Il cancro della prostata recidivante presenta sfide uniche, poiché può ritornare mesi o addirittura anni dopo che il trattamento iniziale sembrava essere stato efficace. Comprendere gli approcci terapeutici disponibili—sia le terapie consolidate che le opzioni innovative in fase di sperimentazione negli studi clinici—aiuta i pazienti e le loro famiglie a prendere decisioni informate sulla gestione di questa fase del percorso di malattia.

Quando il tumore ritorna: comprendere le opzioni disponibili

Quando il cancro della prostata si ripresenta dopo il trattamento, viene chiamato cancro della prostata recidivante. Questo può accadere anche dopo che vi è stato detto di essere guariti. Per alcuni uomini, il cancro ritorna entro pochi anni dal trattamento, mentre per altri potrebbe non manifestarsi nuovamente per un decennio o più. In realtà, la ricerca mostra che in circa un quarto degli uomini il cui cancro recidiva dopo l’intervento chirurgico, il primo segno non compare fino ad almeno cinque anni dopo.^[1]

L’obiettivo del trattamento del cancro della prostata recidivante dipende da dove e quando il cancro ritorna, dai trattamenti che avete già ricevuto e dalla vostra salute generale. Alcuni trattamenti mirano a eliminare completamente il cancro, offrendo un’altra possibilità di guarigione. Altri si concentrano sul rallentare la crescita del cancro, gestire i sintomi e mantenere la qualità della vita il più a lungo possibile. Il vostro piano di trattamento sarà personalizzato in base a questi fattori, alla vostra età e alle vostre preferenze personali.^[2]

La scienza medica continua a progredire, con trattamenti standard consolidati e promettenti nuove terapie studiate negli studi clinici. Questo significa che avete opzioni, e lavorare a stretto contatto con il vostro team sanitario può aiutarvi a trovare l’approccio giusto per voi.

Come i medici rilevano la recidiva

Nella maggior parte dei casi, il cancro della prostata recidivante viene rilevato per la prima volta attraverso gli esami del sangue piuttosto che dai sintomi. Dopo il trattamento iniziale, il vostro medico monitorerà il livello di antigene prostatico specifico (PSA)—una proteina prodotta dalle cellule prostatiche che può essere misurata nel sangue. Dopo la rimozione chirurgica della prostata, il PSA dovrebbe scendere quasi a zero. Dopo la radioterapia, dovrebbe diminuire a un livello molto basso e stabile.^[3]

Quando i livelli di PSA iniziano ad aumentare nuovamente, può segnalare che il cancro è ritornato. Questo è chiamato recidiva biochimica o fallimento del PSA. È chiamata “biochimica” perché inizialmente, l’unica evidenza di cancro è questo valore di laboratorio—un PSA in aumento. In questa fase, il cancro può essere ancora troppo piccolo per apparire nelle scansioni di imaging tradizionali o per causare sintomi.^[4]

Dopo l’intervento chirurgico, i medici tipicamente definiscono la recidiva biochimica come almeno due letture di PSA di 0,2 ng/mL o superiori. Dopo la radioterapia, la recidiva è definita dai criteri di Phoenix, che richiedono un aumento del PSA di almeno 2 ng/mL rispetto al livello più basso di PSA raggiunto dopo le radiazioni.^[14]

Il vostro medico presterà molta attenzione alla velocità con cui il vostro PSA sta aumentando. Il tempo di raddoppio del PSA—quanto tempo impiega il livello di PSA per raddoppiare—fornisce informazioni importanti su quanto aggressiva potrebbe essere la recidiva. Gli uomini con un PSA in rapido aumento, in particolare quelli il cui PSA raddoppia in circa nove mesi o meno, sono considerati avere una recidiva biochimica ad alto rischio e potrebbero aver bisogno di un trattamento più immediato.^[4]

Imaging avanzato per individuare il cancro

Mentre i test di imaging tradizionali come le scansioni TC, le scintigrafie ossee e la risonanza magnetica possono fornire alcune informazioni, hanno limitazioni nel rilevare piccole aree di cancro della prostata recidivante. Nuove tecnologie di imaging più avanzate sono ora disponibili e possono individuare il cancro prima e con maggiore precisione.^[5]

