Il cancro biliare metastatico, noto anche come cancro avanzato delle vie biliari o colangiocarcinoma, è una forma rara e aggressiva di tumore che si è diffuso oltre le vie biliari verso parti distanti del corpo. Comprendere questa condizione, i suoi sintomi e i trattamenti disponibili può aiutare i pazienti e le loro famiglie ad affrontare questo difficile percorso con maggiore chiarezza e sostegno.

Comprendere il cancro biliare metastatico

Il cancro biliare, chiamato anche colangiocarcinoma, inizia nelle vie biliari—tubicini sottili che trasportano un fluido digestivo chiamato bile dal fegato e dalla cistifellea all’intestino tenue. Quando questo tumore si diffonde a regioni distanti del corpo, diventa metastatico. Un cancro è considerato metastatico quando è migrato dalla sua posizione originale ad altri organi o tessuti lontani da dove è iniziato.^[1]

Il sistema delle vie biliari è una rete di tubicini che collegano il fegato, la cistifellea e l’intestino tenue. Inizia nel fegato, dove molti piccoli dotti raccolgono la bile—un fluido che il fegato produce per aiutare a scomporre i grassi durante la digestione. Questi piccoli dotti si uniscono per formare dotti più grandi che alla fine portano la bile alla cistifellea per essere immagazzinata. Quando mangi, la cistifellea rilascia la bile attraverso questi dotti nell’intestino tenue per facilitare la digestione.^[3]

Esistono diversi tipi di cancro delle vie biliari in base a dove il tumore ha origine. Il colangiocarcinoma intraepatico si forma all’interno del fegato, mentre il colangiocarcinoma extraepatico si forma all’esterno del fegato. I tipi extraepatici includono il cancro perilare (chiamato anche tumore di Klatskin), che si forma dove le vie biliari escono dal fegato, e il cancro distale, che si forma nei dotti più lontani dal fegato, più vicini all’intestino tenue.^[2]

Sfortunatamente, la maggior parte delle persone con cancro delle vie biliari ha già una malattia avanzata quando riceve la diagnosi. Questo accade perché il cancro delle vie biliari di solito non causa sintomi evidenti nelle sue fasi iniziali, e quando i sintomi compaiono, possono essere vaghi e facili da trascurare.^[6]

Dove si diffonde il cancro biliare metastatico

Quando il cancro delle vie biliari diventa metastatico, può diffondersi attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico per raggiungere parti distanti del corpo. Capire dove il cancro può viaggiare aiuta i medici a pianificare il trattamento e aiuta i pazienti a sapere cosa aspettarsi.^[1]

Il cancro delle vie biliari si diffonde più comunemente in aree specifiche. Il fegato è un sito frequente, in particolare le aree del fegato lontane dalle vie biliari stesse. Le cellule tumorali possono anche raggiungere il rivestimento dell’addome, chiamato peritoneo, il che può causare accumulo di liquidi e gonfiore. I linfonodi lontani dalle vie biliari possono ospitare cellule tumorali che hanno viaggiato attraverso il sistema linfatico.^[6]

Altre posizioni comuni includono i polmoni, dove le cellule tumorali possono creare nuovi tumori che possono influenzare la respirazione. Meno frequentemente, il cancro delle vie biliari può diffondersi alle ossa o al cervello. Il cancro potrebbe anche raggiungere organi vicini come l’intestino tenue (in particolare la prima parte chiamata duodeno), lo stomaco, il colon o il pancreas.^[10]

In alcuni casi, il cancro si diffonde localmente piuttosto che a siti distanti. Questa è chiamata malattia localmente avanzata. Il cancro può crescere lungo le vie biliari nei linfonodi vicini o negli organi come il fegato, il pancreas o i principali vasi sanguigni. Sebbene tecnicamente non metastatico a siti distanti, la malattia localmente avanzata presenta comunque sfide significative per il trattamento.^[6]

Epidemiologia e chi sviluppa il cancro biliare metastatico

Il cancro delle vie biliari è una malattia rara. Negli Stati Uniti, circa ottomila persone sviluppano questo cancro ogni anno. Nonostante sia poco comune, il numero di casi è aumentato negli ultimi anni.^[2]

Questo tumore colpisce più comunemente gli adulti anziani. L’età tipica alla diagnosi è intorno ai settant’anni, rendendolo principalmente una malattia degli anziani. È raro che le persone più giovani sviluppino il cancro delle vie biliari, anche se può verificarsi a qualsiasi età.^[2]

