Il trattamento dei disturbi del metabolismo delle lipoproteine richiede un equilibrio attento tra la riduzione dei rischi cardiovascolari e la gestione delle cause sottostanti dei livelli anomali di grassi nel sangue. Dalle modifiche dello stile di vita che supportano la salute del cuore ai farmaci all’avanguardia testati negli studi clinici, il percorso per gestire queste condizioni continua a evolversi con nuove promettenti opzioni terapeutiche in arrivo.

Comprendere le opzioni di trattamento per i problemi lipidici e delle lipoproteine

Quando il corpo fatica a gestire correttamente i grassi e le particelle che trasportano il colesterolo nel sangue, l’obiettivo principale del trattamento diventa chiaro: proteggere il cuore e i vasi sanguigni dai danni. I disturbi del metabolismo delle lipoproteine si verificano quando il corpo non riesce a elaborare correttamente determinati grassi, che includono il colesterolo e i trigliceridi, che viaggiano attraverso il flusso sanguigno all’interno di piccoli pacchetti chiamati lipoproteine. Questi disturbi rappresentano un gruppo di condizioni in cui i livelli di alcuni lipidi diventano troppo alti o troppo bassi, minacciando la salute a lungo termine^[1].

L’approccio al trattamento di questi disturbi dipende molto da quali grassi specifici sono fuori equilibrio, quanto è grave il problema e quali altre condizioni di salute potresti avere. Alcune persone ereditano questi disturbi attraverso i loro geni, mentre altri li sviluppano a causa di fattori legati allo stile di vita, altre malattie come il diabete o problemi alla tiroide, o persino certi farmaci^[5]. Poiché la situazione di ogni persona è unica, i medici devono considerare il tuo quadro clinico completo prima di raccomandare trattamenti specifici.

La medicina moderna offre trattamenti consolidati che sono stati utilizzati con successo per anni, ma i ricercatori stanno anche studiando attivamente nuove terapie negli studi clinici. Questi trattamenti sperimentali mirano ad affrontare le cause profonde dei disturbi lipidici in modi che non erano possibili prima. Comprendere sia gli approcci collaudati che la ricerca all’avanguardia può aiutarti a prendere decisioni informate sulla tua cura insieme al tuo medico.

Trattamenti comprovati: cosa raccomandano oggi i medici

La pietra angolare della gestione dei livelli anomali di lipoproteine inizia con la determinazione del tuo rischio complessivo di malattie cardiache e ictus. Gli operatori sanitari utilizzano linee guida delle organizzazioni mediche per stabilire livelli target specifici per il tuo colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL), spesso chiamato “colesterolo cattivo”, in base ai tuoi fattori di rischio individuali^[7]. Se hai già avuto un infarto, un ictus o un altro evento cardiovascolare, il tuo medico stabilirà un obiettivo più aggressivo, mirando tipicamente a ridurre il colesterolo LDL al di sotto di 70 milligrammi per decilitro. Per le persone con meno fattori di rischio, gli obiettivi possono essere più alti ma comunque inferiori a ciò che il tuo corpo sta attualmente producendo.

Per la maggior parte delle persone che hanno a che fare con il colesterolo LDL alto, i farmaci chiamati statine rappresentano l’opzione di trattamento più importante e meglio studiata. Questi farmaci funzionano bloccando un enzima nel fegato chiamato HMG-CoA reduttasi, che svolge un ruolo chiave nella produzione di colesterolo. Inibendo questo enzima, le statine possono abbassare significativamente i livelli di colesterolo LDL, spesso dal 30 al 50 percento o anche di più^[7]. Le statine comuni includono atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina e pravastatina. Decenni di ricerca che hanno coinvolto centinaia di migliaia di pazienti hanno dimostrato che abbassare il colesterolo LDL con le statine riduce il rischio di infarti, ictus e morti per malattie cardiovascolari.

