Deficit di adesione leucocitaria – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

Il deficit di adesione leucocitaria (LAD) è una rara malattia immunitaria ereditaria in cui i globuli bianchi non riescono a raggiungere i siti di infezione per combattere batteri e funghi, causando gravi infezioni ricorrenti che iniziano fin dalla nascita.

Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi ai Test Diagnostici

I test diagnostici per il deficit di adesione leucocitaria diventano fondamentali quando compaiono determinati segnali d’allarme, in particolare nei neonati e nei bambini piccoli. I genitori e i medici dovrebbero considerare la possibilità di testare il LAD quando il moncone del cordone ombelicale di un neonato, che normalmente si stacca entro le prime due settimane dopo la nascita, rimane attaccato per tre settimane o più. Questo ritardo nella separazione è spesso accompagnato da infiammazione o infezione intorno all’area del cordone, nota come onfalite, che rappresenta un segno precoce caratteristico di questa condizione.^[1]

I neonati e i bambini piccoli che sperimentano ripetute infezioni batteriche o fungine gravi dovrebbero essere valutati per il LAD. Queste infezioni colpiscono comunemente i tessuti molli tra cui la pelle, la bocca, le gengive e le membrane mucose. Una caratteristica particolarmente rivelatrice è che le aree infette non producono pus, quella sostanza giallastra e densa che normalmente viene prodotta quando il corpo combatte un’infezione. Questa assenza di formazione di pus è un segno distintivo del deficit di adesione leucocitaria e dovrebbe destare immediata preoccupazione.^[2]

I bambini che sviluppano una grave infiammazione delle gengive, chiamata gengivite, e del tessuto circostante i denti, nota come parodontite, in età insolitamente giovane dovrebbero essere considerati per i test del LAD. Questi problemi dentali spesso portano alla perdita sia dei denti da latte che di quelli permanenti. Inoltre, le ferite che guariscono estremamente lentamente o per nulla, portando a piaghe persistenti o infezioni che si diffondono ampiamente sulla pelle, sono importanti segnali d’allarme che giustificano un’indagine diagnostica.^[4]

I test genetici sono fortemente raccomandati per i fratelli e le sorelle di un bambino con diagnosi di LAD, anche se non mostrano sintomi. Poiché questa condizione segue un modello di ereditarietà autosomica recessiva, i fratelli hanno un rischio più elevato di essere portatori o di avere le stesse mutazioni genetiche. La diagnosi precoce attraverso lo screening familiare consente di iniziare prontamente il trattamento prima che si sviluppino infezioni potenzialmente mortali.^[6]

I professionisti medici dovrebbero inoltre mantenere un alto indice di sospetto quando gli esami del sangue rivelano numeri straordinariamente elevati di globuli bianchi, talvolta da sei a dieci volte superiori ai livelli normali, anche quando il paziente appare relativamente bene tra un episodio infettivo e l’altro. Questa elevazione persistente dei globuli bianchi, combinata con infezioni ricorrenti, crea un modello distintivo che indica un deficit di adesione leucocitaria.^[5]

Metodi Diagnostici Classici

Il percorso diagnostico per il deficit di adesione leucocitaria inizia tipicamente con un emocromo completo, che è un esame del sangue di routine che misura i diversi tipi di cellule presenti nel sangue. Nei pazienti con LAD, questo test rivela un’elevazione sorprendente e persistente del numero di neutrofili, un tipo di globuli bianchi. Questi numeri possono essere straordinariamente alti, variando da 50.000 a 100.000 cellule per microlitro (o da 10.000 a 40.000 nel LAD di tipo 2), rispetto ai livelli normali. Ciò che rende questo risultato particolarmente sospetto è che questi conteggi elevati persistono anche quando il paziente non sta attivamente combattendo un’infezione, a differenza degli aumenti temporanei osservati nelle persone sane durante una malattia.^[1]

