La colangite sclerosante primitiva è una rara e progressiva malattia del fegato che causa infiammazione e cicatrizzazione dei dotti che trasportano la bile dal fegato al sistema digestivo. Con il tempo, questi dotti si restringono e si bloccano, causando un accumulo di bile nel fegato e portando a danni gravi. Molte persone non hanno sintomi al momento della diagnosi, eppure la condizione peggiora costantemente e può eventualmente portare a insufficienza epatica.

Epidemiologia

La colangite sclerosante primitiva, spesso chiamata CSP, è una condizione non comune che colpisce una piccola porzione della popolazione. I ricercatori stimano che circa da 5 a 16 persone ogni 100.000 abbiano questa malattia, anche se alcune fonti suggeriscono che approssimativamente 1 persona su 10.000 sia affetta.^[3][19] Poiché la CSP può esistere senza causare sintomi evidenti o alterazioni nei test del sangue nelle sue fasi iniziali, molti casi probabilmente non vengono rilevati, il che significa che il numero reale di persone che convivono con questa condizione potrebbe essere più alto di quanto suggeriscono le stime attuali.^[4]

La malattia mostra un chiaro schema in termini di chi viene più comunemente colpito. La CSP viene diagnosticata più frequentemente negli uomini rispetto alle donne, con gli uomini che vengono colpiti circa il doppio delle volte rispetto alle donne.^[3][4] La maggior parte delle persone riceve la diagnosi tra i 30 e i 40 anni, anche se la malattia può iniziare a qualsiasi età, compresa l’infanzia.^[3][8] Esiste anche una forma chiamata CSP pediatrica che inizia nei bambini o negli adolescenti, a volte accompagnata da un’altra condizione chiamata epatite autoimmune.^[1]

I modelli geografici rivelano che la CSP è più comune nelle persone di origine nord europea rispetto a quelle di origine sud europea o asiatica.^[4] I tassi di prevalenza sono simili in tutto il Nord America e nei paesi dell’Europa settentrionale, ma sono riportate stime più basse in Asia e nell’Europa meridionale.^[4][20] Negli ultimi decenni si è verificato un aumento del numero di casi diagnosticati, anche se non è chiaro se questo rappresenti un vero aumento dell’occorrenza della malattia o un miglioramento nei metodi di rilevamento.^[20]

Cause

La causa esatta della colangite sclerosante primitiva rimane sconosciuta, anche se gli esperti medici credono che si sviluppi da una combinazione di fattori che lavorano insieme. La teoria più ampiamente accettata è che la CSP sia una malattia immuno-mediata, il che significa che il sistema immunitario del corpo attacca per errore i propri tessuti sani.^[1][2] In questo caso, il sistema immunitario prende di mira le cellule che rivestono i dotti biliari, causando un’infiammazione cronica che alla fine porta alla cicatrizzazione.

La genetica sembra giocare un ruolo importante nel determinare chi potrebbe sviluppare la CSP. Avere un membro della famiglia con questa condizione aumenta il rischio di svilupparla personalmente.^[8][21] I ricercatori hanno identificato che alcune variazioni genetiche, in particolare quelle nel complesso degli antigeni leucocitari umani (una famiglia di geni coinvolti nella funzione immunitaria), possono influenzare la suscettibilità di una persona alla malattia.^[9] Tuttavia, avere questi marcatori genetici non garantisce che qualcuno svilupperà la CSP, suggerendo che devono essere presenti anche altri fattori.

I fattori ambientali sono considerati come possibili innesco nelle persone geneticamente predisposte alla condizione. L’esposizione a certi batteri, virus o tossine può in qualche modo spingere il sistema immunitario a iniziare il suo attacco inappropriato alle cellule dei dotti biliari.^[2][8] I cambiamenti nella composizione dei batteri che vivono nell’intestino, noti come microbioma intestinale, possono anche contribuire allo sviluppo della malattia.^[2][4]

Fattori di Rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di sviluppare la colangite sclerosante primitiva. Il fattore di rischio più significativo è avere una malattia infiammatoria intestinale, in particolare una forma chiamata colite ulcerosa.^[1][2] Circa il 70-80 percento delle persone diagnosticate con CSP ha anche una malattia infiammatoria intestinale, e al contrario, circa il 3-7,5 percento delle persone con colite ulcerosa sviluppa la CSP.^[3][4] Questa forte connessione suggerisce meccanismi condivisi tra le due condizioni, anche se la relazione esatta rimane poco chiara.

Essere di sesso maschile è un altro importante fattore di rischio. Gli uomini hanno circa il doppio delle probabilità rispetto alle donne di sviluppare la CSP.^[3][4] Anche l’età è importante, con la maggior parte delle diagnosi che si verificano tra i 30 e i 60 anni, in particolare intorno ai 40 anni.^[2][9] Tuttavia, la condizione può manifestarsi in qualsiasi momento della vita, compresa l’infanzia e l’adolescenza.