Uno di questi test avanzati è chiamato imaging PET-PSMA. PSMA sta per antigene di membrana prostatico-specifico, una proteina che appare in grandi quantità sulle cellule del cancro della prostata. In questo test, una piccola quantità di materiale radioattivo (chiamato tracciante) viene iniettata nel flusso sanguigno. Questo tracciante cerca e si attacca alle proteine PSMA sulle cellule tumorali, rendendole visibili in una scansione speciale.^[7]

Le scansioni PET-PSMA sono molto più sensibili dei vecchi metodi di imaging, il che significa che possono rilevare il cancro quando è ancora molto piccolo o quando i livelli di PSA sono ancora relativamente bassi. Questo aiuta i medici a capire esattamente dove il cancro è ritornato—se nell’area della prostata, nei linfonodi vicini, nelle ossa o in altre parti del corpo. Conoscere la posizione precisa del cancro recidivante aiuta il vostro team medico a scegliere il trattamento più appropriato.^[8]

La migliorata capacità di localizzare le cellule tumorali significa che il trattamento può essere più mirato e potenzialmente più efficace. Tuttavia, è importante capire che anche l’imaging avanzato ha dei limiti. Una scansione PET-PSMA negativa non garantisce che non ci sia cancro, e una scansione positiva deve essere interpretata attentamente dagli specialisti.^[5]

Approcci terapeutici standard

Le opzioni di trattamento per il cancro della prostata recidivante dipendono fortemente da quale sia stato il vostro trattamento iniziale e dove il cancro è ritornato. Esaminiamo i principali approcci terapeutici standard.

Radioterapia di salvataggio dopo l’intervento chirurgico

Se originariamente avete subito un intervento chirurgico per rimuovere la prostata e il cancro ritorna nell’area dove la prostata si trovava (chiamata letto prostatico), può essere raccomandata la radioterapia. Questa è chiamata radioterapia di salvataggio. Le radiazioni colpiscono i tessuti che sono a rischio di recidiva del cancro, incluso lo spazio occupato dalla prostata prima della rimozione e talvolta i linfonodi vicini.^[4]

La radioterapia di salvataggio funziona utilizzando raggi ad alta energia per distruggere le cellule tumorali. Tecniche moderne come la radioterapia a intensità modulata (IMRT) consentono ai medici di modellare con precisione il fascio di radiazioni per adattarlo all’area di trattamento minimizzando l’esposizione agli organi sani vicini come la vescica e il retto.^[12]

In alcuni casi, i medici possono combinare la radioterapia di salvataggio con la terapia ormonale per migliorare le possibilità di successo. Le radiazioni vengono tipicamente somministrate nell’arco di diverse settimane, con trattamenti cinque giorni alla settimana. Gli effetti collaterali possono includere affaticamento, problemi urinari come aumento della frequenza o urgenza, e cambiamenti intestinali. La maggior parte di questi effetti è temporanea e migliora dopo la fine del trattamento.^[9]

Opzioni di trattamento dopo la radioterapia iniziale

Se il vostro primo trattamento è stato la radioterapia e il cancro ritorna nell’area della prostata, le vostre opzioni sono più limitate perché l’area ha già ricevuto la dose massima sicura di radiazioni. Tuttavia, in casi accuratamente selezionati, alcuni uomini possono essere candidati per ulteriori trattamenti localizzati.^[13]

La brachiterapia è un’opzione—questo comporta il posizionamento di semi radioattivi o di una fonte radioattiva temporanea direttamente nel tumore o molto vicino ad esso. Questo consente di somministrare un’alta dose di radiazioni a un’area molto piccola. Tuttavia, questo può essere utilizzato solo se il cancro non si è diffuso oltre l’area della prostata.^[9]

