Il dolore della parete addominale è una condizione frequentemente fraintesa che può causare mesi o addirittura anni di disagio, portando molti pazienti attraverso esami e procedure non necessari prima di ricevere una diagnosi accurata.

Comprendere il dolore della parete addominale

Il dolore della parete addominale si riferisce a un disagio che ha origine dalle strutture che compongono il rivestimento esterno dell’addome, piuttosto che dagli organi situati all’interno della cavità addominale. Questa distinzione è fondamentale ma spesso viene trascurata nella pratica medica. La parete addominale è costituita da diversi strati di muscoli, tra cui il retto dell’addome, il trasverso dell’addome, l’obliquo esterno e l’obliquo interno, insieme a nervi, tessuto connettivo chiamato fascia e pelle. Il dolore può derivare da qualsiasi di queste strutture quando vengono danneggiate, infiammate o irritate.^[1]

Ciò che rende questa condizione particolarmente difficile è che viene frequentemente scambiata per dolore proveniente da organi interni come lo stomaco, l’intestino o la cistifellea. Questa confusione porta a una cascata di valutazioni mediche costose e spesso non necessarie, tra cui esami di laboratorio, studi di imaging come TAC, consulti con specialisti e persino procedure invasive come endoscopia o laparoscopia. Queste indagini tipicamente non riescono a identificare alcun problema interno, lasciando sia i pazienti che i loro medici frustrati e alla ricerca di risposte.^[1]

Il dolore è stato descritto nella letteratura medica da quasi un secolo, eppure rimane comunemente non riconosciuto, trascurato e sottodiagnosticato nella pratica moderna. Uno studio ha scoperto che i pazienti tipicamente hanno sperimentato dolore della parete addominale per una media di 25 mesi prima di ricevere una diagnosi corretta, con costi sanitari diretti annuali superiori a 1.100 dollari per paziente durante quel periodo. Questo lungo percorso diagnostico non solo crea un onere finanziario ma anche stress emotivo mentre i pazienti lottano con un disagio cronico senza risposte chiare.^[1]

Quanto è comune il dolore della parete addominale

La prevalenza esatta del dolore della parete addominale nella popolazione generale e negli ambulatori di medicina generale rimane sconosciuta, in gran parte perché la condizione passa inosservata così frequentemente. Tuttavia, gli studi che esaminano i pazienti inviati a specialisti medici dipingono un quadro rivelatore. Tra i pazienti inviati a specialisti per la valutazione di dolore addominale inspiegabile, dal 5% al 67% in realtà ha dolore della parete addominale piuttosto che problemi agli organi interni.^[1]

Uno studio particolarmente significativo ha esaminato 100 pazienti consecutivi che erano stati inviati a una clinica del dolore da gastroenterologi per la gestione del dolore addominale cronico. Notevolmente, 43 di questi pazienti si sono rivelati avere dolore della parete addominale. Molti erano stati inizialmente diagnosticati erroneamente con condizioni come dolore addominale funzionale, sindrome dell’intestino irritabile o persino disturbi psichiatrici prima che venisse identificata la vera fonte del loro disagio.^[1]

Questi dati suggeriscono che il dolore della parete addominale è molto più comune di quanto la maggior parte dei medici si renda conto. Appare più frequentemente negli ambulatori rispetto ai dipartimenti di emergenza o ai ricoveri ospedalieri. La condizione rappresenta una porzione significativa di pazienti che hanno subito valutazioni approfondite per dolore addominale cronico senza trovare alcuna causa interna.^[2]

Quali sono le cause del dolore della parete addominale

Il dolore della parete addominale comprende molte cause diverse, sebbene la maggior parte siano benigne piuttosto che pericolose. La causa più comune è l’intrappolamento nervoso, una condizione in cui i nervi che attraversano la parete addominale rimangono intrappolati, compressi o irritati mentre passano attraverso gli strati muscolari. Questo intrappolamento può verificarsi in vari punti lungo il percorso del nervo, portando a dolore in aree specifiche della parete addominale.^[1]

Tra le condizioni di intrappolamento nervoso, la sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore si distingue come il tipo più frequente e più comunemente misconosciuto di dolore della parete addominale. Questa condizione si verifica quando i rami dei nervi che forniscono sensibilità alla pelle dell’addome rimangono intrappolati mentre passano attraverso il muscolo retto dell’addome o la sua guaina circostante. Il nervo intrappolato invia segnali di dolore che possono variare da sordo e dolorante a acuto e lancinante.^[1]

