Quando il cancro del nasofaringe ritorna dopo il trattamento iniziale, i pazienti e i loro medici affrontano una sfida complessa che richiede un’attenta pianificazione e un approccio personalizzato alla cura.

Come affrontare il ritorno della malattia: cosa è importante sapere

Il cancro del nasofaringe recidivante significa che la malattia è tornata dopo essere già stata trattata. Questo ritorno può avvenire in modi diversi: a volte il cancro ricresce nello stesso punto in cui è iniziato, nel nasofaringe stesso. Altre volte può comparire nei linfonodi del collo, oppure può diffondersi in parti distanti del corpo. Capire dove e come il cancro è tornato è fondamentale perché influenza direttamente quali opzioni di trattamento funzioneranno meglio.^[1]

Anche il momento in cui si verifica la recidiva è molto importante. Le ricerche mostrano che la maggior parte delle recidive avviene entro i primi due anni dopo aver completato il trattamento iniziale, anche se alcune persone possono sperimentare un ritorno della malattia anche diversi anni dopo. Una recidiva precoce, in particolare entro 24 mesi dal trattamento, tende ad essere associata a risultati più difficili e spesso richiede strategie di gestione più aggressive.^[7]

Gestire la malattia recidivante è fondamentalmente diverso dal trattare il cancro per la prima volta. Il corpo ha già affrontato una terapia intensiva, il che può limitare ciò che può essere fatto di nuovo in sicurezza. I tessuti che hanno già ricevuto radiazioni potrebbero non tollerare un’altra dose completa senza rischiare complicazioni gravi. Questo è il motivo per cui i medici considerano attentamente i trattamenti precedenti del paziente, la salute generale e le caratteristiche specifiche del tumore recidivante quando sviluppano un nuovo piano di trattamento.^[5]

Gli obiettivi del trattamento per il cancro del nasofaringe recidivante variano a seconda della situazione. Per alcuni pazienti con recidiva limitata confinata a un’area, l’obiettivo è cercare di eliminare completamente la malattia. Per altri con malattia più diffusa, il trattamento si concentra sul controllare i sintomi, rallentare la progressione e mantenere la qualità della vita il più a lungo possibile. Avere conversazioni oneste con il proprio team sanitario su obiettivi realistici aiuta a stabilire aspettative appropriate e guida il processo decisionale.^[3]

Approcci terapeutici standard per la malattia recidivante

La chemioradioterapia combina la chemioterapia e la radioterapia somministrate contemporaneamente. I farmaci chemioterapici rendono le radiazioni più efficaci nell’uccidere le cellule tumorali. Per il cancro del nasofaringe recidivante, questo approccio utilizza tipicamente il cisplatino, a volte combinato con fluorouracile (chiamato anche 5-FU), insieme alla radioterapia esterna. La chemioterapia viene solitamente somministrata attraverso una vena, mentre le radiazioni vengono erogate da una macchina esterna al corpo che mira all’area del tumore.^[3]

Tuttavia, utilizzare la chemioradioterapia per la malattia recidivante richiede estrema cautela. Se l’area da trattare ha ricevuto radiazioni durante il trattamento iniziale, somministrare più radiazioni agli stessi tessuti può causare effetti collaterali gravi. Il team radioterapico deve calcolare attentamente le dosi in base a quante radiazioni sono state precedentemente erogate per evitare di danneggiare i tessuti sani oltre ogni riparazione. Questo è particolarmente preoccupante per le strutture vicine al nasofaringe, come il cervello, il midollo spinale e i principali vasi sanguigni.^[11]

La radioterapia da sola può anche essere offerta, in particolare quando il tumore recidivante è piccolo e localizzato in un’area specifica. Possono essere utilizzate diverse tecniche di radiazione. La radioterapia a fasci esterni è il tipo più comune, dove i fasci di radiazione sono diretti al tumore dall’esterno del corpo. La radiochirurgia stereotassica, nonostante il nome, non è un intervento chirurgico ma una forma altamente focalizzata di radiazione che eroga una dose precisa e alta a una piccola area. Può essere somministrata come rinforzo dopo la radioterapia regolare o la chemioradioterapia per aumentare la dose totale di radiazioni al tumore.^[3]

