Il cancro del retto stadio II rappresenta una diagnosi impegnativa che richiede un approccio terapeutico attentamente pianificato. Sebbene il tumore sia cresciuto attraverso la parete del retto, non si è ancora diffuso ai linfonodi vicini o agli organi distanti, il che rende questo un momento critico per un intervento efficace. Comprendere le opzioni terapeutiche disponibili, sia quelle attualmente approvate che quelle in fase di studio negli studi clinici, può aiutarti a prendere decisioni informate sul tuo percorso di cura.

Il Tuo Percorso di Trattamento

Quando il cancro del retto viene diagnosticato allo stadio II, l’obiettivo principale del trattamento è rimuovere completamente il tumore, prevenirne il ritorno e aiutarti a mantenere la migliore qualità di vita possibile. In questo stadio, il cancro ha penetrato gli strati esterni della parete rettale o persino i tessuti vicini, ma, aspetto importante, non ha ancora raggiunto i linfonodi. Questa caratteristica rende il cancro del retto stadio II distinto sia dagli stadi precedenti che da quelli successivi, e influenza quali trattamenti il tuo team medico ti consiglierà.^[1]

Le decisioni terapeutiche dipendono da diversi fattori importanti. La profondità esatta della penetrazione del cancro attraverso la parete rettale è significativa. Lo stadio IIA significa che il cancro è cresciuto nella muscolare propria (lo strato muscolare esterno) ma non oltre. Lo stadio IIB indica che il cancro si è diffuso attraverso la sierosa (lo strato più esterno che riveste il retto). Lo stadio IIC significa che il tumore è cresciuto attraverso la parete rettale e nei tessuti o negli organi adiacenti. Queste distinzioni aiutano i medici a determinare se hai bisogno solo della chirurgia o di una combinazione di trattamenti.^[3]

Il tuo team sanitario considererà anche altri fattori nella pianificazione del trattamento, tra cui la tua salute generale, l’età, le preferenze personali e le caratteristiche specifiche del tuo tumore. Alcuni pazienti possono presentare quello che i medici chiamano caratteristiche “ad alto rischio”, come un campionamento inadeguato dei linfonodi durante l’intervento chirurgico, ostruzione tumorale o perforazione della parete intestinale. Queste caratteristiche potrebbero influenzare se vengano raccomandati trattamenti aggiuntivi oltre alla chirurgia.^[2]

Approcci Terapeutici Standard

La chirurgia rimane la pietra angolare del trattamento per il cancro del retto stadio II. L’obiettivo è rimuovere la porzione cancerosa del retto insieme al tessuto sano circostante e ai linfonodi vicini. Il tipo di intervento chirurgico dipende dalla posizione del tumore nel retto e dalle sue dimensioni. I chirurghi cercano generalmente di preservare la normale funzione intestinale quando possibile.^[3]

Per la maggior parte dei pazienti con cancro del retto stadio II, viene eseguita una resezione intestinale. Durante questa operazione, il chirurgo rimuove la sezione del retto contenente il cancro insieme a un margine di tessuto sano su entrambi i lati. Il chirurgo rimuove anche i linfonodi vicini per verificare eventuali diffusioni occulte del cancro, anche se gli esami di imaging suggerivano che i linfonodi fossero puliti. Idealmente dovrebbero essere esaminati almeno 12 linfonodi per garantire una stadiazione accurata. Dopo aver rimosso la sezione malata, il chirurgo riconnette le porzioni rimanenti dell’intestino quando possibile.^[11]

A seconda della posizione del tumore e dell’estensione dell’intervento chirurgico, potresti aver bisogno di una colostomia. Questa crea un’apertura dal colon verso l’esterno del corpo attraverso la parete addominale, permettendo ai rifiuti di lasciare il corpo in una sacca di raccolta. In molti casi, questa colostomia è temporanea, dando all’intestino il tempo di guarire prima che il chirurgo lo riconnetta in un secondo intervento. Tuttavia, se il cancro è molto basso nel retto vicino all’ano, potrebbe essere necessaria una colostomia permanente. Le tecniche chirurgiche moderne mirano a evitare la colostomia permanente quando medicalmente sicuro.^[14]

