Emorragia postpartum

L’emorragia postpartum è un sanguinamento eccessivo che si verifica dopo il parto, colpendo tra 1 e 5 donne su ogni 100 che partoriscono. Sebbene si tratti di un’emergenza medica seria che può mettere a rischio la vita, il riconoscimento precoce e il trattamento tempestivo portano solitamente a un completo recupero.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Gli obiettivi del trattamento per l’emorragia postpartum
• Approcci terapeutici standard
• Approcci innovativi nella ricerca clinica
• Prognosi: Cosa aspettarsi dopo un’emorragia postpartum
• Progressione naturale senza trattamento
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per la famiglia: Comprendere le sperimentazioni cliniche e la partecipazione
• Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica
• Metodi diagnostici
• Studi clinici sull’emorragia postpartum

Epidemiologia

L’emorragia postpartum si verifica in circa l’1-5% di tutti i parti a livello mondiale, rappresentando una delle complicazioni più comuni dopo il parto. Nonostante sia relativamente frequente, la maggior parte dei casi non mette a rischio la vita quando viene trattata tempestivamente. La condizione colpisce le donne in tutto il mondo, anche se il suo impatto varia significativamente tra diverse regioni e contesti sanitari.^[1][7]

Il peso globale dell’emorragia postpartum è sostanziale. In tutto il mondo, si stima che 14 milioni di donne sperimentino questa condizione ogni anno, con circa 70.000 decessi. Questa tragica statistica significa che approssimativamente una donna muore ogni sei minuti a causa di sanguinamento dopo il parto. La maggior parte di questi decessi si verifica nei paesi a basso e medio reddito, dove l’accesso a cure mediche immediate e prodotti ematici può essere limitato.^[17]

Negli Stati Uniti, l’emorragia postpartum è responsabile di poco più del 10% delle morti materne, traducendosi in circa 1,7 decessi per 100.000 nati vivi. È importante notare che il tasso di emorragia postpartum negli Stati Uniti è aumentato del 26% tra il 1994 e il 2006, principalmente a causa dell’aumento dei tassi di atonia uterina (quando l’utero non riesce a contrarsi adeguatamente dopo il parto). Tuttavia, la mortalità materna dovuta all’emorragia postpartum è diminuita dalla fine degli anni ’80, probabilmente grazie a migliori strategie di riconoscimento e trattamento, incluso l’uso più frequente di trasfusioni di sangue.^[3]

L’emorragia che richiede trasfusione di sangue è la principale causa di grave morbilità materna negli Stati Uniti. La condizione non discrimina in base alla razza o all’età, anche se alcuni gruppi demografici possono affrontare rischi più elevati a causa di condizioni di salute sottostanti o problemi di accesso alle cure.^[3]

Cause

Comprendere perché si verifica l’emorragia postpartum richiede di sapere cosa accade normalmente dopo il parto. Durante la gravidanza, la placenta (l’organo che fornisce ossigeno e nutrienti al bambino) si attacca alla parete dell’utero. Dopo la nascita del bambino, l’utero continua a contrarsi, il che aiuta a espellere la placenta e comprimere i vasi sanguigni dove la placenta era attaccata. Quando questo processo non funziona come dovrebbe, può verificarsi un sanguinamento eccessivo.^[1]

Gli operatori sanitari ricordano spesso le cause dell’emorragia postpartum utilizzando uno strumento mnemonico chiamato “Le Quattro T”. Questo si riferisce a tono, tessuto, trauma e trombina, che rappresentano le quattro principali categorie di cause.^[5]

La causa più comune, che rappresenta fino all’80% dei casi, sono i problemi di tono. Questo significa che l’utero non si contrae abbastanza fortemente dopo il parto. Quando le fibre muscolari dell’utero non riescono a stringersi e comprimere i vasi sanguigni nel punto dove era attaccata la placenta, questi vasi continuano a sanguinare liberamente. Questa condizione è chiamata atonia uterina.^[1][4]

Le cause legate al tessuto coinvolgono problemi con la placenta stessa. Se piccoli pezzi di placenta o membrane rimangono attaccati alla parete uterina dopo il parto, questo tessuto trattenuto impedisce all’utero di contrarsi efficacemente e porta a un sanguinamento continuo. Inoltre, un’anomala placentazione come lo spettro della placenta accreta (quando la placenta si attacca troppo profondamente nella parete uterina) può causare il mancato distacco della placenta, risultando in emorragia grave.^[5]

Il trauma durante il parto rappresenta un’altra causa importante. Per le donne che hanno parti vaginali, lacerazioni o tagli nella cervice, vagina o perineo possono portare a sanguinamento significativo. I parti che richiedono l’uso di forcipe o ventosa hanno un rischio maggiore di queste lesioni. Anche i parti cesarei possono contribuire al trauma se vasi sanguigni o organi nell’addome vengono accidentalmente danneggiati durante l’intervento, particolarmente in situazioni di emergenza o quando ci sono aderenze dense da precedenti interventi chirurgici.^[5]

La quarta categoria, trombina, si riferisce a problemi con la coagulazione del sangue. Alcune donne hanno disturbi preesistenti della coagulazione come la malattia di von Willebrand o la porpora trombocitopenica idiopatica che possono contribuire al sanguinamento eccessivo. Altre possono sviluppare problemi di coagulazione durante la gravidanza o il travaglio, come la coagulazione intravascolare disseminata (una condizione grave in cui si formano coaguli di sangue in tutto il corpo), che può verificarsi secondariamente a complicazioni come distacco di placenta, preeclampsia grave o sepsi.^[5]

Fattori di rischio

Sebbene qualsiasi donna possa sperimentare l’emorragia postpartum, certe condizioni e circostanze aumentano la probabilità che questa complicazione si verifichi. È fondamentale capire che circa il 20% dei casi di emorragia postpartum si verifica in donne senza fattori di rischio identificabili, motivo per cui gli operatori sanitari devono essere preparati a gestire questa condizione ad ogni parto.^[9]

Le condizioni che interessano la placenta aumentano significativamente il rischio. Il distacco di placenta (quando la placenta si stacca dall’utero prima del parto) e la placenta previa (quando la placenta copre o si trova vicino all’apertura cervicale) sono entrambi associati a tassi più elevati di sanguinamento postpartum. Le donne con queste condizioni vengono tipicamente identificate durante la gravidanza attraverso esami ecografici.^[4][7]

Un utero sovradisteso crea condizioni che rendono più difficile per l’utero contrarsi efficacemente dopo il parto. Questo può verificarsi quando c’è troppo liquido amniotico che circonda il bambino, quando si portano gemelli o trigemini, o quando il bambino è particolarmente grande (specialmente oltre i 4.000 grammi o 8,8 libbre). Il muscolo uterino allungato semplicemente non si contrae in modo efficiente dopo la nascita.^[4]

Anche i fattori legati al travaglio giocano un ruolo. Le donne che sperimentano un travaglio prolungato o molto rapido affrontano un rischio maggiore. Quelle il cui travaglio è indotto o aumentato con farmaci come l’ossitocina possono essere a rischio più elevato, in particolare se il farmaco viene utilizzato per un periodo prolungato. Aver avuto molti parti precedenti può anche influenzare quanto bene l’utero si contrae dopo il parto.^[5][9]

Altre condizioni mediche che influenzano il sanguinamento e la coagulazione aumentano anche il rischio. I disturbi preesistenti della coagulazione devono essere identificati e gestiti prima del parto. L’emorragia antepartum (sanguinamento durante la gravidanza) suggerisce potenziali problemi che potrebbero continuare dopo il parto. Le primipare sembrano affrontare un rischio leggermente più elevato rispetto alle donne che hanno già partorito, anche se le ragioni non sono del tutto chiare.^[9]

È interessante notare che alcuni fattori di rischio sono legati all’etnia, anche se le ragioni sottostanti richiedono ulteriori studi. Le donne di origine etnica asiatica o ispanica hanno tassi leggermente più elevati di emorragia postpartum, anche se questo può riflettere una complessa interazione di fattori genetici, di accesso all’assistenza sanitaria e altri fattori sociali.^[8]

Sintomi

Riconoscere rapidamente i segni dell’emorragia postpartum è essenziale per garantire un trattamento tempestivo e prevenire complicazioni gravi. I sintomi possono svilupparsi immediatamente dopo il parto o possono non apparire fino a ore o addirittura settimane dopo, motivo per cui è importante sapere cosa osservare anche dopo aver lasciato l’ospedale.^[1]

Il sintomo più evidente è un sanguinamento vaginale persistente ed eccessivo dopo il parto. Sebbene un certo sanguinamento sia completamente normale dopo aver partorito, con l’emorragia postpartum il sanguinamento è molto più abbondante del previsto e non rallenta. Le donne possono espellere grandi coaguli di sangue, e qualsiasi cosa più grande di una pallina da golf dovrebbe essere considerata un segnale di avvertimento che richiede attenzione medica immediata.^[1]