A livello mondiale, il pattern del cancro delle vie biliari varia per regione. La malattia è notevolmente più comune nel Sud-est asiatico rispetto ai paesi occidentali. In queste aree, l’infezione cronica con un parassita chiamato distoma epatico cinese è una causa significativa della malattia. Questa infezione parassitaria, chiamata clonorchiasi, è associata al consumo di pesce crudo o poco cotto e porta a un’infiammazione a lungo termine delle vie biliari.^[2]

Il cancro delle vie biliari rappresenta meno dell’uno percento di tutti i tumori in generale, ma costituisce circa il tre percento delle neoplasie gastrointestinali. È il secondo tumore primitivo del fegato più comune dopo il carcinoma epatocellulare. Considerando insieme tutti i tumori delle vie biliari—inclusi il cancro della cistifellea e il cancro delle vie biliari—circa ventitremila nuovi casi vengono diagnosticati annualmente negli Stati Uniti.^[24]

Cause e fattori di rischio

I ricercatori non sanno esattamente cosa causi la trasformazione cancerosa delle cellule nelle vie biliari. Tuttavia, le condizioni di salute che causano infiammazione cronica e a lungo termine nelle vie biliari sembrano giocare un ruolo importante nello sviluppo di questo cancro.^[2]

Diverse condizioni mediche aumentano il rischio di sviluppare il cancro delle vie biliari. La colangite sclerosante primitiva è una malattia progressiva che causa infiammazione e cicatrizzazione delle vie biliari, e aumenta significativamente il rischio di cancro. Le persone con malattia epatica cronica che causa cicatrizzazione del fegato (cirrosi) affrontano anche un rischio più elevato.^[1]

Avere una cisti del coledoco—un difetto congenito che colpisce le vie biliari—aumenta il rischio di cancro delle vie biliari. La colite ulcerosa cronica, una malattia infiammatoria intestinale, è un altro fattore di rischio. L’infezione con distomi epatici, in particolare nel Sud-est asiatico dove le persone possono mangiare pesce crudo o poco cotto contenente questi parassiti, aumenta sostanzialmente la probabilità di sviluppare questo cancro.^[3]

Anche alcune condizioni ereditarie contribuiscono al rischio. Le persone con fibrosi cistica o sindrome di Lynch, che è una causa di cancro al colon ereditario, hanno un rischio elevato. Sia il diabete di tipo 1 che quello di tipo 2 sono associati a un aumento del rischio di cancro delle vie biliari.^[1]

L’età è un importante fattore di rischio, con la malattia più comune nelle persone sopra i cinquant’anni. Il fumo aumenta il rischio di sviluppare il cancro delle vie biliari. Questi fattori di rischio comportano un danno continuo dall’infiammazione che può causare cambiamenti nel DNA delle cellule. Il DNA contiene le istruzioni che dicono alle cellule come comportarsi, e il DNA danneggiato può causare problemi con il modo in cui le cellule crescono e si dividono, portando eventualmente ai tumori.^[1][2]

Sintomi del cancro biliare metastatico

I sintomi del cancro delle vie biliari metastatico spesso diventano più gravi man mano che la malattia progredisce. Comprendere questi sintomi aiuta i pazienti e le famiglie a riconoscere quando è necessaria l’attenzione medica e cosa aspettarsi durante il trattamento.^[1]

Uno dei sintomi più evidenti è l’ittero, che fa diventare gialli la pelle e il bianco degli occhi. Questo si verifica quando una via biliare si blocca, impedendo alla bile di fluire normalmente. Insieme all’ittero, le persone possono notare che l’urina diventa di colore scuro e le feci appaiono pallide o color argilla. Questi cambiamenti sono tutti correlati a problemi con il flusso della bile.^[2]

Il dolore addominale è comune, in particolare sul lato destro sotto le costole. Nelle fasi iniziali, il cancro delle vie biliari di solito non è doloroso, ma man mano che i tumori crescono, possono causare un disagio significativo. Per alcune persone, il dolore può spostarsi verso altre aree dell’addome o verso la schiena. Tuttavia, questo tipo di dolore è comune in molte condizioni, non solo nel cancro delle vie biliari, quindi è importante consultare un medico per una diagnosi appropriata.^[2]

Molte persone con cancro delle vie biliari avanzato sperimentano prurito cutaneo, che può essere piuttosto fastidioso. Può verificarsi febbre, così come sensazioni di stanchezza persistente e affaticamento che interferiscono con le attività quotidiane. Nausea e vomito sono anche sintomi comuni.^[2]

