I disturbi del metabolismo delle lipoproteine sono condizioni in cui il corpo ha difficoltà a elaborare correttamente i grassi nel sangue, portando a livelli anormali di colesterolo e trigliceridi che possono aumentare il rischio di gravi complicazioni per la salute come malattie cardiache e ictus.

Cosa sono i disturbi del metabolismo delle lipoproteine?

I disturbi del metabolismo delle lipoproteine rappresentano un gruppo di condizioni in cui il corpo non riesce a gestire correttamente i grassi e le sostanze simili ai grassi presenti nel flusso sanguigno. Questi disturbi influenzano il modo in cui le lipoproteine—particelle complesse composte da proteine e grassi—trasportano il colesterolo e altri lipidi attraverso il sangue alle cellule di tutto il corpo.^[1]

Immagina le lipoproteine come piccoli camion che trasportano il colesterolo e i trigliceridi (un tipo di grasso che il corpo usa per produrre energia) dove devono andare. Quando qualcosa va storto in questo sistema di trasporto, i grassi possono accumularsi nei posti sbagliati, in particolare nelle pareti delle arterie. Questo accumulo, chiamato aterosclerosi, è come la ruggine che si raccoglie nelle tubature, restringendole gradualmente e rendendo più difficile il flusso libero del sangue.^[3]

Ci sono diversi tipi di lipoproteine nel sangue, ciascuna con ruoli differenti. Le lipoproteine a bassa densità (LDL), spesso chiamate “colesterolo cattivo”, trasportano il colesterolo ai tessuti ma possono depositarlo nelle pareti arteriose. Le lipoproteine ad alta densità (HDL), conosciute come “colesterolo buono”, aiutano a rimuovere il colesterolo in eccesso dal corpo trasportandolo di nuovo al fegato per l’eliminazione. Quando i livelli di queste particelle diventano anormali—troppo LDL o troppo poco HDL—il rischio di problemi cardiovascolari aumenta in modo significativo.^[2]

Quanto sono comuni questi disturbi?

I disturbi del metabolismo delle lipoproteine sono straordinariamente diffusi. Circa una persona su venti ha ipercolesterolemia, una condizione caratterizzata da livelli eccessivamente alti di colesterolo LDL. Quasi un terzo degli adulti americani ha il colesterolo LDL alto, rendendo questi disturbi una delle sfide sanitarie più comuni che affrontano le società moderne.^[5]

La prevalenza varia tra diverse popolazioni e gruppi di età. Le persone sopra i quarant’anni sono a rischio maggiore, così come certi gruppi etnici tra cui indiani asiatici, filippini e vietnamiti. Anche le donne che hanno attraversato la menopausa affrontano un rischio aumentato di sviluppare livelli anormali di lipoproteine.^[14]

Le malattie cardiovascolari, che questi disturbi contribuiscono a causare, rimangono la principale causa di morte in tutto il mondo. Solo negli Stati Uniti, una persona muore di malattia cardiovascolare ogni trentatré secondi, per un totale di circa 2.580 decessi ogni giorno. A livello globale, si stima che nel 2022 si siano verificati 3,65 milioni di decessi dovuti a malattie cardiovascolari, con il colesterolo in eccesso come uno dei principali fattori scatenanti.^[4]

Quali sono le cause dei disturbi del metabolismo delle lipoproteine?

Le cause dei disturbi del metabolismo delle lipoproteine rientrano in due categorie principali: fattori genetici e fattori legati allo stile di vita o ambientali. Molte persone sviluppano queste condizioni attraverso una combinazione di entrambi.^[5]

Le cause genetiche implicano l’ereditarietà di specifiche modifiche genetiche dai genitori. Alcuni disturbi hanno una base monogenica, il che significa che una singola mutazione genetica è responsabile. Per esempio, l’ipercolesterolemia familiare è una condizione ereditaria in cui il corpo non può rimuovere correttamente il colesterolo LDL dal sangue, portando a livelli di colesterolo estremamente alti dalla nascita. Questi disturbi genetici tipicamente appaiono più presto nella vita e possono essere piuttosto gravi.^[1]