Le procedure chirurgiche rappresentano un’altra causa significativa del dolore della parete addominale. Dopo un intervento chirurgico addominale, i nervi possono essere interrotti o danneggiati dalle incisioni chirurgiche, portando a dolore cronico che persiste molto tempo dopo il periodo di guarigione iniziale. Questo può verificarsi dopo qualsiasi tipo di chirurgia addominale, comprese le procedure laparoscopiche dove vengono praticate piccole incisioni. Anche anni dopo l’intervento, i pazienti possono sviluppare dolore correlato alla formazione di tessuto cicatriziale che colpisce i nervi vicini.^[2]

Le ernie, dove il contenuto addominale spinge attraverso punti deboli nella parete addominale, possono anche causare dolore nella parete addominale stessa. Inoltre, condizioni che colpiscono altre strutture vicine possono manifestarsi come dolore della parete addominale, inclusi problemi con l’aorta addominale (il principale vaso sanguigno che attraversa l’addome), aumento della pressione all’interno della cavità addominale, endometriosi (dove il tessuto uterino cresce al di fuori dell’utero) o stiramento e lesione muscolare. I cambiamenti ormonali sono stati anche identificati come potenziali contributori al dolore della parete addominale, sebbene il meccanismo esatto rimanga poco chiaro.^[2][3]

Chi è a rischio maggiore

Sebbene i fattori di rischio specifici per il dolore della parete addominale non siano stati studiati approfonditamente, emergono alcuni modelli dall’esperienza clinica. Gli individui che hanno subito precedenti interventi chirurgici addominali sembrano essere a maggior rischio, poiché le incisioni chirurgiche possono danneggiare i nervi o creare tessuto cicatriziale che successivamente intrappola i nervi. Il rischio esiste indipendentemente dal fatto che l’intervento sia stato eseguito utilizzando tecniche tradizionali aperte o metodi laparoscopici minimamente invasivi.^[2]

Le persone che hanno subito traumi o lesioni addominali possono sviluppare dolore della parete addominale mentre i tessuti guariscono e si forma tessuto cicatriziale. Attività che sottopongono ripetutamente a sforzo i muscoli addominali o comportano movimenti di torsione improvvisi potrebbero potenzialmente aumentare il rischio, sebbene questo non sia stato definitivamente stabilito negli studi di ricerca.

Sembra esserci una relazione tra i cambiamenti ormonali e il dolore della parete addominale, suggerendo che le donne possano sperimentare questa condizione in connessione con i cicli mestruali, la gravidanza o la menopausa, sebbene sia necessaria più ricerca per comprendere pienamente queste associazioni.^[2]

Riconoscere i sintomi

La caratteristica distintiva del dolore della parete addominale è la sua natura focale e localizzata. A differenza del dolore proveniente dagli organi interni che tende ad essere diffuso e difficile da localizzare, il dolore della parete addominale si verifica tipicamente in un punto molto specifico. Quando viene chiesto di mostrare dove si trova il loro dolore, i pazienti di solito possono indicare l’area esatta con uno o due dita. Questa localizzazione precisa è un indizio chiave che il dolore ha origine dalla parete addominale piuttosto che da strutture interne.^[2]

Il dolore può essere acuto, il che significa che si manifesta improvvisamente, o cronico, sviluppandosi gradualmente nel tempo. Appare frequentemente al bordo laterale del retto dell’addome, che è il grande muscolo verticale che corre lungo il centro dell’addome su ciascun lato della linea mediana. Tuttavia, il dolore può verificarsi anche in altre posizioni. Quando il dolore della parete addominale si sviluppa dopo un intervento chirurgico, si localizza spesso vicino o lungo la cicatrice chirurgica. Gli studi mostrano che circa il 40% dei pazienti con dolore cronico della parete addominale sperimenta il loro disagio nel quadrante superiore destro dell’addome.^[1][2]

Ciò che rende distintivo il dolore della parete addominale è il modo in cui risponde al movimento e alla tensione muscolare. Il dolore tipicamente peggiora quando i pazienti cambiano posizione, come spostarsi da sdraiati a seduti, o quando aumentano la tensione nei loro muscoli addominali attraverso attività come tossire, ridere o sforzarsi. Alcuni pazienti riferiscono che sdraiarsi sul lato dove si trova il dolore peggiora i loro sintomi. Queste caratteristiche differiscono dal dolore degli organi interni, che di solito non cambia significativamente con la posizione del corpo o la contrazione muscolare.^[1][2]

La qualità del dolore può variare considerevolmente tra gli individui. Alcuni lo descrivono come acuto o lancinante, mentre altri lo sperimentano come sordo e dolorante. Può avere una qualità di bruciore o sentirsi come crampi. Il dolore può essere costante o intermittente, andando e venendo senza fattori scatenanti evidenti. È importante notare che i pazienti con dolore della parete addominale non hanno tipicamente sintomi che suggeriscono problemi agli organi interni, come cambiamenti nelle abitudini intestinali, sangue nelle urine o nelle feci, perdita di peso inspiegabile o febbre.^[1]