Il percorso di trattamento con le statine continua tipicamente per anni o addirittura per tutta la vita, poiché questi farmaci funzionano solo finché li prendi regolarmente. La maggior parte delle persone tollera bene le statine, anche se alcune sperimentano effetti collaterali. I problemi più frequentemente segnalati includono dolori e indolenzimenti muscolari, che possono variare da un lieve disagio a problemi muscolari più gravi in casi rari. Alcune persone sperimentano anche problemi digestivi, mal di testa o aumenti degli enzimi epatici. Il tuo medico monitorerà la funzione epatica e la salute muscolare attraverso esami del sangue, specialmente quando inizi a prendere le statine^[7].

Per i pazienti che non possono tollerare le statine o i cui livelli di colesterolo rimangono troppo alti nonostante la terapia con statine, un altro farmaco chiamato ezetimibe offre un approccio alternativo. Questo farmaco lavora nell’intestino per bloccare l’assorbimento del colesterolo dal cibo, fornendo un meccanismo d’azione diverso rispetto alle statine. L’ezetimibe può essere usato da solo o combinato con una statina per ottenere una maggiore riduzione del colesterolo. Gli studi clinici hanno dimostrato che l’aggiunta di ezetimibe alla terapia con statine fornisce una protezione aggiuntiva contro gli eventi cardiovascolari^[7].

Quando il problema principale riguarda livelli elevati di trigliceridi, un altro tipo di grasso nel sangue, le strategie di trattamento cambiano in qualche modo. Le modifiche dello stile di vita diventano particolarmente importanti per le persone con trigliceridi elevati. La perdita di peso, la riduzione del consumo di alcol, la limitazione di zuccheri semplici e carboidrati raffinati e l’aumento dell’attività fisica possono tutti abbassare drasticamente i livelli di trigliceridi. Quando i cambiamenti dello stile di vita non sono sufficienti, possono essere prescritti farmaci chiamati fibrati. Questi farmaci attivano specifici recettori nel corpo che regolano il metabolismo dei grassi, portando a una ridotta produzione di trigliceridi e un aumento della degradazione delle particelle ricche di trigliceridi^[7].

Un’altra opzione per i trigliceridi alti prevede acidi grassi omega-3 ad alto dosaggio, in particolare le forme di prescrizione contenenti acido eicosapentaenoico (EPA) e acido docosaesaenoico (DHA) altamente purificati. Questi prodotti a base di olio di pesce da prescrizione contengono dosi molto più elevate rispetto agli integratori da banco e sono stati testati in studi clinici. Alcuni studi hanno mostrato benefici nella riduzione degli eventi cardiovascolari, anche se le evidenze sono complesse e i risultati sono variati tra diversi studi^[7].

Per le persone con ipercolesterolemia familiare, una condizione genetica che causa livelli di colesterolo estremamente alti dalla nascita, il trattamento richiede spesso la combinazione di più farmaci. Anche i bambini con questa condizione potrebbero dover iniziare i farmaci presto nella vita per prevenire malattie cardiache premature. La combinazione di una statina, ezetimibe e potenzialmente terapie aggiuntive diventa necessaria per ottenere un’adeguata riduzione del colesterolo in questi casi gravi^[5].

Un aspetto particolarmente impegnativo dei disturbi delle lipoproteine riguarda i livelli elevati di lipoproteina(a), abbreviata come Lp(a). Questo tipo speciale di lipoproteina è quasi interamente determinato dai tuoi geni e i trattamenti standard per abbassare il colesterolo hanno un effetto limitato su di essa. I cambiamenti nella dieta e nell’esercizio fisico, che aiutano con altri problemi lipidici, non fanno praticamente nulla per abbassare la Lp(a). Attualmente, l’approccio principale per le persone con Lp(a) alta prevede il trattamento dei loro altri fattori di rischio cardiovascolare in modo più aggressivo, come l’uso di statine anche se il loro colesterolo LDL regolare appare normale^[12].