Molti disturbi, tuttavia, hanno determinanti poligenici, il che significa che più geni contribuiscono con piccoli effetti che si sommano. Queste condizioni poligeniche di solito appaiono più tardi nella vita e la loro espressione dipende pesantemente dalle interazioni con i fattori dello stile di vita. Questo è il motivo per cui due persone con un rischio genetico simile potrebbero avere risultati molto diversi a seconda della loro dieta, delle abitudini di esercizio e di altri comportamenti.^[5]

Le cause ambientali e legate allo stile di vita includono diete ricche di grassi saturi e grassi trans, che aumentano i livelli di colesterolo LDL. La mancanza di attività fisica, l’obesità e l’uso di tabacco contribuiscono in modo significativo. Condizioni mediche come diabete, ipotiroidismo, malattie renali e malattie epatiche possono causare disturbi secondari del metabolismo delle lipoproteine. Anche alcuni farmaci, inclusi alcuni usati per la pressione alta o problemi del ritmo cardiaco, possono influenzare i livelli di lipidi.^[14]

In alcuni casi, il corpo potrebbe non produrre abbastanza enzimi—proteine speciali che aiutano a scomporre i grassi—necessari per elaborare correttamente i lipidi. O questi enzimi potrebbero non funzionare correttamente, impedendo al corpo di convertire i grassi in energia utilizzabile. Quando ciò accade, quantità dannose di lipidi si accumulano, potenzialmente danneggiando cellule e tessuti nel tempo.^[1]

Chi è a rischio maggiore?

Diversi fattori aumentano la probabilità di una persona di sviluppare disturbi del metabolismo delle lipoproteine. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare chi potrebbe beneficiare di screening più precoci o più frequenti e strategie di prevenzione più aggressive.^[10]

La storia familiare gioca un ruolo cruciale. Se hai genitori, fratelli o figli che hanno sviluppato malattie cardiache in giovane età—prima dei cinquantacinque anni per gli uomini o dei sessantacinque per le donne—il tuo rischio aumenta sostanzialmente. Questa storia familiare suggerisce sia una predisposizione genetica che potenzialmente fattori ambientali condivisi all’interno delle famiglie.^[3]

L’età è un altro fattore di rischio significativo. Man mano che le persone invecchiano, i loro corpi diventano meno efficienti nell’eliminare il colesterolo dal sangue. Gli uomini sopra i quarant’anni e le donne che hanno attraversato la menopausa affrontano un rischio maggiore. I cambiamenti ormonali che si verificano durante la menopausa possono influenzare il modo in cui il corpo di una donna elabora grassi e colesterolo.^[5]

Le persone con determinate condizioni mediche affrontano un rischio elevato. Il diabete influenza il modo in cui il corpo elabora sia lo zucchero che i grassi, spesso portando a trigliceridi alti e colesterolo HDL basso. La pressione alta danneggia i vasi sanguigni e, quando combinata con livelli anormali di colesterolo, aumenta significativamente il rischio cardiovascolare. L’obesità, in particolare il peso in eccesso intorno all’addome, altera il metabolismo normale e aumenta la probabilità di disturbi lipidici.^[14]

Anche i comportamenti dello stile di vita contano molto. Diete ricche di grassi saturi da carne rossa e prodotti lattiero-caseari interi, o grassi trans presenti in alcuni alimenti trasformati, aumentano il colesterolo LDL. Il fumo danneggia i vasi sanguigni e abbassa il colesterolo HDL. La mancanza di attività fisica regolare contribuisce all’aumento di peso e a profili lipidici sfavorevoli. Il consumo eccessivo di alcol può aumentare significativamente i livelli di trigliceridi.^[10]

Riconoscere i sintomi

Uno degli aspetti più impegnativi dei disturbi del metabolismo delle lipoproteine è che la maggior parte delle persone non sperimenta alcun sintomo, specialmente nelle fasi iniziali. Puoi avere livelli di colesterolo pericolosamente alti per anni senza sentirti diverso o notare alcun cambiamento nel tuo corpo. Questa natura silenziosa rende queste condizioni particolarmente pericolose, poiché il danno si accumula senza preavviso.^[14]

