Il cancro del nasofaringe recidivante rappresenta una delle situazioni più difficili nella cura oncologica, verificandosi quando la malattia ritorna dopo il trattamento iniziale. Nonostante i progressi nella radioterapia e nella chemioterapia, un numero significativo di pazienti affronta questa realtà difficile, richiedendo approcci specializzati che differiscono dal piano di trattamento originale.

Comprendere il cancro del nasofaringe recidivante

Il cancro del nasofaringe recidivante significa che il tumore è ritornato dopo essere stato trattato. Questo è diverso dal cancro originale, o primario, che è stato diagnosticato e trattato per la prima volta. Il cancro può ritornare nella stessa posizione dove è iniziato, in aree vicine, o in parti distanti del corpo. Quando il cancro ritorna, richiede un approccio terapeutico diverso rispetto a quello utilizzato per il tumore originale, e le scelte dipendono fortemente da dove il cancro è ritornato e quali trattamenti sono stati utilizzati inizialmente.^[1]

Il momento della recidiva è molto importante per i pazienti con cancro del nasofaringe. La ricerca mostra che circa il 15-58% dei pazienti con cancro del nasofaringe sperimenterà una malattia recidivante e dovrà sottoporsi a ulteriori trattamenti. La gestione del cancro del nasofaringe recidivante rimane un problema clinico impegnativo perché i trattamenti tradizionali offrono un controllo limitato e possono frequentemente causare gravi complicazioni tardive.^[5]

Un concetto particolarmente importante è la recidiva precoce, che è definita come il ritorno del cancro entro 24 mesi dal trattamento iniziale. I pazienti che sperimentano una recidiva precoce tipicamente affrontano un tempo di sopravvivenza molto più breve rispetto a quelli il cui cancro ritorna più tardi. In uno studio, i pazienti con recidiva precoce avevano una sopravvivenza globale mediana di soli 48,6 mesi. La recidiva precoce è stata identificata come un evento cruciale nella progressione del cancro del nasofaringe.^[7]

Quanto è comune la recidiva

Il rischio che il cancro del nasofaringe ritorni cambia nel tempo dopo il trattamento. Il rischio tipicamente raggiunge un picco acuto a 24 mesi dopo il trattamento iniziale e poi inizia a diminuire. Gli studi indicano che circa il 50-60% di tutte le recidive del cancro del nasofaringe si verificano entro questo periodo critico di 24 mesi dopo il trattamento. La maggior parte delle recidive tumorali nei tumori della testa e del collo generalmente si verifica entro due anni dal trattamento, anche se le recidive oltre tre anni sono rare. Tuttavia, nel cancro del nasofaringe in particolare, la recidiva tumorale anche dopo cinque anni non è considerata rara.^[7]

Nonostante i miglioramenti nei metodi di trattamento, la recidiva locale rimane una causa principale di morte e disabilità nei pazienti con stadi avanzati di cancro del nasofaringe. Circa il 20-30% dei sopravvissuti sperimenta una malattia recidivante nel sito primario o locale, che è una delle principali ragioni del fallimento del trattamento nel cancro del nasofaringe.^[7]

Fattori di rischio per la recidiva

Sono stati identificati diversi fattori che possono predire se un paziente ha maggiori probabilità di sperimentare una recidiva del cancro, e in particolare una recidiva precoce. Comprendere questi fattori di rischio aiuta i medici a identificare i pazienti che necessitano di un monitoraggio più stretto e potenzialmente di strategie di trattamento più aggressive fin dall’inizio.^[7]

Il sesso maschile è un fattore predittivo significativo di recidiva più precoce. Gli uomini sembrano essere a rischio più elevato rispetto alle donne di avere il loro cancro che ritorna prima dopo il trattamento. Lo stadio tumorale avanzato, in particolare la malattia in stadio T4, aumenta anche il rischio di recidiva precoce. Lo stadio T4 si riferisce a tumori che sono cresciuti estensivamente nelle strutture vicine.^[7]

La presenza di malattia residua, che significa cancro che rimane dopo il trattamento sia localmente che nei linfonodi regionali, è un forte predittore di recidiva. Se le cellule tumorali sono ancora rilevabili dopo che il trattamento iniziale è terminato, il rischio di recidiva aumenta sostanzialmente. Allo stesso modo, il DNA del virus di Epstein-Barr (EBV DNA) rilevabile nel sangue sia prima che dopo la radioterapia è associato a un rischio di recidiva più elevato. L’EBV è il virus fortemente collegato al cancro del nasofaringe, e il suo DNA può essere misurato negli esami del sangue come marcatore dell’attività della malattia.^[7]

