Cancro di Colon e Retto Stadio IV

Il cancro di colon e retto allo stadio IV, noto anche come cancro colorettale metastatico, rappresenta la forma più avanzata di questa malattia, nella quale le cellule tumorali hanno viaggiato oltre il colon o il retto raggiungendo parti distanti del corpo. Questa diagnosi riguarda circa il 20-30% delle persone al momento in cui scoprono per la prima volta di avere un cancro colorettale, e un altro 40% può svilupparlo dopo essere stato inizialmente trattato per una malattia in stadio precoce. Sebbene questo stadio presenti sfide significative, i progressi negli approcci terapeutici continuano a offrire speranza e risultati migliorati per molti pazienti.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Obiettivi del trattamento nella malattia avanzata
• Approcci terapeutici medici standard
• Il ruolo dei test molecolari e genetici
• Immunoterapia: sfruttare il sistema di difesa del corpo
• Sviluppi promettenti negli studi clinici
• Gestione della malattia che progredisce durante il trattamento
• Comprendere la prognosi
• Progressione naturale senza trattamento
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per la famiglia e partecipazione agli studi clinici
• Chi dovrebbe sottoporsi agli esami diagnostici
• Metodi diagnostici classici
• Esami diagnostici per la qualificazione agli studi clinici
• Sperimentazioni cliniche in corso

Epidemiologia

Il cancro colorettale rappresenta il terzo tumore più comune al mondo e la seconda causa principale di decessi correlati al cancro. Ogni anno vengono diagnosticati circa 1,9 milioni di nuovi casi a livello globale, con circa 935.000 decessi che si verificano annualmente. Solo negli Stati Uniti, quasi 1,37 milioni di persone vivevano con il cancro colorettale, e si stima che ci siano stati 52.580 decessi nel 2022.^[1][14]

Quando esaminiamo specificamente la malattia allo stadio IV, i numeri rivelano schemi importanti. Tra il 20 e il 30% di tutte le diagnosi di cancro colorettale negli Stati Uniti sono già allo stadio IV quando vengono rilevate per la prima volta. Fino alla metà di tutte le persone diagnosticate con cancro del colon alla fine sviluppa un tumore in altre parti del corpo, il che trasforma la loro malattia in stadio IV.^[1][3]

È interessante notare che l’incidenza della diagnosi allo stadio IV alla presentazione iniziale diminuisce con l’età avanzata. Solo il 19% della popolazione geriatrica viene diagnosticata allo stadio IV inizialmente, rispetto a tassi più elevati nei gruppi di età più giovani. Questo schema è diventato più preoccupante poiché il numero di persone di età compresa tra 20 e 49 anni con cancro del colon è aumentato di circa l’1,5% ogni anno negli ultimi 15 anni. I ricercatori medici stanno ancora lavorando per capire perché le persone più giovani siano sempre più colpite da questa malattia.^[3]

Gli schemi demografici mostrano anche che i maschi hanno una probabilità leggermente maggiore di sviluppare il cancro del colon rispetto alle femmine. Inoltre, il cancro del colon colpisce più persone di etnia nera rispetto a persone che sono membri di altri gruppi etnici o razze, evidenziando importanti preoccupazioni sull’equità sanitaria che devono essere affrontate.^[9]

Cause

Il cancro colorettale allo stadio IV si sviluppa quando il cancro che inizia nel colon o nel retto si diffonde a parti distanti del corpo. Questa diffusione avviene attraverso un processo complesso. Le cellule tumorali si staccano dal tumore originale e viaggiano attraverso il sistema linfatico del corpo (una rete di vasi che trasportano fluidi e cellule immunitarie) o il flusso sanguigno. Una volta che queste cellule raggiungono altri organi o tessuti, possono stabilire nuovi tumori, chiamati metastasi.^[2][13]

La malattia tipicamente inizia nel rivestimento più interno del colon, chiamato mucosa. Questo strato è costituito da cellule che producono e rilasciano muco e altri fluidi. Quando queste cellule mutano o cambiano, possono creare un polipo del colon (una crescita sul rivestimento interno). Nel tempo, di solito circa 10 anni, i polipi del colon possono diventare cancerosi. Se non vengono rilevati e trattati, il cancro si fa strada attraverso gli strati di tessuto, muscolo e lo strato esterno del colon. Alla fine, può diffondersi ad altre parti del corpo attraverso i linfonodi o i vasi sanguigni.^[9]

Le posizioni più comuni in cui il cancro del colon si diffonde includono il fegato, i polmoni, la cavità addominale e i linfonodi distanti. Il fegato e i polmoni sono particolarmente vulnerabili a causa di come il sangue scorre attraverso il corpo dagli intestini.^[1][2]

Il cancro colorettale è causato da determinati cambiamenti nel modo in cui le cellule colorettali funzionano, specialmente come crescono e si dividono in nuove cellule. Molti fattori aumentano il rischio di questi cambiamenti cellulari, sebbene non causino direttamente il cancro. Invece, aumentano la possibilità di danni al DNA nelle cellule che possono portare al cancro colorettale.^[16]

Fattori di rischio

Diversi fattori possono aumentare la possibilità di una persona di sviluppare il cancro colorettale e, di conseguenza, la malattia allo stadio IV. Alcuni di questi fattori possono essere modificati attraverso cambiamenti nello stile di vita, mentre altri, come la genetica e la storia familiare, non possono essere alterati.^[16]

La storia familiare gioca un ruolo significativo. Avere un parente di primo grado (genitore, fratello o figlio) con una storia di cancro del colon o del retto aumenta considerevolmente il rischio. Le persone con una storia personale di cancro del colon, del retto o dell’ovaio affrontano anche un rischio elevato. Inoltre, avere adenomi ad alto rischio (polipi colorettali di 1 centimetro o più di dimensione o che hanno cellule che appaiono anormali al microscopio) aumenta la probabilità di sviluppare il cancro.^[16]

I cambiamenti genetici ereditari rappresentano un’altra categoria importante di rischio. Le persone con cambiamenti ereditari in determinati geni affrontano un rischio aumentato di poliposi adenomatosa familiare, o FAP, e sindrome di Lynch (chiamata anche cancro colorettale ereditario non poliposico). Queste condizioni genetiche aumentano significativamente le possibilità di sviluppare il cancro colorettale, spesso in età più giovane.^[16]

Anche le condizioni infiammatorie croniche dell’intestino contribuiscono al rischio. Avere una storia personale di colite ulcerosa cronica o malattia di Crohn per 8 anni o più aumenta la probabilità di sviluppo del cancro colorettale.^[16]

I fattori dello stile di vita che possono essere modificati includono il consumo di alcol e il fumo. Bere tre o più bevande alcoliche al giorno e fumare sigarette aumentano entrambi il rischio. Anche l’obesità contribuisce a maggiori possibilità di sviluppare il cancro colorettale.^[16]

L’età avanzata rappresenta un fattore di rischio importante per la maggior parte dei tumori. La possibilità di contrarre il cancro aumenta con l’invecchiamento delle persone, sebbene i tassi crescenti tra gli adulti più giovani dimostrino che l’età da sola non racconta la storia completa. Avere uno o più di questi fattori di rischio non garantisce che qualcuno svilupperà il cancro colorettale, mentre altri senza fattori di rischio noti possono comunque sviluppare la malattia.^[16]

Sintomi

Uno degli aspetti impegnativi del cancro colorettale, inclusa la malattia allo stadio IV, è che non causa sempre sintomi, anche quando è progredito significativamente. Quando i sintomi si verificano nel cancro del colon metastatico, possono essere simili a quelli sperimentati con il cancro che non si è ancora diffuso al di fuori del colon.^[1][17]

I sintomi generali che possono indicare il cancro colorettale includono sentirsi sazi poco dopo aver mangiato e notare un nodulo nell’area dell’ombelico. I cambiamenti nelle abitudini intestinali sono segni di avvertimento comuni, come sperimentare diarrea più frequente, stitichezza o cambiamenti nella forma delle feci. Molte persone notano sanguinamento rettale o sangue nelle feci, che può apparire come sangue rosso vivo o feci scure dall’aspetto catramoso.^[1][17]

Può svilupparsi anemia da carenza di ferro (una condizione in cui il corpo non ha abbastanza globuli rossi sani per trasportare ossigeno), causando stanchezza, debolezza e cambiamenti nel colore della pelle. Un altro sintomo comune è il disagio continuo nell’area della pancia, che può sembrare crampi, gas, gonfiore o dolore. Alcune persone sperimentano una sensazione persistente che il loro intestino non si svuoti completamente durante un movimento intestinale. Può verificarsi anche dolore alla schiena, ai glutei o alle gambe.^[1][17]

Nel cancro del colon allo stadio IV, possono comparire sintomi aggiuntivi a seconda di dove il cancro si è diffuso. Quando il cancro raggiunge il fegato, il sito più comune di metastasi, i sintomi possono includere dolore nella parte superiore destra della pancia. Il fegato si trova in quest’area e quando il cancro cresce lì, può causare disagio o dolore. Altri sintomi correlati al fegato potrebbero includere ingiallimento della pelle e degli occhi, chiamato ittero, che si verifica quando il fegato non può funzionare correttamente.^[1][17]