Quando i sintomi compaiono, di solito derivano da complicazioni che si sono già sviluppate. Per esempio, se l’aterosclerosi è progredita al punto di bloccare significativamente il flusso sanguigno al cuore, potresti sperimentare dolore o pressione al petto, specialmente durante l’attività fisica. Se l’accumulo di placca colpisce le arterie che riforniscono il cervello, i sintomi potrebbero includere improvviso intorpidimento o debolezza nel viso, braccio o gamba, in particolare su un lato del corpo, o difficoltà a parlare.^[13]

In casi gravi di trigliceridi molto alti, alcune persone sviluppano un’infiammazione acuta del pancreas, chiamata pancreatite, che causa dolore addominale grave. Livelli estremamente alti di colesterolo, in particolare nelle forme genetiche come l’ipercolesterolemia familiare, possono causare segni visibili. Questi includono depositi grassi sulla pelle intorno alle palpebre chiamati xantelasmi, o protuberanze chiamate xantomi sui tendini, specialmente sul dorso delle mani e intorno al tendine di Achille. Alcune persone sviluppano un anello biancastro o grigiastro intorno alla parte colorata dell’occhio, chiamato arco corneale.^[14]

Poiché i sintomi sono generalmente assenti fino a quando non si verificano complicazioni gravi, lo screening regolare attraverso esami del sangue diventa essenziale per il rilevamento. Questo è il motivo per cui i medici raccomandano il test del colesterolo anche per le persone che si sentono perfettamente in salute.^[1]

Strategie di prevenzione

Mentre i fattori genetici non possono essere modificati, molte strategie efficaci possono prevenire i disturbi del metabolismo delle lipoproteine o ridurne la gravità. Anche le persone con forme ereditarie di queste condizioni possono beneficiare in modo significativo dalle misure preventive.^[7]

I cambiamenti dietetici rappresentano uno degli strumenti di prevenzione più potenti. Una dieta salutare per il cuore enfatizza frutta, verdura, cereali integrali e proteine magre limitando gli alimenti ricchi di grassi saturi e trans. Ridurre i grassi saturi, presenti principalmente nella carne rossa e nei prodotti lattiero-caseari interi, può abbassare il colesterolo LDL. Eliminare i grassi trans, a volte elencati come “oli parzialmente idrogenati” sulle etichette degli alimenti, è altrettanto importante. Includere alimenti ricchi di acidi grassi omega-3—come salmone, sgombro, noci e semi di lino—sostiene la salute del cuore. La fibra solubile da alimenti come farina d’avena, fagioli e mele può ridurre l’assorbimento del colesterolo nell’intestino.^[22]

L’attività fisica regolare influenza potentemente il metabolismo delle lipoproteine. Gli esperti di salute raccomandano almeno trenta minuti di esercizio moderato, come camminata veloce, nella maggior parte dei giorni della settimana. L’esercizio aiuta ad aumentare il colesterolo HDL abbassando al contempo il colesterolo LDL e i trigliceridi. Aiuta anche con la gestione del peso, un altro fattore cruciale nel mantenere livelli lipidici sani. Anche piccoli aumenti nell’attività fisica possono fare la differenza—prendere le scale invece dell’ascensore o camminare durante la pausa pranzo contribuisce alla salute cardiovascolare complessiva.^[15]

Mantenere un peso sano fa una differenza significativa. Anche perdere dal tre al cinque percento del peso corporeo può ridurre la resistenza all’insulina e abbassare il rischio di sviluppare disturbi lipidici. La perdita di peso è particolarmente vantaggiosa per le persone con trigliceridi alti o colesterolo HDL basso.^[15]

Evitare il tabacco in tutte le forme è essenziale. Il fumo abbassa il colesterolo HDL e danneggia i vasi sanguigni, rendendo i problemi lipidici esistenti più pericolosi. Smettere di fumare migliora i livelli di colesterolo HDL entro settimane e continua a beneficiare la salute cardiovascolare per anni dopo.^[22]

