espellere la placenta e comprimere i vasi sanguigni dove la placenta era attaccata. Quando questo processo non funziona come dovrebbe, può verificarsi un sanguinamento eccessivo.^[1]

Gli operatori sanitari ricordano spesso le cause dell’emorragia postpartum utilizzando uno strumento mnemonico chiamato “Le Quattro T”. Questo si riferisce a tono, tessuto, trauma e trombina, che rappresentano le quattro principali categorie di cause.^[5]

La causa più comune, che rappresenta fino all’80% dei casi, sono i problemi di tono. Questo significa che l’utero non si contrae abbastanza fortemente dopo il parto. Quando le fibre muscolari dell’utero non riescono a stringersi e comprimere i vasi sanguigni nel punto dove era attaccata la placenta, questi vasi continuano a sanguinare liberamente. Questa condizione è chiamata atonia uterina.^[1][4]

Le cause legate al tessuto coinvolgono problemi con la placenta stessa. Se piccoli pezzi di placenta o membrane rimangono attaccati alla parete uterina dopo il parto, questo tessuto trattenuto impedisce all’utero di contrarsi efficacemente e porta a un sanguinamento continuo. Inoltre, un’anomala placentazione come lo spettro della placenta accreta (quando la placenta si attacca troppo profondamente nella parete uterina) può causare il mancato distacco della placenta, risultando in emorragia grave.^[5]

Il trauma durante il parto rappresenta un’altra causa importante. Per le donne che hanno parti vaginali, lacerazioni o tagli nella cervice, vagina o perineo possono portare a sanguinamento significativo. I parti che richiedono l’uso di forcipe o ventosa hanno un rischio maggiore di queste lesioni. Anche i parti cesarei possono contribuire al trauma se vasi sanguigni o organi nell’addome vengono accidentalmente danneggiati durante l’intervento, particolarmente in situazioni di emergenza o quando ci sono aderenze dense da precedenti interventi chirurgici.^[5]

La quarta categoria, trombina, si riferisce a problemi con la coagulazione del sangue. Alcune donne hanno disturbi preesistenti della coagulazione come la malattia di von Willebrand o la porpora trombocitopenica idiopatica che possono contribuire al sanguinamento eccessivo. Altre possono sviluppare problemi di coagulazione durante la gravidanza o il travaglio, come la coagulazione intravascolare disseminata (una condizione grave in cui si formano coaguli di sangue in tutto il corpo), che può verificarsi secondariamente a complicazioni come distacco di placenta, preeclampsia grave o sepsi.^[5]

Fattori di rischio

Sebbene qualsiasi donna possa sperimentare l’emorragia postpartum, certe condizioni e circostanze aumentano la probabilità che questa complicazione si verifichi. È fondamentale capire che circa il 20% dei casi di emorragia postpartum si verifica in donne senza fattori di rischio identificabili, motivo per cui gli operatori sanitari devono essere preparati a gestire questa condizione ad ogni parto.^[9]

Le condizioni che interessano la placenta aumentano significativamente il rischio. Il distacco di placenta (quando la placenta si stacca dall’utero prima del parto) e la placenta previa (quando la placenta copre o si trova vicino all’apertura cervicale) sono entrambi associati a tassi più elevati di sanguinamento postpartum. Le donne con queste condizioni vengono tipicamente identificate durante la gravidanza attraverso esami ecografici.^[4][7]

Un utero sovradisteso crea condizioni che rendono più difficile per l’utero contrarsi efficacemente dopo il parto. Questo può verificarsi quando c’è troppo liquido amniotico che circonda il bambino, quando si portano gemelli o trigemini, o quando il bambino è particolarmente grande (specialmente oltre i 4.000 grammi o 8,8 libbre). Il muscolo uterino allungato semplicemente non si contrae in modo efficiente dopo la nascita.^[4]

Anche i fattori legati al travaglio giocano un ruolo. Le donne che sperimentano un travaglio prolungato o molto rapido affrontano un rischio maggiore. Quelle il cui travaglio è indotto o aumentato con farmaci come l’ossitocina possono essere a rischio più elevato, in particolare se il farmaco viene utilizzato per un periodo prolungato. Aver avuto molti parti precedenti può anche influenzare quanto bene l’utero si contrae dopo il parto.^[5][9]

Altre condizioni mediche che influenzano il sanguinamento e la coagulazione aumentano anche il rischio. I disturbi preesistenti della coagulazione devono essere identificati e gestiti prima del parto. L’emorragia antepartum (sanguinamento durante la gravidanza) suggerisce potenziali problemi che potrebbero continuare dopo il parto. Le primipare sembrano affrontare un rischio leggermente più elevato rispetto alle donne che hanno già partorito, anche se le ragioni non sono del tutto chiare.^[9]

È interessante notare che alcuni fattori di rischio sono legati all’etnia, anche se le ragioni sottostanti richiedono ulteriori studi. Le donne di origine etnica asiatica o ispanica hanno tassi leggermente più elevati di emorragia postpartum, anche se questo può riflettere una complessa interazione di fattori genetici, di accesso all’assistenza sanitaria e altri fattori sociali.^[8]