Il test diagnostico più definitivo per il LAD è la citometria a flusso, che analizza le proteine sulla superficie dei globuli bianchi. Questa tecnica di laboratorio specializzata utilizza marcatori specifici, chiamati anticorpi monoclonali, per rilevare se determinate proteine sono presenti, assenti o carenti sulla superficie cellulare. Per il LAD di tipo 1, la forma più comune della malattia, i medici cercano specificamente le proteine chiamate CD11 e CD18. Queste proteine fanno parte della famiglia delle integrine beta-2, che funzionano come una sorta di colla molecolare che aiuta i globuli bianchi ad aderire alle pareti dei vasi sanguigni e a migrare verso i siti di infezione.^[3]

Nel LAD di tipo 1, la citometria a flusso rivela un’assenza completa o una grave riduzione dell’espressione della proteina CD18 sui globuli bianchi. La gravità della malattia è direttamente correlata alla quantità di CD18 presente. Quando viene rilevato meno dell’1% dell’espressione normale di CD18, i pazienti presentano tipicamente una malattia grave con infezioni potenzialmente mortali che iniziano nell’infanzia. Quando l’espressione di CD18 è tra l’1% e il 30% dei livelli normali, la malattia tende ad essere più lieve, con meno infezioni gravi e la possibilità di sopravvivenza fino all’età adulta senza trapianto. Questa correlazione tra i livelli di proteine e la gravità della malattia aiuta i medici a prevedere i risultati e a pianificare le strategie di trattamento.^[3]

⚠️ Importante

L’assenza di formazione di pus nei siti di infezione è un indizio diagnostico distintivo che differenzia il LAD da altri disturbi immunitari. Mentre la maggior parte delle persone produce pus denso e giallastro quando combatte le infezioni, le persone con LAD non possono formare questa sostanza perché i loro globuli bianchi sono intrappolati nel flusso sanguigno e non possono raggiungere il tessuto infetto. Questo risultato insolito dovrebbe sollecitare un’immediata considerazione della diagnosi di LAD.

Per il LAD di tipo 2, che è estremamente raro con meno di dieci casi segnalati in tutto il mondo, la diagnosi comporta l’esame delle forme glicosilate di una proteina chiamata transferrina. Un marcatore diagnostico chiave è l’assenza di CD15a (noto anche come sialil Lewis X) sulla superficie dei globuli bianchi. Questo tipo è anche associato a un raro gruppo sanguigno chiamato fenotipo Bombay, in cui i globuli rossi mancano di una specifica molecola di zucchero chiamata antigene H. La tipizzazione sanguigna standard mostrerà questi pazienti come gruppo O, ma test specializzati rivelano il loro vero raro gruppo sanguigno.^[3]

Il LAD di tipo 3 presenta sfide diagnostiche uniche perché colpisce non solo il sistema immunitario ma anche la coagulazione del sangue. I pazienti con questa forma hanno sia infezioni ricorrenti che problemi di sanguinamento simili a quelli osservati in una condizione chiamata tromboastenia di Glanzmann. I medici devono cercare difetti in una proteina chiamata kindlin-3, che è fondamentale per l’attivazione delle integrine. La combinazione di immunodeficienza e tendenza al sanguinamento aiuta a distinguere il tipo 3 dalle altre forme di LAD.^[5]

I risultati dell’esame fisico forniscono preziose informazioni diagnostiche prima che siano disponibili i risultati di laboratorio. I medici cercano segni di infezioni dei tessuti molli che mancano delle tipiche caratteristiche infiammatorie, in particolare l’assenza di pus. L’esame della bocca spesso rivela una grave infiammazione gengivale e una significativa perdita di denti in età inappropriatamente giovane. Le infezioni cutanee possono apparire estese ma prive del rossore e del gonfiore tipicamente associati alle infezioni batteriche nelle persone con sistemi immunitari normali. Le ferite mostrano una guarigione ritardata o un completo fallimento nella guarigione, portando talvolta a ampie aree di morte tissutale.^[6]

I test genetici forniscono la conferma definitiva della diagnosi di LAD identificando le mutazioni specifiche responsabili della condizione. Per il LAD di tipo 1, i medici testano il gene ITGB2 situato sul cromosoma 21, che fornisce le istruzioni per produrre la proteina CD18. Gli scienziati hanno identificato numerose diverse mutazioni in questo gene, tra cui mutazioni puntiformi, delezioni con spostamento del quadro di lettura, alterazioni dello splicing e cambiamenti di senso. Ogni paziente porta tipicamente due copie anormali diverse del gene, rendendoli eterozigoti composti. Per il LAD di tipo 2, le mutazioni si verificano nel gene che codifica il trasportatore GDP-fucosio. Il LAD di tipo 3 deriva da mutazioni nel gene FERMT3 sul cromosoma 11.^[1]