Terapie promettenti in fase di sperimentazione nella ricerca clinica

Il panorama del trattamento dei disturbi delle lipoproteine sta evolvendo rapidamente grazie alla ricerca clinica che indaga approcci fondamentalmente nuovi. Uno dei progressi più significativi riguarda una classe di farmaci chiamati inibitori della PCSK9. Questi farmaci funzionano bloccando una proteina chiamata proproteina convertasi subtilisina/kexina tipo 9, che normalmente distrugge i recettori del colesterolo LDL nel fegato. Quando la PCSK9 viene bloccata, rimangono disponibili più recettori per estrarre il colesterolo LDL dal flusso sanguigno, risultando in riduzioni drastiche dei livelli di colesterolo^[7].

I primi inibitori della PCSK9 sono diventati disponibili alla fine del 2015 come farmaci iniettabili somministrati ogni due settimane o mensilmente. Questi includono farmaci con nomi come evolocumab e alirocumab. Gli studi clinici hanno dimostrato che questi farmaci possono abbassare il colesterolo LDL di oltre il 50-60 percento, anche nei pazienti che assumono già statine. Le riduzioni del colesterolo ottenute sono spesso maggiori di quanto le sole statine possano realizzare. I primi studi hanno mostrato che questi farmaci riducono anche il rischio di infarti e ictus^[7].

Poiché gli inibitori della PCSK9 sono relativamente nuovi e costosi, i medici li riservano tipicamente a situazioni specifiche: pazienti che non possono tollerare le statine a causa degli effetti collaterali, persone con forme genetiche di colesterolo alto i cui livelli rimangono pericolosamente elevati nonostante le dosi massime di altri farmaci e individui che hanno subito eventi cardiovascolari nonostante siano in terapia standard. Man mano che si accumula più ricerca e i costi potenzialmente diminuiscono, questi farmaci potrebbero diventare più ampiamente disponibili^[7].

Una delle aree più entusiasmanti della ricerca degli studi clinici si concentra sullo sviluppo di trattamenti specificamente per la lipoproteina(a) elevata. Poiché le terapie esistenti hanno un impatto minimo sulla Lp(a), i ricercatori hanno sviluppato approcci completamente nuovi. Diverse terapie sperimentali utilizzano tecnologie genetiche avanzate per ridurre la produzione di Lp(a) nel fegato. Queste includono oligonucleotidi antisenso e terapie con piccoli RNA interferenti (siRNA) che prendono di mira le istruzioni genetiche per produrre la Lp(a)^[12].

Gli studi clinici che testano queste terapie per abbassare la Lp(a) sono attualmente in varie fasi. Gli studi di Fase I, che principalmente testano la sicurezza in piccoli gruppi di volontari sani e pazienti, sono stati completati per diversi candidati. Gli studi di Fase II, che esaminano quanto bene funzionano i farmaci e continuano a monitorare la sicurezza in gruppi più grandi di pazienti con Lp(a) elevata, sono in corso o completati per alcune terapie. Gli studi di Fase III, che confrontano il trattamento sperimentale con la cura standard in migliaia di pazienti per provare definitivamente se previene infarti e ictus, sono ora condotti per i candidati più promettenti^[12].

I risultati iniziali di questi studi sulla Lp(a) sono stati incoraggianti. Alcuni farmaci sperimentali possono ridurre i livelli di Lp(a) dell’80-90 percento o anche di più, riduzioni ben oltre ciò che qualsiasi terapia esistente può ottenere. Questi farmaci sono tipicamente somministrati come iniezioni sotto la pelle, simile a come le persone con diabete iniettano l’insulina, anche se la frequenza varia da mensile a ogni pochi mesi a seconda del farmaco specifico. I ricercatori stanno monitorando attentamente non solo se questi farmaci abbassano i livelli di Lp(a), ma più importante, se effettivamente prevengono infarti, ictus e morti^[12].