La brachiterapia rappresenta un’altra opzione di radioterapia. A differenza della radioterapia esterna, la brachiterapia prevede il posizionamento di materiale radioattivo direttamente all’interno o molto vicino al tumore. Questo permette ai medici di erogare una dose alta di radiazioni al cancro limitando l’esposizione ai tessuti sani circostanti. La brachiterapia può essere utilizzata se la radioterapia esterna è stata somministrata durante il trattamento iniziale, oppure può essere combinata con la radioterapia esterna per aumentare la dose erogata al tumore recidivante.^[11]

La chirurgia diventa un’opzione per certi pazienti con cancro del nasofaringe recidivante, in particolare quando il tumore è tornato nella stessa posizione del cancro originale. La principale procedura chirurgica è chiamata nasofaringectomia, che comporta la rimozione di parte del nasofaringe. Questa è una chirurgia complessa perché il nasofaringe si trova in profondità nella testa, dietro il naso e vicino a molte strutture critiche. Le tecniche chirurgiche moderne, inclusa la chirurgia endoscopica che utilizza telecamere e strumenti inseriti attraverso il naso, hanno reso queste procedure più sicure e meno invasive rispetto agli approcci chirurgici aperti tradizionali.^[5]

Se il cancro è tornato nei linfonodi del collo, i medici possono eseguire una dissezione del collo. Questa procedura rimuove i linfonodi interessati e a volte i tessuti circostanti. L’estensione del tessuto rimosso dipende da quanto ampiamente il cancro si è diffuso nel collo. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno sia di nasofaringectomia che di dissezione del collo se il cancro è tornato in più posizioni.^[3]

Possono essere necessari interventi chirurgici aggiuntivi per supportare i pazienti durante il trattamento o per affrontare le complicazioni. Alcune persone hanno bisogno di un tubo di alimentazione posizionato attraverso la parete addominale nello stomaco, chiamato gastrostomia, per garantire che ricevano un’alimentazione adeguata quando mangiare diventa difficile a causa del dolore, del gonfiore o di altri effetti del trattamento. Altri potrebbero richiedere una tracheostomia, che è un tubo di respirazione posizionato attraverso un’apertura nel collo, per aiutare con la respirazione se il tumore o il gonfiore correlato al trattamento blocca le vie aeree.^[11]

La chemioterapia svolge un ruolo importante, specialmente quando il cancro del nasofaringe recidivante si è diffuso a organi distanti. Quando la malattia compare in posizioni lontane dal sito originale, come i polmoni, il fegato o le ossa, la chemioterapia sistemica che viaggia attraverso il flusso sanguigno per raggiungere le cellule tumorali in tutto il corpo diventa l’approccio terapeutico principale. Possono essere utilizzati più farmaci chemioterapici, da soli o in combinazione.^[3]

I farmaci chemioterapici comuni per la malattia recidivante includono metotrexato, epirubicina, doxorubicina, paclitaxel, capecitabina, bleomicina, gemcitabina, docetaxel, cisplatino e carboplatino. La scelta dei farmaci dipende da cosa è stato utilizzato durante il trattamento iniziale, da come si sta comportando il cancro e dalla salute generale del paziente. I medici spesso combinano farmaci che funzionano attraverso meccanismi diversi per aumentare l’efficacia.^[11]

Gli effetti collaterali dei trattamenti standard possono essere significativi. La chemioterapia causa comunemente nausea, vomito, perdita di capelli, affaticamento e aumento del rischio di infezioni a causa del basso numero di cellule del sangue. La radioterapia nell’area della testa e del collo può causare bocca secca, difficoltà a deglutire, cambiamenti nel gusto, reazioni cutanee e complicazioni a lungo termine come danni alle ghiandole salivari o perdita dell’udito. La chirurgia comporta rischi di sanguinamento, infezione e danni alle strutture vicine. Gestire questi effetti collaterali richiede uno stretto coordinamento tra i pazienti e i loro team sanitari.^[5]

Nuovi approcci promettenti negli studi clinici

L’immunoterapia è emersa come una delle aree di ricerca più entusiasmanti per il cancro del nasofaringe recidivante. Questi trattamenti funzionano aiutando il sistema immunitario del paziente a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Il cancro del nasofaringe è particolarmente adatto per l’immunoterapia perché è fortemente associato al virus di Epstein-Barr (EBV), e questa connessione virale crea obiettivi specifici che il sistema immunitario può imparare ad attaccare.^[12]