Se il cancro si diffonde ai polmoni, le persone possono sperimentare mancanza di respiro, tosse persistente o tosse con sangue. Quando il cancro raggiunge il rivestimento della cavità addominale, può causare accumulo di liquidi nell’addome, una condizione chiamata ascite. Questo può portare a gonfiore addominale e disagio.^[1][17]

È importante capire che il sangue nelle feci non significa automaticamente che qualcuno ha il cancro del colon. Altre condizioni, dalle emorroidi alle lacerazioni anali al consumo di determinati alimenti come le barbabietole, possono cambiare l’aspetto delle feci. Tuttavia, è sempre meglio consultare un operatore sanitario ogni volta che c’è sangue nelle o sulle feci, o quando si verificano sintomi persistenti o insoliti.^[9]

Prevenzione

La prevenzione del cancro colorettale, e per estensione la prevenzione della sua progressione allo stadio IV, coinvolge diverse strategie. Il metodo di prevenzione più efficace è lo screening regolare, che può rilevare polipi precancerosi prima che diventino cancro o identificare il cancro in stadi precoci e più trattabili.^[9]

Gli operatori sanitari dispongono di test di screening che rilevano polipi precancerosi prima che possano diventare tumori cancerosi. Il cancro del colon si sviluppa da certi polipi o escrescenze nel rivestimento interno del colon. Poiché in genere ci vogliono circa 10 anni affinché il cancro si formi in un polipo del colon, lo screening regolare fornisce opportunità per trovare e rimuovere questi polipi prima che si sviluppi il cancro.^[9]

Anche le modifiche dello stile di vita possono ridurre il rischio. Evitare il fumo e limitare il consumo di alcol a meno di tre bevande al giorno può aiutare a ridurre il rischio. Mantenere un peso sano attraverso una dieta corretta e un’attività fisica regolare contribuisce alla prevenzione. Sebbene questi cambiamenti non possano eliminare tutti i rischi, possono ridurre significativamente le possibilità di sviluppare il cancro colorettale.^[16]

Per le persone con condizioni ereditarie come la poliposi adenomatosa familiare o la sindrome di Lynch, si raccomanda uno screening più frequente e precoce. Coloro che hanno condizioni infiammatorie croniche dell’intestino come la colite ulcerosa o la malattia di Crohn per 8 anni o più dovrebbero anche sottoporsi a programmi di screening più intensivi.^[16]

La storia familiare conta molto. Chiunque abbia un parente di primo grado che ha avuto il cancro del colon o del retto dovrebbe discutere i programmi di screening appropriati con il proprio operatore sanitario. A volte lo screening deve iniziare prima dell’età raccomandata standard, che è tipicamente 45 anni per le persone a rischio medio.^[16]

Fisiopatologia

La progressione dal tessuto del colon normale al cancro allo stadio IV coinvolge molteplici cambiamenti nel modo in cui le cellule funzionano, crescono e interagiscono con i tessuti circostanti. Comprendere questi cambiamenti aiuta a spiegare come la malattia si sviluppa e si diffonde.^[9]

La parete del colon è costituita da diversi strati: un rivestimento più interno chiamato mucosa, strati di tessuto e strati muscolari. Il cancro del colon inizia nella mucosa, che contiene cellule che producono e rilasciano muco e altri fluidi. Quando queste cellule subiscono mutazioni genetiche o cambiamenti, possono iniziare a crescere in modo anomalo, formando polipi. Non tutti i polipi diventano cancerosi, ma certi tipi, in particolare quelli chiamati adenomi, hanno il potenziale di trasformarsi in cancro nel tempo.^[9]

Man mano che il cancro si sviluppa, acquisisce la capacità di invadere attraverso gli strati della parete del colon. Prima penetra la mucosa, poi si muove attraverso la sottomucosa (uno strato di tessuto sotto la mucosa), e alla fine può raggiungere gli strati muscolari. Con la crescita continua, le cellule tumorali possono attraversare lo strato esterno del colon.^[9]

La trasformazione alla malattia allo stadio IV si verifica quando le cellule tumorali acquisiscono la capacità di diffondersi oltre il colon. Questo processo, chiamato metastasi, coinvolge diversi passaggi. Le cellule tumorali devono prima staccarsi dal tumore primario, invadere i vasi sanguigni o i vasi linfatici vicini, sopravvivere nel flusso sanguigno o nel fluido linfatico, uscire da questi vasi in un sito distante, e poi stabilire una nuova crescita tumorale nella posizione distante.^[2][13]

Il sistema linfatico e il flusso sanguigno servono come autostrade per la diffusione del cancro. Il sistema linfatico, che normalmente aiuta a combattere le infezioni e rimuovere i rifiuti dai tessuti, può inavvertitamente trasportare le cellule tumorali ai linfonodi e oltre. Allo stesso modo, quando le cellule tumorali entrano nei vasi sanguigni, possono viaggiare attraverso il sistema circolatorio verso organi distanti.^[2][13]

Il cancro del colon allo stadio IV è diviso in tre categorie in base allo schema e all’estensione della diffusione. Lo stadio IVA indica che il cancro si è diffuso a un’area o organo che non è vicino al colon, come il fegato, il polmone, l’ovaio o un linfonodo distante. Lo stadio IVB significa che il cancro si è diffuso a più di un’area o organo che non è vicino al colon. Lo stadio IVC indica che il cancro si è diffuso al tessuto che riveste la parete dell’addome, chiamato peritoneo, e può essersi diffuso ad aree o organi distanti.^[2][13]

Il fegato rappresenta il sito più comune di metastasi del cancro colorettale a causa del modo in cui il sangue scorre dagli intestini. Il sangue dal colon e dal retto viaggia attraverso la vena porta direttamente al fegato prima di circolare al resto del corpo. Questa disposizione anatomica spiega perché le metastasi epatiche si verificano così frequentemente nel cancro colorettale. I polmoni sono il secondo sito più comune perché ricevono tutto il sangue che ritorna al cuore dal corpo, filtrando efficacemente il sangue e potenzialmente intrappolando le cellule tumorali circolanti.^[2][13]

La ricerca recente ha rivelato che diversi tumori colorettali hanno caratteristiche genetiche e molecolari diverse. Alcuni tumori hanno mutazioni geniche specifiche che influenzano quanto aggressivamente crescono e come rispondono ai trattamenti. Per esempio, alcuni tumori hanno cambiamenti in geni chiamati RAS (inclusi KRAS o NRAS), mentre altri hanno mutazioni BRAF o amplificazione HER2. Alcuni tumori mostrano deficit di riparazione del mismatch o instabilità dei microsatelliti, il che significa che le loro cellule hanno perso la capacità di riparare certi tipi di danni al DNA. Queste caratteristiche molecolari influenzano le decisioni terapeutiche e i risultati.^[10][21]

Obiettivi del trattamento nella malattia avanzata

Quando il cancro del colon-retto raggiunge lo stadio IV, significa che la malattia ha viaggiato attraverso il sistema linfatico o il flusso sanguigno del corpo per raggiungere organi lontani da dove è iniziata. Le destinazioni più frequenti di questa diffusione includono il fegato e i polmoni, anche se le cellule tumorali possono raggiungere anche il rivestimento della cavità addominale, le ovaie o i linfonodi distanti.^[1][2] Questo stadio è ulteriormente suddiviso in tre sottocategorie: lo stadio IVA indica la diffusione a un organo distante, lo stadio IVB significa che il cancro ha raggiunto due o più siti distanti, e lo stadio IVC descrive la diffusione al tessuto che riveste la parete addominale, noto come peritoneo, che può includere o meno altri siti distanti.^[2][8]

Il trattamento in questo stadio si concentra principalmente sulla gestione della malattia piuttosto che sulla guarigione nella maggior parte delle situazioni, sebbene esistano eccezioni. Gli obiettivi principali includono la riduzione dei sintomi fastidiosi, il mantenimento della migliore qualità di vita possibile e il prolungamento della sopravvivenza quando fattibile.^[1][18] I team medici lavorano per creare piani di trattamento individualizzati che considerano dove si è diffuso il cancro, quanto aggressivo appare, quali caratteristiche genetiche o molecolari porta il tumore e quale sia la salute generale e le preferenze personali del paziente. Circa il 20-30 percento delle persone con cancro del colon-retto viene diagnosticato quando la malattia ha già raggiunto questo stadio avanzato, sebbene i programmi di screening stiano aiutando a individuare più casi in fase precoce.^[3]

L’approccio alla malattia in stadio IV richiede il coordinamento tra più specialisti, tra cui oncologi medici che gestiscono i trattamenti farmacologici, chirurghi che valutano se sia possibile rimuovere i tumori e oncologi radioterapisti che possono indirizzare radiazioni mirate ad aree specifiche. Questo approccio di team multidisciplinare garantisce che ogni opzione di trattamento sia attentamente considerata da tutti i punti di vista.^[3][14] I pazienti sono fortemente incoraggiati a cercare un secondo parere, anche se ciò richiede tempo aggiuntivo, perché le decisioni terapeutiche in questo stadio sono complesse e altamente personalizzate.