La perdita di peso non intenzionale e la perdita di appetito accompagnano frequentemente il cancro delle vie biliari metastatico. Le persone possono scoprire di non avere desiderio di mangiare e perdere peso senza provarci. Man mano che la malattia avanza, può accumularsi liquido nell’addome, causando gonfiore visibile. Questa condizione è chiamata ascite.^[23]

Diagnosi e stadiazione

La diagnosi del cancro delle vie biliari metastatico comporta diversi passaggi e diversi tipi di esami. A differenza di alcuni altri tumori, non esiste uno screening di routine disponibile per rilevare il cancro delle vie biliari prima che compaiano i sintomi.^[1]

Quando qualcuno ha sintomi che suggeriscono il cancro delle vie biliari, i medici iniziano raccogliendo una storia clinica dettagliata e eseguendo un esame fisico. Di solito vengono poi prescritti esami del sangue. I test di funzionalità epatica verificano se il fegato sta producendo livelli anormalmente elevati di alcune sostanze che potrebbero indicare un problema. Può essere eseguito anche un esame del sangue chiamato CA 19-9, che misura una proteina che le cellule del cancro delle vie biliari spesso producono in eccesso. Tuttavia, livelli elevati di CA 19-9 non significano necessariamente che qualcuno ha il cancro, poiché questo può verificarsi anche con altre malattie delle vie biliari come infiammazione o blocco.^[1]

Gli esami di imaging aiutano i medici a vedere all’interno del corpo per localizzare i tumori. L’ecografia utilizza onde sonore per produrre immagini di organi e tessuti. La risonanza magnetica (RM) utilizza magneti e onde radio per creare immagini dettagliate dell’interno del corpo. Possono essere utilizzate anche scansioni di tomografia computerizzata (TC) per visualizzare le vie biliari e le aree circostanti.^[1]

Potrebbero essere necessarie procedure più specializzate. Durante la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), un medico inserisce un tubo sottile e flessibile con una telecamera attraverso la gola e nell’intestino tenue. Viene iniettato un colorante per evidenziare le vie biliari sulle immagini radiografiche, e piccoli strumenti possono essere passati attraverso il tubo per prelevare campioni di tessuto. L’ecografia endoscopica comporta l’inserimento di un tubo nella gola che ha un dispositivo ecografico all’estremità, che emette onde sonore per generare immagini dei tessuti vicini.^[17]

Ottenere un campione di tessuto, chiamato biopsia, è essenziale per confermare la diagnosi prima di iniziare il trattamento. Tuttavia, le biopsie dei tumori delle vie biliari sono spesso tecnicamente difficili o potrebbero non fornire tessuto adeguato. Le biopsie guidate da ERCP sono preferite, ma se non hanno successo, può essere tentata l’aspirazione con ago sottile guidata da ecografia.^[15]

Una volta diagnosticato il cancro delle vie biliari, la stadiazione aiuta a determinare quanto il cancro si è diffuso. Nello stadio IV (stadio 4), che rappresenta la malattia metastatica, il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo come le ossa, i polmoni, i linfonodi distanti o il tessuto che riveste la parete addominale. Queste informazioni sulla stadiazione guidano le decisioni sul trattamento.^[4]

Fisiopatologia: come il cancro biliare metastatico influenza il corpo

Comprendere come il cancro biliare metastatico cambia le normali funzioni del corpo aiuta a spiegare perché si verificano i sintomi e perché è necessario il trattamento. La malattia colpisce più sistemi e processi in tutto il corpo.^[2]

Nel cancro delle vie biliari, le cellule che normalmente rivestono le vie biliari iniziano a crescere in modo anomalo a causa di danni al DNA. Invece di crescere e dividersi in modo controllato, queste cellule si moltiplicano rapidamente e non muoiono quando dovrebbero. Nel tempo, formano tumori che possono bloccare il flusso della bile attraverso i dotti. Quando la bile non può fluire normalmente dal fegato all’intestino tenue, si accumula nel fegato e alla fine entra nel flusso sanguigno. Questo causa l’ittero—l’ingiallimento della pelle e degli occhi—perché la bilirubina, un componente della bile, si accumula nel corpo.^[2]