Sintomi

Riconoscere rapidamente i segni dell’emorragia postpartum è essenziale per garantire un trattamento tempestivo e prevenire complicazioni gravi. I sintomi possono svilupparsi immediatamente dopo il parto o possono non apparire fino a ore o addirittura settimane dopo, motivo per cui è importante sapere cosa osservare anche dopo aver lasciato l’ospedale.^[1]

Il sintomo più evidente è un sanguinamento vaginale persistente ed eccessivo dopo il parto. Sebbene un certo sanguinamento sia completamente normale dopo aver partorito, con l’emorragia postpartum il sanguinamento è molto più abbondante del previsto e non rallenta. Le donne possono espellere grandi coaguli di sangue, e qualsiasi cosa più grande di una pallina da golf dovrebbe essere considerata un segnale di avvertimento che richiede attenzione medica immediata.^[1]

Man mano che la perdita di sangue continua, il corpo inizia a mostrare segni di perdita eccessiva di sangue. Le donne possono sperimentare vertigini o sentirsi come se stessero per svenire. La vista può diventare sfocata, rendendo difficile mettere a fuoco gli oggetti. Questi sintomi si verificano perché il calo della pressione sanguigna riduce il flusso di sangue al cervello e ad altri organi vitali.^[1]

Il cuore cerca di compensare la perdita di sangue battendo più velocemente, quindi un aumento della frequenza cardiaca è un altro sintomo comune. Le donne potrebbero notare il cuore che batte forte o martella nel petto. La pelle può diventare pallida o sentirsi fredda e umida al tatto mentre il corpo reindirizza il flusso sanguigno verso gli organi vitali.^[1][8]

Alcune donne sperimentano dolore e gonfiore nell’area vaginale o perineale. Questo può verificarsi quando il sangue si raccoglie al di fuori dei vasi sanguigni nei tessuti, formando quello che viene chiamato ematoma. Il dolore può essere grave e il gonfiore visibile o palpabile.^[1]

Sintomi meno comuni includono nausea e vomito. Alcune donne si sentono estremamente deboli o stanche oltre la normale stanchezza del parto. Possono sentirsi confuse o avere difficoltà a pensare chiaramente. Nei casi gravi, le donne possono sviluppare mancanza di respiro o dolore al petto mentre il corpo fatica con il volume sanguigno ridotto e la consegna di ossigeno.^[7]

Per l’emorragia postpartum secondaria o tardiva, che si verifica più di 24 ore dopo il parto, i sintomi possono includere un improvviso ritorno di sanguinamento abbondante dopo che si era rallentato, o il passaggio di tessuto o grandi coaguli. Alcune donne possono sviluppare febbre se un’infezione sta contribuendo al sanguinamento. Qualsiasi sintomo preoccupante nei giorni o settimane dopo il parto giustifica un contatto immediato con un operatore sanitario.^[1]

Prevenzione

Sebbene non sia possibile prevenire tutti i casi di emorragia postpartum, esistono strategie comprovate che ne riducono significativamente l’insorgenza e la gravità. Queste misure preventive sono ora considerate pratica standard nella maggior parte dei contesti di parto moderni.^[9]

L’intervento preventivo più importante è chiamato gestione attiva del terzo stadio del travaglio. Il terzo stadio si riferisce al tempo tra il parto del bambino e l’espulsione della placenta. La gestione attiva comporta la somministrazione di un farmaco che aiuta l’utero a contrarsi immediatamente dopo la nascita del bambino, tipicamente mentre la spalla anteriore del bambino sta emergendo. Questa pratica ha dimostrato di diminuire significativamente il rischio di emorragia postpartum.^[9]

Il farmaco più comunemente utilizzato per la prevenzione è l’ossitocina, che è più efficace di altre opzioni e ha meno effetti collaterali. L’ossitocina aiuta l’utero a contrarsi fortemente, il che comprime i vasi sanguigni dove era attaccata la placenta e riduce il sanguinamento. Questo farmaco si è dimostrato efficace anche nelle donne che hanno già ricevuto ossitocina durante il travaglio per induzione o potenziamento.^[9]

Un’altra misura preventiva comporta evitare l’episiotomia non necessaria. L’episiotomia è un taglio chirurgico fatto nel perineo per allargare l’apertura vaginale durante il parto. L’episiotomia di routine ha dimostrato di aumentare la perdita di sangue e il rischio di lacerazioni gravi che si estendono allo sfintere anale. Pertanto, l’episiotomia dovrebbe essere eseguita solo quando è necessario un parto urgente e si ritiene che il perineo stia limitando la nascita del bambino.^[9]

Per le donne ad alto rischio di emorragia postpartum, la pianificazione è cruciale. A queste donne dovrebbe essere consigliato di partorire in un ospedale che disponga di capacità chirurgiche immediatamente disponibili, unità di terapia intensiva e servizi di banca del sangue. Avere queste risorse prontamente accessibili può salvare la vita se si verifica un’emorragia grave.^[9]