Approcci terapeutici medici standard

Il fondamento del trattamento per il cancro del colon-retto in stadio IV si basa sulla terapia sistemica, che significa farmaci che viaggiano attraverso l’intero corpo per raggiungere le cellule tumorali ovunque si nascondano. La forma più consolidata di terapia sistemica è la chemioterapia, che utilizza potenti farmaci per uccidere le cellule tumorali a rapida divisione o rallentarne la crescita.^[1][18] I farmaci chemioterapici comuni per il cancro del colon-retto includono il 5-fluorouracile (spesso abbreviato come 5-FU), la capecitabina, l’oxaliplatino e l’irinotecan. Questi farmaci vengono tipicamente somministrati in combinazione piuttosto che da soli, poiché la ricerca ha dimostrato che combinare farmaci diversi funziona spesso meglio dell’uso di un singolo agente.

I regimi chemioterapici vengono solitamente somministrati in cicli, con periodi di trattamento seguiti da periodi di riposo per consentire al corpo di riprendersi dagli effetti collaterali. La combinazione specifica scelta dipende da diversi fattori tra cui la salute generale del paziente, la funzionalità renale ed epatica, i trattamenti precedenti ricevuti e le caratteristiche genetiche specifiche del tumore. Il trattamento può continuare per molti mesi o anche più a lungo, con monitoraggio regolare attraverso esami del sangue e scansioni di imaging per valutare se il cancro sta rispondendo, rimanendo stabile o crescendo nonostante il trattamento.^[10]

Oltre alla chemioterapia tradizionale, i farmaci di terapia mirata sono diventati una parte importante del trattamento standard. Questi farmaci funzionano in modo diverso dalla chemioterapia concentrandosi su bersagli molecolari specifici di cui le cellule tumorali hanno bisogno per crescere e sopravvivere. Per esempio, farmaci chiamati anticorpi anti-EGFR, tra cui cetuximab e panitumumab, bloccano una proteina sulla superficie delle cellule tumorali che aiuta i tumori a crescere, ma questi funzionano solo in pazienti i cui tumori non hanno certe mutazioni genetiche in geni chiamati RAS.^[10] Un’altra classe di farmaci mirati, i farmaci anti-VEGF come il bevacizumab, funziona bloccando la formazione di nuovi vasi sanguigni di cui i tumori hanno bisogno per ricevere nutrienti e ossigeno, essenzialmente affamando il cancro.

La chirurgia rimane una considerazione importante per alcuni pazienti con malattia in stadio IV, in particolare quando il cancro si è diffuso a uno o due soli organi e quei punti appaiono rimovibili. La rimozione chirurgica completa sia del tumore primario nel colon o nel retto che dei siti di diffusione distanti, specialmente nel fegato o nei polmoni, può offrire significativi benefici di sopravvivenza e in alcuni casi può persino essere curativa.^[3][14] Tuttavia, la chirurgia non è appropriata per tutti. La decisione dipende dal numero, dalle dimensioni e dalla posizione dei tumori distanti, se possono essere rimossi in sicurezza senza causare gravi complicazioni e dallo stato di salute generale del paziente.

Per i pazienti che non possono sottoporsi a chirurgia ma hanno problemi urgenti dal tumore primario, come sanguinamento, ostruzione o perforazione dell’intestino, possono essere necessari altri interventi. Questi possono includere il posizionamento di uno stent, che è un tubo che tiene aperta una sezione bloccata dell’intestino, o la creazione di una colostomia o ileostomia, che devia il contenuto intestinale verso un’apertura sull’addome.^[3] Tecniche endoscopiche più recenti, dove tubi flessibili con telecamere e strumenti vengono fatti passare attraverso la bocca o l’ano, possono anche fornire sollievo dai sintomi e possono aiutare i pazienti a iniziare la chemioterapia prima.

La radioterapia, che utilizza raggi ad alta energia per uccidere le cellule tumorali, viene generalmente utilizzata in modo più selettivo nel cancro del colon-retto in stadio IV. Può essere molto utile per gestire problemi specifici, come il dolore da cancro che si è diffuso alle ossa, sanguinamento da tumori o sintomi da cancro che preme su nervi o altre strutture.^[18] Per il cancro del retto in particolare, le radiazioni possono essere combinate con la chemioterapia per ridurre i tumori prima dell’intervento chirurgico o per controllare la malattia locale.

Comprendere gli effetti collaterali e la loro gestione

Tutti i trattamenti oncologici comportano potenziali effetti collaterali che variano a seconda dei farmaci o delle procedure specifiche utilizzate. Gli effetti collaterali comuni della chemioterapia includono nausea e vomito, diarrea o stitichezza, affaticamento, perdita di capelli, ulcere della bocca, intorpidimento o formicolio alle mani e ai piedi (chiamato neuropatia periferica) e aumento del rischio di infezioni a causa di bassi livelli di globuli bianchi.^[10] La gravità e il tipo di effetti collaterali differiscono da persona a persona e dipendono da quali farmaci chemioterapici specifici vengono utilizzati.

I farmaci di terapia mirata causano tipicamente effetti collaterali diversi rispetto alla chemioterapia tradizionale. I farmaci anti-EGFR causano comunemente eruzioni cutanee e secchezza, diarrea e bassi livelli di magnesio nel sangue. I farmaci anti-VEGF possono portare a pressione alta, problemi di sanguinamento, lenta guarigione delle ferite e, in rari casi, buchi che si formano nella parete intestinale.^[10] I team medici hanno molti farmaci e strategie di supporto per gestire questi effetti collaterali, e la comunicazione aperta sui sintomi è essenziale affinché i problemi possano essere affrontati rapidamente.

Le complicazioni chirurgiche possono includere infezioni, sanguinamento, coaguli di sangue, lenta guarigione delle ferite chirurgiche e problemi con la funzione intestinale dopo l’intervento. Quando vengono rimosse porzioni di fegato o polmone, ci sono rischi aggiuntivi specifici per quegli organi, anche se i centri chirurgici specializzati hanno una vasta esperienza nel rendere queste procedure il più sicure possibile.^[14] Il tempo di recupero varia ma tipicamente richiede diverse settimane prima di tornare alle normali attività.

Il ruolo dei test molecolari e genetici

Uno degli sviluppi più importanti nel trattamento moderno del cancro del colon-retto è la comprensione che non tutti i tumori sono uguali a livello molecolare. Il test dei biomarcatori, chiamato anche profilazione molecolare o test genetici del tumore, è diventato essenziale per guidare le decisioni terapeutiche nella malattia in stadio IV.^[10][25] Questi test esaminano le cellule tumorali stesse, cercando specifici cambiamenti genetici o caratteristiche che possono prevedere quali trattamenti hanno maggiori probabilità di funzionare e quali dovrebbero essere evitati.

Tutti i pazienti con cancro del colon-retto in stadio IV dovrebbero far testare i loro tumori per diversi biomarcatori chiave. Un test cruciale cerca la deficienza di riparazione del mismatch o l’instabilità dei microsatelliti (spesso abbreviati come dMMR o MSI-H), che indica che il tumore ha problemi con la riparazione del DNA. I tumori con queste caratteristiche rispondono particolarmente bene a certi farmaci immunoterapici.^[25] Il test per mutazioni nei geni chiamati RAS (che include KRAS e NRAS) è fondamentale perché i tumori con queste mutazioni non risponderanno ai farmaci di terapia mirata anti-EGFR, quindi conoscere queste informazioni impedisce ai pazienti di ricevere trattamenti inefficaci con effetti collaterali non necessari.

Altri biomarcatori importanti includono le mutazioni BRAF, che indicano una malattia più aggressiva e possono richiedere approcci terapeutici diversi, e l’amplificazione HER2, che può essere presa di mira con farmaci specifici presi in prestito dal trattamento del cancro al seno.^[25] Metodi di test avanzati chiamati sequenziamento di nuova generazione (NGS) possono esaminare molti geni simultaneamente, potenzialmente scoprendo cambiamenti genetici rari che potrebbero essere trattabili con farmaci specifici. Gli esempi includono fusioni NTRK, fusioni RET e mutazioni POLE o POLD1, ciascuna delle quali può avere opzioni di trattamento mirato disponibili.

