La duodenopancreasectomia, comunemente chiamata procedura di Whipple, è un intervento chirurgico importante che rimuove parti del sistema digestivo per trattare il cancro e altre condizioni gravi che colpiscono il pancreas e gli organi vicini. Sebbene complessa e impegnativa, questa chirurgia rappresenta la migliore possibilità di sopravvivenza a lungo termine quando il tumore viene individuato nella testa del pancreas.

Che cos’è la duodenopancreasectomia

La duodenopancreasectomia è una procedura chirurgica eseguita per la prima volta da Walter Kausch in Germania e successivamente perfezionata da Allen Whipple negli Stati Uniti, motivo per cui oggi porta il suo nome.^[1] L’operazione comporta la rimozione di diversi organi contemporaneamente: la testa del pancreas, la prima parte dell’intestino tenue (chiamata duodeno), la cistifellea e il dotto biliare. In alcuni casi, può essere rimossa anche una piccola porzione dello stomaco.^[2]

Dopo aver rimosso queste parti, i chirurghi devono ricollegare attentamente gli organi rimanenti per ripristinare la capacità del sistema digestivo di funzionare. Il pancreas rimanente, il dotto biliare e lo stomaco vengono riattaccati all’intestino tenue in modo che gli enzimi digestivi, la bile e il contenuto dello stomaco possano continuare a fluire correttamente durante la digestione.^[3] Questa fase di ricostruzione è uno degli aspetti tecnicamente più impegnativi dell’intera procedura.^[1]

La procedura di Whipple viene eseguita principalmente per trattare tumori maligni, ovvero tumori che si sono formati nella testa del pancreas, nell’area che circonda l’ampolla (dove si uniscono il dotto biliare e il dotto pancreatico), o nella parte inferiore del dotto biliare.^[1] Tuttavia, i medici possono raccomandare questo intervento anche per alcune condizioni non cancerose. Queste includono la pancreatite cronica (infiammazione di lunga durata del pancreas), grandi cisti sintomatiche o lesioni precancerose come le neoplasie mucinose papillari intraduttali.^[1]

Chi ha bisogno di questo intervento

La procedura di Whipple è stata sviluppata specificamente per rimuovere il cancro al pancreas e altri tumori cancerosi situati vicino alla testa del pancreas.^[6] I tipi di cancro più comunemente trattati con questo intervento includono l’adenocarcinoma pancreatico (il tipo più comune di cancro al pancreas), i tumori neuroendocrini pancreatici, le neoplasie mucinose papillari intraduttali, il cancro del duodeno, il cancro dell’ampolla e il cancro del dotto biliare.^[6]

La chirurgia offre la migliore possibilità di controllo a lungo termine del cancro al pancreas. La procedura di Whipple può essere tentata se il tumore si trova nella testa del pancreas, non si è diffuso ad altre parti del corpo e può essere rimosso in sicurezza senza causare danni a vasi sanguigni importanti.^[3] Sebbene circa il 20 per cento dei pazienti con cancro al pancreas possa inizialmente essere idoneo per l’intervento chirurgico, i dati mostrano che fino alla metà di questi pazienti viene erroneamente informata di non essere idonea. Questo è il motivo per cui ottenere un secondo parere da un chirurgo pancreatico esperto è così importante.^[3]

Determinare l’idoneità per l’intervento chirurgico non è sempre semplice. Anche esami di imaging sofisticati come la TAC o la risonanza magnetica potrebbero non fornire informazioni perfette sull’estensione del tumore. In alcuni casi, nonostante test approfonditi prima dell’intervento, il chirurgo potrebbe scoprire durante l’operazione vera e propria che il cancro si è diffuso o non può essere rimosso in sicurezza. Quando ciò accade, l’operazione pianificata non può essere completata.^[3]

La procedura non è appropriata per tutti. I pazienti che hanno il cancro in altre parti del pancreas (il corpo o la coda piuttosto che la testa), il cui cancro si è diffuso oltre il sito originale, che hanno tumori che invadono vasi sanguigni importanti o che non sono in buone condizioni fisiche per un intervento chirurgico importante potrebbero non essere candidati.^[6] In queste situazioni, potrebbero essere raccomandati altri trattamenti come la chemioterapia o la radioterapia.