Il blocco del flusso biliare influenza la digestione perché la bile è necessaria per scomporre i grassi dal cibo. Senza un’adeguata quantità di bile che raggiunge l’intestino, le persone possono avere problemi a digerire cibi grassi e possono sperimentare cambiamenti nei movimenti intestinali. L’accumulo di componenti della bile nel flusso sanguigno può anche causare prurito intenso poiché queste sostanze irritano le terminazioni nervose nella pelle.^[2]

Man mano che il cancro cresce, può invadere tessuti e vasi sanguigni vicini. I tumori di grandi dimensioni possono premere sulle strutture circostanti, causando dolore. L’effetto del cancro sulla funzionalità epatica diventa sempre più problematico man mano che la malattia progredisce. Il fegato svolge centinaia di funzioni essenziali, incluso il filtraggio delle tossine dal sangue, la produzione di proteine necessarie per la coagulazione del sangue e la regolazione dello zucchero nel sangue. Quando il cancro si diffonde al fegato o blocca il flusso biliare, queste funzioni vengono compromesse.^[4]

Le cellule tumorali possono staccarsi dal tumore originale ed entrare nel flusso sanguigno o nel sistema linfatico, viaggiando verso parti distanti del corpo dove formano nuovi tumori. Questo processo di diffusione, chiamato metastasi, spiega perché il cancro può apparire nei polmoni, nelle ossa o in altri organi lontani dalle vie biliari. Ogni sito metastatico può causare sintomi aggiuntivi a seconda di quale organo è colpito. Ad esempio, il cancro nei polmoni può causare difficoltà respiratorie, mentre il cancro nelle ossa può causare dolore e aumentare il rischio di fratture.^[6]

Il cancro stesso, combinato con la risposta immunitaria del corpo ad esso, può causare effetti sistemici. Molte persone sperimentano febbre, affaticamento persistente e perdita di appetito. Man mano che la malattia progredisce, il corpo può avere difficoltà ad assorbire correttamente i nutrienti, portando a perdita di peso e debolezza. Il liquido può accumularsi nell’addome quando le cellule tumorali si diffondono al peritoneo o quando la funzionalità epatica diventa gravemente compromessa.^[24]

Prevenzione e diagnosi precoce

Anche se non esiste un modo garantito per prevenire il cancro delle vie biliari, comprendere e gestire i fattori di rischio può aiutare a ridurre la possibilità di sviluppare questa malattia.^[2]

Per le persone con fattori di rischio noti, lavorare a stretto contatto con i medici è importante. Coloro che hanno colangite sclerosante primitiva, malattia epatica cronica o malattia infiammatoria intestinale dovrebbero ricevere un monitoraggio medico regolare. Gestire queste condizioni sottostanti nel modo più efficace possibile può aiutare a ridurre il rischio di cancro, anche se non può eliminarlo completamente.^[2]

Nelle aree in cui l’infezione da distoma epatico è comune, in particolare in alcune parti del Sud-est asiatico, evitare il pesce crudo o poco cotto può prevenire questa infezione parassitaria e il conseguente aumento del rischio di cancro che crea. Questo rappresenta una delle poche cause chiaramente prevenibili del cancro delle vie biliari.^[2]

Non fumare è vantaggioso per ridurre il rischio di cancro delle vie biliari, così come molti altri tipi di cancro. Per le persone con diabete, lavorare con i medici per gestire i livelli di zucchero nel sangue è importante per la salute generale, anche se la relazione tra il controllo del diabete e il rischio di cancro delle vie biliari non è completamente compresa.^[1]

Sfortunatamente, non esistono programmi di screening stabiliti per il cancro delle vie biliari nella popolazione generale o anche nei gruppi ad alto rischio. La malattia è troppo rara e non esiste un test di screening semplice e affidabile che sarebbe pratico per l’uso regolare. A differenza del cancro al seno, che ha la mammografia, o del cancro al colon, che ha la colonscopia, il cancro delle vie biliari manca di uno strumento di screening comparabile.^[1]

Per le persone con condizioni ereditarie che aumentano il rischio di cancro, come la sindrome di Lynch, la consulenza genetica può essere utile. I consulenti possono fornire informazioni sui rischi di cancro e discutere quale monitoraggio potrebbe essere appropriato. Tuttavia, anche per questi individui ad alto rischio, i protocolli di screening specifici per il cancro delle vie biliari non sono ben stabiliti.^[1]

