La bartonellosi è un gruppo di malattie infettive causate da batteri della famiglia Bartonella, trasmessi attraverso morsi di insetti, graffi di gatto o altri contatti con animali. Queste infezioni possono provocare sintomi che vanno da febbre lieve e linfonodi gonfi a gravi complicazioni cardiache e cerebrali, a seconda della specie batterica coinvolta e dello stato del sistema immunitario della persona.

Obiettivi terapeutici e assistenza del paziente nella bartonellosi

Quando a qualcuno viene diagnosticata la bartonellosi, gli obiettivi principali del trattamento si concentrano sul controllo dei sintomi, sulla prevenzione delle complicazioni e sull’aiutare il corpo a eliminare l’infezione. Per alcune persone, specialmente quelle con un sistema immunitario sano e forme più lievi della malattia, l’infezione può risolversi da sola entro poche settimane o mesi. Tuttavia, altri pazienti—in particolare quelli con immunità indebolita o sintomi gravi—richiedono un intervento medico per impedire che la malattia si diffonda a organi vitali come cuore, cervello, occhi o fegato.^[1][2]

Le strategie di trattamento dipendono fortemente dalla specie di batteri Bartonella che causa l’infezione e da quanto è avanzata la malattia. Una persona con la malattia da graffio di gatto potrebbe aver bisogno solo di osservazione e cure di supporto, mentre qualcuno con infezione delle valvole cardiache (endocardite, cioè infiammazione del rivestimento interno del cuore) o grave coinvolgimento degli organi richiede una terapia antibiotica aggressiva e possibilmente un intervento chirurgico. L’età del paziente, lo stato immunitario e la salute generale influenzano anche le decisioni terapeutiche.^[3][4]

Le società mediche e le linee guida sanitarie riconoscono diversi trattamenti antibiotici standard che sono stati utilizzati con successo per decenni, in particolare per le forme comuni come la malattia da graffio di gatto. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare strumenti diagnostici migliori e approcci terapeutici più efficaci, poiché le infezioni da Bartonella possono essere difficili da rilevare e talvolta persistono nonostante la terapia. Comprendere sia i trattamenti consolidati che la ricerca emergente aiuta pazienti e medici a prendere decisioni informate sulla cura.^[5][6]

Approcci terapeutici standard per la bartonellosi

Trattamento della malattia da graffio di gatto (Bartonella henselae)

La malattia da graffio di gatto, causata dalla Bartonella henselae, è la forma più comune di bartonellosi negli Stati Uniti, colpendo circa 20.000 persone ogni anno. Per le persone con un sistema immunitario sano che sviluppano sintomi tipici—come un rigonfiamento nel punto del graffio e linfonodi gonfi nelle vicinanze—i medici spesso raccomandano un’attenta osservazione piuttosto che un trattamento antibiotico immediato. Questo perché la condizione tipicamente si risolve da sola entro due o quattro mesi senza causare danni permanenti.^[7][14]

Quando vengono prescritti antibiotici, il farmaco più comunemente utilizzato è l’azitromicina. Questo antibiotico appartiene a una classe chiamata macrolidi (farmaci che bloccano la produzione di proteine batteriche) ed è stato dimostrato in studi clinici che aiuta a ridurre le dimensioni dei linfonodi gonfi più rapidamente rispetto al non trattamento. Lo schema posologico tipico è di 500 milligrammi il primo giorno, seguito da 250 milligrammi al giorno per altri quattro giorni negli adulti e nei bambini più grandi. Per i bambini più piccoli, la dose viene calcolata in base al peso corporeo—10 milligrammi per chilogrammo il primo giorno, poi 5 milligrammi per chilogrammo per i successivi quattro giorni.^[14][11]

Altri antibiotici che possono essere utilizzati includono la doxiciclina, l’eritromicina, il cotrimossazolo (una combinazione di sulfametossazolo e trimetoprim), o antibiotici fluorochinolonici come la ciprofloxacina. La scelta dipende spesso dall’età del paziente, dalla capacità di tollerare determinati farmaci e dalla risposta al trattamento iniziale. Il trattamento dura tipicamente da tre a sei settimane, anche se alcuni casi possono richiedere una terapia più lunga, specialmente se i batteri sono entrati nel flusso sanguigno.^[10][11]

Per le persone con un sistema immunitario indebolito—come quelle con HIV/AIDS, pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia o riceventi trapianti d’organo—la malattia può diventare molto più grave. Questi pazienti possono sviluppare l’angiomatosi bacillare, una condizione in cui i vasi sanguigni proliferano in modo anomalo, creando masse simili a tumori nella pelle, nelle ossa e negli organi. Il trattamento richiede cicli più lunghi di antibiotici, spesso tre mesi o più, e potrebbe dover continuare ancora più a lungo per prevenire recidive.^[5][9]

Trattamento della malattia di Carrión (Bartonella bacilliformis)

La malattia di Carrión si verifica nelle regioni montuose delle Ande in Sud America, in particolare in Perù, Colombia ed Ecuador. È trasmessa da morsi di flebotomi e ha due fasi distinte. La fase acuta, chiamata febbre di Oroya, è potenzialmente letale e causa febbre alta e grave distruzione dei globuli rossi, portando a un’anemia profonda. Senza trattamento, dal 40 al 90 percento dei pazienti può morire durante questa fase.^[2][4]