Man mano che la perdita di sangue continua, il corpo inizia a mostrare segni di perdita eccessiva di sangue. Le donne possono sperimentare vertigini o sentirsi come se stessero per svenire. La vista può diventare sfocata, rendendo difficile mettere a fuoco gli oggetti. Questi sintomi si verificano perché il calo della pressione sanguigna riduce il flusso di sangue al cervello e ad altri organi vitali.^[1]

Il cuore cerca di compensare la perdita di sangue battendo più velocemente, quindi un aumento della frequenza cardiaca è un altro sintomo comune. Le donne potrebbero notare il cuore che batte forte o martella nel petto. La pelle può diventare pallida o sentirsi fredda e umida al tatto mentre il corpo reindirizza il flusso sanguigno verso gli organi vitali.^[1][8]

Alcune donne sperimentano dolore e gonfiore nell’area vaginale o perineale. Questo può verificarsi quando il sangue si raccoglie al di fuori dei vasi sanguigni nei tessuti, formando quello che viene chiamato ematoma. Il dolore può essere grave e il gonfiore visibile o palpabile.^[1]

Sintomi meno comuni includono nausea e vomito. Alcune donne si sentono estremamente deboli o stanche oltre la normale stanchezza del parto. Possono sentirsi confuse o avere difficoltà a pensare chiaramente. Nei casi gravi, le donne possono sviluppare mancanza di respiro o dolore al petto mentre il corpo fatica con il volume sanguigno ridotto e la consegna di ossigeno.^[7]

Per l’emorragia postpartum secondaria o tardiva, che si verifica più di 24 ore dopo il parto, i sintomi possono includere un improvviso ritorno di sanguinamento abbondante dopo che si era rallentato, o il passaggio di tessuto o grandi coaguli. Alcune donne possono sviluppare febbre se un’infezione sta contribuendo al sanguinamento. Qualsiasi sintomo preoccupante nei giorni o settimane dopo il parto giustifica un contatto immediato con un operatore sanitario.^[1]

Prevenzione

Sebbene non sia possibile prevenire tutti i casi di emorragia postpartum, esistono strategie comprovate che ne riducono significativamente l’insorgenza e la gravità. Queste misure preventive sono ora considerate pratica standard nella maggior parte dei contesti di parto moderni.^[9]

L’intervento preventivo più importante è chiamato gestione attiva del terzo stadio del travaglio. Il terzo stadio si riferisce al tempo tra il parto del bambino e l’espulsione della placenta. La gestione attiva comporta la somministrazione di un farmaco che aiuta l’utero a contrarsi immediatamente dopo la nascita del bambino, tipicamente mentre la spalla anteriore del bambino sta emergendo. Questa pratica ha dimostrato di diminuire significativamente il rischio di emorragia postpartum.^[9]

Il farmaco più comunemente utilizzato per la prevenzione è l’ossitocina, che è più efficace di altre opzioni e ha meno effetti collaterali. L’ossitocina aiuta l’utero a contrarsi fortemente, il che comprime i vasi sanguigni dove era attaccata la placenta e riduce il sanguinamento. Questo farmaco si è dimostrato efficace anche nelle donne che hanno già ricevuto ossitocina durante il travaglio per induzione o potenziamento.^[9]

Un’altra misura preventiva comporta evitare l’episiotomia non necessaria. L’episiotomia è un taglio chirurgico fatto nel perineo per allargare l’apertura vaginale durante il parto. L’episiotomia di routine ha dimostrato di aumentare la perdita di sangue e il rischio di lacerazioni gravi che si estendono allo sfintere anale. Pertanto, l’episiotomia dovrebbe essere eseguita solo quando è necessario un parto urgente e si ritiene che il perineo stia limitando la nascita del bambino.^[9]

Per le donne ad alto rischio di emorragia postpartum, la pianificazione è cruciale. A queste donne dovrebbe essere consigliato di partorire in un ospedale che disponga di capacità chirurgiche immediatamente disponibili, unità di terapia intensiva e servizi di banca del sangue. Avere queste risorse prontamente accessibili può salvare la vita se si verifica un’emorragia grave.^[9]

Le strutture sanitarie possono prepararsi per una potenziale emorragia avendo protocolli standardizzati in atto. Questo include il mantenimento di un carrello per l’emorragia con farmaci necessari, forniture, liste di controllo e schede di istruzioni immediatamente disponibili. Stabilire un chiaro team di risposta e assicurarsi che tutti sappiano chi chiamare quando è necessario aiuto crea un ambiente in cui l’emorragia può essere gestita rapidamente ed efficacemente.^[9]

Durante la gravidanza, trattare condizioni come l’anemia può aiutare le donne a tollerare meglio la perdita di sangue se si verifica. Le donne che sono anemiche al momento del parto hanno meno riserve e sono più vulnerabili agli effetti anche di una perdita di sangue moderata. Identificare e trattare i disturbi della coagulazione prima del parto è anche importante per la prevenzione.^[7]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade nel corpo durante l’emorragia postpartum aiuta a spiegare perché questa condizione è così seria e perché il trattamento rapido è essenziale. La fisiopatologia coinvolge una cascata di eventi che, se non interrotti rapidamente, possono portare a complicazioni potenzialmente fatali.^[1]

Normalmente, la perdita di sangue durante il parto è regolata da due meccanismi principali: le contrazioni uterine e il naturale sistema di coagulazione del sangue (la cascata della coagulazione). Dopo la nascita del bambino, l’utero dovrebbe contrarsi saldamente, chiudendo i vasi sanguigni dove era attaccata la placenta. Allo stesso tempo, il sistema di coagulazione del sangue forma tappi in questi vasi per fermare il sanguinamento. Quando uno o entrambi questi meccanismi falliscono, si verifica un sanguinamento eccessivo.^[2]

Nei casi di atonia uterina, le fibre muscolari uterine non riescono a contrarsi adeguatamente. Senza questa contrazione, i vasi sanguigni che rifornivano la placenta rimangono aperti e sanguinano liberamente. Durante la gravidanza, circa 500-800 millilitri di sangue fluiscono attraverso l’utero ogni minuto, quindi quando questi vasi non sono compressi, la perdita di sangue può essere massiccia e rapida.^[4]

Man mano che il volume sanguigno diminuisce, il corpo sperimenta una diminuzione della pressione sanguigna. Inizialmente, il corpo cerca di compensare aumentando la frequenza cardiaca e reindirizzando il flusso sanguigno dalle aree meno critiche come la pelle e le estremità verso organi vitali come il cuore e il cervello. Questo è il motivo per cui le donne con emorragia postpartum hanno spesso pelle pallida e umida e battiti cardiaci rapidi.^[1]

Se il sanguinamento continua senza controllo, la donna può sviluppare shock ipovolemico, che si verifica quando gli organi non ricevono abbastanza flusso sanguigno per funzionare correttamente. Il cuore fatica a pompare efficacemente con un volume sanguigno ridotto. Il cervello non riceve ossigeno adeguato, portando a confusione e perdita di coscienza. I reni possono fallire, incapaci di filtrare il sangue e produrre urina. Anche il fegato e altri organi iniziano a fallire.^[1]

La perdita di sangue massiccia può innescare una condizione pericolosa chiamata coagulopatia da diluizione. Mentre il corpo perde sangue, viene sostituito con fluidi e prodotti ematici per via endovenosa, ma se la sostituzione non è bilanciata correttamente, la concentrazione dei fattori di coagulazione diventa diluita. Questo rende ancora più difficile per il corpo fermare il sanguinamento, creando un ciclo vizioso in cui la perdita di sangue peggiora la capacità di coagulazione, che porta a ulteriore perdita di sangue.^[9]

La risposta del corpo all’emorragia coinvolge più sistemi organici. I reni possono smettere di produrre urina quando il flusso sanguigno diminuisce. I polmoni possono sviluppare la sindrome da distress respiratorio acuto (grave infiammazione polmonare e accumulo di liquidi). Il cuore può sperimentare ischemia (apporto di ossigeno inadeguato) se la pressione sanguigna scende troppo. Queste complicazioni spiegano perché l’emorragia postpartum rimane una delle principali cause di morte materna e grave morbilità materna in tutto il mondo.^[3]

Nei casi in cui la ritenzione di tessuto contribuisce all’emorragia, pezzi di placenta o membrane che rimangono nell’utero impediscono all’organo di contrarsi efficacemente. Questi prodotti trattenuti forniscono anche una superficie per un sanguinamento continuo e possono diventare una fonte di infezione, complicando ulteriormente il recupero.^[4]

Quando il trauma causa emorragia postpartum, la fisiopatologia è più diretta ma ugualmente seria. Lacerazioni nei vasi sanguigni o lacerazioni del tratto genitale creano percorsi diretti per la perdita di sangue. Lacerazioni grandi possono danneggiare vasi sanguigni maggiori, portando a emorragia rapida e grave. Il sanguinamento nascosto nei tessuti (ematomi) potrebbe non essere immediatamente visibile ma può risultare in significativa perdita di sangue e compressione delle strutture circostanti, causando dolore e complicazioni aggiuntive.^[5]

