La demenza tipo Alzheimer con idee deliranti porta con sé sfide uniche che vanno oltre la perdita di memoria. Quando una persona sviluppa false credenze o diventa sospettosa senza motivo, questo influisce sul suo senso di sicurezza e sui rapporti con i propri cari. Comprendere gli approcci terapeutici—sia le terapie consolidate sia quelle in fase di sperimentazione—aiuta le famiglie e i caregiver ad affrontare questo difficile percorso con maggiore fiducia e sostegno.

Obiettivi e Opzioni di Trattamento

Quando la demenza progredisce fino a includere deliri—false credenze che sembrano completamente reali alla persona che le sperimenta—l’obiettivo del trattamento si sposta verso la riduzione del disagio, il miglioramento della sicurezza e la preservazione della qualità della vita sia per la persona con demenza che per la sua famiglia. Il trattamento non mira a curare la demenza sottostante, ma piuttosto a gestire questi sintomi comportamentali difficili che possono emergere quando la malattia colpisce diverse parti del cervello.^[1]

Le persone con malattia di Alzheimer possono sviluppare un tipo specifico di delirio chiamato paranoia, in cui credono—senza alcuna ragione reale—che altri stiano mentendo, rubando loro qualcosa o cercando di fargli del male. Questo spesso si collega alla perdita di memoria: quando qualcuno dimentica dove ha messo un oggetto, può concludere che qualcuno glielo ha preso. Quando dimentica che un caregiver è lì per aiutarlo, quella persona può sembrare un estraneo minaccioso.^[3]

Il trattamento dipende fortemente dallo stadio della malattia e da quanto questi sintomi interferiscono con la vita quotidiana. Non ogni delirio richiede farmaci—alcuni sono lievi e passeggeri. La decisione di intervenire considera tipicamente se i deliri causano paura significativa, portano a comportamenti pericolosi o creano stress insopportabile per i caregiver. Le società mediche raccomandano di iniziare con approcci che non coinvolgono farmaci quando possibile, e di usare medicinali solo quando altre strategie non hanno aiutato abbastanza.^[11]

La ricerca continua su nuovi farmaci e approcci progettati specificamente per affrontare questi sintomi comportamentali e psicologici. Gli studi clinici stanno testando farmaci che potrebbero ridurre i deliri causando meno effetti collaterali rispetto ai medicinali più vecchi. Alcuni di questi trattamenti sperimentali agiscono sulla chimica cerebrale in modi nuovi, offrendo la speranza che le opzioni future possano essere più sicure ed efficaci.^[15]

Approcci Terapeutici Standard

Prima di considerare qualsiasi farmaco, i medici raccomandano tipicamente quelle che vengono chiamate interventi non farmacologici—strategie che non coinvolgono medicinali. Queste costituiscono la base per gestire deliri e paranoia nella malattia di Alzheimer. L’approccio inizia con una valutazione medica approfondita, perché a volte i deliri sono scatenati o peggiorati da altri problemi di salute. Infezioni come quelle del tratto urinario, disidratazione, stitichezza, dolore o reazioni ai farmaci possono tutti contribuire a pensieri confusi e credenze paranoidi.^[4]

I caregiver imparano tecniche specifiche per rispondere quando il loro caro esprime una credenza delirante. Piuttosto che discutere su cosa sia reale—cosa che di solito non funziona e può aumentare l’agitazione—l’approccio raccomandato consiste nel riconoscere i sentimenti della persona, offrire rassicurazione e reindirizzare delicatamente l’attenzione verso qualcos’altro. Per esempio, se qualcuno crede che i suoi oggetti vengano rubati, un caregiver potrebbe rispondere con empatia (“Capisco che sei preoccupato per le tue cose”) e poi suggerire di spostarsi in un’altra stanza o guardare insieme le foto di famiglia.^[10]

Le modifiche ambientali possono ridurre i fattori scatenanti per paranoia e deliri. Questo include garantire una buona illuminazione per evitare ombre che potrebbero essere mal interpretate, ridurre i rumori di fondo dalla televisione o radio che possono confondere, verificare che la persona indossi occhiali o apparecchi acustici se necessario, e mantenere routine familiari. I programmi televisivi violenti o disturbanti dovrebbero essere spenti, poiché qualcuno con demenza può credere che gli eventi stiano realmente accadendo nella loro casa.^[3]

Quando gli approcci comportamentali non sono sufficienti, può essere considerato un farmaco. Tuttavia, la scelta di quale medicinale usare, a quale dosaggio e per quanto tempo richiede un’attenta valutazione medica. L’approccio spesso descritto come “inizia piano, vai lentamente” significa cominciare con la dose più piccola possibile e aumentare gradualmente solo se necessario, monitorando attentamente sia i benefici che gli effetti collaterali.^[13]