Sono stati stabiliti sistemi diagnostici prenatali per le famiglie con una storia nota di LAD, consentendo il rilevamento precoce prima della nascita. Quando entrambi i genitori sono confermati portatori di mutazioni che causano il LAD, i test prenatali attraverso l’amniocentesi o il prelievo dei villi coriali possono determinare se il bambino in via di sviluppo ha ereditato entrambi i geni anormali. Questo rilevamento precoce consente ai genitori e ai team medici di prepararsi per cure postnatali immediate e potenzialmente organizzare un trattamento curativo precoce come il trapianto di cellule staminali.^[5]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Gli studi clinici che indagano nuovi trattamenti per il deficit di adesione leucocitaria, in particolare gli approcci di terapia genica, richiedono test diagnostici estensivi per determinare l’idoneità del paziente. La base dei test di qualificazione è la conferma della diagnosi di LAD attraverso la citometria a flusso che dimostra un’espressione di CD18 assente o gravemente ridotta, tipicamente inferiore all’1% dei livelli normali per il LAD grave di tipo 1. Questo criterio garantisce che i pazienti arruolati abbiano la forma di malattia con maggiori probabilità di beneficiare di interventi sperimentali.^[3]

La conferma genetica attraverso il sequenziamento del DNA del gene ITGB2 è obbligatoria per la maggior parte dei protocolli di studio clinico. I ricercatori devono identificare le mutazioni specifiche che causano il LAD di ciascun paziente per comprendere come potrebbero funzionare le correzioni genetiche e per monitorare se la terapia genica introduce con successo materiale genetico funzionale nelle cellule del paziente. Alcuni studi possono escludere pazienti con determinati tipi di mutazioni che sono meno suscettibili di correzione attraverso lo specifico approccio di terapia genica testato.^[8]

Le restrizioni di età si applicano spesso all’arruolamento negli studi clinici, con molti studi incentrati su neonati e bambini piccoli che hanno manifestazioni gravi della malattia ma non hanno ancora sviluppato infezioni travolgenti o danni agli organi. I protocolli di studio richiedono tipicamente la documentazione della storia infettiva del paziente, inclusa la frequenza, la gravità e i tipi di infezioni sperimentate. Queste informazioni aiutano i ricercatori a stabilire la gravità della malattia al basale e a valutare se il trattamento sperimentale riduce i tassi di infezione dopo l’intervento.^[8]

I test dell’emocromo completo servono sia come criterio diagnostico che come strumento di monitoraggio durante gli studi clinici. Prima dell’arruolamento, i pazienti devono dimostrare la caratteristica elevazione persistente dei globuli bianchi che definisce il LAD. Durante e dopo il trattamento, le misurazioni seriali dell’emocromo tengono traccia se le terapie sperimentali normalizzano i conteggi dei globuli bianchi, il che indicherebbe una migliore capacità di queste cellule di migrare fuori dal flusso sanguigno verso i siti di infezione.^[1]

I test funzionali che valutano il comportamento dei globuli bianchi sono cruciali per la qualificazione e il monitoraggio degli studi. Questi test di laboratorio specializzati misurano se i globuli bianchi possono aderire correttamente a superfici che imitano le pareti dei vasi sanguigni, rispondere a segnali chimici che normalmente li attraggono verso i siti di infezione e attraversare barriere simili a quelle che devono attraversare nel corpo. Prima del trattamento, questi test confermano che le cellule non possono svolgere queste funzioni critiche. Dopo le terapie sperimentali, i test ripetuti mostrano se la funzione è stata ripristinata.^[8]

⚠️ Importante

L’idoneità agli studi clinici dipende spesso dalla gravità della malattia e dalla disponibilità di donatori idonei per il trapianto standard di midollo osseo. I pazienti con LAD grave di tipo 1 con espressione di CD18 inferiore all’1% che mancano di donatori di midollo osseo compatibili possono essere prioritari per gli studi sperimentali di terapia genica, poiché questi bambini affrontano il più alto rischio di mortalità senza trattamento curativo.

