L’emofilia è un raro disturbo ereditario del sangue che compromette la capacità dell’organismo di formare coaguli sanguigni in modo corretto, causando episodi di sanguinamento prolungato che possono variare da piccole contusioni a gravi emorragie interne che richiedono attenzione medica immediata.

Epidemiologia

L’emofilia è una condizione relativamente rara che colpisce circa 2 uomini su 10.000 in tutto il mondo. Secondo ricerche basate su dati di pazienti che ricevono cure presso centri specializzati per il trattamento dell’emofilia finanziati dal governo federale negli Stati Uniti tra il 2012 e il 2018, circa 33.000 uomini negli Stati Uniti convivono con questo disturbo^[2]. In Germania, si stima che ci siano 10.000 uomini con emofilia, di cui circa 3.000-5.000 con una forma grave della malattia^[4].

La condizione colpisce persone di tutti i gruppi razziali ed etnici in modo uguale, senza che nessuna popolazione particolare sia più suscettibile di altre^[2]. L’emofilia A, causata dalla mancanza del fattore di coagulazione VIII (una proteina che aiuta il sangue a formare coaguli), è il tipo più comune di emofilia. Si verifica circa tre o quattro volte più frequentemente dell’emofilia B, che coinvolge la mancanza del fattore di coagulazione IX. Circa la metà delle persone colpite ha la forma grave della condizione^[2].

Una delle caratteristiche più evidenti dell’emofilia è il suo forte modello di genere. La condizione si verifica principalmente nei maschi, anche se le femmine possono essere portatrici del gene alterato che la causa e talvolta possono sperimentare sintomi di sanguinamento, sebbene generalmente meno gravi rispetto agli uomini^[4]. Questa differenza di genere è dovuta al modo in cui la condizione viene ereditata attraverso i geni sul cromosoma X.

Cause

L’emofilia è causata più frequentemente da alterazioni ereditarie in geni specifici che forniscono istruzioni per produrre i fattori di coagulazione. Questi sono proteine nel sangue che lavorano insieme per fermare il sanguinamento formando coaguli. Quando i geni cambiano o mutano, non producono abbastanza fattore di coagulazione, oppure il fattore non funziona correttamente, e il sangue non coagula come dovrebbe^[1].

I geni alterati responsabili dell’emofilia si trovano sul cromosoma X. I cromosomi sono strutture all’interno delle cellule che trasportano informazioni genetiche e determinano il sesso biologico. Le femmine hanno due cromosomi X (uno da ciascun genitore), mentre i maschi hanno un cromosoma X dalla madre e un cromosoma Y dal padre. Questa differenza nella composizione cromosomica spiega perché la condizione colpisce maschi e femmine in modo diverso^[1].

Quando una madre porta il gene alterato su uno dei suoi cromosomi X, può trasmettere quel cromosoma ai suoi figli. Un figlio maschio che eredita il cromosoma portatore del gene alterato avrà l’emofilia perché ha solo un cromosoma X e nessuna seconda copia normale per compensare. Una figlia femmina che eredita il gene alterato sarà solitamente portatrice della malattia o avrà solo sintomi lievi, come mestruazioni insolitamente abbondanti. Questo perché ha un secondo cromosoma X che non porta il gene alterato e può compensare parzialmente quello difettoso^[1].

In alcuni casi, l’emofilia si verifica senza alcuna storia familiare della condizione. Questo accade quando si verifica un cambiamento genetico spontaneo, il che significa che la mutazione genetica si sviluppa da sola piuttosto che essere ereditata dai genitori^[1]. Alcuni bambini con emofilia non hanno alcuna storia familiare del disturbo^[19].

Molto raramente, l’emofilia può svilupparsi più tardi nella vita piuttosto che alla nascita. Questa è conosciuta come emofilia acquisita ed è estremamente rara. La maggior parte dei casi di emofilia acquisita si verifica in persone di mezza età o anziane, o in donne giovani che hanno recentemente partorito o sono nelle fasi avanzate della gravidanza. Questa forma di emofilia spesso si risolve con un trattamento appropriato^[2].

Fattori di rischio

Il principale fattore di rischio per l’emofilia è avere una storia familiare della condizione. Se qualcuno nella tua famiglia o nella famiglia del tuo partner ha l’emofilia, c’è una maggiore probabilità che tu o i tuoi figli possiate avere o essere portatori della condizione^[7]. Essere maschio è un altro fattore di rischio significativo, poiché l’emofilia è molto più comune nei maschi che nelle femmine a causa del modo in cui le alterazioni genetiche vengono ereditate attraverso il cromosoma X^[5].

