L’emoglobinuria è una condizione medica in cui la proteina emoglobina appare in quantità anomale nelle urine, spesso colorandole di rosso scuro, marrone o viola. Questo accade quando i globuli rossi si rompono all’interno dei vasi sanguigni e rilasciano la loro emoglobina, che viene poi filtrata attraverso i reni. Sebbene vedere urine di colore alterato possa sembrare allarmante, comprendere questa condizione e le sue varie cause può aiutare le persone a cercare cure mediche appropriate e gestire efficacemente la propria salute.

Che cos’è l’emoglobinuria?

L’emoglobinuria si verifica quando la proteina che trasporta l’ossigeno, chiamata emoglobina, compare nelle urine in quantità eccessive. L’emoglobina è normalmente contenuta all’interno dei globuli rossi, dove svolge l’importante compito di trasportare ossigeno e anidride carbonica in tutto il corpo. I globuli rossi vivono tipicamente circa centoventi giorni prima di decomporsi naturalmente nella milza, nel midollo osseo e nel fegato, dove i loro componenti vengono riciclati per produrre nuove cellule del sangue.^[3]

Quando i globuli rossi si degradano all’interno dei vasi sanguigni invece che in questi organi, l’emoglobina che contengono viene rilasciata direttamente nel flusso sanguigno. Questo processo è chiamato emolisi intravascolare, che significa la distruzione dei globuli rossi all’interno dei vasi sanguigni. Quando troppa emoglobina invade il flusso sanguigno, i reni cercano di filtrarla ed essa finisce nelle urine, conferendo loro un caratteristico colore rossastro o brunastro.^[1][3]

È importante capire che l’emoglobinuria è diversa dall’ematuria. L’ematuria significa che ci sono veri e propri globuli rossi nelle urine, mentre l’emoglobinuria significa che solo la proteina emoglobina è presente nelle urine. Entrambe possono far apparire le urine rossastre, ma hanno cause diverse e richiedono approcci differenti per la diagnosi e il trattamento.^[2]

Epidemiologia

L’emoglobinuria in sé non viene monitorata come malattia separata nella maggior parte delle statistiche sanitarie perché è tipicamente un sintomo di altre condizioni sottostanti. Tuttavia, una delle cause più note di emoglobinuria è un raro disturbo del sangue chiamato emoglobinuria parossistica notturna (EPN). Questa condizione specifica colpisce circa sei persone per milione ogni anno, rendendola piuttosto rara.^[2]

L’emoglobinuria parossistica notturna colpisce tipicamente persone di età compresa tra i trenta e i quaranta anni, sebbene possa manifestarsi a qualsiasi età. Le donne hanno una probabilità leggermente maggiore rispetto agli uomini di sviluppare questa condizione. Spesso, le persone che già soffrono di disturbi del midollo osseo come l’anemia aplastica (una condizione in cui il midollo osseo non produce abbastanza nuove cellule del sangue) o la sindrome mielodisplastica (un gruppo di disturbi in cui il midollo osseo produce cellule del sangue anomale) hanno maggiori probabilità di sviluppare emoglobinuria parossistica notturna.^[2]

Cause dell’emoglobinuria

L’emoglobinuria si sviluppa quando i globuli rossi vengono distrutti in grandi quantità all’interno dei vasi sanguigni, rilasciando emoglobina libera nel plasma. Questa eccessiva distruzione di globuli rossi può verificarsi per molte ragioni diverse, che vanno da lesioni a infezioni a condizioni genetiche.^[1][3]

Una categoria di cause include traumi fisici e lesioni. Le ustioni possono danneggiare i globuli rossi in tutto il corpo, portando alla loro rottura. Allo stesso modo, le lesioni da schiacciamento possono causare una massiccia distruzione di cellule del sangue. Esiste persino una condizione chiamata emoglobinuria da marcia, che si verifica quando impatti ripetuti sul corpo, solitamente sui piedi durante attività fisica intensa come la corsa su lunghe distanze, causano la rottura dei globuli rossi.^[1]