Altre opzioni di trattamento locale potrebbero includere la criochirurgia, che utilizza il freddo estremo per distruggere le cellule tumorali, o gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU), che utilizzano onde sonore per riscaldare e distruggere il tessuto canceroso. In alcuni casi, può essere possibile un intervento chirurgico di salvataggio per rimuovere la prostata, anche se questa è una procedura complessa con rischi di complicazioni più elevati rispetto all’intervento chirurgico iniziale.^[11]

Molti uomini il cui cancro recidiva dopo la radioterapia riceveranno un’attenta osservazione, il che significa un monitoraggio attento senza trattamento immediato, specialmente se il cancro sta crescendo lentamente e non causa sintomi.^[13]

Terapia ormonale

La terapia ormonale, chiamata anche terapia di deprivazione androgenica, è una pietra miliare del trattamento per il cancro della prostata recidivante, specialmente quando si è diffuso oltre l’area locale. Le cellule del cancro della prostata hanno bisogno di testosterone e di altri ormoni maschili (chiamati androgeni) per crescere. La terapia ormonale funziona abbassando i livelli di questi ormoni nel vostro corpo o bloccandoli dal raggiungere le cellule tumorali.^[9]

Vengono utilizzati diversi tipi di terapia ormonale. Gli agonisti LHRH (come la leuprolide) e gli antagonisti LHRH funzionano impedendo ai testicoli di produrre testosterone. Questi vengono somministrati come iniezioni, tipicamente ogni uno-sei mesi a seconda del farmaco specifico. Gli antiandrogeni sono pillole che bloccano il testosterone dall’attaccarsi alle cellule tumorali. Gli inibitori della sintesi degli androgeni impediscono al corpo di produrre androgeni in primo luogo.^[13]

Diversi farmaci per la terapia ormonale possono essere utilizzati da soli o in combinazione. Se un tipo smette di funzionare efficacemente, il vostro medico può passare a un altro. La terapia ormonale può essere somministrata continuamente o intermittentemente—alcuni uomini fanno pause dal trattamento quando il loro PSA scende a livelli molto bassi, riprendendo quando inizia ad aumentare di nuovo.^[9]

Gli effetti collaterali della terapia ormonale possono essere significativi e possono includere vampate di calore, perdita del desiderio sessuale e disfunzione erettile, affaticamento, aumento di peso, perdita di massa muscolare, cambiamenti d’umore e indebolimento delle ossa. Il vostro team sanitario può aiutarvi a gestire questi effetti con farmaci, cambiamenti nello stile di vita e cure di supporto.^[11]

Chemioterapia e altri trattamenti sistemici

Quando il cancro della prostata si diffonde a parti distanti del corpo come ossa o organi, i trattamenti sistemici che agiscono in tutto il corpo diventano importanti. La chemioterapia utilizza farmaci per uccidere le cellule che si dividono rapidamente. Il farmaco chemioterapico più comunemente utilizzato per il cancro della prostata è il docetaxel, che viene somministrato attraverso un’infusione endovenosa ogni tre settimane.^[11]

La chemioterapia può aiutare a ridurre i tumori, rallentare la crescita del cancro e alleviare sintomi come il dolore. Gli effetti collaterali possono includere affaticamento, aumento del rischio di infezione, perdita di capelli, nausea e danni ai nervi. Il vostro team medico monitorerà attentamente i vostri esami del sangue e la salute generale durante il trattamento chemioterapico.^[3]

Per gli uomini il cui cancro presenta specifiche mutazioni genetiche, i farmaci di terapia mirata possono essere un’opzione. Questi medicinali colpiscono anomalie specifiche nelle cellule tumorali. Il vostro medico può raccomandare test genetici del vostro tumore per vedere se siete idonei per questi trattamenti.^[9]

I trattamenti per le metastasi ossee includono farmaci come i bifosfonati o il denosumab, che aiutano a rafforzare le ossa e ridurre il rischio di fratture e dolore osseo. La radioterapia può anche essere diretta a specifiche aree ossee dolorose per fornire sollievo.^[9]

Trattamenti promettenti negli studi clinici

Gli studi clinici sono ricerche che testano nuovi trattamenti o nuovi modi di utilizzare i trattamenti esistenti. Per gli uomini con cancro della prostata recidivante, specialmente quelli con recidiva biochimica ad alto rischio, partecipare a uno studio clinico può fornire accesso a terapie all’avanguardia prima che diventino ampiamente disponibili.