Oltre al test del tessuto tumorale, gli esami del sangue svolgono un ruolo importante nel monitoraggio della malattia. Il test dell’antigene carcinoembrionario (CEA) misura una proteina che molti tumori del colon-retto producono. Sebbene non sia utile per la diagnosi iniziale, i livelli di CEA possono aiutare a monitorare se il trattamento sta funzionando, con livelli in diminuzione che suggeriscono che il cancro sta rispondendo e livelli in aumento che indicano una possibile progressione.^[10][21]

Immunoterapia: sfruttare il sistema di difesa del corpo

Una classe rivoluzionaria di trattamento per alcuni pazienti con cancro del colon-retto in stadio IV coinvolge l’immunoterapia, che funziona aiutando il sistema immunitario del paziente stesso a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Il sistema immunitario normalmente pattuglia il corpo cercando cellule anormali, ma le cellule tumorali hanno sviluppato modi per nascondersi o sopprimere questa sorveglianza immunitaria. I farmaci immunoterapici possono rimuovere questi “freni” sul sistema immunitario, permettendogli di montare un attacco efficace contro il cancro.^[1][3]

I farmaci immunoterapici più consolidati per il cancro del colon-retto sono chiamati inibitori dei checkpoint, che bloccano le proteine che impediscono alle cellule immunitarie di attaccare il cancro. Questi farmaci, tra cui pembrolizumab e nivolumab, hanno mostrato risultati notevoli in pazienti i cui tumori hanno deficienza di riparazione del mismatch o alta instabilità dei microsatelliti (dMMR/MSI-H). Per questo sottogruppo specifico, che rappresenta circa il 5-10 percento dei tumori del colon-retto in stadio IV, l’immunoterapia può portare a una significativa riduzione del tumore e in alcuni casi può persino convertire la malattia da inoperabile a chirurgicamente rimovibile.^[3]

Sfortunatamente, l’immunoterapia non funziona per la maggior parte dei tumori del colon-retto perché la maggioranza ha sistemi di riparazione del mismatch intatti ed è microsatellite stabile. Questi tumori sono considerati “freddi” all’immunoterapia, il che significa che il sistema immunitario non li riconosce anche quando vengono somministrati inibitori dei checkpoint. Questo è il motivo per cui il test dei biomarcatori è così importante: identifica i pazienti che beneficeranno dell’immunoterapia e risparmia agli altri di ricevere trattamenti inefficaci. La ricerca sta indagando attivamente modi per rendere più tumori del colon-retto sensibili all’immunoterapia attraverso vari approcci combinati.

Sviluppi promettenti negli studi clinici

Oltre ai trattamenti standard approvati, gli studi clinici offrono accesso ad approcci innovativi che potrebbero diventare la cura standard di domani. Questi studi di ricerca testano nuovi farmaci, nuove combinazioni di farmaci esistenti e strategie terapeutiche completamente nuove. Partecipare a uno studio clinico può fornire accesso a terapie all’avanguardia contribuendo alle conoscenze mediche che possono aiutare i pazienti futuri.^[1]

Gli studi clinici progrediscono attraverso fasi definite, ciascuna con obiettivi specifici. Gli studi di fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, determinando la dose appropriata di un nuovo farmaco e identificando gli effetti collaterali. Questi studi tipicamente arruolano piccoli numeri di pazienti. Gli studi di fase II esaminano se il trattamento mostra segni di funzionare contro il cancro, osservando i tassi di risposta del tumore e altre misure di efficacia in un gruppo di pazienti un po’ più grande. Gli studi di fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con l’attuale trattamento standard per determinare se il nuovo approccio è migliore, equivalente o inferiore. Questi sono studi di grandi dimensioni che possono coinvolgere centinaia o persino migliaia di pazienti in più centri medici.^[1]

Diverse aree di indagine attiva negli studi clinici sono promettenti per il cancro del colon-retto in stadio IV. I ricercatori stanno testando nuovi farmaci immunoterapici inibitori dei checkpoint ed esplorando combinazioni che potrebbero far funzionare l’immunoterapia in una gamma più ampia di pazienti oltre a quelli con tumori MSI-H. Alcuni studi stanno indagando farmaci che prendono di mira specifiche alterazioni genetiche rare scoperte attraverso test molecolari completi, come gli inibitori della fusione NTRK per pazienti i cui tumori ospitano questi cambiamenti non comuni ma prendibili di mira.

Un’altra area attiva coinvolge farmaci che prendono di mira diversi aspetti della crescita e diffusione del tumore. Nuovi inibitori dell’angiogenesi che bloccano la formazione dei vasi sanguigni attraverso meccanismi diversi dai farmaci esistenti sono in fase di test. Farmaci che prendono di mira la proteina HER2, che è amplificata in una piccola percentuale di tumori del colon-retto, hanno mostrato risultati promettenti negli studi iniziali. Gli investigatori stanno anche esplorando se i farmaci che prendono di mira la mutazione BRAF, combinati con altri agenti per prevenire la resistenza, possano migliorare i risultati per i pazienti con questa forma particolarmente aggressiva della malattia.

Alcuni studi clinici stanno testando concetti terapeutici completamente nuovi. I vaccini contro il cancro mirano ad addestrare il sistema immunitario a riconoscere le proteine specifiche del cancro. La terapia con cellule CAR-T, che ha mostrato successo in certi tumori del sangue, coinvolge la modifica genetica delle cellule immunitarie del paziente stesso per attaccare le cellule tumorali ed è in fase di adattamento per tumori solidi come il cancro del colon-retto. La terapia con virus oncolitici utilizza virus modificati che infettano e uccidono selettivamente le cellule tumorali stimolando contemporaneamente le risposte immunitarie.

Gli studi clinici sono condotti in centri oncologici e ospedali in tutto il mondo, incluse località negli Stati Uniti, in Europa e sempre più in altre regioni. I criteri di ammissibilità variano a seconda dello studio ma tipicamente considerano fattori come le caratteristiche specifiche del cancro del paziente incluso lo stato dei biomarcatori, i trattamenti precedenti ricevuti, la salute generale e la funzione degli organi, e se il cancro si è diffuso a posizioni specifiche. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro team oncologico e possono cercare studi aperti attraverso registri mantenuti da agenzie governative e organizzazioni oncologiche.

Gestione della malattia che progredisce durante il trattamento

Purtroppo, anche con il trattamento, il cancro del colon-retto in stadio IV spesso continua a crescere o diffondersi nel tempo. Quando il cancro progredisce nonostante la terapia iniziale, i team medici passano ad approcci terapeutici diversi. La strategia specifica dipende da molti fattori tra cui quali trattamenti sono già stati provati, come il paziente ha tollerato i trattamenti precedenti, quali sono i sintomi attuali, la salute generale del paziente e le preferenze personali riguardo al bilanciamento dell’intensità del trattamento con la qualità della vita.^[3]

Per i pazienti il cui cancro cresce durante la chemioterapia di prima linea, passare a una combinazione chemioterapica diversa è spesso raccomandato. Se qualcuno ha ricevuto inizialmente chemioterapia a base di oxaliplatino, potrebbe passare a un regime a base di irinotecan, o viceversa. Farmaci di terapia mirata diversi possono essere aggiunti se non sono stati usati prima e se il profilo dei biomarcatori del tumore suggerisce che potrebbero funzionare. L’obiettivo è continuare a controllare la malattia gestendo gli effetti collaterali per mantenere la qualità della vita.

Man mano che la malattia avanza attraverso molteplici linee di trattamento, l’attenzione si sposta gradualmente più verso la gestione dei sintomi e il mantenimento del comfort piuttosto che la terapia aggressiva anti-cancro. Le cure palliative, che si specializzano nella gestione dei sintomi e nel supporto della qualità della vita per le persone con malattie gravi, diventano sempre più importanti. I team di cure palliative lavorano insieme agli oncologi per affrontare il dolore, la nausea, l’affaticamento, il disagio emotivo e altre sfide. Contrariamente alle idee sbagliate comuni, le cure palliative non sono la stessa cosa dell’hospice o delle cure di fine vita: possono essere fornite in qualsiasi stadio di malattia grave insieme al trattamento del cancro.^[18]

Alcuni pazienti alla fine raggiungono un punto in cui un ulteriore trattamento diretto contro il cancro è improbabile che fornisca benefici o in cui il peso del trattamento supera i potenziali guadagni. In questa fase, la transizione alle cure focalizzate sul comfort attraverso i servizi di hospice consente ai pazienti di concentrarsi sulla qualità della vita durante il loro tempo rimanente. Queste decisioni difficili dovrebbero essere prese con informazioni complete, tempo adeguato per la considerazione e supporto sia dei professionisti medici che dei propri cari. Non esiste una singola risposta giusta: la scelta migliore è quella che si allinea con i valori, gli obiettivi e i desideri del singolo paziente.

Comprendere la prognosi

Ricevere una diagnosi di cancro di colon e retto stadio IV può sembrare opprimente, ed è naturale avere molte domande su ciò che ci aspetta. Questo stadio significa che il tumore si è diffuso oltre il colon o il retto verso altri organi del corpo, più comunemente il fegato, i polmoni, il rivestimento dell’addome o i linfonodi distanti.^[1][2] Sebbene questo sia considerato un cancro avanzato, è importante sapere che la situazione di ogni persona è unica e i progressi nel trattamento continuano a offrire speranze significative.