I farmaci antipsicotici atipici sono attualmente i medicinali più comunemente prescritti per i deliri nella malattia di Alzheimer. Questi includono risperidone e aloperidolo. Il risperidone è l’unico farmaco autorizzato specificamente per trattare l’aggressività persistente o l’estremo disagio nelle persone con malattia di Alzheimer moderata-grave quando c’è rischio di danno. Dovrebbe essere usato alla dose efficace più bassa e per il tempo più breve possibile, con revisioni regolari almeno ogni sei settimane. L’aloperidolo può essere usato quando altri trattamenti non hanno funzionato.^[17]

Questi farmaci agiscono influenzando i messaggeri chimici nel cervello, in particolare la dopamina, che è coinvolta nella percezione e nei processi di pensiero. Sebbene possano ridurre l’intensità e la frequenza dei deliri, vengono forniti con avvertenze significative. Negli anziani con psicosi correlata alla demenza, i farmaci antipsicotici comportano un aumentato rischio di morte, motivo per cui devono essere prescritti e monitorati da specialisti, tipicamente psichiatri consulenti che hanno esperienza nella cura della demenza.^[16]

Gli effetti collaterali dei farmaci antipsicotici possono includere aumento della sedazione, vertigini, maggior rischio di cadute, problemi di movimento simili al morbo di Parkinson e cambiamenti metabolici. A causa di queste preoccupazioni, le linee guida sottolineano che gli approcci non farmacologici dovrebbero sempre essere provati per primi, e i farmaci dovrebbero essere riservati alle situazioni in cui i deliri causano grave disagio o pericolo che non può essere gestito attraverso altri mezzi.^[14]

Gli inibitori della colinesterasi—farmaci originariamente sviluppati per aiutare con la memoria e il pensiero—sono stati anche studiati per i loro effetti sui sintomi comportamentali come i deliri. Questi includono donepezil, rivastigmina e galantamina. Funzionano prevenendo la degradazione dell’acetilcolina, una sostanza chimica cerebrale importante per la comunicazione tra le cellule nervose. Sebbene prescritti principalmente per affrontare il declino cognitivo, alcune evidenze suggeriscono che questi farmaci possono avere benefici modesti nel ridurre deliri e altri sintomi comportamentali nella malattia di Alzheimer.^[14]

Un altro farmaco chiamato memantina funziona diversamente—blocca l’eccessiva attività di una sostanza chimica cerebrale chiamata glutammato. Questo medicinale è approvato per la malattia di Alzheimer moderata-grave e può aiutare con i problemi comportamentali, sebbene il suo scopo principale sia affrontare le difficoltà di memoria e pensiero piuttosto che trattare specificamente i deliri.^[17]

A volte i medici prescrivono antidepressivi se sospettano che l’ansia o la depressione sottostanti stiano contribuendo al pensiero paranoide. I farmaci della classe SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) possono aiutare a ridurre l’ansia che alimenta i pensieri sospettosi. Tuttavia, questi sono considerati trattamenti di supporto piuttosto che interventi primari per i deliri stessi.^[11]

Le opzioni di trattamento di seconda linea che possono essere considerate includono farmaci anticonvulsivanti come divalproex o carbamazepina. Questi furono originariamente sviluppati per prevenire le convulsioni ma sono stati studiati per gestire l’agitazione e i disturbi comportamentali nella demenza. Sono tipicamente provati quando gli antipsicotici non sono stati efficaci o non possono essere tollerati a causa degli effetti collaterali.^[13]

La durata del trattamento varia da individuo a individuo. Alcune persone possono aver bisogno di farmaci solo per un breve periodo durante una fase particolarmente difficile, mentre altre possono richiedere un trattamento a lungo termine. Le linee guida raccomandano una rivalutazione regolare—ogni poche settimane o mesi—per determinare se il farmaco è ancora necessario e benefico, o se la dose può essere ridotta o il medicinale interrotto. L’obiettivo è sempre usare l’intervento minimo necessario per mantenere sicurezza e qualità della vita.^[17]

Trattamenti in Fase di Sperimentazione Clinica

I ricercatori riconoscono che le attuali opzioni di trattamento per i deliri nella malattia di Alzheimer sono limitate e presentano svantaggi significativi. Questo ha stimolato un’intensa ricerca su nuovi farmaci che potrebbero funzionare meglio con meno effetti collaterali. Diversi approcci promettenti vengono testati in studi clinici, offrendo speranza per una cura migliore nel futuro.