Radioterapia nel Trattamento Standard

La radioterapia utilizza raggi ad alta energia per distruggere le cellule tumorali. Per il cancro del retto stadio II, la radioterapia viene frequentemente offerta perché può ridurre il rischio che il cancro ritorni nel bacino dopo l’intervento chirurgico. Il momento della radioterapia può variare in base alla tua situazione specifica e alle raccomandazioni del tuo medico.^[15]

Molti pazienti ricevono radioterapia prima dell’intervento chirurgico, chiamata radioterapia neoadiuvante. Questo approccio può ridurre le dimensioni del tumore, rendendolo più facile da rimuovere e potenzialmente riducendo la quantità di tessuto sano che deve essere asportato. Alcuni pazienti ricevono un ciclo breve di radioterapia, costituito da cinque trattamenti somministrati nell’arco di una settimana, seguito dall’intervento chirurgico poco dopo. Altri ricevono un ciclo più lungo di radioterapia, tipicamente da 25 a 30 trattamenti nell’arco di cinque o sei settimane, con l’intervento chirurgico programmato diverse settimane dopo la fine della radioterapia per consentire al tumore il massimo tempo per ridursi.^[14]

Il tipo di radiazione utilizzata è solitamente la radioterapia a fasci esterni, dove una macchina all’esterno del corpo punta i raggi di radiazione precisamente sull’area del tumore. Il trattamento viene tipicamente somministrato cinque giorni alla settimana, e ogni sessione dura solo pochi minuti. L’oncologo radioterapista pianifica attentamente il trattamento per colpire il cancro proteggendo gli organi sani vicini come la vescica, l’intestino tenue e gli organi riproduttivi.^[9]

La Chemioterapia come Parte della Cura Standard

La chemioterapia utilizza farmaci per uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo. Per il cancro del retto stadio II, la chemioterapia può essere raccomandata prima dell’intervento chirurgico, dopo l’intervento chirurgico, o talvolta entrambi. La decisione sull’utilizzo della chemioterapia e quando somministrarla dipende da diversi fattori, tra cui le caratteristiche specifiche del tuo tumore e se stai ricevendo radioterapia.^[14]

Quando la chemioterapia viene somministrata prima dell’intervento chirurgico insieme alla radioterapia, questa combinazione è chiamata chemioradioterapia. I farmaci chemioterapici rendono le cellule tumorali più sensibili alle radiazioni, potenzialmente migliorando l’efficacia del trattamento. I farmaci chemioterapici più comunemente utilizzati in questo contesto sono il 5-fluorouracile (chiamato anche 5-FU) e la capecitabina (nome commerciale Xeloda). Questi farmaci interferiscono con la capacità delle cellule tumorali di crescere e dividersi. Vengono somministrati durante le settimane in cui stai ricevendo la radioterapia.^[14]

Dopo l’intervento chirurgico, alcuni pazienti ricevono chemioterapia aggiuntiva, chiamata chemioterapia adiuvante. Questo trattamento mira a eliminare eventuali cellule tumorali microscopiche che potrebbero rimanere nel corpo dopo l’intervento chirurgico, riducendo il rischio di recidiva del cancro. Se la chemioterapia adiuvante viene raccomandata per il cancro del retto stadio II dipende dai fattori di rischio individuali. I pazienti con caratteristiche ad alto rischio possono beneficiare maggiormente di questo trattamento aggiuntivo, anche se la ricerca continua a definire quali pazienti ne traggono maggior beneficio.^[2]