Gli inibitori del checkpoint immunitario rappresentano il tipo più avanzato di immunoterapia attualmente disponibile. Questi farmaci bloccano le proteine che normalmente impediscono alle cellule immunitarie di attaccare i tessuti del corpo stesso. Le cellule tumorali sfruttano queste proteine di checkpoint per nascondersi dal sistema immunitario. Bloccandole, gli inibitori del checkpoint permettono alle cellule immunitarie di riconoscere e distruggere il cancro. Il checkpoint più importante mirato nel cancro del nasofaringe è chiamato PD-1/PD-L1.^[12]

Il toripalimab (commercializzato come Loqtorzi) è diventato il primo farmaco immunoterapico specificamente approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per il trattamento del cancro del nasofaringe recidivante o metastatico. Questa approvazione, annunciata nell’ottobre 2023, si è basata sui risultati di due studi clinici condotti principalmente in Asia. In uno studio, i pazienti con malattia recidivante o metastatica che hanno ricevuto toripalimab combinato con la chemioterapia sono vissuti più a lungo complessivamente e hanno sperimentato periodi più lunghi senza peggioramento del cancro rispetto a quelli che ricevevano solo la chemioterapia.^[13]

L’approvazione copre anche l’uso di toripalimab da solo per i pazienti il cui cancro ha continuato a crescere nonostante la ricezione di chemioterapia standard. In uno studio di fase iniziale, il trattamento con toripalimab da solo ha causato la riduzione o la stabilità dei tumori in alcune persone con malattia avanzata che era precedentemente progredita. Questo fornisce un’opzione importante per i pazienti che hanno esaurito i trattamenti standard o non possono tollerare la chemioterapia.^[13]

Altri inibitori del checkpoint studiati negli studi clinici per il cancro del nasofaringe includono pembrolizumab e nivolumab. Questi farmaci mirano allo stesso percorso PD-1/PD-L1 del toripalimab ma hanno proprietà leggermente diverse. I ricercatori li stanno testando da soli e in varie combinazioni con chemioterapia o radioterapia per trovare gli approcci più efficaci. I risultati precoci di questi studi sono stati incoraggianti, mostrando che molti pazienti sperimentano una riduzione del tumore o una stabilizzazione della malattia.^[12]

La terapia cellulare adottiva rappresenta un altro approccio immunoterapico in fase di studio. Questa strategia prevede la raccolta delle proprie cellule immunitarie del paziente, la loro modifica o espansione in laboratorio per renderle migliori nel combattere il cancro, e poi la loro reinfusione nel paziente. Un tipo in fase di studio utilizza cellule T che mirano specificamente alle cellule tumorali infettate da EBV. Poiché la maggior parte dei tumori del nasofaringe è guidata dall’infezione da EBV, queste cellule T specifiche per il virus possono potenzialmente cercare e distruggere le cellule tumorali in tutto il corpo.^[12]

L’immunoterapia causa effetti collaterali, anche se differiscono dagli effetti collaterali della chemioterapia tradizionale. I più preoccupanti sono gli eventi avversi immuno-correlati, che si verificano quando il sistema immunitario attivato attacca i tessuti sani. Questi possono colpire quasi qualsiasi organo ma coinvolgono più comunemente la pelle (causando eruzioni cutanee), il sistema digestivo (causando diarrea o colite), i polmoni (causando infiammazione) e le ghiandole che producono ormoni come la tiroide o l’ipofisi. La maggior parte degli effetti collaterali immuno-correlati può essere gestita con farmaci che sopprimono temporaneamente la risposta immunitaria, anche se alcuni possono persistere a lungo termine.^[12]

Gli studi clinici stanno anche esplorando terapie mirate che attaccano anomalie molecolari specifiche nelle cellule tumorali. Questi farmaci sono progettati per interferire con proteine o percorsi particolari di cui le cellule tumorali hanno bisogno per crescere e sopravvivere. A differenza della chemioterapia, che colpisce tutte le cellule in rapida divisione, le terapie mirate mirano a danneggiare specificamente le cellule tumorali risparmiando i tessuti normali. I ricercatori stanno identificando cambiamenti genetici ed espressioni proteiche uniche del cancro del nasofaringe per sviluppare farmaci adattati a questi obiettivi.^[9]