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni per il cancro di colon e retto stadio IV è approssimativamente del 15%, sebbene questa statistica rappresenti una media tra molte situazioni diverse.^[7][18] Quello che questo numero non cattura è che i tassi di sopravvivenza variano in modo significativo a seconda di molti fattori. Questi includono dove si è diffuso il cancro, quanta malattia è presente, le caratteristiche specifiche del tuo tumore (conosciute come biomarcatori—caratteristiche misurabili del cancro che possono guidare le decisioni terapeutiche), la tua salute generale e quanto bene il tuo corpo risponde al trattamento.^[14]

Per le persone con diagnosi di cancro di colon e retto stadio IV, approssimativamente il 20-30% ha un cancro che si è già diffuso al momento della diagnosi iniziale, mentre altri sviluppano la malattia metastatica dopo essere stati inizialmente trattati per un cancro in stadio più precoce.^[3] La prospettiva e l’approccio terapeutico possono differire tra questi due gruppi. Alcuni pazienti il cui cancro si è diffuso solo in determinate aree, come punti limitati nel fegato o nei polmoni, possono essere candidati per un intervento chirurgico per rimuovere sia il tumore primario che le metastasi, il che a volte può portare a un controllo della malattia a lungo termine o persino alla guarigione.^[14]

Senza trattamento, le persone con cancro colorettale metastatico hanno tipicamente una sopravvivenza mediana di circa nove mesi. Tuttavia, con la chemioterapia moderna e altri trattamenti, la sopravvivenza mediana è migliorata a circa 30 mesi o più in molti casi.^[18] Quando i trattamenti funzionano bene e il cancro può essere controllato, alcuni pazienti vivono per molti anni oltre la loro diagnosi iniziale. Recenti progressi nelle terapie mirate e nelle immunoterapie hanno ulteriormente ampliato le opzioni di trattamento e migliorato i risultati per molti pazienti, in particolare quelli i cui tumori hanno caratteristiche genetiche specifiche.^[3]

Progressione naturale senza trattamento

Comprendere come il cancro di colon e retto stadio IV si sviluppa tipicamente può aiutarti a prendere decisioni informate sulla tua cura. Quando il cancro colorettale raggiunge lo stadio IV, significa che le cellule tumorali si sono staccate dal tumore originale e hanno viaggiato attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico per stabilire una nuova crescita in organi distanti.^[2] Il fegato e i polmoni sono le destinazioni più comuni per queste cellule tumorali viaggianti, sebbene la malattia possa anche diffondersi al peritoneo (il rivestimento della cavità addominale), ai linfonodi distanti o ad altri organi.^[1]

Senza trattamento, il cancro continuerà a crescere sia nel sito primario del colon o del retto che nelle aree in cui si è diffuso. Man mano che i tumori si ingrandiscono, possono causare sintomi sempre più gravi e interferire con la normale funzione degli organi colpiti. Nel colon o nel retto, un tumore in crescita può eventualmente causare un blocco completo dell’intestino, portando a dolore intenso, incapacità di evacuare le feci e complicazioni potenzialmente pericolose per la vita come la perforazione (un buco nella parete intestinale).^[3]

Quando il cancro si diffonde al fegato, la malattia progressiva può portare a insufficienza epatica man mano che il tessuto epatico sano viene gradualmente sostituito dal tumore. Questo può causare ingiallimento della pelle e degli occhi (ittero), accumulo di liquidi nell’addome, confusione e altri problemi gravi.^[1] Il cancro nei polmoni può rendere la respirazione sempre più difficile e può causare tosse persistente o tosse con sangue. Quando il peritoneo viene coinvolto, il liquido può accumularsi nella cavità addominale, causando gonfiore e disagio.

La tempistica della progressione della malattia varia considerevolmente da persona a persona e dipende da molti fattori, inclusa l’aggressività del particolare cancro, l’estensione della diffusione e la salute generale della persona. Questo è il motivo per cui lavorare con il tuo team sanitario per sviluppare un piano di trattamento su misura per la tua situazione specifica è così importante.

Possibili complicazioni

Il cancro di colon e retto stadio IV può portare a varie complicazioni, sia dal cancro stesso che talvolta dai trattamenti. Essere consapevoli di queste possibilità aiuta te e il tuo team di cura a rispondere rapidamente se insorgono problemi. Il tumore primario nel colon o nel retto può causare ostruzione intestinale, dove l’intestino diventa parzialmente o completamente bloccato.^[3] Questo crea crampi intensi, incapacità di espellere gas o feci, vomito e gonfiore addominale. L’ostruzione intestinale è un’emergenza medica che tipicamente richiede ospedalizzazione e può necessitare di un intervento chirurgico, posizionamento di uno stent per aprire l’area bloccata o creazione di una colostomia temporanea per permettere il passaggio delle feci.

Il sanguinamento dal tumore è un’altra potenziale complicazione. Mentre un po’ di sangue nelle feci può verificarsi gradualmente e portare ad anemia (basso numero di globuli rossi), causando affaticamento e debolezza, può verificarsi un sanguinamento più significativo che può richiedere trasfusioni di sangue o altri interventi.^[1] Meno comunemente, il tumore può causare perforazione, dove si sviluppa un buco nella parete intestinale. Questo permette al contenuto intestinale di fuoriuscire nella cavità addominale, causando infezione grave (peritonite) e richiedendo chirurgia d’emergenza.

Quando il cancro si diffonde al fegato, può compromettere la capacità del fegato di svolgere le sue molte funzioni essenziali. Il coinvolgimento epatico avanzato può portare a ittero, problemi con la coagulazione del sangue, accumulo di tossine che influenzano la funzione mentale e accumulo di liquido nell’addome (ascite).^[1] Le metastasi polmonari possono causare difficoltà respiratorie, liquido attorno ai polmoni (versamento pleurico) o polmonite. Alcuni pazienti possono sviluppare coaguli di sangue nelle gambe (trombosi venosa profonda) o nei polmoni (embolia polmonare), che sono più comuni nelle persone con cancro.

Il cancro che si diffonde alle ossa può causare dolore e aumentare il rischio di fratture. Il coinvolgimento del peritoneo (il rivestimento della cavità addominale) può portare ad accumulo di liquidi e ostruzione intestinale. La diffusione al cervello, sebbene meno comune nel cancro colorettale, può causare mal di testa, convulsioni o sintomi neurologici. Il dolore può diventare un problema significativo man mano che il cancro progredisce, sebbene gli approcci moderni di gestione del dolore possano solitamente fornire un buon controllo.

Possono verificarsi anche complicazioni legate al trattamento. La chemioterapia può causare effetti collaterali come nausea, affaticamento, danno nervoso (neuropatia periferica), abbassamento dei conteggi ematici che aumentano il rischio di infezione e danni agli organi. La chirurgia comporta rischi inclusi infezione, sanguinamento e complicazioni dall’anestesia. Comprendere queste potenziali complicazioni non significa che ti accadranno, ma la consapevolezza ti permette, insieme al tuo team sanitario, di monitorare i segnali di avvertimento e intervenire precocemente se si sviluppano problemi.

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con il cancro di colon e retto stadio IV colpisce praticamente ogni aspetto della vita quotidiana, e adattarsi a questi cambiamenti è una delle parti più impegnative del percorso oncologico. I sintomi fisici della malattia stessa—come affaticamento, dolore, cambiamenti nelle abitudini intestinali e problemi digestivi—possono rendere più difficili le attività di routine.^[1] Potresti scoprire che ti stanchi più facilmente di prima, hai bisogno di riposare frequentemente e devi pianificare attentamente la tua giornata in base ai tuoi livelli di energia.

I programmi di trattamento possono diventare un principio organizzativo centrale della tua vita. Se stai ricevendo chemioterapia, dovrai organizzare visite regolari al centro infusionale, che possono richiedere diverse ore ogni volta. I giorni successivi al trattamento possono essere particolarmente difficili a causa degli effetti collaterali come nausea, affaticamento e malessere generale. Potresti aver bisogno di prendere tempo libero dal lavoro o ridurre le tue ore, il che può avere implicazioni sia finanziarie che emotive. Alcune persone scoprono di dover smettere completamente di lavorare, almeno temporaneamente, per concentrarsi sul trattamento e sul recupero.

Il tuo rapporto con il cibo può cambiare in modo significativo. Gli effetti collaterali del trattamento possono causare perdita di appetito, cambiamenti nel gusto, nausea e difficoltà a mangiare. Il cancro stesso può causare sintomi digestivi che rendono l’alimentazione scomoda o imprevedibile. Potresti aver bisogno di modificare la tua dieta, mangiare pasti più piccoli e frequenti o concentrarti su cibi più facili da digerire. Alcuni pazienti lavorano con nutrizionisti specializzati nella cura oncologica per sviluppare strategie alimentari che aiutano a mantenere il peso e i livelli di energia.

Le attività sociali e gli hobby potrebbero dover essere adattati. Potresti non avere l’energia per attività che una volta ti piacevano, oppure i programmi di trattamento possono entrare in conflitto con gli impegni sociali. Alcune persone si sentono in imbarazzo per i cambiamenti fisici dovuti al cancro o al trattamento, come perdita di peso, perdita di capelli dalla chemioterapia o la presenza di una sacca per colostomia se necessaria. È importante ricordare che i veri amici e familiari capiranno e ti sosterranno attraverso questi cambiamenti.