Le persone che hanno altre malattie autoimmuni sono anche a maggior rischio. Queste includono condizioni come la celiachia (una reazione immunitaria al consumo di glutine), il diabete di tipo 1 (in cui il sistema immunitario attacca le cellule che producono insulina nel pancreas), malattie della tiroide, l’epatite autoimmune (in cui il sistema immunitario attacca il fegato) e la pancreatite autoimmune (infiammazione del pancreas causata da disfunzione immunitaria).^[2][3] La presenza di molteplici condizioni autoimmuni nelle persone con CSP suggerisce che la disregolazione del sistema immunitario è una caratteristica centrale della malattia.

È interessante notare che la CSP si osserva praticamente sempre nei non fumatori, e sembra esserci un certo effetto protettivo dal fumo, anche se questo non dovrebbe mai essere interpretato come una ragione per fumare, dati i molti gravi rischi per la salute associati all’uso del tabacco.^[4] Una malattia epatica preesistente può anche aumentare la suscettibilità allo sviluppo della CSP.^[2]

Sintomi

I sintomi della colangite sclerosante primitiva variano considerevolmente da persona a persona e cambiano man mano che la malattia progredisce. Uno degli aspetti più impegnativi della CSP è che fino alla metà di tutte le persone non ha sintomi al momento della diagnosi.^[2][4] In molti casi, la malattia viene scoperta accidentalmente durante esami del sangue di routine che mostrano livelli anormali di enzimi epatici, in particolare la fosfatasi alcalina elevata.^[4]

Quando i sintomi appaiono, spesso iniziano in modo vago e possono andare e venire nel tempo. Il sintomo più precoce e comune è una stanchezza estrema, chiamata affaticamento, che può essere debilitante e influenzare le attività quotidiane.^[2][4] Molte persone sperimentano anche un prurito cutaneo intenso, noto come prurito, che può diventare così intenso da interferire con il sonno e la qualità della vita.^[2][4] Il dolore nella parte superiore destra dell’addome, dove si trova il fegato, è un altro sintomo precoce comune.^[2]

Man mano che i dotti biliari diventano più ristretti e bloccati, emergono altri sintomi. L’ittero, che è un ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi, si verifica quando la bile non può fluire correttamente e i suoi componenti si accumulano nel sangue.^[2][4] Le persone possono notare che la loro urina diventa di colore scuro mentre le loro feci diventano pallide o color argilla a causa dei cambiamenti nell’escrezione della bile.^[2] Febbre e brividi possono segnalare un’infezione nei dotti biliari, chiamata colangite batterica, che si verifica quando la bile rimane intrappolata e i batteri si moltiplicano.^[2][4] Una perdita di peso involontaria può verificarsi quando la malattia interferisce con la capacità del corpo di digerire i grassi e assorbire certe vitamine.^[2]

Man mano che la malattia avanza e il danno epatico peggiora, appaiono sintomi più gravi. L’addome può diventare gonfio a causa dell’accumulo di liquidi, una condizione chiamata ascite.^[2] Sia il fegato che la milza possono ingrossarsi, il che a volte può essere percepito durante un esame fisico.^[4] Nei casi gravi, le persone possono vomitare sangue o avere feci nere simili al catrame, il che indica sanguinamento da vasi sanguigni ingrossati nel tratto digestivo.^[2]

Prevenzione

Sfortunatamente, poiché la causa esatta della colangite sclerosante primitiva non è completamente compresa, non esistono metodi conosciuti per prevenire lo sviluppo della malattia. A differenza di alcune altre condizioni epatiche che possono essere prevenute attraverso modifiche dello stile di vita come evitare l’alcol o mantenere un peso sano, la CSP sembra derivare da una disfunzione del sistema immunitario e da fattori genetici che non possono essere controllati o modificati.

Tuttavia, una volta diagnosticata la CSP, ci sono passi importanti che le persone possono intraprendere per aiutare a rallentare la progressione della malattia e gestire le complicazioni. Il monitoraggio regolare attraverso cure mediche è essenziale. I medici raccomandano tipicamente esami del sangue di routine per monitorare la funzione epatica e studi di imaging per controllare i dotti biliari.^[3] Il rilevamento precoce delle complicazioni può portare a interventi tempestivi che possono migliorare i risultati.

Poiché la CSP è fortemente associata alla malattia infiammatoria intestinale, le persone diagnosticate con CSP che non hanno ancora sintomi intestinali possono beneficiare dello screening per la malattia infiammatoria intestinale. Allo stesso modo, coloro che sono diagnosticati con malattia infiammatoria intestinale, in particolare colite ulcerosa, possono beneficiare del monitoraggio della funzione epatica per rilevare precocemente la CSP se si sviluppa.