Tipi di procedure di Whipple

Esistono diverse versioni della procedura di Whipple e i chirurghi scelgono l’approccio in base alla posizione e all’estensione della malattia. La procedura standard di Whipple comporta la rimozione della testa del pancreas, della cistifellea, di parte del duodeno, del piloro (parte inferiore dello stomaco) e dei linfonodi vicino alla testa del pancreas.^[5] Dopo la rimozione, il chirurgo ricollega il pancreas rimanente e gli organi digestivi in modo che gli enzimi digestivi pancreatici, la bile e il contenuto dello stomaco possano fluire nell’intestino tenue durante la digestione.^[5]

Una versione modificata chiamata Whipple con conservazione del piloro lascia intatto lo stomaco.^[6] Questa opzione potrebbe essere disponibile se la condizione non sembra coinvolgere lo stomaco. Poiché preserva il piloro, questa procedura modificata ha meno probabilità di influenzare la funzione dello stomaco in seguito, e i chirurghi scelgono questa opzione quando possibile.^[6]

I recenti progressi nelle tecniche chirurgiche includono ora approcci minimamente invasivi che utilizzano la laparoscopia, con o senza assistenza robotica.^[1] Nel metodo tradizionale aperto, i chirurghi eseguono una grande incisione al centro dell’addome del paziente. Il metodo minimamente invasivo assistito da robot comporta invece multiple piccole incisioni, che possono risultare in una degenza ospedaliera più breve e ridurre il dolore e le cicatrici.^[12] Tuttavia, sia che si tratti di procedura aperta o robotica, la procedura di Whipple richiede un alto livello di formazione chirurgica e eccellenti competenze tecniche.^[12]

Prima dell’intervento

Prima di programmare una procedura di Whipple, il team sanitario deve assicurarsi che il cancro sia operabile. A volte test di imaging come la TAC o la risonanza magnetica possono determinarlo. In altri casi, i medici potrebbero aver bisogno di eseguire una laparoscopia di stadiazione, una procedura minore in cui inseriscono una piccola telecamera nell’addome per esaminare gli organi più da vicino.^[6]

Il medico potrebbe raccomandare ai pazienti di sottoporsi ad altri trattamenti contro il cancro, come la chemioterapia o la radioterapia, prima dell’intervento. In altri casi, potrebbero raccomandare questi trattamenti dopo l’intervento (chiamata terapia adiuvante).^[6] La decisione di utilizzare la chemioterapia o la radioterapia prima dell’intervento è stata oggetto di discussione tra i medici. Alcuni ritengono che il cancro al pancreas sia una malattia sistemica che dovrebbe essere trattata in tutto il corpo fin dall’inizio e che i pazienti tollerano meglio questi trattamenti prima dell’intervento piuttosto che dopo.^[14]

Preparare il corpo all’intervento è fondamentale. I pazienti che fumano dovrebbero smettere, poiché il fumo aumenta il rischio di gravi complicazioni come problemi cardiaci e respiratori durante e dopo l’intervento. Anche il consumo eccessivo di alcol può aumentare le complicazioni, compreso il sanguinamento eccessivo e tempi di recupero più lunghi.^[18] Fare attività fisica regolare prima dell’intervento aiuta a far lavorare cuore e polmoni, il che può accelerare il recupero successivo.^[18]

La nutrizione svolge un ruolo critico nella preparazione. Le proteine sono particolarmente importanti poiché servono come elemento costitutivo che aiuta a riparare e recuperare dopo l’intervento.^[18] Ad alcuni pazienti potrebbe essere consigliato di prendere peso prima dell’intervento poiché la perdita di peso dopo la procedura è comune e prevista.^[18] Collaborare con un dietista registrato esperto di cancro al pancreas può aiutare a gestire gli effetti collaterali, garantire un supporto enzimatico adeguato e affrontare le carenze nutrizionali.^[18]

Cosa succede durante la procedura

La procedura di Whipple viene eseguita in anestesia generale, il che significa che i pazienti sono completamente addormentati e non sentono dolore. Il paziente viene generalmente posizionato in una posizione speciale e, una volta che l’anestesia fa effetto, il team chirurgico inizia l’operazione.^[15] La procedura può richiedere diverse ore per essere completata, a seconda della complessità del caso e dell’eventuale insorgenza di complicazioni.