Limitare il consumo di alcol aiuta a controllare i livelli di trigliceridi. Mentre un’assunzione moderata di alcol potrebbe avere alcuni benefici per il cuore per alcune persone, bere eccessivamente aumenta significativamente i trigliceridi e può peggiorare i disturbi del metabolismo lipidico.^[10]

Lo screening regolare consente il rilevamento precoce prima che si sviluppino complicazioni. La maggior parte delle linee guida raccomanda che tutti gli adulti facciano controllare il colesterolo almeno una volta ogni cinque anni a partire dai vent’anni. Le persone con fattori di rischio potrebbero aver bisogno di test più frequenti. Conoscere i tuoi numeri ti consente di agire quando necessario.^[3]

Come i disturbi delle lipoproteine influenzano il corpo

Comprendere come i disturbi del metabolismo delle lipoproteine cambiano le normali funzioni corporee aiuta a spiegare perché queste condizioni sono così serie. Al livello più elementare, questi disturbi alterano l’equilibrio delicato del trasporto dei grassi in tutto il corpo.^[6]

Normalmente, dopo aver mangiato un pasto contenente grassi, il tuo intestino confeziona questi grassi in particelle grandi chiamate chilomicroni. Queste particelle viaggiano attraverso il sistema linfatico nel flusso sanguigno, dove gli enzimi le scompongono per rilasciare acidi grassi che le cellule usano per energia o immagazzinamento. Il fegato produce un altro tipo di particella chiamata lipoproteina a densità molto bassa (VLDL), che trasporta anche i trigliceridi ai tessuti. Man mano che le particelle VLDL cedono i loro trigliceridi, diventano lipoproteine a densità intermedia (IDL) e alla fine LDL, che trasporta principalmente colesterolo.^[2]

Le particelle HDL funzionano in modo diverso. Raccolgono il colesterolo in eccesso dalle cellule di tutto il corpo, incluso dalle pareti arteriose, e lo trasportano di nuovo al fegato per l’eliminazione—un processo chiamato trasporto inverso del colesterolo. Questa funzione di pulizia è il motivo per cui l’HDL è considerato protettivo contro le malattie cardiache.^[4]

Quando il metabolismo delle lipoproteine va storto, iniziano diversi processi dannosi. Se c’è troppo colesterolo LDL nel sangue, queste particelle possono penetrare le pareti delle arterie. Una volta all’interno della parete arteriosa, le particelle LDL vengono ossidate—danneggiate da reazioni chimiche—il che scatena una risposta infiammatoria. I globuli bianchi si precipitano nell’area e consumano l’LDL ossidato, trasformandosi in cellule schiumose. Queste cellule schiumose si accumulano insieme ad altre sostanze per formare striature grasse che alla fine diventano placche.^[6]

Nel tempo, le placche crescono e diventano più dure, restringendo l’apertura dell’arteria e riducendo il flusso sanguigno. La superficie delle placche può rompersi o lesionarsi, scatenando coaguli di sangue. Se un coagulo blocca completamente un’arteria che rifornisce il cuore, si verifica un infarto. Se blocca un’arteria verso il cervello, si verifica un ictus. Questo processo di formazione e crescita della placca, chiamato aterosclerosi, rappresenta il pericolo principale dei disturbi del metabolismo delle lipoproteine.^[5]

Livelli molto alti di trigliceridi causano problemi diversi. Quando i trigliceridi diventano estremamente elevati, possono causare pancreatite acuta danneggiando direttamente il tessuto pancreatico. I trigliceridi alti rendono anche il sangue più denso, interferendo potenzialmente con la circolazione.^[10]

Alcune persone hanno livelli elevati di una particella particolarmente problematica chiamata lipoproteina(a) o Lp(a). Questa particella è simile all’LDL ma ha una proteina aggiuntiva avvolta intorno ad essa, rendendola più appiccicosa e più propensa ad accumularsi nelle pareti arteriose. I livelli di Lp(a) sono in gran parte determinati dalla genetica e possono aumentare il rischio di infarto e ictus indipendentemente da altri livelli di colesterolo. A differenza di altre lipoproteine, la dieta e l’esercizio fisico non hanno praticamente alcun effetto sui livelli di Lp(a).^[12]