Trattamento e prognosi

Quando il cancro delle vie biliari raggiunge lo stadio 4 e si è diffuso a parti distanti del corpo, l’obiettivo del trattamento cambia. La chirurgia per rimuovere completamente il cancro non è più possibile quando la malattia è metastatizzata. Invece, il trattamento mira a controllare i sintomi, rallentare la crescita del cancro e aiutare i pazienti a mantenere la migliore qualità di vita possibile per il maggior tempo possibile.^[6]

La prognosi per il cancro delle vie biliari metastatico è scarsa, con tassi di sopravvivenza a cinque anni tipicamente inferiori al dieci percento per la malattia avanzata. Questo cancro aggressivo è difficile da trattare una volta che si è diffuso, anche se i ricercatori continuano a lavorare per sviluppare nuovi trattamenti che potrebbero migliorare i risultati in futuro.^[2]

La chemioterapia è spesso l’approccio terapeutico principale per il cancro delle vie biliari metastatico. Le persone in genere ricevono una combinazione di farmaci chemioterapici piuttosto che un singolo farmaco. Questi medicinali lavorano in tutto il corpo per uccidere le cellule tumorali o rallentare la loro crescita. Se il cancro continua a crescere dopo una combinazione di farmaci, i medici possono provare una combinazione diversa. I farmaci specifici scelti possono dipendere dal fatto che il cancro abbia determinati cambiamenti genetici.^[6]

Per alcuni pazienti, i farmaci a terapia mirata o l’immunoterapia possono essere opzioni. Le terapie mirate funzionano attaccando caratteristiche specifiche delle cellule tumorali, come particolari mutazioni genetiche che aiutano il cancro a crescere. L’immunoterapia aiuta il sistema immunitario del corpo stesso a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Questi trattamenti possono essere considerati se i test mostrano che il cancro ha cambiamenti genetici specifici che rendono queste terapie più probabili di funzionare.^[6][16]

La radioterapia, che utilizza raggi ad alta energia per danneggiare le cellule tumorali, può essere utilizzata in alcune situazioni per aiutare a controllare i sintomi o rallentare la crescita del cancro in aree specifiche. Tuttavia, le radiazioni non sono tipicamente un trattamento primario per la malattia metastatica.^[12]

Le procedure palliative svolgono un ruolo importante nella gestione del cancro delle vie biliari metastatico. Questi sono trattamenti progettati per alleviare i sintomi piuttosto che per curare il cancro. Quando le vie biliari si bloccano a causa dei tumori, i medici possono posizionare piccoli tubi chiamati stent per mantenere aperti i dotti e consentire alla bile di fluire. Questo aiuta a ridurre l’ittero, il prurito e altri problemi causati dall’accumulo di bile. Lo stent potrebbe drenare la bile nell’intestino tenue o in una sacca di raccolta all’esterno del corpo.^[12]

La gestione del dolore è cruciale per i pazienti con cancro avanzato. I medici possono prescrivere vari medicinali e possono utilizzare tecniche specializzate come i blocchi nervosi per controllare efficacemente il dolore. Gestire altri sintomi come nausea, affaticamento e perdita di appetito è anche importante. I nutrizionisti possono fornire indicazioni per aiutare i pazienti a mantenere la loro forza ed energia il più possibile.^[24]

Gli studi clinici testano nuovi trattamenti che potrebbero aiutare le persone con cancro delle vie biliari metastatico. Questi studi di ricerca sono in corso e rappresentano la speranza per migliorare i risultati. I pazienti interessati agli studi clinici possono discutere questa opzione con il loro team medico per conoscere gli studi disponibili e se la partecipazione potrebbe essere appropriata.^[2]

Le decisioni sul trattamento dovrebbero essere prese con un team multidisciplinare di medici e altri professionisti che lavorano insieme per fornire la migliore assistenza. Questo team include tipicamente oncologi specializzati nel trattamento del cancro, gastroenterologi che si concentrano sulle malattie del sistema digestivo, chirurghi, radiologi e specialisti in cure palliative. Insieme al paziente e alla famiglia, sviluppano un piano di trattamento che considera la situazione specifica, i sintomi, la salute generale e i desideri personali.^[11]

È importante che i pazienti e le famiglie comprendano che decidere se sottoporsi al trattamento—e quali trattamenti perseguire—può essere difficile. Il trattamento per il cancro avanzato può influenzare la qualità della vita, e i benefici devono essere soppesati rispetto ai potenziali effetti collaterali e al tempo trascorso a ricevere il trattamento. Discussioni aperte con il team sanitario sugli obiettivi di cura, cosa aspettarsi dal trattamento e come gestire gli effetti collaterali sono essenziali.^[18]