Uno dei trattamenti sperimentali più avanzati è la pimavanserin, un farmaco che fu originariamente approvato dalla FDA nel 2016 per trattare la psicosi nella malattia di Parkinson. A differenza degli antipsicotici tradizionali che agiscono principalmente sui recettori della dopamina, la pimavanserin funziona attraverso un meccanismo diverso—colpisce selettivamente i recettori della serotonina nel cervello, specificamente il recettore 5-HT2A. Questo approccio diverso può ridurre deliri e allucinazioni evitando alcuni degli effetti collaterali gravi associati ai farmaci antipsicotici più vecchi.^[15]

In uno studio clinico significativo, i ricercatori hanno testato la pimavanserin in quasi 400 persone con diversi tipi di demenza, inclusa la malattia di Alzheimer, demenza vascolare, demenza a corpi di Lewy, demenza frontotemporale e demenza della malattia di Parkinson. Il disegno dello studio era attentamente costruito: prima, tutti i partecipanti hanno ricevuto pimavanserin per identificare coloro che rispondevano bene. Poi, i responder sono stati divisi casualmente in due gruppi—metà ha continuato a prendere pimavanserin mentre l’altra metà è passata a pillole placebo. Questo disegno aiuta i ricercatori a capire se il farmaco previene veramente il ritorno dei sintomi.^[15]

Secondo gli esperti citati nei rapporti di ricerca, circa il 30-40 percento delle persone con malattia di Alzheimer sperimenta allucinazioni e deliri ad un certo punto durante la loro malattia. Questi sintomi pongono grandi sfide per i pazienti e le famiglie, diventando a volte così gravi che l’assistenza domiciliare non è più possibile. La potenziale approvazione della pimavanserin per la psicosi della malattia di Alzheimer potrebbe fornire il primo trattamento approvato dalla FDA specificamente per questi sintomi, il che rappresenterebbe un traguardo significativo.^[16]

Il farmaco viene assunto come pillola una volta al giorno. Negli studi clinici, i ricercatori hanno misurato i suoi effetti nel ridurre la frequenza e l’intensità dei deliri e delle allucinazioni, così come il suo impatto sulla qualità della vita sia per i pazienti che per i caregiver. Il monitoraggio della sicurezza ha incluso l’osservazione degli effetti collaterali e il confronto dei tassi di complicazioni gravi tra coloro che assumevano il farmaco e quelli che ricevevano placebo. Sebbene il farmaco abbia mostrato promesse nei primi studi, è importante notare che il produttore include avvertenze sui potenziali rischi, e qualsiasi nuova approvazione arriverebbe con linee guida attente sull’uso appropriato.^[16]

Gli studi clinici che esaminano la pimavanserin per la psicosi della malattia di Alzheimer sono progrediti attraverso più fasi. Gli studi di Fase I si concentrano sulla sicurezza, determinando quali dosi gli esseri umani possono tollerare e come il corpo elabora il farmaco. Gli studi di Fase II esaminano se il farmaco funziona effettivamente—riduce i sintomi a vari dosaggi? Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con l’attuale assistenza standard (o placebo) in gruppi più grandi di pazienti, fornendo le prove più forti sull’efficacia e la sicurezza prima che possa essere richiesta l’approvazione regolatoria.^[15]

La ricerca è stata condotta in più paesi inclusi gli Stati Uniti. I pazienti iscritti in questi studi avevano tipicamente bisogno di una diagnosi confermata di demenza insieme a deliri o allucinazioni significativi che causavano disagio o problemi comportamentali. Spesso non potevano assumere altri farmaci antipsicotici durante lo studio, per evitare di confondere i risultati. I caregiver hanno giocato un ruolo importante negli studi, riportando sintomi e cambiamenti comportamentali durante tutto il periodo dello studio.^[15]

Oltre alla pimavanserin, i ricercatori stanno indagando altri approcci innovativi per trattare i sintomi comportamentali nella malattia di Alzheimer. Alcuni studi stanno esaminando se gli inibitori della colinesterasi esistenti come la rivastigmina possano essere più efficaci per i deliri di quanto precedentemente riconosciuto, particolarmente nei pazienti che hanno anche allucinazioni visive. La teoria è che aumentando l’acetilcolina—una sostanza chimica cerebrale coinvolta nell’attenzione e nella percezione—questi farmaci potrebbero aiutare il cervello a elaborare più accuratamente la realtà.^[14]

Gli scienziati stanno anche studiando i meccanismi cerebrali alla base dei deliri nella demenza. Tecniche avanzate di imaging cerebrale e studi del tessuto cerebrale hanno rivelato che i sintomi deliranti possono risultare da danni a specifiche regioni cerebrali coinvolte nella memoria, nell’elaborazione visiva e nella regolazione emotiva. Questa comprensione potrebbe portare a trattamenti più mirati in futuro—farmaci o altri interventi progettati per supportare le specifiche funzioni cerebrali che diventano compromesse, piuttosto che semplicemente sopprimere i sintomi in modo generale.^[4]