Test e diagnosi

La diagnosi dei disturbi del metabolismo delle lipoproteine coinvolge principalmente esami del sangue, specificamente un pannello lipidico o profilo lipidico. Questo semplice esame del sangue misura i livelli di grassi diversi nel flusso sanguigno. La maggior parte dei medici raccomanda di digiunare per otto-dodici ore prima del test per ottenere i risultati più accurati, anche se i test a digiuno non sono sempre accettabili.^[3]

Un pannello lipidico standard misura quattro valori chiave. Il colesterolo totale rappresenta tutto il colesterolo nel sangue. Il colesterolo LDL, il colesterolo “cattivo”, indica quanto colesterolo viene trasportato ai tessuti dove può causare problemi. Il colesterolo HDL, il colesterolo “buono”, mostra quanto colesterolo protettivo è disponibile per rimuovere i grassi in eccesso dal corpo. I trigliceridi misurano il tipo più comune di grasso nel sangue. Alcuni pannelli avanzati misurano anche altre particelle, incluso il colesterolo VLDL e sottotipi specifici di particelle LDL.^[3]

I medici interpretano questi numeri nel contesto del rischio cardiovascolare complessivo. Per esempio, un livello di colesterolo LDL superiore a 190 mg/dL è considerato alto indipendentemente da altri fattori di rischio. Tuttavia, per le persone con fattori di rischio aggiuntivi come diabete o malattie cardiache precedenti, anche livelli LDL più bassi potrebbero richiedere trattamento. I livelli target variano in base ai profili di rischio individuali.^[14]

Il test per Lp(a) non è di routine ma può essere raccomandato per le persone con malattie cardiache precoci, una storia familiare di problemi cardiovascolari prematuri o colesterolo LDL molto alto. A differenza di altre lipoproteine, l’Lp(a) rimane relativamente costante per tutta la vita, quindi tipicamente è necessario un solo test. Tuttavia, questo test sta diventando più comune man mano che cresce la consapevolezza del ruolo dell’Lp(a) nelle malattie cardiovascolari.^[12]

Se gli esami del sangue rivelano livelli lipidici anormali, i medici lavorano per identificare se il disturbo è primario (genetico) o secondario (causato da un’altra condizione o fattori dello stile di vita). Ciò comporta la revisione della storia medica, dei farmaci, della dieta e delle abitudini di esercizio, e potenzialmente l’ordinazione di test aggiuntivi per verificare condizioni come malattie tiroidee o diabete che possono influenzare i livelli lipidici.^[10]

Per sospetti disturbi genetici, in particolare se hai colesterolo estremamente alto o una forte storia familiare di malattie cardiache precoci, può essere offerto un test genetico. Questo può confermare diagnosi specifiche come l’ipercolesterolemia familiare e aiutare i membri della famiglia a comprendere i loro rischi. Se una persona in una famiglia ha un disturbo lipidico genetico, i parenti spesso beneficiano dello screening e potenzialmente anche del test genetico.^[1]

Approcci al trattamento

Il trattamento dei disturbi del metabolismo delle lipoproteine mira a ridurre il rischio di complicazioni cardiovascolari portando i livelli lipidici in un intervallo più sano. L’approccio dipende dalla gravità del disturbo, dalla presenza di altri fattori di rischio e dal fatto che qualcuno abbia già sperimentato problemi cardiovascolari.^[7]

Per molte persone, le modifiche dello stile di vita rappresentano la prima linea di trattamento. I cambiamenti nella dieta, l’aumento dell’attività fisica, la perdita di peso e la cessazione del fumo possono migliorare significativamente i livelli lipidici. Le persone con colesterolo leggermente elevato e nessun altro fattore di rischio importante possono raggiungere i loro livelli target attraverso cambiamenti dello stile di vita da soli. Anche quando i farmaci sono necessari, le modifiche dello stile di vita rimangono importanti e rendono i farmaci più efficaci.^[10]

Quando i cambiamenti dello stile di vita sono insufficienti o quando i livelli lipidici sono molto alti, i farmaci diventano necessari. Diverse classi di farmaci trattano efficacemente i disturbi lipidici, ciascuna lavorando attraverso meccanismi diversi.^[7]