Gli obiettivi del trattamento per l’emorragia postpartum

Il trattamento dell’emorragia postpartum si concentra su tre obiettivi essenziali: arrestare il sanguinamento il più rapidamente possibile, stabilizzare le condizioni generali della donna mantenendo la pressione sanguigna e la funzione degli organi, e identificare la causa sottostante in modo da poter applicare interventi specifici. Poiché l’emorragia postpartum può portare a un pericoloso abbassamento della pressione sanguigna che limita il flusso di sangue a organi vitali come il cuore e il cervello, il tempo è fondamentale. Questa condizione, nota come shock ipovolemico (quando gli organi non ricevono sangue sufficiente a causa di una perdita ematica eccessiva), può essere pericolosa per la vita se non affrontata tempestivamente.^[1]

Gli approcci terapeutici devono essere personalizzati in base a diversi fattori. La gravità del sanguinamento, il momento in cui si verifica l’emorragia, se avviene durante le prime 24 ore dopo il parto o settimane dopo, e la salute generale della donna giocano tutti ruoli importanti nel determinare quali trattamenti vengono utilizzati. Anche la causa del sanguinamento è molto importante. Gli operatori sanitari spesso usano uno strumento mnemonico utile chiamato le “Quattro T” per identificare la fonte: Tono (quando l’utero non si contrae correttamente), Trauma (lacerazioni o lesioni), Tessuto (pezzi di placenta ritenuti) e Trombina (problemi di coagulazione del sangue).^[2][9]

Società mediche e organizzazioni, tra cui l’American College of Obstetricians and Gynecologists e l’Organizzazione Mondiale della Sanità, hanno sviluppato linee guida standardizzate per aiutare i team sanitari a rispondere efficacemente all’emorragia postpartum. Queste linee guida sottolineano l’importanza di avere team di risposta coordinati, farmaci e forniture prontamente disponibili e protocolli chiari che tutti possono seguire. Oltre a questi trattamenti consolidati, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie attraverso studi clinici, cercando modi ancora migliori per prevenire decessi e complicanze da sanguinamento eccessivo dopo il parto.^[3][13]

Approcci terapeutici standard

Il fondamento del trattamento dell’emorragia postpartum inizia con farmaci chiamati uterotonici, che aiutano l’utero a contrarsi più intensamente. Il più importante ed efficace di questi è l’ossitocina, un ormone che stimola le contrazioni uterine. Infatti, l’ossitocina è così efficace che viene somministrata di routine a tutte le donne subito dopo il parto come misura preventiva, tipicamente dopo l’emersione della spalla anteriore del bambino durante la nascita. Questa pratica, nota come gestione attiva del terzo stadio del travaglio, ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di emorragia postpartum e la necessità di trasfusioni di sangue.^[9][16]

Quando l’emorragia si verifica nonostante le misure preventive, l’ossitocina rimane il trattamento di prima linea. Può essere somministrata per via endovenosa o tramite iniezione nel muscolo. Il farmaco agisce causando la contrazione del muscolo uterino, che comprime i vasi sanguigni dove la placenta era attaccata e aiuta a fermare il sanguinamento. Studi che confrontano diversi farmaci uterotonici hanno costantemente riscontrato che l’ossitocina è più efficace delle alternative e causa meno effetti collaterali.^[9]

Se l’ossitocina da sola non controlla il sanguinamento, gli operatori sanitari possono aggiungere altri farmaci uterotonici. Il misoprostolo è un farmaco che può essere somministrato per via orale o inserito nel retto. Sebbene non sia efficace quanto l’ossitocina per prevenire l’emorragia, può essere utile come trattamento aggiuntivo quando il sanguinamento continua. Altre opzioni includono la metilergonovina e il carboprost, che agiscono attraverso meccanismi diversi per causare contrazioni uterine. Tuttavia, questi farmaci hanno più restrizioni: la metilergonovina non può essere usata in donne con pressione alta, e il carboprost non dovrebbe essere somministrato a donne con asma.^[9]

Oltre ai farmaci, il trattamento standard include misure di supporto per mantenere la stabilità generale della donna. I team sanitari stabiliscono linee endovenose di grande calibro per sostituire rapidamente i fluidi persi. Possono essere somministrati prodotti ematici, tra cui globuli rossi concentrati per sostituire il sangue perso, plasma fresco congelato per aiutare la coagulazione, e piastrine se la capacità del sangue di formare coaguli è compromessa. Molti ospedali ora utilizzano protocolli di trasfusione massiva, che sono sistemi prestabiliti che consentono al personale della banca del sangue di fornire rapidamente i prodotti ematici necessari senza ritardi per ordini individuali. Questi protocolli hanno dimostrato di ridurre le complicanze e migliorare i risultati quando il sanguinamento è grave.^[9][16]

Un farmaco importante che è emerso negli ultimi anni è l’acido tranexamico. Questo farmaco funziona diversamente dagli uterotonici; invece di causare contrazioni, aiuta a stabilizzare i coaguli di sangue che si sono già formati bloccando il processo naturale di dissoluzione dei coaguli del corpo. La ricerca ha dimostrato che quando l’acido tranexamico viene somministrato entro le prime tre ore dopo la nascita a donne che stanno vivendo un’emorragia postpartum, riduce i decessi da sanguinamento. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa ed è generalmente ben tollerato con pochi effetti collaterali.^[9][17]

Quando i farmaci da soli non controllano il sanguinamento, possono essere necessari interventi fisici. Il massaggio uterino è spesso uno dei primi approcci non farmacologici tentati. L’operatore sanitario posiziona una mano sull’addome della donna ed esegue un massaggio fermo e ritmico per stimolare le contrazioni uterine. Se la placenta o frammenti placentari rimangono nell’utero, che rappresenta circa il 10% delle emorragie postpartum, può essere eseguita una procedura chiamata rimozione manuale della placenta o raschiamento uterino per rimuovere il tessuto ritenuto.^[2]

Un’altra tecnica prevede il tamponamento uterino, dove un dispositivo a palloncino viene inserito nell’utero e gonfiato con fluido sterile. Questo crea pressione contro le pareti uterine, comprimendo i vasi sanguigni sanguinanti. Il palloncino rimane tipicamente in posizione per diverse ore prima di essere gradualmente sgonfiato e rimosso. Questo approccio può essere particolarmente efficace per il sanguinamento causato da atonia uterina (quando l’utero non riesce a contrarsi correttamente) e può evitare la necessità di un intervento chirurgico in molti casi.^[9]

Se le misure meno invasive falliscono, possono diventare necessari interventi chirurgici. Questi vanno da procedure minimamente invasive come l’embolizzazione dell’arteria uterina, dove un radiologo infila un catetere attraverso i vasi sanguigni e blocca le arterie che forniscono sangue all’utero, a interventi chirurgici più estesi. Le opzioni chirurgiche includono l’inserimento di suture di compressione nell’utero, la legatura dei vasi sanguigni che riforniscono l’utero e il bacino, o, come ultima risorsa quando la vita di una donna è in pericolo, l’esecuzione di un’isterectomia (rimozione chirurgica dell’utero). Sebbene l’isterectomia elimini qualsiasi possibilità di gravidanza futura, può salvare la vita quando altre misure hanno fallito.^[2][5]

La durata del trattamento attivo varia a seconda della gravità e della causa del sanguinamento. In molti casi, l’emorragia può essere controllata entro la prima ora con farmaci e cure di supporto. Tuttavia, alcune donne richiedono monitoraggio e interventi continui per diverse ore. Dopo che il sanguinamento acuto è controllato, le donne hanno tipicamente bisogno di un’osservazione attenta per almeno 24 ore, poiché può verificarsi un’emorragia secondaria in seguito. Il recupero da una significativa perdita di sangue può richiedere settimane, con molte donne che sperimentano affaticamento e debolezza. L’integrazione di ferro è spesso raccomandata per aiutare a ricostruire le riserve di sangue deplette.^[1][21]

Gli effetti collaterali dei trattamenti standard variano in base all’intervento. L’ossitocina può occasionalmente causare nausea, vomito o ritmi cardiaci anomali, anche se gli effetti collaterali gravi sono rari. Il misoprostolo causa spesso febbre e brividi, che possono essere preoccupanti ma generalmente non sono pericolosi. Le trasfusioni di sangue comportano piccoli rischi di reazioni allergiche e, molto raramente, trasmissione di infezioni, anche se gli screening moderni hanno reso i prodotti ematici estremamente sicuri. Le procedure chirurgiche comportano rischi intrinseci tra cui infezione, danni agli organi vicini e complicanze dall’anestesia, motivo per cui sono riservate a situazioni in cui gli approcci meno invasivi hanno fallito.^[9]

Approcci innovativi nella ricerca clinica

Sebbene i trattamenti standard per l’emorragia postpartum abbiano migliorato significativamente i risultati, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie che potrebbero funzionare ancora meglio o avere meno effetti collaterali. Gli studi clinici stanno testando vari approcci alla prevenzione, al rilevamento precoce e al trattamento più efficace del sanguinamento eccessivo dopo il parto.