Interessante notare che l’assenza di chemioterapia di induzione, che è la chemioterapia somministrata prima del trattamento principale, è stata identificata come un predittore di recidiva più precoce. Questo suggerisce che iniziare con la chemioterapia prima della radioterapia può aiutare a ritardare o prevenire la recidiva in alcuni pazienti.^[7]

Sintomi del cancro recidivante

I sintomi del cancro del nasofaringe recidivante possono variare a seconda di dove il cancro è ritornato. Se il cancro ritorna nella stessa area dove è iniziato originariamente, i sintomi possono essere simili a quelli sperimentati durante la diagnosi iniziale. Questi possono includere un nodulo o massa indolore sul lato del collo, che si verifica quando il cancro si diffonde ai linfonodi e li fa gonfiare.^[6]

Altri sintomi comuni possono includere perdita dell’udito, di solito in un solo orecchio, o acufene, che è un suono di ronzio nelle orecchie, o una sensazione di pienezza nell’orecchio. I pazienti potrebbero sperimentare un naso bloccato o chiuso, tipicamente solo da un lato, o avere epistassi. Possono verificarsi mal di testa, così come visione offuscata o doppia. Alcuni pazienti notano dolore facciale o intorpidimento, specialmente nella parte inferiore del viso.^[6]

Sintomi aggiuntivi possono includere difficoltà a deglutire, raucedine della voce e perdita di peso inspiegabile. Meno comunemente, i pazienti possono sperimentare infezioni croniche dell’orecchio. Quando il cancro si è diffuso a parti distanti del corpo, i sintomi dipenderanno da quali organi sono coinvolti e possono includere dolore alle ossa, difficoltà respiratorie se i polmoni sono coinvolti, o altri sintomi correlati alla posizione specifica della diffusione.^[6]

Opzioni di trattamento per il cancro recidivante

L’approccio terapeutico per il cancro del nasofaringe recidivante è altamente individualizzato e dipende da molteplici fattori. Le considerazioni più importanti sono dove il cancro è ritornato e quali trattamenti sono stati utilizzati per trattare il cancro originale. Il team sanitario suggerirà opzioni di trattamento basate su questi fattori e lavorerà con il paziente per sviluppare un piano di trattamento personalizzato.^[3]

Chemioradioterapia

La chemioradioterapia è un approccio terapeutico in cui la chemioterapia viene somministrata nello stesso periodo della radioterapia. La chemioterapia aiuta a rendere la radioterapia più efficace. Per il cancro del nasofaringe recidivante, la chemioradioterapia utilizza tipicamente un farmaco chiamato cisplatino, talvolta combinato con fluorouracile o un altro farmaco chemioterapico, insieme alla radioterapia esterna. Questo approccio combinato può essere efficace per controllare il cancro che è ritornato.^[3]

Radioterapia

La radioterapia può essere offerta per il cancro del nasofaringe recidivante, ma utilizzare nuovamente la radioterapia richiede una pianificazione attenta. Se la radioterapia è già stata utilizzata per trattare il tumore originale, trattare la stessa area con radiazioni una seconda volta può causare effetti collaterali più gravi. Il team di radioterapia deve considerare attentamente la quantità di radiazioni che è stata precedentemente somministrata all’area e adattare di conseguenza le dosi e i programmi di trattamento.^[3]

La radioterapia esterna è il tipo più comune utilizzato per il cancro recidivante. La radiochirurgia stereotassica, che è una forma altamente precisa di radiazione, può essere somministrata come potenziamento dopo la radioterapia esterna o la chemioradioterapia. La brachiterapia, che comporta il posizionamento di materiale radioattivo direttamente dentro o vicino al tumore, può essere utilizzata se è stata somministrata radioterapia esterna per il tumore originale. La brachiterapia può anche essere somministrata come potenziamento insieme alla radioterapia esterna per aumentare la quantità totale di radiazioni somministrate al tumore.^[3]

Chirurgia

La chirurgia può essere un’opzione di trattamento per i tumori del nasofaringe che ritornano nella stessa posizione del tumore originale. L’obiettivo della chirurgia è rimuovere completamente il tumore. Il tipo di chirurgia che può essere eseguita è chiamata nasofaringectomia, che comporta la rimozione di parte del nasofaringe. Questa è una chirurgia complessa a causa della posizione del nasofaringe profondamente nella testa, dietro il naso e vicino a molte strutture importanti.^[3]