Le statine sono i farmaci per abbassare il colesterolo più comunemente prescritti e il pilastro del trattamento per il colesterolo LDL alto. Questi farmaci funzionano bloccando un enzima chiamato HMG-CoA reduttasi che il fegato usa per produrre colesterolo. Riducendo la produzione di colesterolo, le statine costringono il fegato a rimuovere più LDL dal sangue. Studi ampi hanno dimostrato che le statine riducono significativamente il rischio di infarti, ictus e morte per cause cardiovascolari. Le statine comuni includono atorvastatina, simvastatina e rosuvastatina.^[7]

L’ezetimibe funziona in modo diverso bloccando l’assorbimento del colesterolo nell’intestino. Può essere usato da solo o combinato con una statina per le persone che non possono raggiungere i loro target di colesterolo con le statine da sole o che non possono tollerare alte dosi di statine.^[7]

Farmaci più recenti chiamati inibitori PCSK9 sono potenti farmaci iniettabili che aiutano il fegato a rimuovere il colesterolo LDL dal sangue in modo più efficace. Possono abbassare il colesterolo LDL di oltre il cinquanta percento e sono usati per le persone con colesterolo molto alto, disturbi genetici come l’ipercolesterolemia familiare, o coloro che hanno avuto eventi cardiovascolari nonostante la terapia con statine. Tuttavia, questi farmaci sono costosi e il loro uso è tipicamente riservato a pazienti attentamente selezionati.^[7]

I fibrati mirano principalmente ai trigliceridi alti e possono anche aumentare il colesterolo HDL. Attivano certi geni che controllano come il corpo elabora i grassi. I fibrati sono particolarmente utili per le persone con trigliceridi molto alti che sono a rischio di pancreatite.^[7]

Gli acidi grassi omega-3 in dosi prescritte possono abbassare i trigliceridi. Questi farmaci derivati dall’olio di pesce funzionano in modo diverso dagli integratori di olio di pesce dietetici, fornendo concentrazioni molto più alte degli ingredienti attivi.^[7]

I sequestranti degli acidi biliari funzionano legandosi agli acidi biliari nell’intestino. Poiché il fegato usa il colesterolo per produrre acidi biliari, ciò costringe il fegato a usare più colesterolo, abbassando così i livelli nel sangue.^[10]

Per le persone con forme estremamente gravi di disturbi lipidici genetici che non rispondono adeguatamente ai farmaci, esistono trattamenti più intensivi. L’aferesi lipoproteica è una procedura simile alla dialisi che rimuove fisicamente il colesterolo LDL dal sangue. Questo viene tipicamente eseguito ogni una o due settimane per le persone con colesterolo molto alto che non può essere controllato solo con i farmaci.^[8]

I target di trattamento dipendono dal rischio individuale. Per le persone con malattie cardiovascolari note, le linee guida tipicamente raccomandano di ridurre il colesterolo LDL a meno di 70 mg/dL. Per coloro ad alto rischio ma senza malattia stabilita, i target possono essere inferiori a 100 mg/dL. Le persone a rischio più basso hanno valori target più alti.^[7]

La gestione dei disturbi delle lipoproteine richiede un monitoraggio continuo. Gli esami del sangue vengono ripetuti periodicamente per valutare se i trattamenti stanno raggiungendo i livelli target e per verificare eventuali effetti collaterali dai farmaci. I medici adattano i piani di trattamento in base a questi risultati e a eventuali cambiamenti nello stato di salute generale di una persona o nei fattori di rischio.^[10]

Per le persone con Lp(a) elevato, le opzioni di trattamento specifiche sono più limitate poiché le statine e i cambiamenti dello stile di vita non abbassano efficacemente i livelli di Lp(a). Tuttavia, i medici tipicamente raccomandano una gestione aggressiva di altri fattori di rischio, inclusi colesterolo LDL, pressione sanguigna e diabete. Nuove terapie che mirano specificamente all’Lp(a) sono attualmente in fase di studio in studi clinici e potrebbero diventare disponibili in futuro.^[12]