La chemioterapia adiuvante continua tipicamente per circa quattro o sei mesi dopo l’intervento chirurgico. I regimi utilizzati possono includere 5-fluorouracile o capecitabina da soli, o talvolta combinazioni che includono farmaci aggiuntivi. Il tuo oncologo discuterà i potenziali benefici della chemioterapia adiuvante rispetto ai possibili effetti collaterali per aiutarti a prendere una decisione informata.^[12]

Effetti Collaterali dei Trattamenti Standard

La chirurgia per il cancro del retto comporta rischi comuni alle operazioni maggiori, tra cui sanguinamento, infezione e reazioni all’anestesia. Specificamente per la chirurgia intestinale, alcuni pazienti sperimentano cambiamenti nella funzione intestinale, tra cui aumento della frequenza delle evacuazioni, urgenza o difficoltà nel controllare i movimenti intestinali. Anche la funzione sessuale e urinaria possono essere influenzate perché i nervi nel bacino potrebbero essere coinvolti durante l’intervento chirurgico.^[8]

Gli effetti collaterali della radioterapia si sviluppano tipicamente durante il trattamento e per diverse settimane dopo. Gli effetti comuni includono affaticamento, irritazione cutanea nell’area trattata (simile a una scottatura solare), diarrea, aumento della frequenza o urgenza dei movimenti intestinali, irritazione della vescica e nausea. La maggior parte di questi effetti migliora gradualmente entro settimane o mesi dopo la fine del trattamento. Alcuni pazienti sperimentano cambiamenti intestinali a lungo termine o, meno comunemente, irritazione cronica della vescica.^[15]

Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono da quali farmaci vengono utilizzati. Con 5-fluorouracile e capecitabina, gli effetti collaterali comuni includono affaticamento, nausea, diarrea, ulcere della bocca, diminuzione dell’appetito e sindrome mano-piede (arrossamento, dolore e gonfiore dei palmi e delle piante). La conta delle cellule del sangue può temporaneamente diminuire, aumentando il rischio di infezione. La maggior parte degli effetti collaterali della chemioterapia si risolve dopo la fine del trattamento, anche se alcuni pazienti sperimentano affaticamento duraturo o formicolio e intorpidimento delle mani e dei piedi, in particolare con determinate combinazioni di farmaci.^[12]

Nuovi Approcci e Trattamenti in Studio negli Studi Clinici

Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o nuovi modi di utilizzare i trattamenti esistenti. Per il cancro del retto stadio II, vengono studiati diversi approcci innovativi che potrebbero offrire benefici oltre gli attuali trattamenti standard. Questi studi mirano a migliorare il controllo del cancro riducendo gli effetti collaterali e preservando la qualità della vita.^[2]

Terapia Neoadiuvante Totale

Uno degli approcci più promettenti in fase di studio è chiamato terapia neoadiuvante totale, o TNT. Questa strategia prevede la somministrazione di tutta la chemioterapia e la radioterapia pianificate prima dell’intervento chirurgico, piuttosto che dividere la chemioterapia prima e dopo l’operazione. L’idea è che somministrare tutta la terapia sistemica in anticipo possa essere più efficace nell’eliminare le cellule tumorali microscopiche mentre il tumore è ancora in posizione, potenzialmente migliorando i risultati a lungo termine.^[15]

Negli approcci TNT, i pazienti ricevono tipicamente un ciclo di chemioterapia seguito da chemioradioterapia (o viceversa), tutto prima dell’intervento chirurgico. Questo significa che tutto il trattamento non chirurgico viene completato entro pochi mesi, e poi l’intervento chirurgico segue diverse settimane dopo. I primi risultati degli studi clinici suggeriscono che la TNT potrebbe portare a una migliore riduzione del tumore e potenzialmente a un migliore controllo del cancro a lungo termine rispetto all’approccio tradizionale di somministrare parte della chemioterapia dopo l’intervento chirurgico. Gli studi clinici sono in corso in più paesi, tra cui Stati Uniti e nazioni europee, per comprendere meglio quali pazienti traggono maggior beneficio da questo approccio.^[12]