Enzalutamide per la recidiva biochimica ad alto rischio

Uno degli sviluppi recenti più significativi proviene da un grande studio internazionale chiamato studio EMBARK. Questo studio clinico di Fase III ha arruolato 1.068 uomini il cui PSA stava raddoppiando rapidamente dopo il trattamento iniziale—entro nove mesi o meno. Quando il PSA aumenta così rapidamente, gli uomini affrontano un rischio più elevato che il loro cancro si diffonda e potenzialmente accorci la loro vita.^[18]

Lo studio ha testato l’enzalutamide, un inibitore del pathway dei recettori androgenici. Questo farmaco funziona in modo diverso dalla terapia ormonale tradizionale. Invece di abbassare semplicemente i livelli di testosterone, blocca il testosterone dall’attaccarsi ai recettori sulle cellule tumorali. Pensatelo come non solo ridurre il carburante per la crescita del cancro, ma anche bloccare l’apertura del serbatoio del carburante.^[19]

I pazienti nello studio sono stati divisi in tre gruppi. Un gruppo ha ricevuto leuprolide (una terapia ormonale standard LHRH) tramite iniezione ogni 12 settimane. Un secondo gruppo ha ricevuto sia leuprolide che enzalutamide orale giornaliero. Un terzo gruppo ha ricevuto enzalutamide da solo senza leuprolide.^[18]

Dopo oltre cinque anni di follow-up, i risultati sono stati sorprendenti. Tra gli uomini che hanno ricevuto la combinazione di leuprolide ed enzalutamide, l’87,5% è rimasto libero da cancro che si era diffuso a parti distanti del corpo. Per coloro che hanno ricevuto enzalutamide da solo, l’80% ha evitato il cancro metastatico. In confronto, solo il 71,4% degli uomini che ricevevano solo leuprolide è rimasto libero da metastasi.^[18]

I trattamenti con enzalutamide sono stati anche più efficaci nel prevenire gli aumenti del PSA. Circa il 97% degli uomini in terapia combinata e quasi l’89% con enzalutamide da solo hanno evitato la progressione del PSA, rispetto al 70% di quelli con solo leuprolide. È importante notare che se il PSA scendeva sotto 0,2 ng/mL a 36 settimane, gli uomini potevano interrompere completamente il trattamento. Fino al 90% degli uomini trattati con enzalutamide ha sospeso il trattamento per periodi che arrivavano fino a 20 mesi.^[18]

L’effetto collaterale più comune è stato l’ingrossamento del seno e il dolore al capezzolo da lieve a moderato, che è gestibile. La maggior parte degli uomini in tutti i gruppi è ancora in vita, e i ricercatori continuano a seguirli per vedere se emergono differenze di sopravvivenza nel tempo. Sulla base di questi risultati, questo approccio potrebbe diventare un nuovo standard di cura per gli uomini con PSA in rapido aumento dopo il trattamento iniziale.^[19]

Approcci immunoterapici

L’immunoterapia funziona aiutando il vostro stesso sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. A differenza della chemioterapia, che uccide direttamente le cellule tumorali, l’immunoterapia essenzialmente addestra e potenzia le difese naturali del vostro corpo. Diversi approcci immunoterapici sono in fase di studio per il cancro della prostata recidivante.^[12]

Un tipo prevede vaccini progettati per provocare una risposta immunitaria contro il cancro della prostata. Questi non sono vaccini di prevenzione come quelli per le infezioni, ma vaccini terapeutici destinati a trattare il cancro esistente. Un altro approccio utilizza inibitori dei checkpoint—farmaci che rimuovono i “freni” che le cellule tumorali mettono sulle cellule immunitarie, permettendo al sistema immunitario di attaccare più efficacemente.

