Il cancro del colon e del retto allo stadio III rappresenta un momento critico in cui la malattia si è diffusa ai linfonodi vicini ma non ha ancora raggiunto organi distanti—un momento in cui l’approccio terapeutico giusto può fare la differenza per raggiungere una sopravvivenza a lungo termine e una buona qualità di vita.

Quando il trattamento diventa un ponte verso la guarigione

Quando i medici diagnosticano un cancro del colon e del retto allo stadio III, si trovano di fronte a una malattia che è andata oltre la parete intestinale e ha raggiunto i linfonodi vicini, ma fortunatamente non ha ancora viaggiato verso parti distanti del corpo. Questo stadio specifico crea sia sfide che opportunità. L’obiettivo principale del trattamento non è solo rimuovere il cancro visibile, ma anche eliminare minuscole cellule tumorali che potrebbero nascondersi nell’organismo—cellule così piccole che nessuna scansione può rilevarle. Questi gruppi nascosti, chiamati micrometastasi, sono la ragione per cui la sola chirurgia spesso non è sufficiente.^[6]

Le decisioni terapeutiche dipendono molto da quanto in profondità il tumore ha penetrato la parete intestinale e da quanti linfonodi contengono cellule tumorali. Lo stadio III è diviso in tre sottocategorie. Nello Stadio IIIA, il cancro può essere ancora nello strato interno o muscolare della parete intestinale ma ha raggiunto da uno a tre linfonodi vicini, oppure può essere nello strato interno e essersi diffuso a quattro-sei linfonodi. Lo Stadio IIIB significa che il cancro è cresciuto più in profondità—nel rivestimento esterno o nel tessuto che copre gli organi addominali—e ha colpito da uno a tre linfonodi, oppure ha raggiunto lo strato muscolare e si è diffuso a quattro-sei linfonodi, o rimane nello strato interno ma ha colpito sette o più linfonodi. Lo Stadio IIIC rappresenta la forma più avanzata, dove il cancro è cresciuto attraverso il rivestimento esterno e ha colpito quattro-sei linfonodi, o si è diffuso a sette o più linfonodi, o è persino cresciuto negli organi vicini colpendo almeno un linfonodo.^[1][2]

Gli specialisti sottolineano che il cancro del colon allo stadio III è curabile per molti pazienti. Le ricerche mostrano che tra il 40 e il 50 percento dei pazienti può essere curato con la sola chirurgia. Tuttavia, l’altra metà affronta il rischio che il cancro ritorni a causa di quelle micrometastasi nascoste. Questo è il motivo per cui il trattamento aggiuntivo dopo la chirurgia è diventato un pilastro della cura—prende di mira ciò che il bisturi del chirurgo non può vedere.^[6]

Trattamento standard: chirurgia seguita da chemioterapia

Il fondamento del trattamento del cancro del colon allo stadio III è la rimozione chirurgica del tumore e del tessuto circostante. Questa procedura, chiamata resezione intestinale, comporta l’asportazione della sezione del colon che contiene il cancro insieme ai linfonodi vicini. Il tipo di resezione dipende da dove si trova il tumore nel colon. I chirurghi mirano a rimuovere non solo il tumore visibile ma anche un margine di tessuto sano intorno ad esso, più almeno 12 linfonodi, per garantire una stadiazione accurata e ridurre il rischio di lasciare cellule tumorali dietro.^[5][13]

A volte, a seconda della posizione del cancro e della salute dell’intestino rimanente, i chirurghi potrebbero dover creare una colostomia o un’ileostomia. Una colostomia crea un’apertura dal colon verso l’esterno del corpo attraverso la parete addominale, mentre un’ileostomia fa lo stesso dall’intestino tenue. Queste aperture permettono ai rifiuti di lasciare il corpo quando la via normale non è possibile. In molti casi, la colostomia o l’ileostomia è temporanea, dando all’intestino il tempo di guarire dopo l’intervento. Una volta completata la guarigione, il chirurgo può invertire la procedura e ripristinare la normale funzione intestinale.^[13]

Dopo l’intervento chirurgico, i medici raccomandano fortemente la chemioterapia adiuvante—un trattamento somministrato dopo l’intervento principale per ridurre il rischio che il cancro ritorni. La parola “adiuvante” significa “aiutante”, e in questo contesto, la chemioterapia agisce come una rete di sicurezza, catturando e distruggendo eventuali cellule tumorali rimanenti che l’intervento chirurgico potrebbe aver mancato. Dagli anni ’80, il regime chemioterapico standard è stato una combinazione di 5-fluorouracile (spesso chiamato 5-FU) e leucovorina, una vitamina che aiuta il 5-FU a funzionare meglio.^[6]