Le persone con CSP dovrebbero anche sottoporsi a sorveglianza regolare per alcuni tumori, poiché la malattia aumenta il rischio per diverse neoplasie. Sono raccomandate colonscopie regolari per coloro che hanno sia CSP che malattia infiammatoria intestinale per lo screening del cancro del colon-retto.^[3][11] Possono essere suggeriti esami di imaging e test del sangue per monitorare il cancro dei dotti biliari, il cancro della colecisti e il cancro al fegato.^[3][11]

Le modifiche dello stile di vita, pur non prevenendo la CSP stessa, possono aiutare a sostenere la salute generale del fegato e la qualità della vita. I professionisti medici raccomandano che le persone con CSP evitino completamente l’alcol, dormano adeguatamente, gestiscano i livelli di stress e mantengano abitudini di esercizio salutari.^[19] Una corretta nutrizione è particolarmente importante perché la CSP può interferire con l’assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili (vitamine A, D, E e K).^[9][11] I medici possono raccomandare integratori vitaminici e una dieta ricca di nutrienti per affrontare queste carenze.

Poiché la CSP può portare a ossa indebolite, chiamata osteoporosi, a causa della carenza di vitamina D e della ridotta assorbimento di calcio, il monitoraggio della salute delle ossa e l’adozione di misure per rafforzare le ossa possono essere benefici.^[9] Questo potrebbe includere l’integrazione di calcio e vitamina D come raccomandato da un operatore sanitario.

Fisiopatologia

Capire cosa succede all’interno del corpo durante la colangite sclerosante primitiva aiuta a spiegare perché la malattia causa problemi così gravi. La condizione prende di mira specificamente i dotti biliari, che sono strutture simili a tubi che trasportano la bile dal fegato ad altre parti del sistema digestivo.^[1] La bile è un fluido giallo-verdastro prodotto dal fegato che svolge un ruolo cruciale nella scomposizione dei grassi durante la digestione e aiuta il corpo ad assorbire le vitamine liposolubili.

Nella CSP, i dotti biliari sia all’interno del fegato (intraepatici) che all’esterno del fegato (extraepatici) si infiammano. Questa infiammazione, chiamata colangite, è cronica e persistente piuttosto che temporanea.^[2][6] Nel tempo, l’infiammazione continua causa la formazione di tessuto cicatriziale nel e intorno ai dotti biliari, un processo chiamato sclerosi o fibrosi.^[4]

Man mano che il tessuto cicatriziale si accumula, i dotti biliari diventano gradualmente più stretti. Queste aree ristrette sono chiamate stenosi, e agiscono come blocchi parziali in un sistema di drenaggio.^[2][4] Quando la bile non può fluire liberamente attraverso questi dotti ristretti, si accumula nel fegato. Questo accumulo di bile, chiamato colestasi, espone le cellule epatiche a sostanze tossiche presenti nella bile, causando danni diretti al tessuto epatico.^[2]

La malattia progredisce attraverso stadi distinti in base a quanto tessuto cicatriziale si è formato. Nello stadio 1, esiste pochissimo tessuto cicatriziale, limitato ad aree specifiche del fegato chiamate aree portali. Nello stadio 2, il tessuto cicatriziale si è esteso ulteriormente ma le regioni cicatrizzate non si collegano ancora tra loro. Lo stadio 3 coinvolge aree di cicatrizzazione che si collegano in tutto il fegato. Infine, lo stadio 4 rappresenta una cicatrizzazione diffusa e connessa in tutto il fegato, risultando in cirrosi, che è una cicatrizzazione grave e permanente che impedisce al fegato di funzionare normalmente.^[2][12]

Man mano che si sviluppa la cirrosi, l’architettura normale del fegato viene interrotta. Il tessuto cicatriziale blocca il normale flusso di sangue attraverso il fegato, causando alta pressione sanguigna nei vasi sanguigni che drenano nel fegato, una condizione chiamata ipertensione portale.^[3] Questa pressione aumentata può portare a complicazioni gravi tra cui accumulo di liquidi nell’addome, vasi sanguigni ingrossati nell’esofago e nello stomaco che possono scoppiare e sanguinare, e una milza ingrossata.

I dotti biliari ristretti creano anche un ambiente in cui i batteri possono più facilmente causare infezioni. Possono verificarsi molteplici episodi di infezioni batteriche acute pericolose per la vita nei dotti biliari perché il drenaggio compromesso consente ai batteri di moltiplicarsi.^[4] Queste infezioni causano febbre, brividi e un peggioramento dell’ittero, richiedendo attenzione medica immediata.

Nel tempo, tipicamente entro 10-15 anni dalla diagnosi, il danno epatico accumulato può progredire verso l’insufficienza epatica, dove il fegato non può più svolgere le sue funzioni essenziali di filtrare il sangue, produrre proteine e supportare la digestione.^[2][12] Poiché il fegato è essenziale per la sopravvivenza e il corpo non può vivere senza di esso, l’insufficienza epatica rappresenta uno stadio pericoloso per la vita della malattia che può richiedere un trapianto di fegato.