Per l’emofilia acquisita, che si sviluppa più tardi nella vita, alcune circostanze aumentano il rischio. Essere di mezza età o anziani, essere incinta o aver partorito di recente sono tutti associati a maggiori probabilità di sviluppare emofilia acquisita. Altri fattori di rischio per la forma acquisita includono disturbi del sistema immunitario, alcuni tipi di cancro o reazioni allergiche a farmaci specifici^[1].

È importante notare che l’emofilia non può essere contratta da qualcun altro come una malattia infettiva. Non puoi sviluppare l’emofilia attraverso il contatto con qualcuno che ce l’ha. La condizione è ereditata attraverso i geni o, in casi molto rari di emofilia acquisita, si sviluppa a causa del corpo che produce proteine specializzate chiamate autoanticorpi che attaccano e disabilitano i fattori di coagulazione^[1].

Sintomi

I sintomi dell’emofilia variano notevolmente a seconda che qualcuno abbia una forma lieve, moderata o grave della condizione. La gravità è determinata dalla quantità di fattore di coagulazione nel sangue. Più bassa è la quantità di fattore di coagulazione, più è probabile che si verifichi il sanguinamento e più gravi sono i potenziali problemi di salute^[2].

Il sintomo più comune dell’emofilia è un sanguinamento o la formazione di lividi insoliti o eccessivi. Questo può manifestarsi in diversi modi in tutto il corpo. Le persone con emofilia possono sanguinare senza motivo apparente, come improvvise epistassi che si verificano senza alcun infortunio. Possono anche sanguinare per molto tempo dopo un grave infortunio, un intervento chirurgico o persino un piccolo taglio al dito. I bambini con emofilia che sbattono la bocca contro un giocattolo possono sanguinare dalla bocca per periodi prolungati^[1].

La formazione di lividi è un altro sintomo prominente. Il sanguinamento sotto la pelle causa la formazione di lividi, e le persone con emofilia possono sviluppare grandi lividi dopo infortuni apparentemente molto lievi. I neonati e i bambini piccoli possono sviluppare quello che a volte viene chiamato “uovo d’oca” – grandi protuberanze rotonde che appaiono se sbattono la testa. Queste protuberanze rappresentano sanguinamento sotto la pelle^[1].

Dolore articolare, gonfiore e rigidità sono sintomi particolarmente comuni e preoccupanti. Il sanguinamento interno può far male alle articolazioni, gonfiarle o farle sentire calde al tatto. Questo tipo di sanguinamento colpisce spesso le ginocchia, i gomiti e le caviglie^[2]. I bambini con sanguinamento articolare possono avere lividi o aree gonfie sulle braccia e sulle gambe. Possono diventare irritabili o rifiutarsi di gattonare a causa del dolore^[1].

Il sanguinamento può verificarsi nella bocca e nelle gengive, e può essere particolarmente difficile da fermare dopo la perdita di un dente. Altri sintomi includono sanguinamento dopo la circoncisione nei neonati maschi, sanguinamento dopo aver ricevuto iniezioni come le vaccinazioni, sangue nelle urine o nelle feci e frequenti epistassi difficili da fermare^[2].

I sintomi dell’emofilia di solito iniziano a manifestarsi nella prima infanzia, anche se nei casi lievi, i sintomi potrebbero non essere notati fino a più tardi nella vita o persino in età adulta. L’emofilia lieve spesso causa pochi problemi nella vita quotidiana e può diventare evidente solo durante la pubertà o l’età adulta quando il sanguinamento dopo un intervento chirurgico o un taglio profondo dura più del normale. Le persone con emofilia moderata possono avere occasionali sanguinamenti prolungati, ma di solito solo dopo un intervento chirurgico o un infortunio, con sanguinamento senza motivo apparente che è raro. Al contrario, le persone con emofilia grave hanno spesso sanguinamento interno che causa dolore, con sanguinamento senza motivo noto che è tipico^[4].

Per i neonati con emofilia grave, la condizione diventa evidente fin dalla più tenera età. I bambini si fanno lividi molto facilmente e, quando i bambini imparano a camminare e mettono più pressione sulle articolazioni e sui muscoli, il sanguinamento inizia a verificarsi in quelle aree. Il sanguinamento nelle articolazioni è particolarmente doloroso, facendole diventare gonfie e dolenti quando vengono mosse, e spesso si infiammano anche^[4].

Prevenzione

Poiché l’emofilia è principalmente una condizione genetica ereditaria, non c’è modo di impedire a qualcuno di nascere con essa se eredita i geni alterati. Tuttavia, ci sono passi importanti che possono essere presi per prevenire episodi di sanguinamento e complicazioni per coloro che hanno la condizione.