Mentre l’immunoterapia ha mostrato un successo notevole nel trattamento di alcuni altri tumori, il cancro della prostata si è rivelato più impegnativo. Tuttavia, i ricercatori stanno facendo progressi, in particolare per gli uomini i cui tumori hanno determinate caratteristiche genetiche. Gli studi clinici continuano a esplorare diverse strategie immunoterapiche e combinazioni.^[11]

Trattamenti teranostici

Una frontiera entusiasmante nel trattamento del cancro della prostata è la teranostica—una combinazione di “terapeutica” e “diagnostica”. Questo approccio utilizza composti radioattivi che sia identificano le cellule tumorali che forniscono radiazioni direttamente ad esse, ovunque si trovino nel corpo.^[12]

La terapia con Lutezio-177 PSMA (conosciuta anche con il nome commerciale Pluvicto) è uno di questi trattamenti. Ricordate quella proteina PSMA che abbiamo menzionato prima che appare in grandi quantità sulle cellule del cancro della prostata? Questa terapia attacca una sostanza radioattiva chiamata lutezio-177 a un composto che cerca il PSMA. Quando viene iniettata nel flusso sanguigno, viaggia in tutto il corpo, trova le cellule tumorali che esprimono PSMA e fornisce radiazioni direttamente ad esse.^[12]

Questo approccio mirato significa che le radiazioni sono concentrate dove si trovano le cellule tumorali, con minore esposizione ai tessuti sani rispetto alla radioterapia tradizionale o alla chemioterapia. Il trattamento viene somministrato come infusione endovenosa, tipicamente ogni sei settimane per un massimo di sei dosi. È attualmente approvato per gli uomini con cancro della prostata avanzato che si è diffuso e non risponde più alla terapia ormonale.

Gli studi sulla terapia con Lutezio-177 PSMA hanno dimostrato che può prolungare la vita, ritardare la progressione del cancro e migliorare la qualità della vita. Gli effetti collaterali sono generalmente gestibili e possono includere affaticamento, secchezza delle fauci, nausea e diminuzioni temporanee del conteggio delle cellule del sangue. La ricerca è in corso per determinare se questo trattamento potrebbe beneficiare gli uomini in una fase più precoce della malattia.^[12]

Nuove combinazioni di terapia ormonale

I ricercatori stanno testando nuove combinazioni di terapie ormonali ed esplorando il momento ottimale per iniziare il trattamento. Alcuni studi clinici stanno esaminando se somministrare una terapia ormonale più intensiva prima, anche prima che si sviluppino sintomi o che il cancro sia visibile nelle scansioni, possa migliorare i risultati a lungo termine.

Altri studi stanno investigando farmaci che funzionano attraverso meccanismi diversi per bloccare la segnalazione androgenica. Quando le cellule tumorali diventano resistenti a un tipo di terapia ormonale, spesso trovano percorsi alternativi per continuare a crescere. Nuovi farmaci sono in fase di progettazione per bloccare queste vie di fuga.

Medicina di precisione e test genetici

Non tutti i tumori della prostata sono uguali a livello molecolare. La medicina di precisione comporta l’analisi delle specifiche mutazioni genetiche nel vostro tumore e la selezione di trattamenti mirati a quelle anomalie. Questo è particolarmente rilevante per il cancro della prostata recidivante.^[9]

Per esempio, alcuni uomini hanno mutazioni in geni chiamati BRCA1 o BRCA2 (gli stessi geni collegati al cancro al seno e alle ovaie). I tumori della prostata con queste mutazioni possono rispondere a farmaci chiamati inibitori PARP, che interferiscono con la capacità delle cellule tumorali di riparare il loro DNA. Gli studi clinici hanno dimostrato che questi farmaci possono rallentare la progressione del cancro negli uomini con specifici profili genetici.

Il vostro medico può raccomandare test genetici del tessuto tumorale o un esame del sangue per cercare mutazioni genetiche. Se vengono trovate mutazioni specifiche, potreste essere idonei per studi clinici che testano terapie mirate progettate per il trucco genetico del vostro cancro. Questo approccio personalizzato rappresenta il futuro del trattamento del cancro.

