Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi a test diagnostici

Il carcinoma neuroendocrino della prostata, spesso chiamato NEPC, rappresenta meno dello 0,5%-2% di tutti i tumori prostatici, rendendolo piuttosto raro.^[3][6] Tuttavia, nonostante la sua rarità, sapere quando sottoporsi a test diagnostici può fare una differenza significativa sui risultati. Questo tipo di tumore si comporta in modo molto diverso rispetto al più comune adenocarcinoma prostatico, e il riconoscimento precoce è essenziale.

Gli uomini che dovrebbero considerare una valutazione diagnostica includono coloro che stanno ricevendo trattamenti per il cancro alla prostata, in particolare terapie di blocco ormonale note come terapia di deprivazione androgenica, e notano che la loro malattia non sta rispondendo come previsto.^[1] Il NEPC si sviluppa più comunemente come meccanismo di resistenza nei pazienti che sono stati trattati con farmaci potenti che colpiscono il recettore degli androgeni, come abiraterone o enzalutamide.^[1] In questi casi, il tumore cambia essenzialmente il suo comportamento per sopravvivere nonostante il trattamento.

È anche consigliabile cercare test diagnostici se si manifestano sintomi insoliti per il tipico cancro alla prostata. Questi potrebbero includere una rapida progressione della malattia, diffusione estesa del tumore alle ossa o agli organi, oppure sintomi come febbre, perdita di peso, mancanza di respiro e forte dolore alla schiena.^[6] Un paziente descritto nella letteratura medica si è presentato con una storia di sei mesi di febbre inspiegabile, perdita di peso involontaria, forte dolore alla schiena e difficoltà respiratorie, che alla fine hanno portato alla diagnosi di cancro neuroendocrino della prostata.^[6]

Poiché il NEPC tende a progredire rapidamente e si comporta in modo aggressivo, qualsiasi uomo il cui cancro alla prostata sembra cambiare rapidamente o non rispondere ai trattamenti standard dovrebbe discutere ulteriori test diagnostici con il suo team medico. La prognosi sfavorevole associata a questa malattia è in parte dovuta alla diagnosi tardiva, quindi cercare una valutazione precocemente quando qualcosa sembra non andare può essere utile.^[1]

Metodi diagnostici per identificare il carcinoma neuroendocrino della prostata

Diagnosticare il carcinoma neuroendocrino della prostata può essere difficile perché richiede un esame attento e test specializzati. Non è sempre facile distinguere questa forma aggressiva dal cancro alla prostata regolare senza una revisione esperta dei campioni di tessuto al microscopio.^[3] Comprendere i diversi approcci diagnostici aiuta a spiegare perché potrebbero essere necessari più test.

Biopsia tissutale ed esame microscopico

Il modo più definitivo per diagnosticare il cancro neuroendocrino della prostata è attraverso una biopsia, in cui viene prelevato un piccolo campione di tessuto dalla prostata o da un sito in cui il tumore si è diffuso, come il fegato o i linfonodi.^[6] Questo tessuto viene poi esaminato al microscopio da un patologo che cerca caratteristiche specifiche che indicano differenziazione neuroendocrina.

Ciò che rende difficile questa diagnosi è che circa l’1% di tutte le cellule all’interno di una ghiandola prostatica normale sono naturalmente di origine neuroendocrina.^[3] Per questo motivo, non è insolito vedere alcune cellule neuroendocrine in un campione di cancro alla prostata. La domanda chiave non è solo se le cellule neuroendocrine sono presenti, ma quante ce ne sono e se sono cancerose. Il patologo deve stabilire il numero di cellule neuroendocrine anormali e confrontarle con il numero di cellule tipiche del cancro alla prostata presenti nel campione.^[3]

La revisione da parte di esperti è fondamentale perché distinguere il carcinoma neuroendocrino dal cancro alla prostata regolare richiede conoscenze specializzate. Il patologo cercherà determinati pattern e caratteristiche cellulari tipici del carcinoma a piccole cellule o altre caratteristiche neuroendocrine.^[4]

Esami del sangue: PSA e altri marcatori

Una delle caratteristiche insolite del cancro neuroendocrino della prostata è che spesso non produce livelli elevati di antigene prostatico specifico, o PSA, che è la proteina comunemente utilizzata per lo screening e il monitoraggio del tipico cancro alla prostata.^[1] Infatti, quando il cancro alla prostata si trasforma in cancro neuroendocrino, le cellule tumorali perdono tipicamente la loro dipendenza dal recettore degli androgeni, portando alla riduzione di marcatori come il PSA e il PSMA (antigene di membrana prostatico-specifico).^[1]

Questo significa che un uomo con cancro neuroendocrino della prostata potrebbe avere livelli di PSA bassi o normali anche se il tumore è diffuso e aggressivo. Questo può creare confusione perché i medici e i pazienti sono abituati a fare affidamento sul PSA per monitorare l’andamento del tumore. Quando i livelli di PSA rimangono bassi ma la malattia sta chiaramente peggiorando, questa discrepanza può essere un indizio che il tumore si è trasformato in tipo neuroendocrino.

Altri marcatori ematici che i medici possono controllare includono sostanze prodotte dalle cellule neuroendocrine, come la cromogranina A e la sinaptofisina, anche se questi sono tipicamente identificati attraverso colorazioni speciali del tessuto bioptico piuttosto che tramite esami del sangue di routine.^[4]

Studi di imaging

Gli esami di imaging svolgono un ruolo importante nel comprendere l’estensione e la localizzazione della diffusione del tumore. I metodi di imaging comuni includono TAC, risonanza magnetica e scintigrafia ossea.^[6] Il cancro neuroendocrino della prostata si diffonde spesso ampiamente al momento della scoperta, coinvolgendo comunemente ossa, fegato e linfonodi. L’imaging aiuta i medici a vedere dove il tumore si è diffuso e quanto del corpo è interessato.