Gli studi clinici per i disturbi del metabolismo delle lipoproteine sono condotti in più paesi in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e altre regioni. I criteri di ammissibilità variano a seconda dello studio specifico, ma generalmente includono fattori come avere livelli elevati confermati della specifica lipoproteina presa di mira, essere entro determinate fasce d’età, avere o essere ad alto rischio di malattie cardiovascolari e non avere determinate altre condizioni mediche che potrebbero complicare la ricerca. Alcuni studi cercano specificamente pazienti che hanno già subito infarti o ictus, mentre altri possono includere persone che non hanno ancora avuto eventi cardiovascolari ma hanno livelli lipidici molto alti^[12].

Oltre agli inibitori della PCSK9 e alle terapie mirate alla Lp(a), i ricercatori stanno esplorando altri approcci innovativi. Questi includono farmaci che funzionano attraverso meccanismi diversi per ridurre i trigliceridi, farmaci che modificano altri aspetti del metabolismo delle lipoproteine e persino potenziali terapie che coinvolgono geni o cellule. Il campo del trattamento dei disturbi lipidici continua ad avanzare rapidamente, con nuove comprensioni di come le lipoproteine contribuiscono alla malattia che portano a nuove strategie di trattamento.

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia con statine
  • Blocca l’enzima HMG-CoA reduttasi nel fegato per ridurre la produzione di colesterolo
  • Abbassa il colesterolo LDL del 30-50 percento o più
  • Dimostrato di ridurre infarti, ictus e morti cardiovascolari
  • Include farmaci come atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina e pravastatina
  • Richiede uso quotidiano a lungo termine per benefici continui
  • Può causare dolori muscolari, problemi digestivi o aumenti degli enzimi epatici in alcuni pazienti
• Inibitori dell’assorbimento del colesterolo
  • L’ezetimibe blocca l’assorbimento intestinale del colesterolo alimentare
  • Può essere usato da solo o combinato con le statine
  • Fornisce un’ulteriore riduzione del colesterolo LDL quando le sole statine non sono sufficienti
  • Generalmente ben tollerato con meno effetti collaterali rispetto alle statine
• Inibitori della PCSK9
  • Farmaci iniettabili somministrati ogni due settimane o mensilmente
  • Bloccano la proteina che distrugge i recettori del colesterolo LDL nel fegato
  • Possono ridurre il colesterolo LDL di oltre il 50-60 percento
  • Riservati ai pazienti che non possono tollerare le statine o hanno una risposta inadeguata ad altre terapie
  • Includono farmaci come evolocumab e alirocumab
• Terapia con fibrati
  • Utilizzati principalmente per livelli elevati di trigliceridi
  • Attivano recettori che regolano il metabolismo dei grassi
  • Riducono la produzione di trigliceridi e aumentano la degradazione delle particelle ricche di trigliceridi
  • Alcuni studi hanno mostrato benefici cardiovascolari, anche se i risultati sono stati contrastanti quando combinati con le statine
• Acidi grassi omega-3 da prescrizione
  • Formulazioni ad alto dosaggio di EPA e DHA purificati
  • Usati per abbassare livelli molto alti di trigliceridi
  • Diversi dagli integratori di olio di pesce da banco a causa di maggiore purezza e dosaggio
  • Alcuni studi clinici hanno mostrato benefici cardiovascolari
• Modifiche dello stile di vita
  • Dieta salutare per il cuore a basso contenuto di grassi saturi, grassi trans e colesterolo
  • Aumento dell’assunzione di fibre da frutta, verdura e cereali integrali
  • Attività fisica regolare ed esercizio
  • Perdita di peso per individui sovrappeso o obesi
  • Riduzione del consumo di alcol, particolarmente importante per trigliceridi alti
  • Cessazione del fumo
  • Particolarmente efficaci per l’ipertrigliceridemia e i disturbi lipidici misti
• Terapie sperimentali per abbassare la Lp(a)
  • Oligonucleotidi antisenso e terapie siRNA mirate alla produzione di Lp(a)
  • Attualmente in fase di test negli studi clinici di Fase II e Fase III
  • Possono ridurre i livelli di Lp(a) dell’80-90 percento o più
  • Somministrati come iniezioni periodiche sotto la pelle
  • Non ancora approvati per l’uso al di fuori degli studi clinici
• Approcci con terapia combinata
  • Più farmaci usati insieme per casi gravi
  • Le combinazioni comuni includono statina più ezetimibe
  • A volte statina più inibitore della PCSK9 per pazienti ad altissimo rischio
  • Essenziali per condizioni genetiche come l’ipercolesterolemia familiare