Strategia “Osserva e Aspetta”

Per alcuni pazienti i cui tumori rispondono estremamente bene alla chemioradioterapia – riducendosi al punto in cui non rimane cancro visibile – i medici stanno studiando un approccio “osserva e aspetta” invece dell’intervento chirurgico immediato. Questa strategia riconosce che se il tumore è completamente scomparso dopo la chemioradioterapia (chiamata risposta clinica completa), l’intervento chirurgico potrebbe non essere necessario, evitando i rischi e gli effetti collaterali dell’operazione mantenendo il controllo del cancro.^[20]

Nell’approccio osserva e aspetta, i pazienti vengono sottoposti a monitoraggio intensivo con esami fisici, esami del sangue che misurano i marcatori tumorali, risonanze magnetiche ed esami endoscopici ogni pochi mesi. Se il cancro si ripresenta, viene quindi eseguito l’intervento chirurgico. Questa strategia viene studiata negli studi clinici principalmente in centri con vasta esperienza nel trattamento del cancro del retto. I dati preliminari suggeriscono che per pazienti attentamente selezionati con risposta tumorale completa, osserva e aspetta possa offrire risultati a lungo termine paragonabili all’intervento chirurgico immediato evitando complicazioni chirurgiche e la potenziale necessità di colostomia.^[20]

Approcci di Immunoterapia

L’immunoterapia utilizza il sistema immunitario del corpo per combattere il cancro. Per il cancro del retto, l’immunoterapia viene studiata in particolare nei tumori con caratteristiche genetiche specifiche. Alcuni tumori del colon-retto hanno alti livelli di instabilità dei microsatelliti (MSI-high) o difetti nei geni di riparazione del mismatch (dMMR), il che li rende più propensi a rispondere ai farmaci immunoterapici.^[2]

Diversi farmaci immunoterapici chiamati inibitori dei checkpoint vengono testati negli studi clinici per il cancro del retto. Questi farmaci funzionano bloccando le proteine che impediscono alle cellule immunitarie di attaccare le cellule tumorali, essenzialmente togliendo i freni al sistema immunitario. Farmaci come pembrolizumab e nivolumab, che prendono di mira una proteina chiamata PD-1, hanno mostrato risultati promettenti negli studi clinici di fase iniziale per i tumori del colon-retto MSI-high. Alcuni studi stanno studiando se la somministrazione di immunoterapia prima dell’intervento chirurgico per tumori con queste caratteristiche genetiche possa portare a una significativa riduzione del tumore, potenzialmente evitando la necessità di radioterapia o intervento chirurgico esteso. Questi studi sono in fase II e fase III, condotti principalmente negli Stati Uniti e in Europa.^[12]

Indagini sulla Terapia Mirata

Le terapie mirate sono farmaci progettati per attaccare caratteristiche molecolari specifiche delle cellule tumorali. Per il cancro del retto, diversi approcci mirati vengono esplorati negli studi clinici. A differenza della chemioterapia tradizionale, che colpisce tutte le cellule in rapida divisione, le terapie mirate puntano più specificamente alle cellule tumorali, potenzialmente riducendo gli effetti collaterali.^[2]

Un’area di indagine riguarda i farmaci che prendono di mira la formazione di vasi sanguigni nei tumori. Le cellule tumorali hanno bisogno di nutrienti e ossigeno forniti dai vasi sanguigni per crescere, quindi bloccare la formazione di nuovi vasi sanguigni può affamare i tumori. Farmaci come bevacizumab, che inibisce una proteina chiamata VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare), vengono testati in combinazione con chemioterapia e radioterapia prima dell’intervento chirurgico. Gli studi preliminari suggeriscono che questo approccio potrebbe migliorare i tassi di riduzione del tumore, e gli studi clinici di fase II e III sono in corso per determinare se migliora i risultati a lungo termine.^[12]