In un caso riportato, un paziente inizialmente aveva radiografie del torace che non mostravano problemi evidenti nonostante mesi di sintomi, ma imaging più dettagliati successivamente hanno rivelato una malattia diffusa inclusi noduli polmonari e coinvolgimento spinale.^[6] Questo evidenzia come a volte l’imaging di base non sia sufficiente, e siano necessarie scansioni più avanzate per comprendere pienamente la situazione.

Colorazioni speciali e marcatori

Quando i campioni di tessuto vengono esaminati, i patologi utilizzano tecniche di colorazione speciali per identificare le cellule neuroendocrine. Queste colorazioni evidenziano proteine caratteristiche del tessuto neuroendocrino, come cromogranina, sinaptofisina e CD56.^[4] Se questi marcatori si illuminano al microscopio, ciò conferma che le cellule tumorali hanno caratteristiche neuroendocrine.

Allo stesso tempo, i patologi controlleranno se le cellule tumorali esprimono ancora il recettore degli androgeni e il PSA. Nel cancro neuroendocrino della prostata, questi marcatori sono tipicamente persi o notevolmente ridotti, il che aiuta a distinguerlo dal tipico adenocarcinoma prostatico.^[1]

Diagnostica utilizzata per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti per il cancro neuroendocrino della prostata richiedono criteri diagnostici specifici per garantire che i pazienti giusti vengano arruolati. Questi studi sono importanti perché il NEPC è una malattia difficile da trattare, e i ricercatori stanno attivamente cercando opzioni terapeutiche migliori.^[7]

Conferma delle caratteristiche neuroendocrine

Per qualificarsi per uno studio clinico focalizzato sul cancro neuroendocrino della prostata, i pazienti devono tipicamente avere evidenza confermata da biopsia di differenziazione neuroendocrina. Questo significa che il tessuto di una biopsia recente deve mostrare marcatori neuroendocrini quando esaminato al microscopio con colorazioni speciali.^[7] Gli studi possono specificare che una certa percentuale di cellule tumorali deve mostrare queste caratteristiche, oppure possono richiedere che il tumore soddisfi criteri di classificazione specifici, come essere classificato come carcinoma neuroendocrino a piccole cellule.

Poiché il NEPC può svilupparsi durante il corso della progressione della malattia, specialmente dopo il trattamento con farmaci bloccanti ormonali, gli studi possono richiedere una biopsia recente anche se il paziente aveva una precedente diagnosi di tipico cancro alla prostata. Il tumore può essere cambiato nel tempo, e confermare le sue caratteristiche attuali è essenziale per l’idoneità allo studio.^[7]

Test genomici e molecolari

La ricerca ha identificato cambiamenti genetici specifici che sono comuni nel cancro neuroendocrino della prostata. La perdita di geni oncosoppressori chiamati RB1 e TP53 sono considerati facilitatori chiave della trasformazione dall’adenocarcinoma prostatico al cancro neuroendocrino.^[1] Gli studi clinici possono richiedere test genomici per confermare che queste o altre alterazioni genetiche specifiche siano presenti nel tumore.

Inoltre, gli studi hanno dimostrato che i cambiamenti epigenetici, come la sovraespressione di una proteina chiamata EZH2, sono importanti nel guidare il cancro neuroendocrino della prostata.^[1] Alcuni studi che mirano a questi percorsi molecolari possono richiedere test per queste caratteristiche prima che un paziente possa essere arruolato.

Il test genomico comporta l’analisi del DNA dal tessuto tumorale per cercare mutazioni, delezioni o amplificazioni di geni specifici. Questo tipo di test fornisce una comprensione più profonda della biologia del tumore e aiuta ad abbinare i pazienti ai trattamenti sperimentali più appropriati.^[7]

Valutazione dei biomarcatori

Oltre ai marcatori neuroendocrini di base, gli studi clinici possono cercare biomarcatori aggiuntivi che suggeriscono che il tumore risponderà a una particolare terapia. Per esempio, gli studi che testano inibitori dei checkpoint immunitari potrebbero cercare biomarcatori che indicano che il tumore è probabile che risponda all’immunoterapia. Gli studi di terapie mirate possono richiedere evidenza di mutazioni specifiche o espressioni proteiche che il farmaco è progettato per colpire.^[7]

Alcuni studi possono anche valutare il livello di espressione del recettore degli androgeni per confermare che il tumore è diventato AR-indipendente, poiché questa è una caratteristica distintiva della trasformazione neuroendocrina.^[7] I pazienti i cui tumori dipendono ancora fortemente dal recettore degli androgeni possono essere più adatti per diversi tipi di studi.

Conferma tramite imaging

Gli studi clinici richiedono tipicamente anche imaging di base per documentare l’estensione della malattia prima che il trattamento inizi. Questo consente ai ricercatori di misurare se il trattamento sperimentale sta riducendo i tumori o rallentando la progressione della malattia. L’imaging standard come TAC, risonanza magnetica e scintigrafia ossea sono comunemente utilizzati.^[9]

Alcuni studi possono utilizzare tecniche di imaging più avanzate per visualizzare meglio i tumori neuroendocrini. I requisiti di imaging specifici varieranno a seconda del protocollo dello studio e degli endpoint misurati.