L’impatto emotivo della convivenza con un cancro avanzato non può essere sottovalutato. Molte persone sperimentano paura, ansia, tristezza o rabbia—tutte reazioni completamente normali a una diagnosi che mette in pericolo la vita. Le preoccupazioni sul futuro, le preoccupazioni per i membri della famiglia e le domande esistenziali sul significato e sull’eredità spesso emergono. Alcuni giorni possono sembrare opprimenti, mentre altri portano momenti di pace, gratitudine o persino gioia. Il supporto per la salute mentale attraverso consulenza, gruppi di supporto o talvolta farmaci per l’ansia o la depressione può essere estremamente utile.

Questioni pratiche come gestire i farmaci, coordinarsi con più operatori sanitari, tenere traccia degli appuntamenti e navigare le questioni assicurative possono essere esaurenti di per sé. Molti pazienti trovano utile designare un familiare o un amico come coordinatore delle cure per aiutare a gestire questi dettagli logistici. Le preoccupazioni finanziarie sono comuni, poiché il trattamento del cancro può essere costoso anche con l’assicurazione, e la perdita di reddito aggrava queste preoccupazioni.

Nonostante queste sfide, molte persone trovano modi per adattarsi e scoprire fonti inaspettate di forza e significato. Alcuni pazienti descrivono di concentrarsi su ciò che possono ancora fare piuttosto che su ciò che hanno perso. Altri scoprono che dare priorità a ciò che conta davvero per loro—tempo con i propri cari, pratiche spirituali, attività creative o lavoro di advocacy—porta un senso di scopo. Non c’è un modo giusto o sbagliato di vivere con un cancro avanzato; ciò che conta è trovare approcci che funzionino per te e ti permettano di mantenere la migliore qualità di vita possibile.

Supporto per la famiglia e partecipazione agli studi clinici

I familiari e i propri cari svolgono un ruolo cruciale quando a qualcuno viene diagnosticato un cancro di colon e retto stadio IV, ma affrontano anche le proprie sfide e necessitano di supporto. Se sei un familiare, potresti sentirti sopraffatto dalla doppia responsabilità di fornire assistenza mentre gestisci la tua stessa risposta emotiva alla grave malattia di una persona cara. Capire come puoi aiutare, in particolare per quanto riguarda gli studi clinici, è una parte importante del supporto al percorso oncologico del tuo familiare.

Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o nuove combinazioni di trattamenti esistenti per determinare se sono sicuri ed efficaci. Per i pazienti con cancro di colon e retto stadio IV, gli studi clinici possono talvolta fornire accesso a terapie promettenti che non sono ancora ampiamente disponibili.^[3] Questi studi sono essenziali per far progredire il trattamento del cancro, e la partecipazione può beneficiare sia il singolo paziente che i pazienti futuri. Tuttavia, navigare le opzioni degli studi clinici può essere confuso e richiedere tempo, ed è qui che il supporto familiare diventa prezioso.

Una delle cose più utili che i familiari possono fare è assistere nella ricerca delle opzioni di studi clinici. Ci sono database online come ClinicalTrials.gov dove puoi cercare studi che reclutano pazienti con cancro di colon e retto stadio IV. Cerca studi che corrispondano alla situazione specifica del tuo caro, incluso il profilo dei biomarcatori del loro tumore, i trattamenti precedenti che hanno ricevuto e il loro stato di salute generale. Tieni un elenco di studi potenzialmente rilevanti, inclusi il nome dello studio, il numero di identificazione, la posizione e le informazioni di contatto.

Aiuta il tuo caro a capire cosa comporta la partecipazione a uno studio clinico. Gli studi hanno criteri di ammissibilità specifici che determinano chi può iscriversi. Tipicamente richiedono monitoraggio e visite più frequenti rispetto al trattamento standard, il che significa più impegno di tempo. Alcuni studi coinvolgono placebo (trattamenti inattivi), sebbene negli studi oncologici i pazienti solitamente ricevano o il trattamento standard o il trattamento sperimentale—nessuno rimane senza terapia attiva. Comprendere i potenziali benefici e rischi di uno studio specifico, così come i requisiti di tempo e viaggio, aiuta le famiglie a prendere decisioni informate insieme.

Quando il tuo caro incontra il proprio oncologo, offri di partecipare agli appuntamenti e di aiutare a porre domande sulle opzioni di studi clinici. Molti pazienti si sentono sopraffatti durante gli appuntamenti medici e apprezzano avere qualcuno lì per prendere appunti e ricordare i dettagli importanti. Chiedi al medico se ci sono studi clinici che potrebbero essere appropriati per la situazione del tuo familiare. Le domande da considerare includono: qual è l’obiettivo di questo studio? Quali sono i possibili benefici e rischi? Come si confronta la partecipazione a questo studio con le opzioni di trattamento standard? Come sarebbe il programma? Dovremmo viaggiare, e se sì, ci sono risorse per aiutare con i costi di viaggio?

Alcuni centri oncologici hanno infermieri per studi clinici o navigatori dei pazienti il cui compito è aiutare i pazienti a capire e accedere agli studi clinici. Chiedi se tali servizi sono disponibili. Questi professionisti possono spiegare i dettagli dello studio, aiutare con la documentazione e coordinare l’iscrizione se il tuo caro decide di partecipare. Possono essere risorse incredibilmente preziose sia per i pazienti che per le famiglie.

Il supporto pratico è ugualmente importante. Se il tuo familiare decide di partecipare a uno studio clinico, potrebbe aver bisogno di aiuto con il trasporto agli appuntamenti, specialmente se lo studio è presso un centro medico distante. Offri di guidare, ricerca le opzioni di trasporto pubblico o cerca programmi che forniscono trasporto gratuito per i pazienti oncologici. Le preoccupazioni finanziarie sui costi di viaggio, alloggio se sono necessari pernottamenti e tempo lontano dal lavoro possono essere barriere significative. Alcuni studi clinici o programmi di assistenza ai pazienti offrono aiuto con queste spese.

Il supporto emotivo durante tutto il processo dello studio clinico è essenziale. Il tuo caro può sentirsi speranzoso nell’accedere a un nuovo trattamento ma anche ansioso per gli aspetti sconosciuti. Potrebbe preoccuparsi degli effetti collaterali o sentirsi deluso se non soddisfa i criteri di ammissibilità per uno studio a cui sperava di partecipare. Semplicemente essere presente, ascoltare senza giudizio e riconoscere i loro sentimenti può fornire un enorme conforto.

I familiari dovrebbero anche prendersi cura della propria salute fisica ed emotiva. Prendersi cura di qualcuno con cancro avanzato è estenuante ed emotivamente drenante. Non è egoista prendersi delle pause, chiedere ad altri familiari o amici di aiutare o cercare supporto per te stesso attraverso consulenza o gruppi di supporto per caregiver. Non puoi versare da una tazza vuota—prenderti cura di te stesso ti permette di supportare meglio il tuo caro.

Ricorda che il tuo caro può avere bisogni e preferenze fluttuanti. Alcuni giorni possono volere il tuo coinvolgimento attivo nella ricerca di opzioni e nella partecipazione agli appuntamenti; altri giorni possono aver bisogno di spazio e indipendenza. Rispetta la loro autonomia nel prendere decisioni mentre offri supporto. Chiedi direttamente come puoi essere più utile piuttosto che presumere di sapere cosa hanno bisogno. Comunicazione, pazienza e flessibilità sono fondamentali per supportare un familiare attraverso il loro percorso oncologico.

Chi dovrebbe sottoporsi agli esami diagnostici

Le persone che dovrebbero sottoporsi agli esami diagnostici per il cancro di colon e retto stadio IV includono chiunque manifesti sintomi preoccupanti che potrebbero indicare che la malattia è progredita oltre la sua sede originaria. Anche se il cancro del colon a volte non causa sintomi nemmeno in fase avanzata, molte persone alla fine notano segnali d’allarme che richiedono attenzione medica.^[1]

I sintomi comuni che dovrebbero spingerti a cercare esami diagnostici includono sangue nelle feci o sangue che appare nel water dopo aver usato il bagno. Questo sangue potrebbe far apparire le tue feci scure o di colore rosso vivo, anche se è importante sapere che il sangue nelle feci non significa automaticamente cancro. Altri cambiamenti preoccupanti includono alterazioni persistenti delle abitudini intestinali, come diarrea o stitichezza continua che non passa, oppure la sensazione che l’intestino non si svuoti completamente anche dopo l’evacuazione.^[1]

Sintomi aggiuntivi che giustificano una valutazione diagnostica includono fastidi addominali continui come crampi, gas, gonfiore o dolore che non ha una causa chiara e non migliora. Alcune persone notano di sentirsi piene molto presto dopo aver iniziato a mangiare, oppure potrebbero trovare un nodulo nella zona dell’ombelico. L’anemia da carenza di ferro, che è una condizione in cui il corpo non ha abbastanza globuli rossi ricchi di ferro, può causare stanchezza, debolezza e cambiamenti nel colore della pelle, e può indicare un sanguinamento interno causato da un tumore.^[1]