Nel 2004 si è verificato un importante progresso quando i ricercatori hanno aggiunto un farmaco a base di platino chiamato oxaliplatino (nome commerciale Eloxatin) alla combinazione. Due ampi studi hanno dimostrato che l’aggiunta di oxaliplatino al 5-FU e alla leucovorina ha migliorato significativamente i risultati. In uno studio su oltre 2.200 pazienti con malattia allo stadio III, la sopravvivenza libera da malattia a tre anni ha raggiunto il 72 percento nei pazienti che ricevevano la combinazione con oxaliplatino, rispetto al 65 percento in quelli che ricevevano solo 5-FU e leucovorina. Un secondo studio su quasi 2.500 pazienti ha confermato benefici simili, con tassi di sopravvivenza libera da malattia a tre anni del 76 percento contro il 72 percento.^[6]

La combinazione di 5-FU, leucovorina e oxaliplatino va sotto l’abbreviazione FOLFOX (o a volte FLOX), a seconda esattamente di come vengono somministrati i farmaci. Questi medicinali sono tipicamente somministrati attraverso una vena in cicli per un periodo di tempo. Un’altra opzione è la capecitabina (nome commerciale Xeloda), che è una forma orale di 5-FU che i pazienti possono assumere come compressa a casa invece di recarsi in clinica per infusioni endovenose. Gli studi dimostrano che la capecitabina funziona altrettanto bene del 5-FU con meno effetti collaterali e maggiore comodità. Quando la capecitabina è combinata con l’oxaliplatino, il regime è chiamato CAPOX o XELOX.^[6]

La durata del trattamento chemioterapico è stata oggetto di ricerche approfondite. Tradizionalmente, i pazienti ricevevano sei mesi di trattamento. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che per certi pazienti—in particolare quelli a minor rischio di recidiva—tre mesi di chemioterapia possono essere altrettanto efficaci quanto sei mesi causando meno effetti collaterali. Questa durata più breve è particolarmente preziosa per ridurre il rischio di neuropatia periferica, un effetto collaterale comune dell’oxaliplatino che causa intorpidimento, formicolio o dolore alle mani e ai piedi. Questo danno nervoso può essere cumulativo, il che significa che peggiora con ogni ciclo di trattamento, quindi ridurre il tempo di trattamento può preservare la qualità della vita senza sacrificare l’efficacia.^[11]

Gli effetti collaterali della chemioterapia variano da persona a persona ma comunemente includono stanchezza, nausea, diarrea, piaghe in bocca e aumento del rischio di infezioni dovuto alla riduzione dei globuli bianchi. La neuropatia causata dall’oxaliplatino può essere particolarmente problematica perché può persistere a lungo dopo la fine del trattamento, influenzando la capacità di eseguire compiti quotidiani come abbottonare una camicia o camminare in sicurezza. I team sanitari monitorano attentamente i pazienti durante tutto il trattamento e possono regolare le dosi o cambiare farmaci se gli effetti collaterali diventano troppo gravi.^[6]

Per il cancro del retto che ha raggiunto lo stadio III, l’approccio terapeutico può differire leggermente dal cancro del colon. I pazienti potrebbero ricevere radioterapia o chemioradioterapia (chemioterapia combinata con radiazioni) prima dell’intervento chirurgico per ridurre il tumore e renderlo più facile da rimuovere. Alcuni pazienti potrebbero ricevere un ciclo di chemioterapia, seguito da chemioradioterapia, e poi l’intervento chirurgico—un approccio chiamato terapia neoadiuvante totale o TNT. Dopo l’intervento, potrebbe essere raccomandata una chemioterapia aggiuntiva se i test mostrano un alto rischio che il cancro ritorni.^[2][14]

Trattamento negli studi clinici: alla ricerca di soluzioni migliori

Mentre il trattamento standard con chirurgia e chemioterapia ha migliorato drammaticamente i risultati negli ultimi decenni, i ricercatori riconoscono che gli approcci attuali lasciano ancora spazio per miglioramenti. Solo circa il 30 percento dei pazienti trae effettivamente beneficio dalla chemioterapia adiuvante—circa il 50 percento è già curato dalla sola chirurgia e non ne ha bisogno, mentre il 20 percento sperimenta una recidiva del cancro nonostante riceva la chemioterapia. Questa realtà ha guidato una ricerca intensa per modi migliori di prevedere quali pazienti hanno bisogno del trattamento e per nuove terapie che possano migliorare i tassi di guarigione.^[11]