Una dissezione del collo è un’altra opzione chirurgica che rimuove i linfonodi nel collo. Questa procedura può essere eseguita se il cancro è ritornato nei linfonodi. Per tumori recidivanti di piccolo volume classificati come stadio T1 o T2, sia la chirurgia che i trattamenti basati sulla radioterapia hanno mostrato risultati comparabili. Tuttavia, per il cancro recidivante più avanzato, la chirurgia combinata con o senza radioterapia postoperatoria spesso produce risultati migliori rispetto alla sola radioterapia.^[23]

Altre chirurgie possono essere offerte per alleviare i sintomi o fornire cure di supporto per il cancro avanzato. Queste includono il posizionamento di un sondino per l’alimentazione per garantire una nutrizione adeguata quando la deglutizione diventa difficile, o il posizionamento di un tubo respiratorio chiamato tracheostomia per aiutare con la respirazione se le vie aeree diventano ostruite.^[3]

Chemioterapia

La chemioterapia può essere offerta per il cancro del nasofaringe recidivante, in particolare quando il cancro è ritornato in posizioni distanti lontano dal sito originale. Quando il cancro si diffonde a parti distanti del corpo, la chemioterapia è solitamente l’approccio terapeutico principale perché può raggiungere le cellule tumorali in tutto il corpo.^[3]

Diversi farmaci chemioterapici possono essere utilizzati, sia da soli che in varie combinazioni. Questi includono metotrexato, epirubicina, doxorubicina, paclitaxel, capecitabina, bleomicina, gemcitabina, docetaxel, cisplatino e carboplatino. La scelta di quali farmaci utilizzare dipende da molti fattori tra cui quali trattamenti sono stati utilizzati in precedenza, come il paziente ha risposto a quei trattamenti, e le condizioni di salute generali del paziente.^[3]

Immunoterapia

L’immunoterapia rappresenta un importante progresso nel trattamento del cancro del nasofaringe recidivante. Gli inibitori dei checkpoint immunitari, in particolare i farmaci che colpiscono la via della morte programmata 1/ligando della morte programmata 1, sono emersi come un trattamento fondamentale per il cancro del nasofaringe recidivante o metastatico. Questi farmaci funzionano aiutando il sistema immunitario del paziente a riconoscere e attaccare le cellule tumorali.^[12]

Nell’ottobre 2023, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato il toripalimab come primo farmaco immunoterapico specificamente per il carcinoma del nasofaringe. Questa approvazione copre il suo uso come trattamento iniziale per le persone con cancro che è recidivato o si è diffuso ad altre parti del corpo. L’approvazione include anche l’uso del toripalimab da solo per le persone con cancro recidivante o metastatico che è peggiorato nonostante la chemioterapia standard.^[13]

Negli studi clinici, i pazienti con cancro del nasofaringe recidivante o metastatico che hanno ricevuto toripalimab combinato con la chemioterapia sono vissuti più a lungo complessivamente e sono vissuti più a lungo senza che il loro cancro progredisse rispetto a quelli che hanno ricevuto solo la chemioterapia. In un altro studio, il trattamento con toripalimab da solo ha aiutato a ridurre i tumori o li ha impediti di crescere in alcune persone con cancro avanzato che era peggiorato nonostante la chemioterapia precedente.^[13]

Cure di follow-up e monitoraggio

Le cure di follow-up regolari sono cruciali per i pazienti che sono stati trattati per il cancro del nasofaringe. Il programma degli appuntamenti di follow-up varia da persona a persona, ma c’è un modello generale che molti medici seguono. Durante il primo anno dopo il trattamento, i medici possono vedere i pazienti ogni mese. Nel secondo anno, gli appuntamenti potrebbero essere ogni due o tre mesi. Durante il terzo anno, le visite possono essere programmate ogni quattro-sei mesi, e nel quarto e quinto anno, ogni sei-dodici mesi.^[2]

Durante questi appuntamenti di follow-up, i medici eseguono diversi controlli per monitorare eventuali segni di recidiva. Un esame fisico è standard ad ogni visita. Un’endoscopia, che utilizza un tubo sottile con una telecamera per guardare dentro il naso e la gola, può essere eseguita. Test di imaging come scansioni PET/TC o PET/RM aiutano a rilevare qualsiasi cancro che potrebbe essere ritornato o diffuso.^[2]