Un’area di ricerca attiva riguarda l’ottimizzazione dell’uso dell’acido tranexamico. Sebbene questo farmaco sia ora parte delle cure standard in molte situazioni, i ricercatori stanno investigando se somministrarlo prima, a più donne o in dosi diverse potrebbe prevenire lo sviluppo di emorragie in primo luogo. Grandi studi internazionali hanno esaminato se la somministrazione di acido tranexamico a tutte le donne durante il parto, non solo a quelle che stanno già sanguinando abbondantemente, potrebbe ridurre il tasso complessivo di emorragia postpartum. I risultati suggeriscono che la somministrazione precoce può effettivamente fornire benefici, anche se i ricercatori stanno ancora lavorando per identificare quali donne trarrebbero maggior beneficio da questo approccio preventivo.^[17]

Un’altra direzione promettente riguarda metodi migliorati per misurare e rilevare la perdita di sangue. La stima visiva tradizionale del sanguinamento è notoriamente imprecisa, spesso sottostimando la perdita di sangue effettiva della metà o più. Un importante studio recente ha testato un intervento combinato chiamato E-MOTIVE, che combina la misurazione oggettiva della perdita di sangue utilizzando un semplice dispositivo di raccolta chiamato telino calibrato con la somministrazione precoce e coordinata dei trattamenti raccomandati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Questo approccio, testato in oltre 200.000 donne in quattro paesi, ha prodotto miglioramenti drammatici: il sanguinamento grave è stato ridotto del 60% e le donne avevano meno probabilità di necessitare trasfusioni di sangue. Sebbene non sia un nuovo farmaco o dispositivo nel senso tradizionale, questo rappresenta un’innovazione importante nel modo in cui i trattamenti esistenti vengono utilizzati più efficacemente.^[17]

I ricercatori stanno anche esplorando modi per identificare le donne a rischio più elevato prima che si verifichino problemi. Nuovi studi clinici stanno testando se strumenti di valutazione del rischio incorporati nelle cartelle cliniche elettroniche possano allertare i team sanitari sulle donne che potrebbero necessitare di un monitoraggio più attento o interventi più precoci. Questi sistemi digitali analizzano molteplici fattori, tra cui la storia medica della donna, aspetti del suo travaglio e segni vitali in tempo reale, per generare punteggi di rischio che si aggiornano durante tutto il processo del parto. L’obiettivo è avere forniture, farmaci e personale pronti prima che il sanguinamento diventi grave nelle pazienti ad alto rischio.^[18]

Alcuni studi clinici stanno investigando modifiche ai dispositivi di tamponamento uterino. I cateteri a palloncino tradizionali vengono confrontati con design più recenti che potrebbero essere più facili da inserire, più efficaci nell’applicare pressione dove necessario o meglio tollerati dalle donne. Questi studi tipicamente arruolano donne che stanno vivendo un’emorragia postpartum che non ha risposto al trattamento farmacologico iniziale e confrontano risultati come la necessità di chirurgia, la durata del sanguinamento e il volume di perdita di sangue tra diversi dispositivi.

La ricerca su nuove combinazioni di farmaci è anch’essa in corso. Alcuni studi stanno testando se l’aggiunta di altri farmaci al regime standard di ossitocina possa funzionare meglio dei trattamenti di seconda linea attuali. Ad esempio, gli studi stanno esaminando se farmaci utilizzati in altri paesi ma non ancora ampiamente adottati altrove abbiano vantaggi in determinate situazioni. Questi studi di Fase II e Fase III confrontano risultati come la durata del sanguinamento, la perdita totale di sangue e la necessità di interventi aggiuntivi tra diverse sequenze di trattamento.

Un’area emergente di indagine coinvolge l’uso della tromboelastografia e tecnologie simili che valutano rapidamente quanto bene il sangue di una donna sta coagulando durante un’emorragia. Questi dispositivi diagnostici point-of-care possono fornire risultati in pochi minuti, rispetto all’ora o più richiesta per i test di coagulazione di laboratorio tradizionali. Gli studi clinici stanno valutando se avere queste informazioni immediate consenta ai team sanitari di indirizzare il trattamento in modo più preciso, ad esempio identificando quali prodotti ematici specifici o fattori di coagulazione una donna necessita piuttosto che utilizzare un protocollo standardizzato per tutti. I risultati preliminari suggeriscono che questo approccio personalizzato possa ridurre il volume di prodotti ematici necessari e accorciare il tempo per il controllo del sanguinamento.

Alcune ricerche si concentrano sulla prevenzione dell’emorragia postpartum in gruppi specifici ad alto rischio. Per le donne con disturbi emorragici noti come la malattia di von Willebrand, gli studi stanno testando la somministrazione profilattica di concentrati di fattori di coagulazione prima del parto. Per le donne con disturbi dello spettro di placenta accreta, dove la placenta invade in modo anomalo e profondo nella parete uterina, i ricercatori stanno studiando se tecniche chirurgiche specializzate o procedure di embolizzazione preoperatoria possano ridurre il sanguinamento durante i tagli cesarei pianificati.

Diversi studi stanno esaminando il tempismo ottimale e la combinazione di procedure per le donne il cui sanguinamento non risponde ai trattamenti iniziali. Ad esempio, gli studi confrontano i risultati quando l’embolizzazione dell’arteria uterina viene eseguita prima rispetto a più tardi nella sequenza di trattamento, o quando vengono utilizzati certi tipi di suture di compressione uterina prima di considerare l’isterectomia. Questi studi spesso si svolgono presso importanti centri medici accademici con accesso a servizi di radiologia interventistica specializzata e team chirurgici esperti.

I ricercatori stanno anche investigando farmaci che agiscono attraverso meccanismi innovativi. Alcuni composti studiati in studi di fase iniziale mirano a rafforzare le contrazioni del muscolo uterino attraverso vie diverse dagli uterotonici tradizionali, offrendo potenzialmente opzioni per donne che non rispondono ai farmaci standard. Altri trattamenti sperimentali si concentrano sull’accelerazione dei processi naturali di coagulazione del corpo in modi nuovi oltre a ciò che l’acido tranexamico compie.

Molti di questi studi clinici sono condotti a livello internazionale, con siti di ricerca negli Stati Uniti, in Europa, Africa e Asia. La natura globale di questa ricerca riflette l’impatto mondiale dell’emorragia postpartum, che causa circa 70.000 decessi materni all’anno, prevalentemente nei paesi a basso e medio reddito. Gli studi condotti in contesti diversi aiutano a garantire che i nuovi trattamenti funzionino efficacemente in diversi sistemi sanitari e livelli di risorse.^[17]

I meccanismi d’azione investigati in questi studi variano ampiamente. Alcuni si concentrano sul miglioramento della funzione muscolare uterina a livello cellulare, altri sul potenziamento della cascata coagulativa e altri ancora sulla migliore somministrazione dei farmaci esistenti al tessuto uterino. Gli studi di Fase I coinvolgono tipicamente un piccolo numero di partecipanti e valutano principalmente la sicurezza e il dosaggio appropriato. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più grandi e iniziano a valutare se il trattamento mostra promesse di efficacia. Gli studi di Fase III confrontano i nuovi trattamenti direttamente con le cure standard attuali in studi ampi, spesso internazionali, che forniscono le prove necessarie per l’approvazione regolatoria.

I risultati preliminari di diversi studi in corso suggeriscono che le combinazioni di rilevamento migliorato, risposte rapide basate sul team e uso mirato di farmaci in base alla causa specifica del sanguinamento possano ridurre significativamente il tasso di complicanze gravi da emorragia postpartum. Tuttavia, i ricercatori sottolineano che la maggior parte di questi approcci è ancora in fase di valutazione e non fa ancora parte delle cure di routine al di fuori degli ambienti di studio.