Trovare e partecipare agli studi clinici

Se siete interessati agli studi clinici, parlate con il vostro oncologo. Possono aiutarvi a identificare gli studi che potrebbero essere appropriati per la vostra situazione. Gli studi clinici sono condotti in fasi: la Fase I testa la sicurezza e il dosaggio in piccoli numeri di pazienti; la Fase II esamina se il trattamento funziona e continua il monitoraggio della sicurezza in gruppi più grandi; la Fase III confronta il nuovo trattamento con gli standard attuali in gruppi ancora più grandi per determinare se è migliore.^[4]

Gli studi vengono condotti nei centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in tutto il mondo. La vostra idoneità dipende da fattori come il vostro livello di PSA, quanto velocemente sta aumentando, quali trattamenti avete già ricevuto, dove si è diffuso il vostro cancro, la vostra salute generale e caratteristiche specifiche del vostro tumore. I principali centri oncologici e organizzazioni mantengono database di studi in corso che voi e il vostro medico potete consultare.

Metodi di trattamento più comuni

• Radioterapia
  • Radioterapia esterna di salvataggio che colpisce l’area del letto prostatico dopo l’intervento chirurgico, spesso combinata con terapia ormonale
  • Brachiterapia utilizzando semi radioattivi posizionati direttamente nel tumore o vicino ad esso per recidive localizzate
  • Radioterapia a intensità modulata (IMRT) che modella con precisione i fasci di radiazioni per minimizzare i danni ai tessuti sani
  • Radiazioni dirette a specifiche aree ossee dolorose per alleviare i sintomi delle metastasi ossee
• Terapia ormonale
  • Agonisti LHRH come la leuprolide somministrati come iniezioni periodiche per fermare la produzione di testosterone
  • Antagonisti LHRH che riducono rapidamente i livelli di testosterone
  • Farmaci antiandrogeni che bloccano il testosterone dal raggiungere le cellule tumorali
  • Inibitori della sintesi degli androgeni che impediscono al corpo di produrre ormoni maschili
  • Terapie ormonali combinate che utilizzano più farmaci insieme
  • Terapia ormonale intermittente con pause pianificate dal trattamento quando il PSA scende sufficientemente
• Chemioterapia
  • Docetaxel somministrato per via endovenosa ogni tre settimane per il cancro che si è diffuso a siti distanti
  • Altri farmaci chemioterapici utilizzati quando i trattamenti di prima linea smettono di funzionare
• Inibitori avanzati del pathway dei recettori androgenici
  • Enzalutamide che blocca i recettori del testosterone sulle cellule tumorali, in fase di studio per la recidiva biochimica ad alto rischio
  • Altri farmaci di terapia ormonale di nuova generazione che funzionano attraverso meccanismi multipli
• Terapie mirate
  • Inibitori PARP per gli uomini i cui tumori presentano mutazioni BRCA o altri geni di riparazione del DNA
  • Altri farmaci di medicina di precisione che colpiscono anomalie genetiche specifiche trovate attraverso test del tumore
• Trattamenti teranostici
  • Terapia con Lutezio-177 PSMA che fornisce radiazioni mirate direttamente alle cellule tumorali in tutto il corpo
• Immunoterapia
  • Vaccini terapeutici contro il cancro progettati per stimolare la risposta immunitaria contro il cancro della prostata
  • Inibitori dei checkpoint in fase di studio per potenziare l’attacco del sistema immunitario sulle cellule tumorali
• Terapie locali di salvataggio
  • Criochirurgia che utilizza il freddo estremo per distruggere la recidiva locale del cancro
  • Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) che utilizzano onde sonore per riscaldare e distruggere il tessuto canceroso
  • Prostatectomia di salvataggio chirurgica in casi accuratamente selezionati dopo fallimento della radioterapia
• Terapie dirette alle ossa
  • Bifosfonati che rafforzano le ossa e riducono il rischio di fratture negli uomini con metastasi ossee
  • Denosumab che previene la degradazione ossea e riduce le complicazioni scheletriche
• Attenta osservazione
  • Monitoraggio attento con regolari test del PSA e controlli senza trattamento immediato per recidive a crescita lenta