La valutazione della funzionalità degli organi è essenziale prima di arruolare i pazienti negli studi clinici, in particolare quelli che coinvolgono trattamenti intensivi come la terapia genica o i protocolli sperimentali di trapianto. Gli esami del sangue valutano la funzionalità epatica e renale per garantire che questi organi possano tollerare i regimi di condizionamento e elaborare i farmaci utilizzati durante il trattamento. Gli studi di imaging possono esaminare i polmoni, che sono frequentemente colpiti da infezioni ricorrenti nei pazienti con LAD, per documentare i danni al basale e monitorare i miglioramenti o le complicanze durante gli studi.^[8]

Per gli studi di terapia genica in particolare, procedure diagnostiche aggiuntive raccolgono le cellule che saranno geneticamente modificate e poi restituite al paziente. Ciò comporta la raccolta di cellule CD34-positive, che sono cellule staminali capaci di produrre tutti i tipi di cellule del sangue, dal midollo osseo del paziente o mobilizzate nel flusso sanguigno attraverso farmaci speciali. La quantità e la qualità di queste cellule raccolte devono soddisfare criteri specifici affinché il processo di terapia genica abbia successo. I test di laboratorio confermano che sono disponibili numeri adeguati di cellule staminali vitali prima di procedere con la modificazione genetica.^[8]

Lo screening delle malattie infettive è obbligatorio prima dell’arruolamento negli studi clinici per garantire che i pazienti non abbiano infezioni attive non trattate che potrebbero complicare le terapie sperimentali. Gli esami del sangue verificano la presenza di infezioni virali tra cui epatite B, epatite C, HIV e citomegalovirus. Le infezioni batteriche o fungine attive devono essere controllate con antibiotici o farmaci antifungini appropriati prima che determinati interventi dello studio possano iniziare, in particolare quelli che comportano la soppressione del sistema immunitario.^[8]

Durante gli studi clinici, il monitoraggio continuo attraverso test diagnostici ripetuti tiene traccia del successo del trattamento e rileva le complicanze. Le misurazioni della citometria a flusso mostrano se l’espressione di CD18 si normalizza sui globuli bianchi dopo la terapia genica. Gli emocromi completi monitorano la normalizzazione dei numeri di globuli bianchi. I test funzionali dimostrano la capacità ripristinata dei globuli bianchi di migrare e combattere le infezioni. Le valutazioni cliniche documentano la ridotta frequenza delle infezioni e il miglioramento della guarigione delle ferite, che sono le misure finali del successo del trattamento.^[8]

Prognosi e Tasso di Sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per i pazienti con deficit di adesione leucocitaria variano notevolmente a seconda del tipo e della gravità della condizione. I pazienti con LAD grave di tipo 1, caratterizzato da meno dell’1% dell’espressione normale della proteina CD18, affrontano la prognosi più seria. Senza un trattamento curativo come il trapianto di cellule staminali ematopoietiche o la terapia genica, questi bambini sperimentano infezioni batteriche e fungine potenzialmente mortali che iniziano nell’infanzia. Le infezioni diventano progressivamente più difficili da controllare nonostante un trattamento antibiotico aggressivo, e i tessuti colpiti possono morire a causa di infezioni incontrollate. I dati storici del 1988 hanno mostrato che circa il 75% dei bambini con LAD grave di tipo 1 moriva entro i due anni di età quando erano disponibili solo cure di supporto.^[1]

I pazienti con LAD moderato di tipo 1, che hanno un’espressione di CD18 tra l’1% e il 30% dei livelli normali, sperimentano un decorso della malattia più lieve. Questi individui hanno meno infezioni gravi e spesso possono sopravvivere fino all’età adulta senza trapianto, sebbene richiedano ancora una gestione medica attenta e antibiotici profilattici. Tuttavia, la sopravvivenza a lungo termine rimane compromessa anche in questa forma più lieve, con solo circa il 25% dei pazienti che sopravvive oltre i 40 anni di età. La prognosi migliora significativamente per i pazienti che si sottopongono a un trapianto di cellule staminali ematopoietiche riuscito, che ha un tasso di successo di circa l’80% quando vengono utilizzati donatori compatibili. I recenti progressi nella terapia genica appaiono promettenti, con i risultati iniziali degli studi che mostrano una sopravvivenza senza trapianto del 100% a un anno e riduzioni sostanziali delle infezioni gravi.^[3]