Le strutture sanitarie possono prepararsi per una potenziale emorragia avendo protocolli standardizzati in atto. Questo include il mantenimento di un carrello per l’emorragia con farmaci necessari, forniture, liste di controllo e schede di istruzioni immediatamente disponibili. Stabilire un chiaro team di risposta e assicurarsi che tutti sappiano chi chiamare quando è necessario aiuto crea un ambiente in cui l’emorragia può essere gestita rapidamente ed efficacemente.^[9]

Durante la gravidanza, trattare condizioni come l’anemia può aiutare le donne a tollerare meglio la perdita di sangue se si verifica. Le donne che sono anemiche al momento del parto hanno meno riserve e sono più vulnerabili agli effetti anche di una perdita di sangue moderata. Identificare e trattare i disturbi della coagulazione prima del parto è anche importante per la prevenzione.^[7]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade nel corpo durante l’emorragia postpartum aiuta a spiegare perché questa condizione è così seria e perché il trattamento rapido è essenziale. La fisiopatologia coinvolge una cascata di eventi che, se non interrotti rapidamente, possono portare a complicazioni potenzialmente fatali.^[1]

Normalmente, la perdita di sangue durante il parto è regolata da due meccanismi principali: le contrazioni uterine e il naturale sistema di coagulazione del sangue (la cascata della coagulazione). Dopo la nascita del bambino, l’utero dovrebbe contrarsi saldamente, chiudendo i vasi sanguigni dove era attaccata la placenta. Allo stesso tempo, il sistema di coagulazione del sangue forma tappi in questi vasi per fermare il sanguinamento. Quando uno o entrambi questi meccanismi falliscono, si verifica un sanguinamento eccessivo.^[2]

Nei casi di atonia uterina, le fibre muscolari uterine non riescono a contrarsi adeguatamente. Senza questa contrazione, i vasi sanguigni che rifornivano la placenta rimangono aperti e sanguinano liberamente. Durante la gravidanza, circa 500-800 millilitri di sangue fluiscono attraverso l’utero ogni minuto, quindi quando questi vasi non sono compressi, la perdita di sangue può essere massiccia e rapida.^[4]

Man mano che il volume sanguigno diminuisce, il corpo sperimenta una diminuzione della pressione sanguigna. Inizialmente, il corpo cerca di compensare aumentando la frequenza cardiaca e reindirizzando il flusso sanguigno dalle aree meno critiche come la pelle e le estremità verso organi vitali come il cuore e il cervello. Questo è il motivo per cui le donne con emorragia postpartum hanno spesso pelle pallida e umida e battiti cardiaci rapidi.^[1]

Se il sanguinamento continua senza controllo, la donna può sviluppare shock ipovolemico, che si verifica quando gli organi non ricevono abbastanza flusso sanguigno per funzionare correttamente. Il cuore fatica a pompare efficacemente con un volume sanguigno ridotto. Il cervello non riceve ossigeno adeguato, portando a confusione e perdita di coscienza. I reni possono fallire, incapaci di filtrare il sangue e produrre urina. Anche il fegato e altri organi iniziano a fallire.^[1]

La perdita di sangue massiccia può innescare una condizione pericolosa chiamata coagulopatia da diluizione. Mentre il corpo perde sangue, viene sostituito con fluidi e prodotti ematici per via endovenosa, ma se la sostituzione non è bilanciata correttamente, la concentrazione dei fattori di coagulazione diventa diluita. Questo rende ancora più difficile per il corpo fermare il sanguinamento, creando un ciclo vizioso in cui la perdita di sangue peggiora la capacità di coagulazione, che porta a ulteriore perdita di sangue.^[9]

La risposta del corpo all’emorragia coinvolge più sistemi organici. I reni possono smettere di produrre urina quando il flusso sanguigno diminuisce. I polmoni possono sviluppare la sindrome da distress respiratorio acuto (grave infiammazione polmonare e accumulo di liquidi). Il cuore può sperimentare ischemia (apporto di ossigeno inadeguato) se la pressione sanguigna scende troppo. Queste complicazioni spiegano perché l’emorragia postpartum rimane una delle principali cause di morte materna e grave morbilità materna in tutto il mondo.^[3]

Nei casi in cui la ritenzione di tessuto contribuisce all’emorragia, pezzi di placenta o membrane che rimangono nell’utero impediscono all’organo di contrarsi efficacemente. Questi prodotti trattenuti forniscono anche una superficie per un sanguinamento continuo e possono diventare una fonte di infezione, complicando ulteriormente il recupero.^[4]

Quando il trauma causa emorragia postpartum, la fisiopatologia è più diretta ma ugualmente seria. Lacerazioni nei vasi sanguigni o lacerazioni del tratto genitale creano percorsi diretti per la perdita di sangue. Lacerazioni grandi possono danneggiare vasi sanguigni maggiori, portando a emorragia rapida e grave. Il sanguinamento nascosto nei tessuti (ematomi) potrebbe non essere immediatamente visibile ma può risultare in significativa perdita di sangue e compressione delle strutture circostanti, causando dolore e complicazioni aggiuntive.^[5]