Le infezioni sono un’altra causa importante. La malaria, una malattia trasmessa dalle zanzare, può causare grave distruzione dei globuli rossi mentre i parassiti si moltiplicano al loro interno. Anche la tubercolosi che colpisce le vie urinarie può portare a emoglobinuria. Persino gravi infezioni batteriche come la pielonefrite, che è un’infezione renale, possono talvolta scatenare questa condizione.^[1][3]

Diversi disturbi del sangue causano essi stessi emoglobinuria. L’anemia falciforme, in cui i globuli rossi diventano di forma anomala e fragili, può portare alla loro distruzione prematura. Le persone con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, una carenza enzimatica genetica, possono sperimentare episodi di rottura dei globuli rossi quando esposti a determinati fattori scatenanti. L’anemia emolitica autoimmune da IgM si verifica quando il sistema immunitario attacca erroneamente e distrugge i globuli rossi.^[1]

Anche i problemi con i vasi sanguigni possono causare emoglobinuria. Condizioni chiamate microangiopatie, tra cui la sindrome emolitico-uremica (SEU) e la porpora trombotica trombocitopenica (PTT), danneggiano i piccoli vasi sanguigni e portano alla distruzione dei globuli rossi mentre cercano di passarvi attraverso. Queste condizioni causano quello che i medici chiamano anemia emolitica microangiopatica.^[1]

Anche i problemi renali, tra cui la glomerulonefrite acuta (infiammazione delle unità filtranti del rene) e il cancro renale, possono essere associati all’emoglobinuria. Persino l’esercizio fisico intenso in alcune persone può scatenare una condizione chiamata nefrite atletica, che può risultare in emoglobinuria temporanea.^[1]

Fattori di rischio

Alcuni gruppi di persone e situazioni aumentano il rischio di sviluppare emoglobinuria. Le persone che già soffrono di disturbi del sangue sono a rischio più elevato. Coloro che hanno l’anemia falciforme, la talassemia (in cui il corpo produce emoglobina anomala) o carenze enzimatiche come il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi affrontano una maggiore probabilità di sperimentare episodi di distruzione dei globuli rossi.^[1]

Gli individui con disturbi del midollo osseo, in particolare anemia aplastica o sindrome mielodisplastica, hanno un rischio aumentato di sviluppare emoglobinuria parossistica notturna. In effetti, queste condizioni possono talvolta evolvere o verificarsi insieme all’emoglobinuria parossistica notturna nel tempo.^[2]

Le persone che praticano attività fisiche intense, specialmente quelle che comportano impatti ripetuti del piede come la maratona o le marce militari, possono essere a rischio di emoglobinuria da marcia. Atleti e soldati sono stati casi documentati di questa condizione a seguito di esercizio fisico intenso.^[1]

Coloro che vivono o viaggiano in aree dove la malaria è comune affrontano un rischio aumentato di emoglobinuria a causa della distruzione dei globuli rossi da parte del parassita della malaria. Allo stesso modo, l’esposizione a determinate tossine, incluso l’avvelenamento da piombo, aumenta il rischio.^[1][3]

Le persone che necessitano di trasfusioni di sangue hanno un piccolo rischio se ci sono problemi di compatibilità o reazioni trasfusionali. Coloro che hanno disturbi autoimmuni in cui il sistema immunitario attacca i tessuti del proprio corpo possono sviluppare condizioni che portano all’emoglobinuria.^[1]

Sintomi dell’emoglobinuria

Il sintomo più evidente e caratteristico dell’emoglobinuria è un cambiamento visibile nel colore delle urine. Le urine possono apparire rosse, rosso-brunastre, marrone scuro o persino viola, a seconda della concentrazione di emoglobina presente. Nei casi di emoglobinuria parossistica notturna, queste urine di colore scuro sono spesso più evidenti al mattino presto, quando viene espulsa l’urina che si è accumulata nella vescica durante la notte. Tuttavia, non tutti coloro che hanno emoglobinuria sperimentano questo classico pattern notturno.^[1][2][3]