Durante l’operazione, i chirurghi rimuovono la testa del pancreas e il processo uncinato, il duodeno, la prima parte dell’intestino tenue che avvolge la testa del pancreas, il digiuno prossimale, il dotto biliare distale, la cistifellea e i linfonodi circostanti (di solito il primo posto dove il cancro si diffonde).^[1][6] In alcuni casi, potrebbero anche dover essere rimosse porzioni di vasi sanguigni vicini se il tumore è cresciuto al loro interno.^[12]

Dopo aver rimosso questi organi, inizia la fase più impegnativa: la ricostruzione. Il chirurgo deve ricollegare il pancreas rimanente, il dotto biliare e l’intestino tenue per ripristinare la funzione nel tratto digestivo.^[12] Questa ricostruzione comporta la creazione di tre connessioni separate (chiamate anastomosi), che richiedono precisione e abilità. Gli organi rimanenti vengono attentamente ricongiunt per consentire al cibo di muoversi attraverso il sistema digestivo dopo l’intervento.^[2]

Molti pazienti vengono sottoposti a controlli regolari della glicemia e aggiustamenti dell’insulina durante tutta la procedura, poiché la regolazione della glicemia può essere influenzata. Alcuni pazienti ricevono l’anestesia epidurale per la gestione del dolore durante e dopo l’operazione, e altri possono ricevere farmaci aggiuntivi per controllare il dolore e ridurre l’infiammazione.^[5]

Recupero e degenza ospedaliera

La maggior parte delle persone rimane in ospedale per circa cinque-sette giorni dopo una procedura di Whipple, anche se questo può essere più lungo a seconda delle circostanze individuali.^[23] I pazienti possono trascorrere la prima notte dopo l’intervento in un’unità strettamente monitorata, come l’Unità di Terapia Intensiva (UTI), dove i team sanitari possono osservarli più da vicino. Dopo aver lasciato questa unità, i pazienti si spostano in un’unità generale di assistenza chirurgica.^[23]

Dopo l’intervento, i pazienti avranno un’incisione (taglio) sull’addome sopra l’area dello stomaco. Questa incisione è generalmente chiusa con punti metallici, che sono coperti con una medicazione di garza per i primi due giorni. La medicazione viene quindi rimossa per lasciare che l’incisione guarisca all’aria aperta. I punti metallici vengono solitamente rimossi da 10 a 14 giorni dopo l’operazione, prima di lasciare l’ospedale o dal medico di famiglia dopo essere tornati a casa.^[23]

Durante l’intervento vengono posizionati diversi tubi e drenaggi per aiutare il recupero. Viene inserito un catetere urinario per drenare la vescica e viene generalmente rimosso uno o due giorni dopo l’intervento. Tubi di drenaggio speciali vicino all’incisione aiutano a drenare il liquido extra che può accumularsi dopo l’intervento. Questi drenaggi vengono rimossi quando il drenaggio rallenta, ancora in ospedale o a casa con l’aiuto di un’infermiera domiciliare.^[23] Alcuni pazienti potrebbero avere un tubo nello stomaco che drena il contenuto dello stomaco mentre si riprende, che viene solitamente rimosso pochi giorni dopo l’intervento.^[23]

Ai pazienti vengono somministrati anticoagulanti tramite iniezioni per ridurre il rischio di coaguli di sangue. Queste iniezioni continuano per quattro settimane dopo aver lasciato l’ospedale e le infermiere insegnano ai pazienti come farsi queste iniezioni a casa.^[23]

È normale provare un profondo affaticamento dopo l’intervento, comprese difficoltà di concentrazione e nel rimanere concentrati. I medici raccomandano ai pazienti di pianificare di fare sonnellini ogni giorno per garantire che il corpo riceva il riposo necessario per allocare energia al recupero.^[18] Si incoraggia a camminare il prima possibile dopo l’intervento per prevenire complicazioni e accelerare il recupero.^[18]