Prognosi: Cosa aspettarsi dopo un’emorragia postpartum

Le prospettive per le donne che sperimentano un’emorragia postpartum dipendono molto da quanto rapidamente il sanguinamento viene riconosciuto e trattato. Quando i team medici rispondono prontamente, la maggior parte delle donne si riprende completamente senza complicazioni durature. Questa è una rassicurazione importante, perché l’esperienza di un sanguinamento grave dopo il parto può essere spaventosa e inaspettata, lasciando le neo-mamme vulnerabili durante quello che speravano fosse una celebrazione di una nuova vita.^[1]

Con un rilevamento precoce e un trattamento immediato, la stragrande maggioranza dei casi di emorragia postpartum non è pericolosa per la vita. Gli ospedali moderni hanno protocolli in atto per gestire questa emergenza, e gli operatori sanitari sono formati ad agire rapidamente quando si verifica un sanguinamento eccessivo. I fattori chiave che influenzano la prognosi includono la quantità totale di sangue persa, la rapidità con cui il sanguinamento viene controllato e se si sviluppano complicazioni come lo shock ipovolemico—quando gli organi non ricevono un flusso sanguigno sufficiente a causa del sanguinamento attivo—prima che inizi il trattamento.^[1]

Negli Stati Uniti, la mortalità materna da emorragia postpartum è diminuita significativamente dalla fine degli anni ’80, rappresentando ora poco più del 10% dei decessi materni, ovvero circa 1,7 decessi per 100.000 nati vivi. Questa diminuzione riflette miglioramenti nei protocolli ospedalieri, un riconoscimento più rapido dei segnali di allarme e un trattamento precoce più aggressivo, incluse trasfusioni di sangue quando necessario.^[3]

Il tempo di recupero varia a seconda della gravità dell’emorragia e degli interventi richiesti. Alcune donne potrebbero aver bisogno solo di farmaci e un attento monitoraggio, mentre altre potrebbero richiedere trasfusioni di sangue, procedure chirurgiche o degenze ospedaliere prolungate. Il recupero fisico può richiedere da settimane a mesi, in particolare se una perdita significativa di sangue ha portato ad anemia grave. Molte donne descrivono stanchezza continua, debolezza e difficoltà con le attività quotidiane durante il periodo di recupero.^[16]

Il recupero emotivo dall’emorragia postpartum non dovrebbe essere sottovalutato. Le donne spesso descrivono l’esperienza come traumatica, specialmente quando si verifica inaspettatamente dopo quello che sembrava un parto normale. La paura di morire, la risposta rapida dei team medici e la separazione dal neonato durante il trattamento possono lasciare effetti psicologici duraturi. Molte donne traggono beneficio dal discutere di ciò che è accaduto con i loro operatori sanitari e dal ricevere supporto per elaborare l’esperienza spaventosa che hanno vissuto.^[1]

Progressione naturale senza trattamento

Comprendere cosa succede quando l’emorragia postpartum non viene trattata aiuta a spiegare perché questa condizione è considerata un’emergenza medica. Dopo la nascita di un bambino, l’utero normalmente continua a contrarsi, il che serve a due scopi importanti: aiuta a espellere la placenta e queste contrazioni comprimono i vasi sanguigni dove la placenta era attaccata alla parete uterina. Questa naturale azione di compressione è il meccanismo primario del corpo per controllare il sanguinamento dopo il parto.^[4]

Quando queste contrazioni non sono abbastanza forti—una condizione chiamata atonia uterina—i vasi sanguigni nel sito di attacco della placenta sanguinano liberamente. Questa è la causa fino all’80% delle emorragie postpartum. Senza intervento, il sanguinamento continua senza controllo e la perdita di sangue si accumula rapidamente. Ciò che potrebbe iniziare come un apparente normale sanguinamento postpartum può rapidamente degenerare a livelli pericolosi.^[1]

Man mano che la perdita di sangue aumenta senza trattamento, il corpo inizia a sperimentare cambiamenti fisiologici significativi. La pressione sanguigna scende drasticamente perché semplicemente non c’è abbastanza volume di sangue per mantenere una circolazione normale. Il cuore cerca di compensare battendo più velocemente, tentando di pompare il sangue rimanente più rapidamente agli organi vitali. Le donne possono sentirsi sempre più vertiginose, deboli e confuse man mano che il loro cervello riceve meno sangue ricco di ossigeno.^[1]

Se l’emorragia continua senza trattamento, la progressione diventa pericolosa per la vita. Il grave calo della pressione sanguigna limita il flusso di sangue agli organi critici, inclusi cuore, cervello, reni e fegato. Questa cascata porta allo shock ipovolemico, dove gli organi iniziano a cedere per mancanza di ossigeno e nutrienti. La pelle diventa pallida e sudata, la respirazione diventa rapida e superficiale, e la coscienza può essere persa. Senza un intervento d’emergenza in questa fase, può verificarsi la morte.^[1]

L’emorragia postpartum secondaria o tardiva, che si verifica più di 24 ore dopo il parto e fino a 12 settimane dopo, segue un modello diverso. Questo tipo spesso si sviluppa più gradualmente e può essere correlato a frammenti di placenta rimasti, infezione o guarigione incompleta del rivestimento uterino. Le donne potrebbero sperimentare un sanguinamento abbondante persistente, l’espulsione di coaguli di grandi dimensioni o episodi improvvisi di sanguinamento grave settimane dopo il parto. Anche se si sviluppa più lentamente dell’emorragia primaria, richiede comunque attenzione medica immediata per prevenire una pericolosa perdita di sangue.^[1]

Possibili complicazioni

L’emorragia postpartum può portare a una serie di complicazioni che si estendono ben oltre l’episodio di sanguinamento immediato. Queste complicazioni possono colpire più sistemi di organi e avere effetti sia a breve che a lungo termine sulla salute e la qualità della vita di una donna.^[3]

Una delle complicazioni più immediate è l’anemia grave, che si verifica quando il corpo perde così tanto sangue che il numero di globuli rossi scende drasticamente. I globuli rossi trasportano ossigeno in tutto il corpo, e quando i loro numeri sono significativamente ridotti, le donne sperimentano stanchezza profonda, debolezza, respiro corto e battito cardiaco rapido anche con un’attività minima. Questa anemia può persistere per settimane o mesi dopo l’emorragia, richiedendo integratori di ferro e talvolta trasfusioni di sangue aggiuntive.^[16]

La coagulazione intravascolare disseminata (CID) è una complicazione grave in cui il sistema di coagulazione del sangue diventa disregolato. Il corpo esaurisce i fattori di coagulazione cercando di fermare l’emorragia, il che paradossalmente porta sia a un’eccessiva coagulazione nei piccoli vasi sanguigni in tutto il corpo che a un sanguinamento continuo perché i fattori di coagulazione sono esauriti. La CID può causare danni agli organi ed è strettamente associata a grave morbilità materna.^[3]

I danni renali o l’insufficienza renale acuta possono verificarsi quando una grave perdita di sangue e una bassa pressione sanguigna persistono, privando i reni di un flusso sanguigno adeguato. I reni sono particolarmente sensibili ai cambiamenti nella pressione sanguigna e nell’apporto di ossigeno. Quando la funzione renale è compromessa, il corpo non può filtrare adeguatamente i prodotti di scarto dal sangue, portando a un accumulo pericoloso di tossine che richiede un intervento medico intensivo, potenzialmente inclusa la dialisi temporanea.^[3]

La sindrome da distress respiratorio dell’adulto si sviluppa quando il liquido si accumula negli alveoli polmonari, rendendo difficile respirare e riducendo i livelli di ossigeno nel sangue. Questa complicazione può verificarsi da una massiccia rianimazione con fluidi, trasfusioni, o come parte della risposta infiammatoria del corpo a una grave perdita di sangue e shock. Spesso richiede supporto di ventilazione meccanica in un’unità di terapia intensiva.^[3]

La sindrome di Sheehan, anche chiamata necrosi ipofisaria postpartum, è una complicazione a lungo termine rara ma grave. Durante la gravidanza, la ghiandola ipofisaria si ingrandisce naturalmente, ma se un’emorragia grave causa una pressione sanguigna estremamente bassa, questa ghiandola può essere danneggiata dalla mancanza di flusso sanguigno. L’ipofisi controlla molti ormoni, quindi il danno può portare a problemi con la produzione di latte per l’allattamento, cicli mestruali irregolari o assenti, stanchezza, bassa pressione sanguigna e difficoltà nel mantenere normali livelli di zucchero nel sangue. Questa condizione potrebbe non essere immediatamente evidente e può svilupparsi lentamente nell’arco di settimane o mesi.^[3][16]

In alcuni casi, gli interventi chirurgici diventano necessari per controllare il sanguinamento. Questi possono variare da procedure relativamente minori come l’inserimento di un dispositivo a palloncino speciale nell’utero per fornire pressione sui vasi sanguigni che sanguinano, a operazioni più serie. In rare situazioni pericolose per la vita, un’isterectomia d’emergenza—la rimozione chirurgica dell’utero—può essere l’unico modo per fermare un sanguinamento incontrollabile. Ciò significa che la donna non sarà in grado di avere più figli in futuro, il che può essere emotivamente devastante per coloro che speravano di allargare la famiglia.^[3]

L’ischemia miocardica, quando il muscolo cardiaco non riceve abbastanza ossigeno a causa di una grave perdita di sangue, può verificarsi durante un’emorragia maggiore. Il cuore sta lavorando estremamente duramente durante questa crisi, cercando di pompare il sangue rimanente agli organi vitali, ma contemporaneamente viene privato del sangue ricco di ossigeno di cui ha bisogno per funzionare. Questo può causare dolore al petto e, nei casi gravi, danni al cuore.^[16]

