La colite da Clostridioides difficile è un’infezione batterica che causa l’infiammazione del colon, provocando diarrea e altri sintomi digestivi che possono variare da un lieve disagio a complicazioni potenzialmente letali.

Comprendere la portata del problema

Il Clostridioides difficile, comunemente chiamato C. diff, è responsabile di quasi mezzo milione di infezioni ogni anno negli Stati Uniti, rendendolo una delle sfide sanitarie più significative sia per gli ospedali che per le comunità^[2]. Questo batterio ha attirato particolare attenzione da parte dei professionisti sanitari perché causa circa 15.000 morti all’anno solo negli Stati Uniti^[3]. Mentre in passato l’infezione era considerata principalmente un problema limitato agli ospedali e alle case di cura, negli ultimi anni si è registrato un numero crescente di casi in persone che non sono state ricoverate o che non hanno nemmeno assunto antibiotici^[4].

L’infezione colpisce principalmente gli adulti più anziani, in particolare coloro che hanno più di 65 anni e che sono ricoverati in ospedale o risiedono in strutture di assistenza a lungo termine^[1]. Tuttavia, sono emerse nuove varianti più aggressive del batterio che possono colpire anche persone più giovani. Uno sviluppo particolarmente preoccupante è stata la comparsa di un ceppo ipervirulento, noto come ribotipo 027 o NAP1, che produce sostanzialmente più tossine e causa malattie più gravi rispetto ai ceppi precedenti^[6]. Questo ceppo è stato associato a una maggiore frequenza di infezione, maggiore gravità della malattia, tassi più elevati di recidiva e ridotta risposta al trattamento antibiotico standard^[8].

Negli ambienti sanitari, circa il 20 percento delle persone ricoverate viene colonizzato dal C. diff durante la degenza, e più del 30 percento di questi pazienti colonizzati sviluppa successivamente diarrea^[4]. Questo rende il C. diff una delle infezioni nosocomiali più comuni, cioè infezioni acquisite negli ospedali o nelle strutture sanitarie.

Cosa causa la colite da C. diff

Il Clostridioides difficile è un batterio gram-positivo, formatore di spore, che vive naturalmente nell’ambiente e può essere trovato nel suolo, nell’acqua e persino sulle superfici delle nostre case e delle strutture sanitarie^[2]. Il batterio in sé non è intrinsecamente pericoloso per la maggior parte delle persone. Infatti, alcuni individui sani portano batteri C. diff nell’intestino senza manifestare alcun sintomo o malattia^[8]. Il problema sorge quando le circostanze permettono ai batteri di moltiplicarsi in modo incontrollato e produrre sostanze dannose chiamate tossine.

La causa principale dell’infezione da C. diff è l’alterazione del normale equilibrio batterico nell’intestino crasso. Il vostro colon contiene miliardi di batteri, sia buoni che cattivi, che lavorano insieme per mantenere la salute digestiva. I batteri benefici agiscono come un sistema di difesa naturale, tenendo sotto controllo organismi potenzialmente dannosi come il C. diff. Quando qualcosa disturba questo delicato equilibrio, il C. diff può moltiplicarsi rapidamente e rilasciare tossine che danneggiano il rivestimento del colon^[5].

Il fattore scatenante più comune per questa alterazione è l’uso di antibiotici. Quando assumete antibiotici per combattere un’infezione, il farmaco non discrimina tra i batteri dannosi che causano la vostra malattia e i batteri utili che proteggono il vostro intestino. Mentre gli antibiotici uccidono i batteri buoni, creano un’opportunità per il C. diff di prosperare^[2]. Questo effetto può persistere per diversi mesi dopo aver smesso di assumere antibiotici, il che significa che rimanete vulnerabili all’infezione da C. diff anche dopo la fine del ciclo di antibiotici^[2].

Sebbene quasi tutti gli antibiotici possano scatenare un’infezione da C. diff, alcuni tipi sono più comunemente associati alla condizione. Questi includono la clindamicina, le penicilline come ampicillina e amoxicillina, le cefalosporine come il ceftriaxone e i fluorochinoloni come la levofloxacina e la ciprofloxacina^[8]. Anche brevi cicli di antibiotici possono portare all’infezione da C. diff, e il rischio aumenta con la durata più lunga del trattamento^[13].