Il ruolo dei cambiamenti dello stile di vita nella gestione dei disturbi lipidici

Mentre i farmaci svolgono un ruolo cruciale nel trattamento dei disturbi del metabolismo delle lipoproteine, le modifiche dello stile di vita formano una base essenziale della cura. Per alcune persone, in particolare quelle con elevazioni lievi o moderate del colesterolo o dei trigliceridi, i cambiamenti nella dieta e nell’esercizio fisico da soli possono essere sufficienti per portare i livelli lipidici in intervalli accettabili. Anche quando i farmaci sono necessari, i miglioramenti dello stile di vita possono aumentare la loro efficacia e possono consentire dosi di farmaci più basse^[10].

I cambiamenti dietetici prendono di mira specificamente le fonti e il metabolismo dei grassi nel tuo corpo. Una dieta salutare per il cuore enfatizza la riduzione dell’assunzione di grassi saturi, che si trovano principalmente nella carne rossa, nei prodotti lattiero-caseari interi e negli oli tropicali come il cocco e l’olio di palma. Questi grassi aumentano i livelli di colesterolo LDL. I grassi trans, che appaiono in alcuni alimenti trasformati e prodotti da forno, sono ancora più dannosi e dovrebbero essere evitati completamente. Molti paesi hanno vietato o limitato i grassi trans nei prodotti alimentari a causa dei loro effetti dannosi sulla salute cardiovascolare^[22].

Sostituire i grassi dannosi con alternative più sane fa una differenza significativa. Gli alimenti ricchi di acidi grassi omega-3, come i pesci grassi come salmone, sgombro e sardine, forniscono effetti benefici sui trigliceridi e sulla salute generale del cuore. Le noci, specialmente noci e mandorle, contengono grassi sani e altri nutrienti che supportano il benessere cardiovascolare. Aumentare l’assunzione di fibre solubili da alimenti come farina d’avena, fagioli, lenticchie, mele e pere può aiutare a ridurre l’assorbimento del colesterolo nell’intestino^[22].

Per le persone con trigliceridi elevati, strategie dietetiche specifiche diventano particolarmente importanti. Ridurre gli zuccheri semplici e i carboidrati raffinati può abbassare drasticamente i livelli di trigliceridi. Questo significa limitare dolci, bevande zuccherate, pane bianco, riso bianco e prodotti realizzati con farina raffinata. Il consumo di alcol influisce anche significativamente sui livelli di trigliceridi, quindi ridurre o eliminare l’alcol diventa spesso necessario per le persone con ipertrigliceridemia^[10].

L’attività fisica regolare fornisce molteplici benefici per il metabolismo lipidico. L’esercizio aiuta ad aumentare il colesterolo HDL, il “colesterolo buono” che aiuta a rimuovere il colesterolo in eccesso dal corpo. Può anche abbassare modestamente il colesterolo LDL e i trigliceridi. Oltre ai suoi effetti diretti sui lipidi, l’esercizio aiuta nella gestione del peso, migliora la sensibilità all’insulina, riduce la pressione sanguigna e rafforza il cuore. Gli esperti di salute raccomandano tipicamente almeno 150 minuti di attività aerobica di intensità moderata a settimana, come camminata veloce, nuoto o ciclismo^[15].