Un altro approccio mirato riguarda i farmaci che bloccano EGFR (recettore del fattore di crescita epidermico), una proteina che aiuta le cellule tumorali a crescere e dividersi. Farmaci come cetuximab e panitumumab vengono studiati in combinazione con chemioterapia e radioterapia nel contesto preoperatorio per il cancro del retto. Questi studi sono principalmente in fase II, testando se l’aggiunta di inibitori dell’EGFR alla chemioradioterapia standard migliora la risposta tumorale e consente a più pazienti di evitare la colostomia permanente.^[12]

Nuove Combinazioni di Chemioterapia

I ricercatori continuano a studiare se diverse combinazioni o sequenze di farmaci chemioterapici potrebbero migliorare i risultati per il cancro del retto stadio II. Alcuni studi stanno testando regimi chemioterapici più intensivi somministrati prima dell’intervento chirurgico, confrontandoli con gli approcci standard. Ad esempio, combinazioni che includono oxaliplatino (un farmaco a base di platino) insieme al 5-fluorouracile vengono studiate per verificare se producano una migliore riduzione del tumore e un controllo del cancro a lungo termine rispetto al solo 5-fluorouracile.^[12]

Questi studi sono principalmente in fase III, confrontando il nuovo approccio direttamente con il trattamento standard attuale. Vengono condotti in più paesi tra cui Stati Uniti, Canada e nazioni europee. I ricercatori misurano non solo se le nuove combinazioni riducono i tumori in modo più efficace, ma anche se causano più effetti collaterali e se i pazienti vivono più a lungo senza recidiva del cancro. I risultati di questi ampi studi aiuteranno a determinare le future raccomandazioni terapeutiche standard.^[12]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Chirurgia
  • Resezione intestinale per rimuovere la porzione cancerosa del retto insieme al tessuto sano circostante e ai linfonodi vicini^[3]
  • Colostomia temporanea o permanente che potrebbe essere necessaria a seconda della posizione del tumore e dell’estensione dell’intervento chirurgico^[14]
  • Devono essere esaminati almeno 12 linfonodi per una stadiazione accurata^[11]
• Radioterapia
  • Radioterapia a fasci esterni somministrata prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori^[15]
  • Opzione a ciclo breve: cinque trattamenti nell’arco di una settimana^[14]
  • Opzione a ciclo lungo: da 25 a 30 trattamenti nell’arco di cinque o sei settimane^[14]
• Chemioterapia
  • 5-fluorouracile (5-FU) o capecitabina (Xeloda) somministrati durante la radioterapia per aumentare l’efficacia^[14]
  • Chemioterapia adiuvante dopo l’intervento chirurgico per quattro o sei mesi per eliminare le cellule tumorali microscopiche^[12]
  • Approccio con terapia neoadiuvante totale che somministra tutta la chemioterapia prima dell’intervento chirurgico negli studi clinici^[15]
• Chemioradioterapia
  • Combinazione di chemioterapia e radioterapia somministrate simultaneamente prima dell’intervento chirurgico^[14]
  • I farmaci chemioterapici rendono le cellule tumorali più sensibili alle radiazioni^[14]
  • Coinvolge tipicamente 5-fluorouracile o capecitabina con radioterapia nell’arco di diverse settimane^[12]
• Immunoterapia (Studi Clinici)
  • Inibitori dei checkpoint come pembrolizumab e nivolumab per tumori MSI-high o dMMR^[12]
  • Funziona bloccando le proteine che impediscono alle cellule immunitarie di attaccare il cancro^[2]
  • In fase di studio in studi di fase II e fase III principalmente negli Stati Uniti e in Europa^[12]
• Terapia Mirata (Studi Clinici)
  • Bevacizumab che prende di mira la formazione di vasi sanguigni nei tumori^[12]
  • Inibitori dell’EGFR come cetuximab e panitumumab in fase di test con chemioradioterapia^[12]
  • Studi di fase II e III in corso per determinare l’efficacia^[12]