Come i medici diagnosticano questa condizione

La diagnosi del dolore della parete addominale si basa principalmente su un’attenta anamnesi medica e un esame fisico mirato. Il test diagnostico più utile è chiamato test di Carnett, un semplice esame al letto del paziente che può essere eseguito in qualsiasi ambiente clinico. Durante questo test, il medico identifica prima il punto dolente premendo sull’addome del paziente mentre il paziente giace rilassato. Quindi, al paziente viene chiesto di tendere i muscoli addominali, tipicamente sollevando la testa e le spalle dal tavolo da visita o sollevando le gambe. Il medico mantiene la pressione sul punto dolente durante questa manovra.^[1]

Il test è considerato positivo quando il dolore rimane lo stesso o addirittura peggiora quando i muscoli addominali sono tesi. Questa risposta suggerisce che il dolore ha origine dalla parete addominale stessa. Al contrario, il dolore proveniente dagli organi interni tipicamente diminuisce quando i muscoli addominali si contraggono, perché i muscoli tesi creano una barriera protettiva tra la mano dell’esaminatore e gli organi interni. Il test di Carnett fornisce preziose prove a sostegno della diagnosi di dolore della parete addominale.^[1]

Un altro approccio diagnostico prevede l’iniezione di un farmaco anestetico locale direttamente nel punto dolente. Se il dolore migliora di almeno il 50% dopo l’iniezione, questo conferma fortemente che il dolore ha origine dalla parete addominale. Questa iniezione serve sia come strumento diagnostico che come trattamento, poiché il sollievo dal dolore indica la diagnosi corretta e fornisce simultaneamente benefici terapeutici.^[1]

L’ecografia point-of-care è emersa come uno strumento aggiuntivo utile nella valutazione del dolore della parete addominale. L’imaging ecografico può aiutare i medici a visualizzare gli strati della parete addominale, escludere altri problemi come ernie o raccolte di liquidi e guidare le iniezioni per garantire che il farmaco sia posizionato nella posizione ottimale. Tuttavia, l’ecografia non è essenziale per la diagnosi e la condizione può essere accuratamente identificata attraverso il solo esame clinico nella maggior parte dei casi.^[1]

Strategie di prevenzione

Data la comprensione limitata dei fattori di rischio per il dolore della parete addominale, strategie di prevenzione specifiche non sono state ben stabilite attraverso la ricerca. Tuttavia, alcuni approcci generali possono aiutare a ridurre il rischio in base a ciò che si sa sulle cause della condizione.

Per gli individui che si sottopongono a chirurgia addominale, discutere la tecnica chirurgica con il chirurgo può essere vantaggioso. Sebbene il danno nervoso non possa sempre essere prevenuto durante operazioni necessarie, la consapevolezza di questa potenziale complicazione consente una pianificazione chirurgica attenta e una tecnica che minimizza la lesione nervosa quando possibile.

Mantenere una buona forza e flessibilità dei muscoli del core attraverso esercizi appropriati potrebbe aiutare a proteggere la parete addominale dalle lesioni, sebbene questo non sia stato dimostrato negli studi scientifici. Utilizzare una meccanica corporea corretta quando si sollevano oggetti pesanti o ci si impegna in attività fisiche che stressano i muscoli addominali potrebbe potenzialmente ridurre il rischio di stiramento muscolare o compressione nervosa.

Per le persone che hanno già sperimentato dolore della parete addominale, lavorare con i medici per affrontare prontamente la condizione può prevenire che diventi cronica e più difficile da trattare. L’intervento precoce sembra migliorare i risultati.

Cosa accade nel corpo

Comprendere cosa si verifica nel corpo per causare dolore della parete addominale richiede la conoscenza dell’anatomia coinvolta. La parete addominale anteriore contiene cinque paia di muscoli disposti in strati. Questi muscoli sono forniti da nervi che si diramano dal midollo spinale, viaggiano attraverso gli strati muscolari e alla fine raggiungono la pelle per fornire sensibilità. Mentre questi nervi passano attraverso spazi stretti nel muscolo o nella sua guaina di tessuto connettivo circostante, possono diventare compressi o intrappolati.^[1]