Impatto sulla vita quotidiana

Gli effetti dell’emorragia postpartum si estendono ben oltre la degenza ospedaliera, toccando quasi ogni aspetto della vita di una neo-mamma durante quello che dovrebbe essere un periodo gioioso di legame con il suo bambino. Le sfide fisiche, emotive e pratiche possono essere travolgenti, in particolare quando combinate con le normali esigenze della cura di un neonato.^[16]

Le limitazioni fisiche dopo un’emorragia postpartum possono essere significative e persistenti. La profonda stanchezza che accompagna l’anemia grave fa sembrare estenuanti anche i compiti semplici. Le neo-mamme descrivono di sentirsi troppo deboli per salire le scale, portare il bambino per periodi prolungati o completare le faccende domestiche di base. Questa estrema stanchezza non migliora con una buona notte di sonno—che i neo-genitori raramente ottengono comunque—perché il corpo semplicemente non ha abbastanza globuli rossi per fornire ossigeno in modo efficiente a muscoli e organi.^[16]

Prendersi cura di un neonato richiede una notevole resistenza fisica: sollevare il bambino per l’alimentazione, cambiare i pannolini, camminare per calmarlo quando piange e gestire le dozzine di compiti quotidiani che la cura dei neonati richiede. Quando una madre si sta riprendendo da un’emorragia, queste normali attività diventano sfide monumentali. Molte donne hanno bisogno di un aiuto significativo da partner, familiari o assistenti assunti durante il periodo di recupero, il che può essere difficile per coloro che si aspettavano di essere indipendenti o che mancano di sistemi di supporto.^[16]

L’impatto emotivo dell’emorragia postpartum può essere altrettanto impegnativo. Molte donne descrivono l’esperienza come profondamente traumatica. Potrebbero aver sentito che stavano per morire, lasciando il loro neonato senza madre. La rapida mobilitazione dei team medici, le facce serie degli operatori sanitari e potenzialmente essere portate di corsa in una sala operatoria crea ricordi duraturi di paura e impotenza. Questi ricordi traumatici possono interferire con la gioia della maternità precoce e possono contribuire alla depressione postpartum o all’ansia.^[16]

Le sfide con l’allattamento al seno possono sorgere quando le donne hanno sperimentato un’emorragia postpartum. Una grave perdita di sangue può influenzare la produzione di latte, in particolare se si sviluppa la sindrome di Sheehan. Anche senza danni all’ipofisi, l’esaurimento fisico e lo stress del recupero da un’emorragia possono rendere più difficile stabilire l’allattamento al seno. Le donne possono sentirsi in colpa o deluse se non possono allattare come previsto, aggiungendo al carico emotivo che stanno già portando.^[16]

L’esperienza può mettere a dura prova le relazioni con i partner e altri membri della famiglia. I partner possono sentirsi spaventati da ciò che è accaduto e impotenti nel supportare il recupero. Spesso stanno gestendo le proprie risposte emotive all’aver assistito a un’emergenza medica, assumendo contemporaneamente responsabilità domestiche e di cura dei bambini aggiuntive. La comunicazione sui sentimenti, le paure e i bisogni diventa cruciale ma può essere difficile quando tutti sono esausti e stressati.^[16]

Il ritorno al lavoro diventa una decisione complessa per le donne che si riprendono da un’emorragia postpartum. Il congedo di maternità standard potrebbe non fornire tempo sufficiente per il recupero fisico, in particolare se si sono verificate complicazioni. Eppure molte donne non hanno l’opzione di un congedo non retribuito prolungato o potrebbero preoccuparsi della sicurezza del lavoro se hanno bisogno di tempo libero aggiuntivo. La stanchezza e gli appuntamenti medici in corso possono rendere difficile svolgere efficacemente i compiti lavorativi anche quando le donne tornano effettivamente al lavoro.^[16]

Le attività sociali e gli hobby spesso passano in secondo piano durante il recupero. La combinazione della cura di un neonato e del recupero da una grave complicazione medica lascia poca energia per mantenere le amicizie, perseguire interessi o impegnarsi in attività comunitarie. Alcune donne si sentono isolate durante questo periodo, in particolare se amici e familiari non comprendono la gravità di ciò che hanno passato o si aspettano che si riprendano rapidamente.^[16]

Le decisioni sulla pianificazione familiare futura sono influenzate dall’aver sperimentato un’emorragia postpartum. Le donne che hanno avuto la condizione una volta affrontano un rischio maggiore nelle gravidanze successive, il che può creare scelte difficili per coloro che desideravano più figli. Alcune donne decidono di non avere più bambini per paura di recidive, mentre altre pianificano attentamente gravidanze future con team ostetrici ad alto rischio. Questa perdita di autonomia riproduttiva—avere scelte limitate dalla storia medica piuttosto che dalla preferenza personale—può essere emotivamente difficile da accettare.^[7]

Le strategie pratiche di coping possono aiutare durante il recupero. Accettare l’aiuto degli altri, anche quando è difficile chiederlo, è essenziale. Dare priorità al riposo quando possibile—dormire quando dorme il bambino, nonostante la tentazione di usare quel tempo per le faccende—supporta la guarigione fisica. Prendere gli integratori di ferro prescritti in modo coerente, anche se causano disagio digestivo, aiuta a ricostruire più rapidamente il numero di globuli rossi. Il movimento leggero come brevi passeggiate può gradualmente ricostruire la resistenza senza sovraccaricare il corpo in recupero.^[16]

Gli operatori sanitari dovrebbero offrire opportunità per discutere di ciò che è accaduto durante l’emorragia dopo che le donne si sono riprese. Comprendere gli eventi medici, fare domande ed elaborare l’esperienza può aiutare con la guarigione emotiva. Alcune donne traggono beneficio dalla consulenza o dai gruppi di supporto dove possono connettersi con altre che hanno avuto esperienze simili e rendersi conto che non sono sole nei loro sentimenti e lotte.^[6]

Supporto per la famiglia: Comprendere le sperimentazioni cliniche e la partecipazione

Le famiglie delle donne che hanno sperimentato un’emorragia postpartum—o che sono a rischio per questa complicazione—possono imbattersi in informazioni su sperimentazioni cliniche che studiano strategie di prevenzione, nuovi trattamenti o approcci di gestione migliorati. Comprendere cosa comportano queste sperimentazioni e come le famiglie possono supportare la partecipazione è importante per far avanzare la ricerca sulla salute materna garantendo al contempo la sicurezza del paziente e il processo decisionale informato.^[13]

Le sperimentazioni cliniche per l’emorragia postpartum si concentrano su diverse aree importanti. Alcuni studi testano nuovi farmaci o combinazioni di farmaci esistenti per prevenire il sanguinamento eccessivo dopo il parto. Altri esaminano dispositivi innovativi o tecniche chirurgiche per fermare l’emorragia quando si verifica. La ricerca indaga anche modi migliori per misurare accuratamente la perdita di sangue, protocolli migliorati per la risposta alle emergenze e strategie per identificare quali donne sono a più alto rischio prima che inizi il sanguinamento. Ciascuna di queste aree di ricerca mira a ridurre l’occorrenza dell’emorragia postpartum o migliorare i risultati quando si verifica.^[17]

Uno studio cardine pubblicato di recente ha testato un approccio integrato chiamato E-MOTIVE, che combinava la misurazione oggettiva della perdita di sangue utilizzando un semplice dispositivo di raccolta con trattamenti integrati somministrati insieme piuttosto che in sequenza. Questa sperimentazione ha coinvolto oltre 200.000 donne in quattro paesi e ha trovato miglioramenti drammatici: il sanguinamento grave è stato ridotto del 60%, e le donne avevano meno probabilità di necessitare di trasfusioni di sangue o di perdere la vita. Tali studi su larga scala forniscono prove che aiutano a migliorare l’assistenza per tutte le donne che partoriscono.^[17]

Le famiglie possono supportare i loro cari nel considerare la partecipazione a sperimentazioni cliniche aiutando prima a raccogliere informazioni accurate. Non tutte le “sperimentazioni” sono ugualmente rigorose o sicure. Le sperimentazioni cliniche legittime sono registrate in database nazionali, sono state revisionate e approvate da comitati etici e forniscono informazioni dettagliate su cosa comporta la partecipazione. Le famiglie possono aiutare a ricercare la sperimentazione, comprendere quali procedure include e identificare eventuali rischi o oneri che potrebbe creare.^[13]

Comprendere il processo di consenso informato è cruciale. Prima di unirsi a qualsiasi sperimentazione clinica, le donne devono ricevere informazioni complete sullo scopo dello studio, cosa verrà fatto di diverso dalle cure standard, potenziali rischi e benefici, e il loro diritto di ritirarsi in qualsiasi momento senza influenzare le loro cure mediche regolari. Le famiglie possono supportare le donne partecipando a queste discussioni sul consenso, facendo domande e aiutando a garantire che tutte le preoccupazioni vengano affrontate prima che vengano prese decisioni. È importante che la donna stessa prenda la decisione finale senza pressioni da parte di ricercatori, familiari o operatori sanitari.^[13]