Gli studi clinici stanno esplorando varie strategie per personalizzare il trattamento in base alle caratteristiche specifiche del cancro di ogni paziente. Un focus principale è sui biomarcatori—caratteristiche biologiche del tumore che possono prevedere quanto aggressivo sia il cancro o quanto bene risponderà a certi trattamenti. I ricercatori stanno studiando marcatori relativi alla composizione genetica del tumore, alla sua interazione con il sistema immunitario e alle vie molecolari che usa per crescere e diffondersi. L’obiettivo è identificare i pazienti ad alto rischio di recidiva che necessitano di un trattamento più intensivo, e quelli a basso rischio che potrebbero evitare in sicurezza la chemioterapia e i suoi effetti collaterali.^[11]

Molti studi clinici stanno testando se il trattamento guidato da biomarcatori possa migliorare i risultati. Per esempio, alcuni studi stanno esaminando se i pazienti con specifici cambiamenti genetici nei loro tumori traggano maggior beneficio da certe combinazioni chemioterapiche o durate. Altri studi stanno esaminando se l’aggiunta di farmaci di terapia mirata—medicinali che attaccano molecole specifiche coinvolte nella crescita del cancro—alla chemioterapia standard possa migliorare i tassi di guarigione. Questi farmaci funzionano diversamente dalla chemioterapia; invece di uccidere tutte le cellule che si dividono rapidamente, mirano ad anomalie specifiche nelle cellule tumorali, offrendo potenzialmente una maggiore efficacia con meno effetti collaterali.^[6]

L’immunoterapia è un’altra area entusiasmante della ricerca clinica per il cancro del colon e del retto. I farmaci di immunoterapia aiutano il sistema immunitario del corpo a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Mentre questi farmaci hanno mostrato un successo notevole in alcuni tipi di cancro, la loro efficacia nel cancro del colon e del retto dipende da caratteristiche specifiche del tumore. Alcuni tumori del colon e del retto allo stadio III hanno una caratteristica chiamata instabilità dei microsatelliti o stato MSI-alto, che li rende più propensi a rispondere all’immunoterapia. Gli studi clinici stanno esplorando se l’immunoterapia, da sola o combinata con la chemioterapia, possa migliorare i risultati per i pazienti i cui tumori hanno questa caratteristica.^[11]

Gli studi clinici tipicamente progrediscono attraverso tre fasi. Gli studi di Fase I testano la sicurezza di nuovi trattamenti e determinano dosi appropriate. Gli studi di Fase II valutano se il trattamento mostra promesse nel trattare la malattia—i tumori si riducono, i pazienti vivono più a lungo senza recidiva? Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con il trattamento standard attuale per vedere se funziona meglio. Solo i trattamenti che dimostrano di essere sicuri ed efficaci attraverso questo rigoroso processo diventano nuovi standard di cura.^[6]

I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro team sanitario. Gli studi sono condotti in molti importanti centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. L’idoneità dipende da molti fattori, tra cui lo stadio e le caratteristiche del cancro, i trattamenti precedenti ricevuti e lo stato di salute generale. Partecipare a uno studio clinico può fornire accesso a nuove terapie promettenti contribuendo al contempo alle conoscenze mediche che aiuteranno i futuri pazienti.^[6]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia (Resezione intestinale)
  • Rimozione chirurgica completa del tumore insieme al tessuto circostante e ai linfonodi vicini
  • Il tipo di resezione dipende dalla posizione del tumore nel colon
  • Rimozione di almeno 12 linfonodi per una stadiazione accurata
  • Può includere colostomia o ileostomia temporanea o permanente
• Chemioterapia adiuvante con fluoropirimidine
  • 5-fluorouracile (5-FU) combinato con leucovorina, somministrato per via endovenosa
  • Capecitabina (Xeloda), una forma orale di 5-FU assunta come compresse
  • Riduce il rischio di recidiva del cancro dopo l’intervento chirurgico
  • Durata del trattamento tipicamente da tre a sei mesi
• Chemioterapia combinata con oxaliplatino
  • Regime FOLFOX: oxaliplatino (Eloxatin) più 5-FU e leucovorina
  • Regime CAPOX: oxaliplatino più capecitabina
  • Migliora la sopravvivenza libera da malattia a tre anni dal 5 al 7 percento rispetto alle sole fluoropirimidine
  • Associato a neuropatia periferica come effetto collaterale cumulativo
• Radioterapia e chemioradioterapia
  • Utilizzata più comunemente per il cancro del retto che per quello del colon
  • Può essere somministrata prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori
  • Può essere combinata con la chemioterapia per un’efficacia maggiore
  • Parte dell’approccio della terapia neoadiuvante totale
• Trattamenti negli studi clinici
  • Approcci di terapia guidata da biomarcatori
  • Farmaci di terapia mirata che attaccano molecole specifiche del cancro
  • Immunoterapia per tumori con instabilità dei microsatelliti
  • Nuove combinazioni di farmaci e sequenze di trattamento