Cambiamenti nella digestione e nell’alimentazione

La procedura di Whipple essenzialmente reinventa il tratto digestivo e ci vuole tempo e un’attenta introduzione di alimenti per aiutare il corpo ad adattarsi a una nuova normalità.^[18] Poiché una parte del pancreas viene rimossa durante l’intervento, la parte rimanente potrebbe non essere in grado di produrre abbastanza enzimi per aiutare adeguatamente la digestione del cibo. Quando i grassi non digeriti rimangono nelle feci, causano diarrea e scarsa nutrizione. I pazienti possono anche sperimentare gonfiore, gas eccessivo e crampi addominali.^[16]

La perdita di peso è comune dopo la procedura poiché gli organi digestivi funzionano diversamente. Questo può essere particolarmente preoccupante per i pazienti che sono già sottopeso o malnutriti prima dell’intervento.^[18] L’obiettivo per questi pazienti è eliminare o ridurre la diarrea, ripristinare un’adeguata nutrizione, prevenire ulteriore perdita di peso e gestire gonfiore, crampi e gas.^[16]

All’inizio, i pazienti vengono messi a dieta ristretta in termini di grassi e fibre. Per le prime settimane, potrebbero seguire una dieta dei “primi alimenti”, tutti alimenti bianchi come pane, patate e pasta bianca, che sono poveri di fibre, grassi e zuccheri. Gli alimenti vengono gradualmente reintrodotti in base alla tolleranza.^[18] Molti pazienti sperimentano scarso appetito, alterazione del gusto e sensazione di pienezza dopo aver mangiato solo piccole quantità di cibo. Raramente, i pazienti potrebbero dover aspettare un anno o più prima di tornare a una dieta più tipica.^[18]

Le linee guida dietetiche a lungo termine includono continuare a evitare o limitare cibi fritti, grassi e ad alto contenuto di grassi o mangiarli in quantità minori. I pazienti dovrebbero consumare grassi sani da fonti come olio d’oliva, olio di colza, olio di arachidi, noci, semi e avocado come tollerato. Si raccomanda di mirare ad almeno 2,5 tazze di frutta e verdura al giorno. Mangiare da sei a otto piccoli pasti e spuntini al giorno aiuta a prevenire la sensazione di essere eccessivamente pieni, poiché i pasti piccoli sono più facili da digerire.^[16]

Molti pazienti devono assumere la terapia sostitutiva degli enzimi pancreatici (PERT), farmaci che contengono enzimi digestivi per aiutare a scomporre il cibo. Queste pillole enzimatiche vengono assunte con tutti i pasti e gli spuntini per aiutare la digestione.^[16] I pazienti che hanno subito un intervento di Whipple hanno maggiori probabilità rispetto a quelli che hanno avuto altri tipi di chirurgia pancreatica di avere una produzione enzimatica insufficiente.^[16]

Possibili complicazioni

La procedura di Whipple è un’operazione complessa che comporta rischi significativi. Le complicazioni comuni includono perdite pancreatiche, svuotamento gastrico ritardato (quando lo stomaco impiega più tempo del normale a svuotare il suo contenuto) e infezioni postoperatorie.^[1] Le complicazioni polmonari, problemi con la respirazione e la funzione polmonare, si verificano in circa il 25 per cento dei pazienti dopo le resezioni pancreatiche.^[5]

Molti pazienti sperimentano cambiamenti intestinali dopo l’intervento, tra cui diarrea, stitichezza e gas in eccesso. Questi sintomi sono solitamente gestibili con farmaci o terapia sostitutiva degli enzimi pancreatici.^[18] I problemi comuni riportati dai pazienti dopo la procedura includono perdita di peso, dolore addominale, affaticamento, feci maleodoranti e diabete.^[22]