Quando il cancro si è già diffuso ad altri organi, possono comparire sintomi aggiuntivi a seconda di dove la malattia si è spostata. Ad esempio, se il cancro si è diffuso al fegato, potresti provare dolore nella parte superiore destra dell’addome. Se raggiunge i polmoni, potresti avere difficoltà a respirare o una tosse persistente.^[1]

Metodi diagnostici classici

La diagnosi del cancro colorettale metastatico richiede diversi tipi di esami e procedure che lavorano insieme per dare ai medici un quadro completo delle tue condizioni. Il processo diagnostico può richiedere del tempo perché i medici devono non solo confermare che il cancro è presente, ma anche determinare esattamente dove si è diffuso e quali caratteristiche ha.^[7]

Esame fisico e anamnesi

Il percorso diagnostico inizia tipicamente con un esame fisico e una discussione dettagliata della tua storia medica. Il tuo medico ti farà domande sui tuoi sintomi, quando sono iniziati e come sono cambiati nel tempo. Vorrà sapere della storia familiare di cancro, in particolare se parenti stretti hanno avuto il cancro colorettale. Durante l’esame fisico, il tuo medico potrebbe eseguire un’esplorazione rettale digitale, che comporta l’inserimento di un dito guantato nel retto per sentire eventuali anomalie.^[7]

Esami del sangue

Gli esami del sangue svolgono un ruolo importante nel processo diagnostico. Un esame del sangue particolarmente utile misura l’antigene carcinoembrionario, o CEA in breve, che è una proteina prodotta da alcune cellule del cancro del colon. Quando i livelli di CEA sono alti nel sangue, questo può indicare la presenza di cancro del colon o mostrare che un cancro esistente sta progredendo. Tuttavia, il test del CEA da solo non può diagnosticare il cancro perché alcune persone con cancro hanno livelli normali di CEA, e alcune persone senza cancro hanno livelli elevati.^[10]

Altri esami del sangue possono rivelare segni indiretti di cancro, come l’anemia (basso numero di globuli rossi) che potrebbe derivare da sanguinamento interno causato da un tumore. Gli esami del sangue aiutano anche i medici a valutare la tua salute generale e quanto bene funzionano i tuoi organi, informazione importante quando si pianifica il trattamento.^[7]

Colonscopia e biopsia

La colonscopia è una delle procedure diagnostiche più importanti per il cancro colorettale. Durante questo esame, un medico inserisce un tubo lungo e flessibile con una minuscola telecamera all’estremità nel tuo retto e lo guida attraverso tutto l’intestino crasso. Questo consente al medico di guardare direttamente il rivestimento interno del colon e del retto per cercare tumori o escrescenze anomale.^[7]

Se il medico vede qualcosa di sospetto durante la colonscopia, eseguirà una biopsia, che significa prelevare un piccolo campione di tessuto per i test di laboratorio. A volte il campione di tessuto può essere raccolto direttamente durante la colonscopia, mentre altre volte potrebbe essere necessaria una procedura chirurgica separata per ottenere il campione. In laboratorio, gli specialisti esaminano il tessuto al microscopio per determinare se le cellule sono cancerose, che tipo di cancro è e quanto aggressivo appare.^[10]

Esami di diagnostica per immagini

Gli esami di diagnostica per immagini creano immagini dettagliate dell’interno del corpo e sono essenziali per determinare se il cancro si è diffuso e dove si è spostato. Diversi tipi di esami per immagini vengono utilizzati per diagnosticare e stadiare il cancro colorettale metastatico.^[10]

La tomografia computerizzata, o TAC, è l’esame di imaging principale utilizzato per rilevare il cancro del colon e valutare quanto si è diffuso. Una TAC utilizza raggi X presi da molte angolazioni diverse e li combina con l’elaborazione al computer per creare immagini trasversali delle ossa, dei vasi sanguigni e dei tessuti molli. Per la diagnosi del cancro colorettale stadio IV, i medici tipicamente ordinano TAC del torace, dell’addome e del bacino per cercare cancro che potrebbe essersi diffuso ai polmoni, al fegato o ad altri organi addominali.^[10]

La risonanza magnetica, o RM, è un altro importante metodo di scansione che utilizza potenti magneti e onde radio invece dei raggi X per creare immagini dettagliate dei tessuti molli del corpo. Le scansioni RM sono particolarmente utili per esaminare il bacino nei casi di cancro del retto. Come le TAC, la RM aiuta i medici a vedere quanto il cancro si è diffuso quando sei già stato diagnosticato con cancro colorettale.^[10]

Una scansione PET, che sta per tomografia a emissione di positroni, può anche essere utile in alcuni casi. Questo tipo di scansione può rilevare aree di aumentata attività metabolica nel corpo, che spesso indica la presenza di cellule tumorali. Le scansioni PET sono particolarmente utili quando i medici devono decidere se la chirurgia è un’opzione realistica per rimuovere il cancro che si è diffuso fuori dal colon.^[10]

Per il cancro colorettale, i medici ordinano comunemente anche una radiografia del torace per verificare se il cancro si è diffuso ai polmoni, che è uno dei siti più comuni dove il cancro colorettale si sposta.^[7]

Test molecolari e genetici

La diagnosi moderna del cancro di colon e retto stadio IV va oltre la semplice conferma che il cancro è presente. I medici ora eseguono sofisticati test di laboratorio sulle cellule tumorali per identificare specifici cambiamenti genetici o mutazioni che influenzano come il cancro cresce e risponde al trattamento. Questo tipo di test, chiamato test molecolare e genetico, aiuta i medici a comprendere le caratteristiche uniche del tuo particolare cancro.^[10]

Queste caratteristiche genetiche guidano le decisioni terapeutiche perché alcuni farmaci funzionano solo quando sono presenti certi cambiamenti genetici, mentre altri trattamenti funzionano meglio quando specifiche mutazioni sono assenti. Comprendere il profilo molecolare del tuo cancro permette al tuo team medico di scegliere i trattamenti più efficaci ed evitare quelli che probabilmente non aiuteranno.^[10]

Tutti i tumori colorettali stadio IV dovrebbero essere testati per diversi importanti biomarcatori, che sono caratteristiche identificabili del cancro che i medici possono prendere di mira con terapie specifiche. I biomarcatori più importanti che dovrebbero essere testati includono il deficit di riparazione del mismatch o l’instabilità dei microsatelliti (abbreviato come dMMR/MSI-H), le mutazioni RAS (inclusi sia KRAS che NRAS), le mutazioni BRAF e l’amplificazione HER2.^[25]

È possibile testare molti biomarcatori simultaneamente utilizzando un processo chiamato sequenziamento di nuova generazione, o NGS, che può identificare alcuni biomarcatori rari per i quali potrebbero essere disponibili trattamenti specifici. Questi biomarcatori rari includono mutazioni POLE/POLD1, fusioni RET e fusioni NTRK.^[25]

Esami diagnostici per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con cancro di colon e retto stadio IV considerano di partecipare a studi clinici, che sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti, potrebbero essere richiesti esami diagnostici aggiuntivi oltre alle procedure diagnostiche standard. Gli studi clinici hanno requisiti di idoneità specifici per garantire che i pazienti partecipanti siano candidati appropriati per il trattamento sperimentale in fase di studio.^[3]

Prima di iscriversi a uno studio clinico, i pazienti devono sottoporsi a una valutazione completa della stadiazione per confermare che hanno una malattia metastatica e per documentare con precisione dove il cancro si è diffuso. Questo include tipicamente TAC del torace, dell’addome e del bacino con mezzo di contrasto. Per il cancro del retto specificamente, di solito è richiesta una risonanza magnetica del bacino. Questi studi di imaging devono essere recenti, spesso eseguiti entro poche settimane prima dell’arruolamento nello studio, per garantire che le informazioni riflettano accuratamente lo stato attuale della malattia.^[18]

Gli esami del sangue costituiscono un’altra componente essenziale della qualificazione agli studi clinici. Il test del sangue CEA menzionato in precedenza deve essere eseguito per stabilire un livello di base di questo marcatore tumorale. Molti studi monitorano i livelli di CEA durante il trattamento per controllare quanto bene funziona la terapia sperimentale. Inoltre, è richiesto un esame del sangue completo che valuta la funzione epatica, la funzione renale e il conteggio delle cellule del sangue per garantire che i pazienti siano abbastanza in salute da tollerare il trattamento dello studio in modo sicuro.^[18]

Il profilo molecolare e il test dei biomarcatori assumono un’importanza ancora maggiore per l’arruolamento negli studi clinici rispetto al trattamento standard. Molti studi clinici moderni reclutano specificamente pazienti i cui tumori hanno particolari caratteristiche genetiche. Ad esempio, alcuni studi accettano solo pazienti i cui tumori mostrano deficit di riparazione del mismatch, mentre altri cercano specificamente pazienti con certe mutazioni RAS o BRAF. Il protocollo dello studio specificherà chiaramente quali biomarcatori devono essere testati e quali risultati sono richiesti per l’idoneità.^[25]