Quando un nervo rimane intrappolato, si verificano diversi cambiamenti nel sito di compressione. Il nervo può infiammarsi e gonfiarsi, il che aumenta ulteriormente la pressione nello spazio confinato. Il rivestimento protettivo del nervo può essere danneggiato, facendo sì che il nervo invii segnali di dolore anomali anche in risposta a stimoli normali. Il flusso sanguigno al nervo può essere ridotto, privandolo di ossigeno e nutrienti necessari per la funzione normale. Tutti questi cambiamenti contribuiscono alla sensazione di dolore.^[1]

Nella sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore, la forma più comune di dolore della parete addominale, i nervi rimangono intrappolati mentre perforano il muscolo retto dell’addome o la guaina fibrosa resistente che lo circonda. L’anatomia di quest’area crea punti naturali dove i nervi devono passare attraverso aperture strette, rendendoli vulnerabili alla compressione. Fattori che aumentano la tensione nella parete addominale, come la gravidanza, l’aumento di peso o lo sforzo ripetitivo, possono aumentare la pressione in questi punti di pizzicamento.^[1]

Quando il dolore deriva da procedure chirurgiche, il meccanismo coinvolge una lesione nervosa diretta da taglio, stiramento durante l’operazione o intrappolamento nel tessuto cicatriziale mentre l’incisione guarisce. Il tessuto cicatriziale è meno flessibile del tessuto normale e può creare bande strette che comprimono i nervi vicini. Questo spiega perché il dolore della parete addominale correlato alla chirurgia potrebbe non apparire immediatamente dopo l’intervento ma può svilupparsi mesi o addirittura anni dopo mentre il tessuto cicatriziale matura e si contrae.^[2]

I nervi coinvolti nel dolore della parete addominale sono nervi sensoriali, il che significa che la loro funzione principale è trasmettere la sensazione dalla pelle e dai tessuti al cervello. Quando questi nervi funzionano male a causa di intrappolamento o lesione, il cervello riceve segnali di dolore anomali. Il dolore può essere innescato da stimoli normalmente non dolorosi, come un tocco leggero o abbigliamento contro la pelle, oppure può verificarsi spontaneamente senza alcun fattore scatenante evidente. Questa funzione nervosa alterata spiega perché il dolore può essere così fastidioso e persistente nonostante l’assenza di danni tissutali in corso.^[3]

Approcci terapeutici

La gestione del dolore della parete addominale dipende principalmente dalla sua causa sottostante. Per molti pazienti, semplicemente ricevere una diagnosi accurata e capire che il loro dolore non indica una malattia interna grave fornisce un sollievo significativo. La rassicurazione e l’educazione del paziente costituiscono importanti primi passi nel trattamento, aiutando a ridurre l’ansia e prevenire ulteriori test non necessari.^[1]

Per le condizioni di intrappolamento nervoso, in particolare la sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore, la terapia con iniezioni locali rappresenta l’approccio terapeutico più efficace. Questo comporta l’iniezione di una combinazione di farmaco anestetico locale (per bloccare i segnali di dolore) e un corticosteroide (per ridurre l’infiammazione) direttamente nel punto dolente dove il nervo è intrappolato. La procedura può essere eseguita in un ambulatorio e tipicamente richiede solo pochi minuti.^[1]

Gli studi hanno dimostrato che la terapia con iniezioni locali produce risultati impressionanti, con tassi di risposta complessivi che vanno dal 70% al 99%. Questo significa che la stragrande maggioranza dei pazienti sperimenta un sollievo significativo dal dolore dopo il trattamento con iniezioni. L’anestetico locale fornisce un sollievo dal dolore immediato ma temporaneo, mentre il corticosteroide offre benefici più duraturi riducendo l’infiammazione attorno al nervo intrappolato. Alcuni pazienti ottengono un sollievo completo e permanente dopo una sola iniezione, mentre altri richiedono trattamenti ripetuti.^[1]

Per i pazienti il cui dolore ritorna o che richiedono più di due iniezioni per mantenere il controllo del dolore, può essere considerato un intervento chirurgico. La procedura chirurgica, chiamata neurectomia, comporta il taglio del nervo interessato per fermare permanentemente i segnali di dolore da quella posizione. Questo approccio generalmente risolve il dolore nei casi che non hanno risposto adeguatamente alla terapia con iniezioni. Tuttavia, la chirurgia è tipicamente riservata ai casi refrattari perché è più invasiva e comporta rischi chirurgici.^[1]

La scelta del trattamento dovrebbe essere individualizzata in base alla causa specifica del dolore della parete addominale, alla gravità dei sintomi, a come la condizione influisce sulla vita quotidiana e alle preferenze del paziente. I medici e i pazienti possono lavorare insieme per sviluppare un piano di trattamento che affronti il dolore minimizzando rischi ed effetti collaterali.