Alcune ricerche esplorano se certe popolazioni potrebbero rispondere diversamente ai trattamenti. Per esempio, gli studi hanno notato che la frequenza e la natura dei deliri possono variare attraverso diverse forme di demenza—sono più comuni nella demenza a corpi di Lewy (si verificano in circa il 75 percento dei pazienti) rispetto alla malattia di Alzheimer (colpiscono circa un terzo dei pazienti). Questo suggerisce che diversi cambiamenti cerebrali sottostanti possono richiedere approcci terapeutici su misura.^[26]

I risultati preliminari degli studi su farmaci più nuovi hanno mostrato alcuni segnali incoraggianti. Negli studi in cui la pimavanserin è stata confrontata con placebo, i ricercatori hanno scoperto che i pazienti che assumevano il farmaco attivo sperimentavano meno ricadute di sintomi psicotici e mostravano miglioramenti su scale standardizzate che misurano deliri e allucinazioni. Tuttavia, gli esperti sottolineano che mentre questi risultati sono promettenti, è necessaria più ricerca per comprendere appieno gli effetti a lungo termine e l’uso ottimale di tali trattamenti.^[15]

Il profilo di sicurezza dei farmaci sperimentali viene monitorato attentamente durante gli studi clinici. Per la pimavanserin, le revisioni iniziali della sicurezza da parte delle autorità regolatorie non hanno trovato rischi nuovi o inaspettati oltre a quelli già noti dal suo uso nella psicosi della malattia di Parkinson. Tuttavia, il farmaco porta ancora avvertenze importanti, inclusa la cautela generale sull’aumentato rischio di morte con farmaci di tipo antipsicotico nei pazienti anziani con demenza. I ricercatori continuano a studiare se il diverso meccanismo d’azione possa tradursi in un miglior equilibrio beneficio-rischio complessivo rispetto ai farmaci più vecchi.^[15]

Guardando più avanti, gli scienziati stanno indagando strategie terapeutiche completamente diverse. Alcune ricerche esaminano interventi non farmacologici come forme specializzate di psicoterapia adattate per la demenza, musicoterapia, programmi di stimolazione sensoriale e ausili tecnologici che potrebbero ridurre la confusione e il pensiero paranoide. Sebbene questi approcci siano ancora sperimentali per trattare specificamente i deliri, rappresentano il principio più ampio che più tipi di interventi possano eventualmente lavorare insieme per migliorare i risultati.^[11]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Approcci Non Farmacologici
  • Modifiche ambientali inclusa illuminazione migliorata, riduzione del rumore e mantenimento di routine familiari per ridurre i fattori scatenanti del pensiero paranoide
  • Tecniche di comunicazione in cui i caregiver riconoscono i sentimenti senza discutere sulle credenze deliranti, poi reindirizzano l’attenzione
  • Valutazione medica per identificare e trattare cause sottostanti come infezioni, disidratazione o effetti collaterali dei farmaci
  • Misure di sicurezza per proteggere sia la persona con demenza che gli altri da potenziali danni
  • Educazione del caregiver sulla natura non intenzionale dei sintomi e strategie di coping
• Farmaci Antipsicotici Atipici
  • Risperidone, usato alla dose efficace più bassa per il tempo più breve necessario, specificamente autorizzato per Alzheimer moderato-grave con rischio di danno
  • Aloperidolo, considerato quando altri trattamenti non hanno avuto successo
  • Monitoraggio regolare (almeno ogni sei settimane) per valutare la necessità continua e controllare gli effetti collaterali
  • Prescritto da specialisti esperti nella cura della demenza a causa di rischi gravi inclusa l’aumentata mortalità
• Inibitori della Colinesterasi
  • Donepezil, rivastigmina e galantamina, che funzionano aumentando i livelli di acetilcolina nel cervello
  • Prescritti principalmente per i sintomi cognitivi ma possono fornire benefici modesti per i sintomi comportamentali inclusi i deliri
  • La rivastigmina può essere preferita quando le allucinazioni sono sintomi prominenti
• Altri Farmaci
  • Memantina per la malattia di Alzheimer moderata-grave, che blocca l’eccessiva attività del glutammato
  • Antidepressivi (particolarmente SSRI) quando ansia o depressione contribuiscono al pensiero paranoide
  • Anticonvulsivanti come divalproex o carbamazepina come opzioni di seconda linea quando gli antipsicotici non sono efficaci o tollerati
• Trattamenti Sperimentali negli Studi Clinici
  • Pimavanserin, che funziona attraverso il targeting selettivo dei recettori della serotonina piuttosto che il blocco della dopamina
  • Testata in più tipi di demenza inclusa la malattia di Alzheimer, demenza vascolare e demenza a corpi di Lewy
  • Attualmente in fasi avanzate di studi clinici che esaminano efficacia e sicurezza rispetto al placebo
  • Se approvata, rappresenterebbe il primo trattamento approvato dalla FDA specificamente per la psicosi della malattia di Alzheimer