La regolazione della glicemia può diventare difficile poiché viene rimossa parte del pancreas. C’è il rischio di sviluppare il diabete dopo l’intervento di Whipple e i pazienti che hanno prediabete prima dell’intervento hanno una maggiore probabilità di sviluppare il diabete completo successivamente.^[18] Più dell’80 per cento delle persone che si sottopongono a chirurgia pancreatica ha il diabete o un’intolleranza al glucosio alterata.^[5]

Il cancro al pancreas stesso aumenta il rischio di coaguli di sangue nelle gambe o nei polmoni (trombosi venosa profonda o embolia polmonare), che sono complicazioni importanti. Questo è il motivo per cui i farmaci anticoagulanti vengono somministrati dopo l’intervento.^[5] I risultati positivi dipendono dalla meticolosa tecnica chirurgica, dall’attenta selezione del paziente e dalle cure postoperatorie complete.^[1]

Qualità della vita a lungo termine

Uno dei più grandi studi che valutano la qualità della vita dopo la duodenopancreasectomia ha intervistato 192 pazienti che erano stati sottoposti all’intervento. I punteggi complessivi della qualità della vita nei domini fisico, psicologico e sociale erano rispettivamente del 78 per cento, 79 per cento e 81 per cento, paragonabili ai pazienti che erano stati sottoposti a rimozione laparoscopica della cistifellea e agli individui sani che non avevano subito interventi chirurgici.^[22]

Tuttavia, i pazienti che sono stati sottoposti a intervento chirurgico per pancreatite cronica e cancro al pancreas avevano punteggi di qualità della vita significativamente più bassi nei domini fisico e psicologico rispetto ad altri pazienti.^[22] Ciò suggerisce che mentre molti pazienti si riprendono bene, la malattia sottostante e il suo trattamento possono avere effetti duraturi sul benessere.

Il cancro al pancreas aumenta il rischio di depressione, non solo a causa della gravità della malattia ma anche a causa dei cambiamenti biochimici nel corpo. Ogni paziente oncologico dovrebbe considerare di cercare supporto emotivo da uno psichiatra o uno psicologo.^[18] Coordinare il supporto emotivo prima, durante e dopo l’intervento può aiutare i pazienti ad affrontare le sfide fisiche e mentali del recupero.

Nonostante le sfide, la procedura di Whipple spesso salva vite. Anche dopo la resezione pancreatica, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è di circa il 15-20 per cento, rispetto a solo il 5 per cento senza intervento chirurgico.^[5] Per i pazienti con tumori operabili, l’intervento chirurgico offre la migliore speranza di controllo a lungo termine della malattia.

Il ruolo dell’esperienza del chirurgo

La chirurgia pancreatica è molto complicata e il luogo in cui un paziente viene trattato per la prima volta ha un’importanza significativa. I dati mostrano costantemente che i chirurghi ad alto volume negli ospedali ad alto volume hanno tassi di successo più elevati e meno complicazioni.^[3] L’American Cancer Society raccomanda che i pazienti si sottopongano all’intervento di Whipple in un ospedale che esegue almeno 15-20 di questi interventi chirurgici all’anno. Alcuni centri chirurgici esperti eseguono fino a cinque volte quel numero di procedure all’anno.^[12]

Più dell’80 per cento dei tumori pancreatici viene diagnosticato in pazienti di età superiore ai 65 anni con altre condizioni mediche.^[5] Questi pazienti necessitano di una valutazione attenta prima dell’intervento per garantire che possano tollerare l’operazione e il recupero. Domande importanti da porre ai chirurghi includono: quanti interventi chirurgici pancreatici hai eseguito? Quanti nell’ultimo anno? Quanti vengono eseguiti nel tuo ospedale ogni anno? Quali sono le possibili complicazioni? Quanto tempo dovrei aspettarmi di rimanere in ospedale per riprendermi? Saresti in grado di raccomandare un altro chirurgo esperto per un secondo parere?^[3]

La procedura sottolinea l’importanza del lavoro di squadra tra chirurghi, anestesisti, infermieri, nutrizionisti e altri professionisti sanitari nell’ottimizzare i risultati dei pazienti.^[1] Le decisioni su come procedere con l’intervento chirurgico dovrebbero coinvolgere il contributo di un team di specialisti in un centro ad alto volume.^[14]