Come si diffonde l’infezione

Il C. diff si diffonde principalmente attraverso quella che è nota come via fecale-orale. I batteri sono presenti nelle feci delle persone infette e la trasmissione avviene quando questi batteri contaminano superfici, oggetti o mani e poi finiscono nella bocca di un’altra persona^[2]. Questo può accadere quando qualcuno usa il bagno, non si lava correttamente le mani e poi tocca maniglie delle porte, sanitari, sponde del letto o altre superfici che altri toccheranno successivamente.

Ciò che rende il C. diff particolarmente difficile da controllare è la sua capacità di formare spore. Quando i batteri C. diff si trovano fuori dal corpo, si trasformano in queste spore, che sono essenzialmente una forma inattiva e dormiente del batterio circondata da un rivestimento protettivo resistente^[2]. Queste spore sono straordinariamente resistenti e possono sopravvivere per mesi o addirittura anni su superfici e nel suolo. Sono resistenti al calore, agli acidi, a molti disinfettanti comuni e persino ai gel igienizzanti per le mani^[3].

Le spore diventano nuovamente attive solo quando vengono ingerite e raggiungono l’intestino. Per la maggior parte delle persone sane con un microbioma intestinale equilibrato, ingerire spore di C. diff non porta a malattie perché i loro batteri protettivi impediscono alle spore di germinare e moltiplicarsi^[2]. Tuttavia, nelle persone i cui batteri intestinali sono stati alterati da antibiotici o altri fattori, queste spore possono germinare, moltiplicarsi rapidamente e iniziare a produrre le tossine che causano la malattia.

Non è insolito trovare spore di C. diff negli ambienti domestici, anche quando nessuno in casa è stato malato di infezione da C. diff^[2]. Questa diffusa presenza ambientale, combinata con la capacità dei batteri di sopravvivere in forma di spore per periodi prolungati, rende la prevenzione difficile ma sottolinea l’importanza di buone pratiche igieniche.

Chi è maggiormente a rischio

Sebbene il C. diff possa colpire chiunque, alcuni gruppi di persone affrontano un rischio significativamente più elevato. L’età è uno dei fattori più importanti, con gli individui di 65 anni e oltre particolarmente vulnerabili^[2]. L’infezione è particolarmente comune tra gli anziani negli ospedali e nelle case di cura, dove sia l’esposizione ai batteri che l’uso di antibiotici sono più frequenti.

L’uso recente o attuale di antibiotici rimane il singolo fattore di rischio più importante per lo sviluppo dell’infezione da C. diff. Le persone che stanno assumendo antibiotici o che li hanno interrotti negli ultimi tre mesi sono a rischio sostanzialmente elevato^[2]. Più lungo è il ciclo di antibiotici e più tipi di antibiotici vengono utilizzati, maggiore diventa il rischio.

Anche l’esposizione alle strutture sanitarie aumenta significativamente il rischio. Le persone che hanno recentemente soggiornato in un ospedale o in una casa di cura hanno maggiori probabilità di incontrare batteri C. diff e possono avere sistemi immunitari compromessi o altre condizioni che li rendono più suscettibili all’infezione^[2]. Circa il 20 percento dei pazienti ospedalizzati viene colonizzato dal C. diff durante la degenza^[4].

Avere un sistema immunitario indebolito mette le persone a rischio maggiore di infezione da C. diff. Questo include individui che assumono farmaci immunosoppressori dopo un trapianto d’organo, persone che convivono con HIV/AIDS o cancro e coloro che ricevono chemioterapia^[2]. Il sistema immunitario normalmente aiuta a tenere sotto controllo i batteri C. diff, quindi quando è compromesso, i batteri possono causare infezione più facilmente.