I campioni di tessuto dalla biopsia del tumore originale devono tipicamente essere disponibili per test aggiuntivi quando si partecipa a uno studio clinico. A volte gli studi richiedono una biopsia fresca, il che significa che un nuovo campione di tessuto deve essere ottenuto specificamente per lo studio di ricerca, anche se esistono campioni di biopsia precedenti. Questo permette ai ricercatori di analizzare le caratteristiche più recenti del cancro e può aiutarli a capire come la malattia è cambiata nel tempo o dopo trattamenti precedenti.^[10]

Lo screening per la sindrome di Lynch è un altro requisito diagnostico per molti studi clinici sul cancro colorettale. La sindrome di Lynch è una condizione ereditaria che aumenta il rischio di cancro, e capire se un paziente ha questa sindrome genetica può influenzare le decisioni terapeutiche e l’idoneità allo studio. Questo screening è importante non solo per il trattamento del paziente ma anche per i membri della famiglia, che potrebbero beneficiare dalla conoscenza del potenziale rischio ereditario di cancro.^[18]

Gli studi clinici possono anche richiedere documentazione dei trattamenti precedenti e dei loro risultati. I pazienti hanno bisogno di cartelle cliniche dettagliate che mostrino esattamente quali trattamenti hanno già provato, per quanto tempo hanno ricevuto ciascun trattamento e come il loro cancro ha risposto. Queste informazioni aiutano i ricercatori a capire se il trattamento sperimentale potrebbe offrire benefici oltre a quelli che le terapie standard hanno già fornito.^[3]

La valutazione dello stato di performance è un altro criterio standard di qualificazione per gli studi clinici. I medici valutano quanto bene i pazienti possono svolgere attività quotidiane e come i sintomi del cancro influenzano la loro vita quotidiana. Molti studi accettano solo pazienti che sono ancora in grado di prendersi cura di sé e rimanere ragionevolmente attivi, poiché questi pazienti sono più propensi a tollerare i trattamenti sperimentali in modo sicuro. Questa valutazione garantisce che la partecipazione allo studio non metta i pazienti a rischio inaccettabile.^[3]

Sperimentazioni cliniche in corso

Il cancro colorettale in stadio IV rappresenta una sfida significativa per i pazienti e i medici, poiché la malattia si è diffusa oltre l’organo di origine. Fortunatamente, la ricerca medica continua a sviluppare nuove opzioni terapeutiche attraverso sperimentazioni cliniche che testano farmaci innovativi e approcci di trattamento combinato. Attualmente sono disponibili 3 sperimentazioni cliniche per questa patologia, che esplorano diverse strategie terapeutiche, dall’immunoterapia alle tecniche di ablazione locale.

Studio su Tisotumab Vedotin, Pembrolizumab e Combinazione con Farmaci a Base di Platino per Pazienti con Tumori Solidi Avanzati o Metastatici

Localizzazione: Francia, Germania, Italia, Spagna

Questa sperimentazione clinica si concentra sullo studio degli effetti di un trattamento chiamato tisotumab vedotin in pazienti con tumori solidi localmente avanzati o metastatici. Lo studio mira a valutare l’efficacia del tisotumab vedotin sia da solo che in combinazione con altri trattamenti. In alcune parti dello studio, il tisotumab vedotin viene combinato con pembrolizumab, un farmaco che aiuta il sistema immunitario a combattere il cancro, e con un agente a base di platino, che è un tipo di farmaco chemioterapico.

Lo studio è suddiviso in diverse parti. In alcune, i pazienti riceveranno tisotumab vedotin da solo, mentre in altre verrà somministrato insieme a pembrolizumab o insieme sia a pembrolizumab che a un agente a base di platino come cisplatino o carboplatino. Questi farmaci vengono somministrati tramite infusione endovenosa, cioè direttamente nel flusso sanguigno attraverso una vena. Lo studio osserverà gli effetti di questi trattamenti nel tempo per comprendere il loro impatto sul cancro e gli eventuali effetti collaterali.

I criteri di inclusione richiedono che i pazienti abbiano un cancro colorettale o pancreatico ricaduto, localmente avanzato o metastatico, carcinoma polmonare non a piccole cellule squamoso (sqNSCLC) o carcinoma a cellule squamose della testa e del collo (SCCHN) che non ha risposto ai trattamenti precedenti. I pazienti devono avere una malattia misurabile secondo linee guida specifiche e devono essere in grado di fornire un campione di tessuto per i test.

Studio Comparativo tra MK-1308A e Pembrolizumab per Pazienti con Cancro Colorettale Avanzato con Alta Instabilità dei Microsatelliti o Deficit di Riparazione del Mismatch

Localizzazione: Belgio, Danimarca, Estonia, Francia, Germania, Grecia, Ungheria, Italia, Lituania, Paesi Bassi, Polonia, Romania, Spagna

Questa sperimentazione clinica è dedicata allo studio di trattamenti per il cancro colorettale in stadio IV, specificamente in pazienti con una condizione nota come Instabilità dei Microsatelliti-Alta (MSI-H) o Deficit di Riparazione del Mismatch (dMMR). Questi sono tipi specifici di alterazioni genetiche nelle cellule tumorali che possono influenzare la crescita del cancro e la sua risposta al trattamento.

Lo studio esplorerà l’efficacia di diversi trattamenti, tra cui una combinazione di farmaci chiamata MK-1308A (che include quavonlimab e pembrolizumab), oltre ad altri trattamenti come MK-4280A, MK-7684A e MK-4830 combinati con pembrolizumab. Il pembrolizumab viene testato anche da solo. I partecipanti riceveranno questi trattamenti tramite infusione endovenosa e saranno monitorati per valutare come il loro cancro risponde al trattamento.

Per partecipare, i pazienti devono avere una diagnosi confermata di cancro colorettale in stadio IV con caratteristiche MSI-H o dMMR, un’aspettativa di vita di almeno 3 mesi e un cancro misurabile mediante tecniche di imaging medico. Lo studio prevede due gruppi: il Gruppo A per pazienti precedentemente trattati per cancro colorettale in stadio IV dMMR/MSI-H e il Gruppo B per pazienti con cancro colorettale in stadio IV dMMR/MSI-H non trattato.

Studio su Cloruro di Calcio Esaidrato, Elettroporazione Irreversibile e Pembrolizumab per Pazienti con Cancro Colorettale Metastatico

Localizzazione: Danimarca

Questa sperimentazione clinica si concentra su un trattamento per pazienti con cancro colorettale metastatico, che è un tipo di cancro che inizia nel colon o nel retto e si è diffuso ad altre parti del corpo. Lo studio prevede una combinazione di trattamenti, tra cui elettroporazione al calcio ed elettroporazione irreversibile, seguite da un farmaco immunoterapico chiamato pembrolizumab.

L’elettroporazione al calcio è una tecnica che utilizza impulsi elettrici per introdurre calcio nelle cellule tumorali, mentre l’elettroporazione irreversibile utilizza impulsi elettrici per distruggere le cellule tumorali. Il pembrolizumab è un farmaco che aiuta il sistema immunitario a combattere le cellule tumorali. Lo scopo di questo studio è determinare quanto sia efficace e sicura questa combinazione di trattamenti per i pazienti con questo tipo di cancro.

I partecipanti allo studio riceveranno i trattamenti per un periodo massimo di 12 mesi, con monitoraggio regolare e valutazioni per esaminare la risposta al trattamento ed eventuali effetti collaterali. Per essere ammessi, i pazienti devono avere almeno 18 anni, una diagnosi confermata di cancro colorettale in stadio IV, non resecabile, con caratteristiche pMMR, e il tumore principale deve essere localizzato nel lato sinistro del colon o nel retto. Devono inoltre essere presenti almeno due tumori metastatici, con uno adatto alla procedura di elettroporazione irreversibile.

Sintesi delle sperimentazioni cliniche

Le sperimentazioni cliniche attualmente in corso per il cancro colorettale in stadio IV offrono diverse opzioni terapeutiche innovative. Un aspetto importante da evidenziare è che due delle tre sperimentazioni si concentrano sull’immunoterapia, in particolare sull’uso del pembrolizumab, da solo o in combinazione con altri agenti. Questo riflette la crescente importanza dell’immunoterapia nel trattamento dei tumori avanzati.

È particolarmente interessante notare che una delle sperimentazioni si rivolge specificamente ai pazienti con caratteristiche genetiche particolari (MSI-H o dMMR), che rappresentano circa il 15% dei casi di cancro colorettale. Questi pazienti tendono a rispondere meglio ai trattamenti immunoterapici. La disponibilità di questa sperimentazione in numerosi paesi europei, compresa l’Italia, facilita l’accesso per molti pazienti.

Un altro elemento innovativo è rappresentato dalla sperimentazione danese che combina tecniche di ablazione locale (elettroporazione) con l’immunoterapia, un approccio che potrebbe stimolare una risposta immunitaria più forte distruggendo localmente le cellule tumorali.

Per i pazienti interessati a partecipare a queste sperimentazioni, è fondamentale discutere con il proprio oncologo per valutare l’idoneità in base alle proprie caratteristiche cliniche e al profilo molecolare del tumore. La partecipazione a una sperimentazione clinica può offrire accesso a trattamenti innovativi e contribuire al progresso della ricerca medica.