Poiché la radioterapia può influenzare alcune ghiandole nel corpo, i medici possono controllare la funzione della ghiandola tiroidea e della ghiandola pituitaria attraverso esami del sangue. La tiroide aiuta a regolare il metabolismo, mentre la ghiandola pituitaria aiuta a gestire la crescita, il metabolismo e la fertilità. I medici esaminano anche la bocca, i denti e le orecchie, che possono tutti essere influenzati dalla radioterapia per il cancro del nasofaringe.^[2]

Vivere con il cancro recidivante

Affrontare il cancro recidivante porta sfide emotive e fisiche uniche. I pazienti probabilmente sperimenteranno una gamma di emozioni che possono cambiare molto rapidamente. Un giorno una persona potrebbe sentirsi positiva e in grado di farcela, ma il giorno successivo sentire esattamente l’opposto. Questa è una risposta naturale nell’affrontare il cancro che è ritornato.^[19]

Il cancro e il suo trattamento possono causare cambiamenti fisici nel corpo che possono influenzare il modo in cui i pazienti si sentono riguardo a se stessi. I cambiamenti possono influenzare l’autostima, le relazioni con gli altri, specialmente con la famiglia stretta e gli amici, e le relazioni intime. I pazienti potrebbero dover affrontare la sensazione di essere molto stanchi, una condizione chiamata fatica, specialmente dopo il trattamento. La consulenza può aiutare i pazienti ad affrontare queste difficoltà, ridurre lo stress e migliorare la qualità della vita.^[19]

Parlare con amici e parenti del cancro può fornire aiuto e supporto, anche se alcune persone possono avere paura delle emozioni che questo potrebbe far emergere e non vorranno parlare. Potrebbero preoccuparsi di dire la cosa sbagliata o che il paziente non sarà in grado di farcela. I pazienti possono aiutare la loro famiglia e i loro amici facendo loro sapere se vorrebbero parlare di ciò che sta accadendo e di come si sentono.^[19]

Servizi di supporto

Una varietà di servizi di supporto sono disponibili per aiutare i pazienti durante il loro percorso con il cancro del nasofaringe recidivante. I terapisti del linguaggio e della deglutizione possono lavorare con i pazienti prima, durante e dopo il trattamento. La radioterapia e la chemioradioterapia possono causare bocca secca e infiammazione che rende difficile parlare e deglutire. I terapisti possono insegnare esercizi per rafforzare i muscoli nella lingua, bocca, gola e laringe per aiutare a migliorare queste funzioni.^[21]

La salute dentale è un’altra considerazione importante. Le cure dentali regolari sono essenziali perché la radioterapia può causare bocca secca, portando a carie dentali. Spazzolare e usare il filo interdentale regolarmente, trattamenti al fluoro giornalieri, usare collutorio e avere controlli dentali frequenti possono aiutare a prevenire complicazioni.^[21]

Il supporto nutrizionale è spesso necessario perché il cancro del nasofaringe e i suoi trattamenti causano frequentemente problemi di deglutizione. I nutrizionisti possono aiutare a garantire che i pazienti ottengano i nutrienti di cui hanno bisogno attraverso cibi facili da deglutire durante il trattamento e il recupero. Una nutrizione adeguata aiuta a mantenere la forza e supporta la capacità del corpo di guarire e recuperare dal trattamento.^[21]

Ricerca e studi clinici

La ricerca di trattamenti migliori per il cancro del nasofaringe recidivante continua attivamente. Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi modi per prevenire, trovare, diagnosticare o trattare il cancro. I pazienti con cancro del nasofaringe recidivante potrebbero voler considerare di partecipare a uno studio clinico, che può fornire accesso a nuovi trattamenti che non sono ancora ampiamente disponibili.^[3]

Nuove tecniche e strategie di trattamento vengono sviluppate che forniscono nuova speranza per i pazienti con cancro recidivante. Queste includono metodi di radioterapia di precisione, tecniche chirurgiche avanzate come la chirurgia endoscopica e la chirurgia robotica, nuovi regimi di chemioterapia e terapie mirate che mirano a caratteristiche specifiche delle cellule tumorali. Alcuni di questi pazienti possono potenzialmente essere curati con trattamenti moderni, anche se è necessaria più ricerca per determinare quali approcci funzionano meglio per situazioni diverse.^[5]

La ricerca si concentra anche sulla comprensione dei meccanismi biologici alla base della recidiva precoce rispetto a quella tardiva, poiché questi possono differire e richiedere diverse strategie di trattamento. Gli scienziati stanno lavorando per identificare biomarcatori predittivi che potrebbero aiutare i medici a determinare quali pazienti sono a rischio più elevato di recidiva e personalizzare di conseguenza le strategie di prevenzione e monitoraggio.^[7]