Altri fattori di rischio significativi includono l’assunzione di farmaci che riducono l’acidità dello stomaco, come gli inibitori della pompa protonica come l’omeprazolo o i bloccanti dell’istamina-2^[7]. Questi farmaci alterano l’ambiente acido dello stomaco, che normalmente fornisce una certa protezione contro i batteri ingeriti. Anche le persone che hanno avuto un’infezione da C. diff in passato sono a maggior rischio di contrarla di nuovo, poiché l’infezione precedente non fornisce un’immunità duratura^[2].

Ulteriori fattori di rischio includono avere gravi condizioni mediche sottostanti, sottoporsi a chirurgia gastrointestinale, avere malattie infiammatorie intestinali, convivere con malattie renali croniche e avere condizioni come cirrosi o diabete^[13]. Le persone che ricevono alimentazione tramite sonda e quelle che si trovano nel periodo peripartum affrontano anche un rischio elevato^[13].

Riconoscere i sintomi

I sintomi dell’infezione da C. diff possono variare ampiamente, da diarrea lieve a complicazioni gravi e potenzialmente letali. Più spesso, i sintomi iniziano entro cinque-dieci giorni dall’inizio di un antibiotico, sebbene possano manifestarsi già dal primo giorno di uso dell’antibiotico o fino a tre mesi dopo l’interruzione del farmaco^[1].

Il sintomo caratteristico dell’infezione da C. diff è la diarrea acquosa. Nei casi da lievi a moderati, le persone in genere manifestano diarrea acquosa tre o più volte al giorno per più di un giorno, accompagnata da crampi addominali e dolorabilità lievi^[1]. La diarrea è solitamente descritta come pastosa o simile a porridge piuttosto che completamente liquida^[3]. Molte persone notano un odore caratteristico alle loro feci durante l’infezione da C. diff, spesso descritto come insolitamente forte e stranamente dolciastro, probabilmente a causa dell’aumento degli acidi biliari^[3].

Man mano che l’infezione diventa più grave, i sintomi si intensificano. L’infezione grave da C. diff può causare diarrea acquosa fino a 10-15 volte al giorno^[1]. Le feci possono contenere sangue, muco o pus^[3]. Ulteriori sintomi di infezione grave includono crampi e dolori addominali intensi, che possono essere gravi, insieme a un addome gonfio o disteso^[3].

Altri sintomi possono accompagnare la diarrea e il disagio addominale. Questi includono febbre, battito cardiaco accelerato, nausea e vomito, perdita di appetito e sensazioni generali di malessere^[1]. La diarrea frequente può portare a una significativa perdita di liquidi, provocando disidratazione, che è particolarmente pericolosa per gli anziani e le persone con altre condizioni di salute. I segni di disidratazione includono occhi infossati, bocca secca, passaggio di piccole quantità di urina, sensazione di vertigini e battito cardiaco accelerato^[5].

In casi rari ma gravi, l’infezione da C. diff può progredire verso complicazioni potenzialmente letali. L’infezione può causare un’infiammazione grave del colon e talvolta formare chiazze di tessuto grezzo ricoperte da placche giallastre-bianche chiamate pseudomembrane, motivo per cui la colite grave da C. diff è talvolta chiamata colite pseudomembranosa^[4]. La complicazione più grave è il megacolon tossico, una condizione in cui il colon diventa notevolmente ingrandito e perde la sua capacità di funzionare. Questo può portare alla perforazione della parete del colon, alla sepsi (la risposta estrema e potenzialmente fatale del corpo all’infezione) e alla morte^[2].

Vale la pena notare che i sintomi del C. diff possono talvolta assomigliare a un’intossicazione alimentare o a un’influenza intestinale, specialmente nelle fasi iniziali. Se state assumendo antibiotici, potreste scambiare la diarrea da C. diff per un normale effetto collaterale del farmaco^[3]. Tuttavia, la diarrea che persiste, peggiora o è accompagnata da forte dolore addominale, febbre o sangue nelle feci richiede attenzione medica immediata.