La perdita di peso, anche in quantità modeste del 5-10 percento del peso corporeo, può migliorare significativamente i profili lipidici nelle persone sovrappeso o obese. I benefici si estendono oltre il colesterolo e i trigliceridi per includere un migliore controllo della pressione sanguigna, una migliore regolazione della glicemia e un ridotto stress sul cuore. La perdita di peso aiuta particolarmente ad abbassare i trigliceridi e ad aumentare i livelli di colesterolo HDL^[15].

La cessazione del fumo rappresenta un altro intervento critico sullo stile di vita. Il fumo danneggia i vasi sanguigni, abbassa il colesterolo HDL, aumenta la tendenza alla formazione di coaguli di sangue e accelera lo sviluppo dell’aterosclerosi. Smettere di fumare fornisce benefici rapidi e sostanziali per la salute cardiovascolare, con miglioramenti che iniziano entro settimane e continuano ad accumularsi nel tempo. La combinazione di livelli lipidici anomali e fumo crea una situazione particolarmente pericolosa per le malattie cardiache^[10].

Monitoraggio e gestione a lungo termine

Gestire con successo i disturbi del metabolismo delle lipoproteine richiede un monitoraggio continuo e un aggiustamento del trattamento nel tempo. Dopo aver iniziato o modificato i farmaci, il tuo medico controllerà tipicamente i tuoi livelli lipidici di nuovo dopo diverse settimane o mesi per valutare quanto bene sta funzionando il trattamento. Gli esami del sangue che misurano il colesterolo totale, il colesterolo LDL, il colesterolo HDL e i trigliceridi forniscono le informazioni necessarie per guidare le decisioni terapeutiche^[3].

La frequenza del monitoraggio dipende da diversi fattori, tra cui la gravità del tuo disturbo lipidico, il tuo rischio cardiovascolare complessivo e quanto è stabile la tua condizione con il trattamento. Alcune persone potrebbero aver bisogno di test ogni pochi mesi inizialmente, poi meno frequentemente una volta che i loro livelli lipidici sono ben controllati e stabili. Altri con condizioni più complesse o gravi potrebbero richiedere un monitoraggio più regolare. Il tuo medico determinerà il programma appropriato per la tua situazione specifica^[10].

Per le persone che assumono statine o altri farmaci che possono influire sul fegato, il monitoraggio periodico della funzionalità epatica attraverso esami del sangue diventa importante. Allo stesso modo, il monitoraggio dei problemi muscolari può comportare esami del sangue che controllano i livelli elevati di un enzima chiamato creatina chinasi, specialmente se sviluppi sintomi muscolari. Questi controlli di sicurezza aiutano a individuare potenziali effetti collaterali dei farmaci precocemente, prima che diventino gravi^[7].

Il test per la lipoproteina(a) si verifica tipicamente solo una volta nella vita per la maggior parte delle persone, poiché i livelli di Lp(a) rimangono relativamente costanti durante la vita e sono determinati geneticamente. Tuttavia, conoscere il tuo livello di Lp(a) aiuta il tuo medico a valutare meglio il tuo rischio cardiovascolare complessivo e determinare quanto aggressivamente trattare gli altri tuoi fattori di rischio. Le linee guida di varie organizzazioni mediche raccomandano sempre più che tutti abbiano la loro Lp(a) misurata almeno una volta, in particolare se hanno una storia familiare di malattie cardiache precoci o hanno subito eventi cardiovascolari loro stessi^[12].

La gestione dei disturbi delle lipoproteine è tipicamente un impegno per tutta la vita. Queste condizioni generalmente non scompaiono da sole e l’interruzione del trattamento di solito comporta il ritorno dei livelli lipidici a intervalli anomali. La natura cronica del trattamento può sembrare gravosa a volte, ma è importante ricordare che la gestione costante riduce significativamente il rischio di infarti, ictus e altre gravi complicazioni cardiovascolari. I benefici del trattamento si accumulano nel corso degli anni, proteggendo la tua salute e potenzialmente aggiungendo anni alla tua vita.