Per le famiglie con una storia di emofilia, la consulenza genetica e i test sono strumenti di prevenzione preziosi. Se sei a rischio di avere un figlio con emofilia, un medico può indirizzarti a un consulente genetico per discutere i rischi e le opzioni. Sono disponibili test prima, durante e dopo la gravidanza sia per il genitore che per il bambino. Questi possono includere test genetici per verificare se sei portatore del gene alterato, esami del sangue durante la gravidanza precoce per verificare il sesso del bambino (poiché i maschi sono più a rischio) e test specializzati durante la gravidanza come il prelievo dei villi coriali (CVS) o l’amniocentesi per verificare se il bambino ha l’emofilia. Dopo la nascita, un esame del sangue può confermare se il bambino ha la condizione^[7].

Per le persone che convivono con l’emofilia, prevenire gli episodi di sanguinamento è una parte cruciale della gestione della condizione. Questo comporta fare scelte attente riguardo alle attività fisiche e indossare costantemente attrezzature di sicurezza appropriate come cinture di sicurezza, caschi da bicicletta e attrezzature di sicurezza sportive^[19]. Mentre le persone con emofilia possono partecipare a molte attività normali, è essenziale capire quali attività comportano rischi maggiori di infortunio e prendere precauzioni appropriate.

Una cura completa e regolare presso centri specializzati per il trattamento dell’emofilia è vitale per prevenire complicazioni. Questi centri possono fornire piani di trattamento preventivo, monitorare i primi segni di danno articolare o altri problemi e insegnare ai pazienti e alle famiglie come riconoscere e rispondere rapidamente agli episodi di sanguinamento. Il trattamento precoce del sanguinamento è fondamentale per prevenire danni a lungo termine alle articolazioni e agli organi^[15].

Mantenere una buona salute generale attraverso una corretta alimentazione, esercizio fisico regolare appropriato e mantenere un peso corporeo sano aiuta a mantenere i muscoli forti e le articolazioni flessibili, il che può ridurre il rischio di episodi di sanguinamento. Una buona igiene dentale, inclusa la regolare spazzolatura, l’uso del filo interdentale e le visite dentistiche, è anche importante perché una bocca sana ha meno probabilità di avere problemi di sanguinamento^[16].

Fisiopatologia

Per capire cosa non funziona nell’emofilia, è utile sapere come il sangue normalmente coagula. Quando un vaso sanguigno è danneggiato, il corpo avvia un processo complesso per fermare il sanguinamento. Il sangue contiene molte proteine chiamate fattori di coagulazione che lavorano insieme in sequenza, come una cascata, per formare un coagulo di sangue. Ogni fattore attiva il successivo nella catena fino a quando si forma un coagulo stabile^[1].

Nell’emofilia, questa cascata della coagulazione viene interrotta perché uno dei fattori di coagulazione essenziali è mancante o presente in quantità insufficienti. Nell’emofilia A, il corpo manca di un adeguato fattore di coagulazione VIII (otto), mentre nell’emofilia B, non c’è abbastanza fattore di coagulazione IX (nove). Senza questi fattori, il sangue non può coagulare correttamente^[19].

Contrariamente a quanto alcune persone pensano, gli individui con emofilia non sanguinano effettivamente più velocemente delle persone senza la condizione. Il sangue esce alla stessa velocità inizialmente. Il problema è che il sanguinamento continua molto più a lungo perché il sangue non può formare il coagulo stabile necessario per sigillare la ferita. Il coagulo che si forma può essere incompleto o così sottile da non fermare efficacemente il sanguinamento^[19].

Per piccoli tagli e graffi, dove è necessaria solo una coagulazione semplice, le persone con emofilia spesso smettono di sanguinare relativamente normalmente. I veri problemi si verificano quando è necessario un coagulo più complesso. Questo è particolarmente vero per il sanguinamento interno, dove il sangue può infiltrarsi nelle articolazioni, nei muscoli o negli organi senza segni esterni. Nel tempo, ripetuti sanguinamenti nella stessa articolazione possono causare danni cronici^[3].

Un’articolazione che è già stata colpita da sanguinamento interno ha maggiori probabilità di sanguinare di nuovo in futuro. Questo sanguinamento ripetuto può progressivamente deformare l’articolazione, facendola irrigidire e perdere lentamente la funzione. Questo processo è chiamato artropatia emofilica e rappresenta una delle complicazioni a lungo termine più significative della condizione^[4].

La gravità dei sintomi dipende direttamente da quanta quantità di fattore di coagulazione è presente nel sangue. Gli operatori sanitari classificano l’emofilia come lieve, moderata o grave in base al livello dei fattori di coagulazione. Le persone con emofilia grave hanno livelli molto bassi di fattore di coagulazione e sperimentano frequenti episodi di sanguinamento, spesso senza alcun infortunio evidente. Quelli con livelli moderati hanno sanguinamenti occasionali, di solito dopo qualche trauma. Le persone con emofilia lieve hanno abbastanza fattore di coagulazione che possono avere problemi solo con sanguinamento eccessivo dopo un intervento chirurgico o infortuni significativi^[1].