Prevenire l’infezione da C. diff

La prevenzione dell’infezione da C. diff richiede un approccio multiforme che affronti sia i comportamenti individuali che le pratiche sanitarie più ampie. La strategia di prevenzione più fondamentale è l’uso giudizioso degli antibiotici. Poiché gli antibiotici sono il principale fattore scatenante dell’infezione da C. diff, assumerli solo quando veramente necessario può ridurre significativamente il rischio. Questo significa lavorare con il vostro medico per determinare se gli antibiotici sono effettivamente necessari per la vostra condizione, poiché molte malattie comuni come raffreddori, influenza e la maggior parte dei mal di gola sono causati da virus che non risponderanno agli antibiotici^[2].

Quando gli antibiotici sono necessari, assumere il ciclo più breve ed efficace e utilizzare antibiotici a spettro ristretto (quelli che prendono di mira batteri specifici piuttosto che uccidere un’ampia gamma di batteri) quando possibile può aiutare a ridurre al minimo l’alterazione del vostro microbioma intestinale. Se avete avuto un’infezione da C. diff in passato, è fondamentale informare qualsiasi operatore sanitario che prescrive antibiotici, poiché questa storia dovrebbe influenzare le loro decisioni prescrittive^[17].

L’igiene delle mani è fondamentale per prevenire la diffusione del C. diff. Poiché i batteri formano spore resistenti che resistono ai gel igienizzanti a base di alcol, lavarsi le mani con sapone e acqua calda è essenziale^[7]. L’azione meccanica del lavaggio e del risciacquo rimuove fisicamente le spore dalle mani in un modo che il gel igienizzante non può fare. Dovreste lavarvi accuratamente le mani dopo aver usato il bagno, prima di mangiare o preparare cibo e dopo qualsiasi contatto con superfici potenzialmente contaminate^[2].

Negli ambienti sanitari, le misure di controllo delle infezioni sono vitali. Gli operatori sanitari dovrebbero seguire rigorosi protocolli di igiene delle mani e utilizzare dispositivi di protezione individuale appropriati quando si prendono cura di pazienti con infezione da C. diff. I pazienti con C. diff dovrebbero essere isolati in stanze private quando possibile per prevenire la diffusione ad altri pazienti^[11].

La pulizia ambientale svolge un ruolo importante nella prevenzione, in particolare nelle strutture sanitarie e nelle case in cui qualcuno ha avuto un’infezione da C. diff. I detergenti e i disinfettanti domestici comuni spesso non uccidono le spore di C. diff. Sono necessari prodotti per la pulizia contenenti candeggina per eliminare efficacemente le spore dalle superfici^[7]. Le superfici ad alto contatto come i sanitari del bagno, le maniglie delle porte, gli interruttori della luce e le maniglie dovrebbero essere pulite regolarmente con prodotti contenenti candeggina, specialmente dopo che qualcuno in casa ha avuto un’infezione da C. diff.

Alcune strutture sanitarie hanno implementato programmi di gestione focalizzati sul miglioramento delle pratiche di prescrizione degli antibiotici. La ricerca suggerisce che una riduzione del 30 percento nell’uso di antibiotici ad ampio spettro potrebbe risultare in una riduzione del 26 percento delle infezioni da C. diff^[11]. Questi programmi enfatizzano la prescrizione di antibiotici solo quando necessario, la scelta dell’antibiotico più appropriato per ogni infezione e la limitazione della durata del trattamento a ciò che è necessario.

Come la malattia colpisce il vostro corpo

Capire cosa accade all’interno del vostro corpo durante l’infezione da C. diff aiuta a spiegare perché i sintomi possono essere così gravi. Il processo inizia quando le spore di C. diff entrano nel vostro sistema digestivo, tipicamente attraverso l’ingestione dopo il contatto con superfici o oggetti contaminati. Una volta che queste spore raggiungono l’intestino, incontrano un ambiente che normalmente impedirebbe loro di causare problemi.

In un intestino sano, i batteri benefici mantengono un ecosistema protettivo che impedisce agli organismi dannosi di attecchire. Questa comunità di microrganismi, chiamata microbioma intestinale, include batteri che producono sostanze che inibiscono la crescita del C. diff, competono con il C. diff per nutrienti e spazio e aiutano a mantenere l’integrità del rivestimento intestinale^[2]. Quando questo ecosistema è intatto, le spore di C. diff passano attraverso il sistema digestivo in modo innocuo o rimangono dormienti in piccole quantità che non causano malattie.