I partner e i familiari dovrebbero capire che partecipare alla ricerca sull’emorragia postpartum non significa ricevere cure inferiori. Le sperimentazioni etiche garantiscono che tutti i partecipanti ricevano almeno il livello standard di cure, con il gruppo sperimentale che riceve il nuovo intervento testato. Molte sperimentazioni che studiano complicazioni d’emergenza come l’emorragia hanno un forte monitoraggio della sicurezza, con punti di arresto predeterminati se il nuovo approccio mostra segni di essere dannoso o se si dimostra così benefico che sarebbe non etico continuare a negarlo al gruppo di confronto.^[13]

Il supporto pratico per la partecipazione a sperimentazioni cliniche include l’aiuto con la logistica. Le sperimentazioni possono richiedere visite ospedaliere aggiuntive, appuntamenti di follow-up o questionari da completare. Le famiglie possono assistere fornendo il trasporto, accompagnando la donna agli appuntamenti per supporto morale, aiutando a tenere traccia dei programmi dei farmaci se lo studio coinvolge il test di farmaci e mantenendo registri organizzati delle attività relative alla sperimentazione. Questo supporto pratico riduce l’onere della partecipazione e aiuta a garantire che la donna possa soddisfare i requisiti dello studio mentre gestisce la nuova maternità.^[13]

Il supporto emotivo è altrettanto importante. Le donne possono sentirsi ansiose riguardo al provare un nuovo trattamento o incerte se hanno preso la decisione giusta di partecipare. I familiari possono fornire rassicurazione, ricordarle perché ha scelto di partecipare se ha dubbi e aiutarla a ricordare che può ritirarsi se cambia idea. Riconoscere che la partecipazione alla ricerca è un contributo generoso al miglioramento delle cure per le future madri può aiutare le donne a sentirsi orgogliose del loro coinvolgimento anche se la sperimentazione è impegnativa.^[13]

Le famiglie dovrebbero anche capire la differenza tra iscriversi a sperimentazioni prima del parto (studi di prevenzione) rispetto a dopo che si è verificata l’emorragia (studi di trattamento). Le sperimentazioni di prevenzione tipicamente richiedono decisioni prese durante la gravidanza o il travaglio precoce quando c’è tempo per considerare attentamente la partecipazione. Le sperimentazioni di trattamento per l’emorragia attiva presentano sfide diverse perché le decisioni devono essere prese rapidamente durante un’emergenza. Alcuni protocolli di ricerca consentono il “consenso differito” dove il trattamento d’emergenza viene fornito per primo e il consenso formale viene ottenuto dopo che la situazione è stabilizzata. Le famiglie dovrebbero discutere queste possibilità con i team sanitari prima del parto se il loro caro è ad alto rischio di emorragia.^[13]

È importante che le famiglie sappiano che le donne di gruppi storicamente sottorappresentati nella ricerca medica possono essere specificamente reclutate per studi sull’emorragia postpartum. Questo riflette il riconoscimento che i risultati materni differiscono tra gruppi razziali ed etnici, con le donne di colore che sperimentano tassi più elevati di complicazioni e morti. Mentre la partecipazione offre l’opportunità di contribuire alla ricerca che può beneficiare comunità simili, le famiglie dovrebbero garantire che il reclutamento sia rispettoso, le informazioni siano fornite in un linguaggio comprensibile e che la partecipazione sia genuinamente volontaria senza coercizione sottile.^[13]

Dopo che la sperimentazione termina, le famiglie possono aiutare le donne a comprendere i risultati quando vengono pubblicati. La maggior parte delle sperimentazioni etiche si impegna a condividere i risultati con i partecipanti. Comprendere se l’approccio testato si è dimostrato utile, inutile o incerto può fornire chiusura e contesto per l’esperienza. Le famiglie possono celebrare il fatto che la partecipazione del loro caro ha contribuito a far avanzare la conoscenza che aiuterà altre donne e le loro famiglie in futuro, indipendentemente da ciò che i risultati specifici hanno mostrato.^[13]

Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Ogni donna che partorisce dovrebbe essere attentamente monitorata per rilevare i segni di emorragia postpartum durante e dopo il parto. Questo perché l’emorragia postpartum, comunemente nota come EPP, può verificarsi in chiunque, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio noti. Gli studi dimostrano che circa il 20 percento delle donne che sperimentano questa grave complicanza non presentava fattori di rischio identificabili in precedenza, il che significa che gli operatori sanitari devono rimanere vigili ad ogni singola nascita.^[9]

Gli operatori sanitari iniziano tipicamente a monitorare l’EPP immediatamente dopo la nascita del bambino e continuano questa sorveglianza per almeno 24 ore dopo il parto. Tuttavia, le donne devono sapere che i problemi di sanguinamento possono manifestarsi molto più tardi. L’EPP primaria si verifica nelle prime 24 ore dopo il parto, mentre l’EPP secondaria o tardiva può accadere in qualsiasi momento dalle 24 ore fino a 12 settimane dopo il parto.^[1][2] Questo periodo prolungato significa che le donne devono rimanere attente ai segnali d’allarme anche dopo aver lasciato l’ospedale e tornate a casa.

Le donne che rientrano in determinate categorie ad alto rischio dovrebbero ricevere un monitoraggio particolarmente attento. Queste includono le madri che portano gravidanze multiple, quelle con una storia di EPP in gravidanze precedenti, donne con complicazioni placentari come placenta previa o distacco di placenta, e quelle con disturbi della coagulazione preesistenti. Anche le madri che hanno avuto un travaglio prolungato, un utero sovradisteso a causa di liquido amniotico eccessivo o di un bambino di grandi dimensioni, o che hanno richiesto un parto assistito con forcipe o ventosa presentano un rischio aumentato.^[4][9] Per queste donne, i team sanitari spesso preparano risorse aggiuntive e protocolli di monitoraggio prima ancora che inizi il travaglio.

Qualsiasi donna che noti sintomi preoccupanti dopo aver partorito dovrebbe richiedere immediatamente una valutazione diagnostica, indipendentemente da quanto tempo sia trascorso dal parto. I segnali d’allarme includono sanguinamento vaginale abbondante che impregna uno o più assorbenti in un’ora, passaggio di coaguli di sangue più grandi di una pallina da golf, sensazione di vertigini o svenimento, battito cardiaco accelerato, visione offuscata o sviluppo di pelle pallida o sudata. Dolore e gonfiore nell’area vaginale o perineale possono anche segnalare un sanguinamento interno che richiede valutazione urgente.^[1][7]

Metodi diagnostici

La diagnosi di emorragia postpartum inizia con una misurazione accurata della perdita di sangue, anche se questo compito apparentemente semplice presenta sfide significative. Tradizionalmente, gli operatori sanitari si affidavano alla stima visiva per valutare quanto sangue una donna perdeva durante e dopo il parto. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che la valutazione visiva sottostima regolarmente la perdita di sangue effettiva in modo sostanziale, il che può ritardare il riconoscimento dell’EPP e il trattamento appropriato.^[17] Per questo motivo molti ospedali ora utilizzano metodi di misurazione più oggettivi.

Uno degli approcci diagnostici più efficaci prevede l’uso di un semplice dispositivo di raccolta a basso costo chiamato telino. Questo telino sottopancia calibrato raccoglie e misura la perdita di sangue in modo più accurato rispetto alla sola ispezione visiva. Quando il sangue viene raccolto in un tale dispositivo, gli operatori sanitari possono vedere i volumi esatti segnati sulla sacca di raccolta, eliminando gran parte dell’incertezza. Uno studio fondamentale ha scoperto che la misurazione oggettiva della perdita di sangue utilizzando questo metodo, combinata con protocolli di trattamento integrati, ha portato a una riduzione del 60 percento dei casi di sanguinamento grave.^[17]

La soglia diagnostica per l’EPP si è evoluta nel tempo. Mentre le definizioni più vecchie specificavano una perdita di sangue superiore a 500 millilitri dopo parto vaginale o 1.000 millilitri dopo taglio cesareo, le linee guida mediche attuali riconoscono che queste soglie non raccontano la storia completa. I criteri diagnostici moderni definiscono l’EPP come una perdita di sangue cumulativa di 1.000 millilitri o più, indipendentemente dal metodo di parto, oppure qualsiasi quantità di perdita di sangue accompagnata da segni e sintomi di ipovolemia entro 24 ore dalla nascita.^[2][3] L’ipovolemia si riferisce a una diminuzione del volume sanguigno che influisce sul modo in cui i tuoi organi ricevono sangue ricco di ossigeno.