Alcuni studi stanno testando combinazioni di diversi tipi di trattamento. Per esempio, i ricercatori stanno studiando se combinare l’immunoterapia con la radioterapia produca risultati migliori rispetto a uno dei due trattamenti da solo. Le radiazioni possono rendere i tumori più visibili al sistema immunitario rilasciando antigeni tumorali, potenzialmente aumentando l’efficacia dei farmaci immunoterapici. Altre combinazioni in fase di esplorazione includono l’uso dell’immunoterapia con terapie mirate o diversi farmaci immunoterapici insieme.^[12]

Gli studi clinici sono condotti in fasi. Gli studi di fase I testano principalmente se un nuovo trattamento è sicuro e determinano la dose appropriata. Coinvolgono piccoli numeri di pazienti, spesso quelli che hanno provato più altri trattamenti. Gli studi di fase II valutano se il trattamento funziona effettivamente contro il cancro continuando a monitorare la sicurezza. Gli studi di fase III confrontano il nuovo trattamento con la terapia standard in gruppi più grandi di pazienti per determinare se offre risultati migliori. Comprendere queste fasi aiuta i pazienti a sapere cosa aspettarsi quando considerano la partecipazione agli studi.^[1]

L’idoneità agli studi clinici dipende da molti fattori incluso lo stadio e la posizione della malattia recidivante, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e le caratteristiche specifiche del tumore. Alcuni studi richiedono evidenza di particolari mutazioni genetiche o espressioni proteiche nel cancro. Altri hanno restrizioni di età o escludono pazienti con certe altre condizioni mediche. Le posizioni degli studi variano, con alcuni disponibili solo in paesi o istituzioni specifiche, anche se molti studi sono ora aperti in più sedi.^[3]

Metodi di trattamento più comuni

• Trattamenti basati sulle radiazioni
  • Radioterapia a fasci esterni che eroga radiazioni dall’esterno del corpo all’area del tumore
  • Radiochirurgia stereotassica che fornisce radiazioni altamente focalizzate e precise a piccole aree
  • Brachiterapia che posiziona materiale radioattivo direttamente all’interno o molto vicino al tumore
  • Chemioradioterapia che combina le radiazioni con farmaci chemioterapici come il cisplatino per aumentare l’efficacia
• Chemioterapia
  • Cisplatino e carboplatino come farmaci a base di platino comunemente usati da soli o in combinazioni
  • Gemcitabina e docetaxel per il trattamento sistemico della diffusione a distanza
  • Metotrexato, epirubicina e doxorubicina come opzioni alternative o aggiuntive
  • Paclitaxel, capecitabina e bleomicina per vari scenari di malattia recidivante
  • Fluorouracile (5-FU) spesso combinato con cisplatino nei protocolli di chemioradioterapia
• Chirurgia
  • Nasofaringectomia per rimuovere il tumore recidivante dall’area del nasofaringe
  • Dissezione del collo per rimuovere i linfonodi coinvolti dal cancro nel collo
  • Approcci endoscopici che utilizzano tecniche minimamente invasive attraverso il naso
  • Procedure di supporto come gastrostomia per il supporto alimentare o tracheostomia per l’assistenza respiratoria
• Immunoterapia
  • Toripalimab (Loqtorzi) come primo inibitore del checkpoint immunitario approvato dalla FDA per il cancro del nasofaringe recidivante
  • Altri inibitori PD-1/PD-L1 come pembrolizumab e nivolumab in fase di studio negli studi clinici
  • Terapia cellulare adottiva che utilizza cellule T specifiche per EBV per mirare alle cellule tumorali infettate dal virus
  • Approcci combinati che abbinano l’immunoterapia con chemioterapia o radioterapia
• Cure di supporto
  • Supporto nutrizionale e assistenza alimentare quando la deglutizione diventa difficile
  • Terapia del linguaggio e della deglutizione per mantenere o recuperare la funzione
  • Strategie di gestione del dolore per controllare il disagio dalla malattia o dal trattamento
  • Cure palliative incentrate sul sollievo dei sintomi e sulla qualità della vita quando la cura non è possibile