Tuttavia, quando gli antibiotici alterano questa comunità batterica protettiva, le spore di C. diff trovano un’opportunità per germinare e moltiplicarsi. La forma vegetativa (attiva) dei batteri C. diff inizia quindi a produrre tossine, principalmente la tossina A e la tossina B, che sono gli agenti chiave della malattia^[4]. Queste tossine attaccano le cellule che rivestono la parete intestinale, causando danni diretti alla struttura cellulare.

Le tossine innescano una risposta infiammatoria nel colon. Il vostro sistema immunitario riconosce il danno e risponde inviando globuli bianchi e sostanze chimiche infiammatorie nell’area colpita. Mentre questa risposta immunitaria è intesa come protettiva, contribuisce ai sintomi che si manifestano. L’infiammazione fa sì che il rivestimento intestinale produca liquido in eccesso, portando alla diarrea acquosa caratteristica dell’infezione da C. diff. Le cellule danneggiate non possono più assorbire correttamente acqua e nutrienti dal cibo in digestione, contribuendo ulteriormente alla diarrea.

Man mano che l’infezione progredisce, l’infiammazione può diventare più grave. In alcuni casi, il rivestimento intestinale danneggiato sviluppa chiazze di cellule infiammatorie, fibrina (una proteina coinvolta nella coagulazione del sangue), muco e cellule morte. Queste chiazze, chiamate pseudomembrane, danno alla colite pseudomembranosa il suo nome. Le membrane appaiono come placche giallastre-bianche sulla superficie del colon e indicano una malattia grave^[4].

L’infiammazione continua e il danno da tossine possono portare a diversi cambiamenti patologici nel colon. La parete intestinale diventa ispessita ed edematosa (gonfia di liquido). I vasi sanguigni nel tessuto infiammato possono rompersi, portando a sanguinamento che può apparire nelle feci. Le normali contrazioni muscolari che spostano i rifiuti attraverso il colon possono essere interrotte, talvolta portando a ileo, una condizione in cui l’intestino smette di spostare efficacemente i rifiuti.

Nei casi più gravi, il processo infiammatorio diventa così intenso che il colon si dilata drammaticamente, una condizione chiamata megacolon tossico. La parete del colon diventa estremamente sottile e a rischio di perforazione, che permetterebbe ai contenuti intestinali di riversarsi nella cavità addominale, causando peritonite e sepsi. Questo rappresenta un’emergenza medica che richiede un intervento immediato, spesso compresa la chirurgia^[11].

Il ceppo ipervirulento NAP1/027 di C. diff produce significativamente più tossine rispetto ad altri ceppi, il che spiega perché le infezioni con questo ceppo tendono ad essere più gravi e più difficili da trattare^[6]. L’aumento della produzione di tossine porta a danni più estesi al rivestimento intestinale e a un’infiammazione più intensa, con conseguenti sintomi più gravi e tassi più elevati di complicazioni.

Oltre agli effetti locali nel colon, l’infezione grave da C. diff può avere impatti sistemici sul corpo. L’enorme perdita di liquidi dalla diarrea persistente può portare a disidratazione e squilibri elettrolitici, influenzando il ritmo cardiaco e la funzione renale. La risposta infiammatoria può diventare così diffusa da innescare la sepsi, dove la risposta del corpo all’infezione causa danni ai propri tessuti e organi. Questo può portare a shock, insufficienza multiorgano e morte se non trattato tempestivamente^[2].

Anche dopo un trattamento riuscito, il colon può impiegare un tempo considerevole per guarire. Il microbioma intestinale alterato non ritorna immediatamente al suo stato sano, che è una delle ragioni per cui l’infezione da C. diff ha tassi di recidiva così elevati. Senza il complemento completo di batteri protettivi, le persone rimangono vulnerabili a un’altra infezione da C. diff, in particolare se devono assumere nuovamente antibiotici. Per alcune persone, possono volerci mesi o addirittura anni prima che il loro tratto gastrointestinale si riprenda completamente e torni a una funzione normale^[22].