Il LAD di tipo 2 ha generalmente una prognosi meno grave per quanto riguarda le infezioni rispetto al tipo 1. Le infezioni sono solitamente non pericolose per la vita e possono spesso essere gestite in regime ambulatoriale. Tuttavia, i pazienti con tipo 2 affrontano sfide aggiuntive tra cui disabilità intellettiva grave, ritardi nello sviluppo, problemi di crescita e microcefalia (testa di piccole dimensioni). Queste complicanze neurologiche hanno un impatto significativo sulla qualità della vita e sui risultati a lungo termine, anche quando le infezioni sono ben controllate. Il LAD di tipo 3 presenta una prognosi mista perché i pazienti affrontano sia immunodeficienza che problemi di sanguinamento, richiedendo una gestione attenta di entrambe le complicanze per tutta la vita.^[3]

Tasso di sopravvivenza

I tassi di sopravvivenza per il deficit di adesione leucocitaria sono migliorati negli ultimi decenni con i progressi nelle cure di supporto e nei trattamenti curativi. Nella forma grave di LAD di tipo 1, senza trapianto di cellule staminali ematopoietiche, la mortalità storica era del 75% entro i due anni di età. La maggior parte dei bambini con malattia grave non trattata non sopravvive oltre l’infanzia a causa di infezioni travolgenti. L’aspettativa di vita è spesso gravemente ridotta, con molti individui colpiti che non sopravvivono oltre la prima infanzia senza un trattamento definitivo.^[1]

L’introduzione del trapianto di cellule staminali ematopoietiche ha cambiato drammaticamente i risultati di sopravvivenza. Quando sono disponibili donatori correlati compatibili HLA, aploidentici o non correlati compatibili, i tassi di successo del trapianto raggiungono circa l’80%. Anche i regimi di condizionamento a intensità ridotta, che sono meno tossici degli approcci tradizionali, hanno dimostrato successo nel curare il LAD. Questi trapianti possono fornire una cura completa, consentendo ai pazienti di vivere una vita normale senza la minaccia costante di infezioni gravi. Tuttavia, i trapianti aploidentici, che utilizzano donatori parzialmente compatibili, hanno tassi di successo inferiori di circa il 50%.^[3]

Gli studi recenti di terapia genica per il LAD grave di tipo 1 hanno mostrato risultati iniziali notevoli. In uno studio multinazionale di fase 1-2 su nove bambini, tutti hanno raggiunto una sopravvivenza del 100% senza trapianto di cellule staminali ematopoietiche a un anno dopo la terapia genica. Questi pazienti hanno sperimentato un attecchimento duraturo di cellule geneticamente corrette, la normalizzazione della funzione di adesione dei neutrofili e una riduzione del 75-85% dei ricoveri ospedalieri correlati a infezioni gravi rispetto ai loro tassi pre-trattamento. Sebbene sia necessario un follow-up più lungo per valutare i risultati a lungo termine, questi risultati suggeriscono che la terapia genica potrebbe diventare un’opzione curativa di prima linea per i pazienti privi di donatori di trapianto idonei.^[8]

I pazienti con LAD moderato di tipo 1 che hanno dal 2 al 30% dell’espressione normale di CD18 hanno prospettive di sopravvivenza migliori rispetto a quelli con malattia grave. Molti possono sopravvivere fino alla giovane età adulta e alcuni raggiungono la mezza età con una gestione aggressiva delle infezioni e antibiotici profilattici. Tuttavia, la condizione riduce ancora significativamente l’aspettativa di vita rispetto alla popolazione generale, con studi che mostrano solo circa il 25% di sopravvivenza oltre i 40 anni di età anche in questo fenotipo più lieve. La sorveglianza medica continua, il trattamento tempestivo delle infezioni e l’eccellente cura delle ferite sono essenziali per massimizzare la sopravvivenza in questi pazienti.^[3]