Oltre alle urine di colore alterato, le persone con emoglobinuria spesso sperimentano sintomi legati alla distruzione sottostante dei globuli rossi e alla conseguente anemia. La mancanza di respiro è comune perché non ci sono abbastanza globuli rossi per trasportare ossigeno in modo efficiente in tutto il corpo. Questo può far sembrare estenuanti anche le attività semplici.^[3]

Affaticamento e debolezza sono lamentele frequenti, poiché il corpo fatica con un insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti. Le persone spesso descrivono di sentirsi stanche indipendentemente da quanto riposino. Il mal di testa può verificarsi a causa della ridotta quantità di ossigeno che raggiunge il cervello.^[3]

Alcune persone sperimentano aritmia, che significa battiti cardiaci irregolari, mentre il cuore cerca di compensare la ridotta capacità di trasporto dell’ossigeno del sangue. Anche il dolore toracico può verificarsi, specialmente durante lo sforzo fisico. Il dolore addominale è un altro sintomo, particolarmente nell’emoglobinuria parossistica notturna, dove il rilascio di emoglobina può causare dolorosi spasmi muscolari nello stomaco e nell’esofago.^[2][3]

Le persone possono sviluppare lividi più facilmente del normale perché le condizioni sottostanti che causano emoglobinuria spesso influenzano anche le piastrine, le cellule del sangue responsabili della coagulazione. In alcuni casi, possono formarsi coaguli di sangue, il che è particolarmente preoccupante nell’emoglobinuria parossistica notturna dove il rischio di pericolosi coaguli nei principali vasi sanguigni è elevato.^[3]

Prevenzione

La prevenzione dell’emoglobinuria dipende in gran parte dall’affrontare e gestire le condizioni sottostanti che possono causarla. Per le persone con disturbi genetici del sangue come l’anemia falciforme o il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, lavorare a stretto contatto con gli operatori sanitari per gestire queste condizioni è cruciale. Questo può includere evitare fattori scatenanti noti, assumere farmaci prescritti e mantenere un regolare follow-up medico.^[1]

Per coloro che sono a rischio di malaria, le misure preventive sono essenziali. Usare zanzariere, applicare repellente per insetti, assumere farmaci antimalarici quando si viaggia in aree endemiche ed eliminare i luoghi di riproduzione delle zanzare può aiutare a prevenire l’emoglobinuria correlata alla malaria.^[1]

Gli atleti e gli individui impegnati in attività che causano impatti ripetuti, come la corsa su lunghe distanze, dovrebbero prestare attenzione a calzature adeguate con ammortizzazione sufficiente. Aumentare gradualmente l’intensità dell’esercizio piuttosto che un’attività intensa improvvisa può aiutare a prevenire l’emoglobinuria da marcia. Rimanere ben idratati durante le attività fisiche è anche importante.^[1]

Per le persone che ricevono trasfusioni di sangue, una corretta tipizzazione del sangue e il cross-matching da parte di professionisti medici qualificati è la strategia di prevenzione chiave per l’emoglobinuria correlata alle trasfusioni. Le strutture mediche seguono protocolli rigorosi per garantire la compatibilità del sangue.^[1]

Evitare l’esposizione a tossine, in particolare al piombo, aiuta a prevenire l’emoglobinuria correlata all’avvelenamento. Questo include essere cauti riguardo alla vernice a base di piombo nelle case più vecchie, alle fonti d’acqua contaminate e ai rischi professionali in determinate industrie.^[1]

Le persone con emoglobinuria parossistica notturna possono beneficiare di vaccinazioni, in particolare il vaccino antimeningococcico, soprattutto se stanno ricevendo determinati trattamenti che influenzano il sistema immunitario. Mantenere una buona salute generale attraverso una nutrizione equilibrata, un riposo adeguato e la gestione dello stress può anche aiutare il corpo a far fronte meglio alle condizioni sottostanti.^[2]