L’esame fisico e il monitoraggio dei segni vitali costituiscono componenti cruciali della diagnosi di EPP. Gli operatori sanitari controllano regolarmente la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e altri segni vitali durante e dopo il parto. Un battito cardiaco accelerato, noto come tachicardia, spesso serve come segnale di allarme precoce che il corpo sta cercando di compensare la perdita di sangue. Allo stesso modo, un calo della pressione sanguigna indica che si è verificato un sanguinamento significativo. Controllare la fermezza dell’utero è anche essenziale, poiché un utero morbido e poco contratto suggerisce fortemente l’atonia uterina, che è la causa più comune di EPP, rappresentando fino all’80 percento dei casi.^[1][5]

Gli esami di laboratorio svolgono un importante ruolo di supporto nella diagnosi e nella gestione. Un emocromo completo misura il livello di ematocrito, che indica la proporzione di globuli rossi nel sangue. Un ematocrito diminuito conferma che si è verificata una perdita di sangue significativa. I team sanitari valutano anche i fattori di coagulazione attraverso esami del sangue specializzati, specialmente quando sospettano che un disturbo della coagulazione possa contribuire all’emorragia. Questi test aiutano a identificare se la capacità del sangue di coagulare correttamente è stata compromessa, il che può verificarsi con condizioni come la coagulazione intravascolare disseminata, una complicazione grave in cui si verificano simultaneamente coagulazione e sanguinamento anomali in tutto il corpo.^[1][8]

Per identificare sistematicamente la causa sottostante dell’EPP, gli operatori sanitari utilizzano uno strumento mnemonico chiamato le “Quattro T”, che sta per Tono, Trauma, Tessuto e Trombina. Questo schema guida la valutazione diagnostica aiutando i medici a considerare rapidamente tutte le possibili cause. Il Tono si riferisce all’atonia uterina quando l’utero non riesce a contrarsi correttamente. Il Trauma include lacerazioni della cervice, della vagina o del perineo, così come rottura o inversione uterina. Il Tessuto riguarda frammenti placentari o membrane ritenuti che impediscono all’utero di contrarsi efficacemente. La Trombina si riferisce a disturbi della coagulazione del sangue, sia condizioni preesistenti che quelle acquisite durante la gravidanza.^[5][9]

Le tecniche di esame fisico aiutano a distinguere tra queste cause. Per esempio, se l’utero è morbido e spugnoso al tatto, è probabile l’atonia uterina. Se l’utero è fermo ma il sanguinamento continua, i medici esaminano attentamente il canale del parto per cercare lacerazioni che potrebbero sanguinare. Un’ispezione accurata della placenta dopo il parto aiuta a determinare se tutto il tessuto placentare è stato espulso completamente, poiché i frammenti ritenuti possono impedire una corretta contrazione uterina e portare a un sanguinamento continuo.^[8]

Gli studi di imaging avanzati sono talvolta necessari quando la fonte del sanguinamento non è immediatamente evidente attraverso l’esame fisico. L’ecografia può rivelare tessuto placentare ritenuto all’interno dell’utero o identificare sangue che si raccoglie in spazi nascosti, formando un ematoma. Nei casi complessi in cui il sanguinamento continua nonostante gli interventi iniziali, o quando si sospettano complicazioni chirurgiche, le scansioni tomografiche computerizzate (TC) possono fornire immagini dettagliate per guidare ulteriori decisioni terapeutiche.^[1]

Studi clinici sull’emorragia postpartum

L’emorragia postpartum è una condizione caratterizzata da un sanguinamento eccessivo dopo il parto, che rappresenta una delle principali cause di complicanze materne nel periodo post-partum. Questa complicanza si verifica più comunemente nelle prime 24 ore dopo il parto, ma può manifestarsi fino a 12 settimane dopo la nascita del bambino. Le cause principali includono la mancata contrazione dell’utero dopo l’espulsione della placenta, ritenzione di tessuto placentare, lacerazioni del collo dell’utero o dei tessuti vaginali, e disturbi della coagulazione del sangue.

Attualmente è disponibile 1 studio clinico che sta valutando nuove strategie terapeutiche per prevenire e gestire l’emorragia postpartum, con particolare attenzione alle donne ad alto rischio che presentano placenta previa.

Studio sull’acido tranexamico per prevenire la perdita di sangue nelle donne con placenta previa sottoposte a taglio cesareo

Localizzazione: Francia

Questo studio clinico si concentra sulla prevenzione dell’emorragia postpartum nelle donne che presentano una condizione chiamata placenta previa, in cui la placenta è posizionata nella parte bassa dell’utero e può causare complicanze durante il parto. La ricerca sta valutando l’efficacia dell’acido tranexamico (noto anche con il codice LB1148) nel ridurre la perdita di sangue dopo un taglio cesareo. L’acido tranexamico è un farmaco che aiuta a prevenire il sanguinamento eccessivo favorendo la coagulazione del sangue.

Lo studio confronta gli effetti di questo farmaco con un placebo, una sostanza priva di effetti terapeutici attivi. L’obiettivo principale è determinare se la somministrazione di una dose bassa di acido tranexamico subito dopo la nascita del bambino possa ridurre la necessità di trasfusioni di sangue prima della dimissione ospedaliera della madre.

Criteri di inclusione principali:

• Età pari o superiore a 18 anni
• Diagnosi di placenta previa confermata dall’ecografia più recente prima del parto
• Parto programmato mediante taglio cesareo
• Gravidanza di almeno 32 settimane al momento del parto
• Consenso informato firmato per partecipare allo studio

Criteri di esclusione principali:

• Assenza di diagnosi di placenta previa
• Parto non previsto mediante taglio cesareo
• Condizioni che controindicano l’uso dell’acido tranexamico

Farmaci utilizzati nello studio:

L’acido tranexamico (TXA) viene somministrato per via endovenosa alla dose di 1 grammo entro 3 minuti dalla nascita del bambino. Questo farmaco agisce inibendo la degradazione della fibrina, una proteina essenziale per la coagulazione del sangue, contribuendo così a stabilizzare i coaguli e ridurre il sanguinamento. È classificato come agente antifibrinolitico.

Vengono inoltre utilizzati farmaci uterotonici, che sono medicinali standard che aiutano l’utero a contrarsi dopo il parto, riducendo così il sanguinamento. Questi farmaci fanno parte del protocollo standard di cura durante il taglio cesareo.

Fasi dello studio:

Lo studio si articola in diverse fasi sequenziali. Dopo la conferma dell’idoneità e la firma del consenso informato, durante il taglio cesareo viene somministrato l’acido tranexamico per via endovenosa entro 3 minuti dalla nascita del bambino, in aggiunta ai farmaci uterotonici abituali. Successivamente, viene monitorata accuratamente la perdita di sangue utilizzando metodi specifici per garantire una valutazione precisa, e viene valutata la necessità di trasfusioni dal momento del parto fino alla dimissione ospedaliera.

Durante il ricovero, le pazienti vengono monitorate per eventuali effetti collaterali o complicanze, come nausea o vertigini. Se necessario, possono essere somministrati trattamenti aggiuntivi, come il ferro per via endovenosa. Al secondo giorno dopo il parto, viene compilato un questionario per valutare la soddisfazione e lo stato psicologico della paziente.

Il monitoraggio a lungo termine prevede l’invio di un questionario per posta a 8 settimane dal parto per valutare ulteriormente lo stato psicologico, e un colloquio telefonico a 12 settimane per verificare eventuali effetti a lungo termine. Durante tutto questo periodo, viene monitorata la presenza di complicanze gravi, come trombosi o altre reazioni inaspettate.

Riepilogo

Attualmente è disponibile un importante studio clinico che valuta l’efficacia dell’acido tranexamico nella prevenzione dell’emorragia postpartum nelle donne con placenta previa sottoposte a taglio cesareo. Questo studio, condotto in Francia, rappresenta un’opportunità significativa per migliorare la gestione di questa complicanza potenzialmente grave del parto.

L’aspetto più rilevante di questa ricerca è l’utilizzo di un farmaco ben conosciuto come l’acido tranexamico in un contesto specifico ad alto rischio. La placenta previa è una condizione che predispone a un maggior rischio di sanguinamento durante il parto, e la disponibilità di strategie preventive efficaci potrebbe ridurre significativamente la necessità di trasfusioni di sangue e le complicanze associate.

Lo studio adotta un approccio completo che non si limita a valutare l’efficacia del farmaco nella riduzione della perdita di sangue, ma prende in considerazione anche la sicurezza, il benessere psicologico delle pazienti e la loro soddisfazione rispetto all’esperienza del parto. Il monitoraggio prolungato fino a 12 settimane dopo il parto consente di identificare eventuali effetti collaterali tardivi e di valutare il recupero complessivo delle pazienti.

È importante sottolineare che, nonostante attualmente sia disponibile un solo studio clinico su questa condizione, la ricerca in questo campo è di fondamentale importanza considerando l’impatto significativo dell’emorragia postpartum sulla salute materna a livello globale. Le donne interessate a partecipare allo studio devono soddisfare criteri specifici e devono essere seguite presso centri clinici autorizzati in Francia.

Le pazienti che desiderano maggiori informazioni sulla partecipazione a questo studio clinico dovrebbero consultare il proprio medico o contattare direttamente i centri di ricerca coinvolti per verificare la propria idoneità e ricevere informazioni dettagliate sul protocollo di studio.