Fisiopatologia

Comprendere come si sviluppa l’emoglobinuria richiede di esaminare cosa succede ai globuli rossi e come il corpo normalmente gestisce l’emoglobina. I globuli rossi sono progettati per vivere nel flusso sanguigno per circa centoventi giorni. Durante la loro normale durata di vita, trasportano ossigeno dai polmoni ai tessuti in tutto il corpo e riportano anidride carbonica ai polmoni per l’eliminazione.^[3]

Quando i globuli rossi raggiungono la fine della loro vita o diventano danneggiati, vengono normalmente rimossi dalla circolazione dalla milza, dal fegato e dal midollo osseo. In questi organi, le cellule vengono scomposte in modo controllato e i loro componenti, compresa l’emoglobina, vengono elaborati e riciclati. Il ferro dell’emoglobina viene salvato e riutilizzato per produrre nuovi globuli rossi.^[3]

Tuttavia, nell’emoglobinuria, qualcosa causa la rottura dei globuli rossi mentre sono ancora nei vasi sanguigni piuttosto che negli organi progettati per elaborarli in modo sicuro. Questa distruzione prematura rilascia grandi quantità di emoglobina libera direttamente nel plasma sanguigno. Il corpo ha un sistema di pulizia per piccole quantità di emoglobina libera utilizzando una proteina chiamata aptoglobina, che si lega all’emoglobina e la trasporta al fegato per l’elaborazione.^[2]

Quando si verifica un’eccessiva distruzione dei globuli rossi, la quantità di emoglobina libera supera il sistema dell’aptoglobina. L’emoglobina in eccesso circola nel sangue e raggiunge i reni, che sono gli organi filtranti del corpo. I reni filtrano il sangue per rimuovere i prodotti di scarto e le sostanze in eccesso, creando urina nel processo.^[1][2]

Le molecole di emoglobina sono abbastanza piccole da passare attraverso il sistema di filtrazione del rene, quindi vengono escrete nelle urine. Poiché l’emoglobina è il pigmento rosso che dà al sangue il suo colore, la sua presenza nelle urine causa la caratteristica colorazione rosso scuro, marrone o viola vista nell’emoglobinuria.^[1]

Nell’emoglobinuria parossistica notturna in particolare, il problema inizia con una mutazione genetica nelle cellule staminali del midollo osseo. Un gene chiamato PIGA muta, il che impedisce alle cellule di produrre alcune proteine protettive che normalmente proteggono i globuli rossi dall’attacco da parte di una componente del sistema immunitario chiamata sistema del complemento. Senza queste proteine protettive, in particolare CD55 e CD59, il sistema del complemento attacca e distrugge questi vulnerabili globuli rossi, portando a emolisi cronica.^[2]

Il corpo cerca di compensare utilizzando un’altra molecola chiamata ossido nitrico per gestire l’emoglobina libera, ma questo esaurisce la riserva di ossido nitrico del corpo. Questo esaurimento può causare dolorosi spasmi muscolari nello stomaco, nell’esofago e nei muscoli della schiena, spiegando alcuni dei sintomi aggiuntivi che le persone sperimentano oltre alle sole urine di colore alterato.^[2]

La continua distruzione dei globuli rossi può portare ad anemia, una condizione in cui non ci sono abbastanza globuli rossi per trasportare ossigeno adeguato ai tessuti del corpo. Questo causa molti dei sintomi come affaticamento, mancanza di respiro e debolezza. Il midollo osseo cerca di produrre più globuli rossi per sostituire quelli che vengono distrutti, ma se la distruzione è grave o cronica, potrebbe non essere in grado di tenere il passo.^[1][2]

L’emoglobina libera e i frammenti cellulari danneggiati possono anche influenzare la coagulazione del sangue, portando talvolta a un rischio aumentato di formazione di pericolosi coaguli di sangue nei vasi sanguigni. Inoltre, i reni stessi possono essere danneggiati dal dover elaborare grandi quantità di emoglobina nel tempo, portando potenzialmente a problemi renali. Nei casi gravi non trattati, l’accumulo di emoglobina nei tubuli renali può causare necrosi tubulare acuta, una grave condizione in cui il tessuto renale è danneggiato.^[1]