Il cloramfenicolo è stato il trattamento antibiotico standard per decenni nelle aree in cui la malattia di Carrión è comune, in parte perché è economico e ampiamente disponibile nei paesi in via di sviluppo. Tuttavia, anche la ciprofloxacina e la doxiciclina sono alternative efficaci. Il trattamento dovrebbe continuare per almeno una settimana, e talvolta più a lungo se il paziente rimane gravemente malato. Poiché il sistema immunitario diventa temporaneamente soppresso durante la febbre di Oroya, i pazienti sono ad alto rischio di infezioni secondarie, in particolare da batteri Salmonella. I medici spesso devono trattare queste infezioni aggiuntive contemporaneamente.^[11][10]

La fase cronica della malattia di Carrión, nota come verruga peruana, causa noduli rosso-violacei che eruttano sulla pelle, talvolta durando per mesi. Queste lesioni cutanee di solito non sono pericolose per la vita ma possono essere numerose e deturpanti. Gli antibiotici possono aiutare a ridurre il numero e la dimensione di questi noduli, anche se le lesioni a volte si risolvono da sole nel tempo.^[9]

Trattamento della febbre delle trincee (Bartonella quintana)

La febbre delle trincee, causata dalla Bartonella quintana, è trasmessa dai pidocchi del corpo e tende a verificarsi in condizioni di affollamento con scarsa igiene e sanità. Storicamente diffusa durante la Prima e la Seconda Guerra Mondiale, ora colpisce principalmente persone senza fissa dimora o che vivono in campi profughi. La malattia causa episodi ricorrenti di febbre, gravi mal di testa, dolore osseo (specialmente negli stinchi e nella schiena) e talvolta un’eruzione cutanea sull’addome.^[6][7]

Per la febbre delle trincee non complicata, la doxiciclina 100 milligrammi assunta due volte al giorno è il trattamento raccomandato, tipicamente continuato per almeno quattro settimane. Nei pazienti immunocompromessi o in quelli con malattia più grave, il trattamento potrebbe dover durare più a lungo. Alcuni pazienti sviluppano batteriemia cronica, il che significa che i batteri persistono nel flusso sanguigno per mesi o anni, richiedendo una terapia antibiotica prolungata per eliminare completamente l’infezione.^[10][11]

Trattamento dell’endocardite e delle complicazioni gravi

Quando i batteri Bartonella infettano le valvole cardiache, la condizione risultante—l’endocardite—è grave e potenzialmente fatale. Questa complicazione può verificarsi con più specie di Bartonella, ma è più comunemente osservata con B. henselae e B. quintana. I pazienti con danno valvolare cardiaco preesistente, valvole cardiache artificiali o sistemi immunitari indeboliti sono a rischio più elevato.^[5][15]

Il trattamento dell’endocardite da Bartonella richiede una terapia antibiotica combinata aggressiva. Il regime standard include doxiciclina per almeno sei settimane, combinata con gentamicina o rifampicina (chiamata anche rifampina) per almeno i primi 14 giorni. La gentamicina è un antibiotico aminoglicosidico somministrato per iniezione o infusione in vena, e richiede un attento monitoraggio perché può danneggiare i reni e le strutture dell’orecchio interno responsabili dell’udito e dell’equilibrio. La rifampicina è un farmaco orale che penetra bene nei tessuti e aiuta a uccidere i batteri che si nascondono all’interno delle cellule.^[10][11]

Molti pazienti con endocardite da Bartonella alla fine richiedono un intervento chirurgico alle valvole cardiache per rimuovere o sostituire il tessuto valvolare danneggiato. Anche con una terapia antibiotica appropriata, l’infezione può causare una distruzione valvolare così grave che il cuore non può pompare il sangue in modo efficace. Le valvole rimosse chirurgicamente possono essere testate in laboratorio per confermare la presenza di batteri Bartonella, il che aiuta a guidare il trattamento continuato dopo l’intervento chirurgico.^[13][15]

Quando la Bartonella colpisce il cervello o il sistema nervoso, causando condizioni come encefalopatia (disfunzione cerebrale), mielite (infiammazione del midollo spinale) o convulsioni, il trattamento diventa ancora più complesso. I medici preferiscono antibiotici che possono attraversare la barriera emato-encefalica, come doxiciclina, azitromicina, rifampicina o alcuni antibiotici fluorochinolonici. Se l’infezione colpisce gli occhi, causando neuroretinitie (infiammazione della retina e del nervo ottico), l’approccio standard è doxiciclina più rifampicina per quattro-sei settimane. Alcuni specialisti aggiungono anche farmaci corticosteroidi per ridurre l’infiammazione, anche se questo rimane in qualche modo controverso.^[11][13]

Effetti collaterali comuni del trattamento antibiotico

Tutti gli antibiotici possono causare effetti collaterali, e quelli utilizzati per la bartonellosi non fanno eccezione. L’azitromicina causa comunemente disturbi di stomaco, nausea e diarrea, anche se questi effetti sono generalmente lievi. La doxiciclina può rendere la pelle più sensibile alla luce solare, aumentando il rischio di scottature gravi, e non dovrebbe essere somministrata a donne in gravidanza o bambini piccoli perché può macchiare permanentemente i denti in via di sviluppo. Il cloramfenicolo può sopprimere la funzione del midollo osseo, riducendo la produzione di cellule del sangue, quindi i pazienti che ricevono questo farmaco necessitano di regolari monitoraggi dell’emocromo.^[10]

La rifampicina comunemente fa diventare arancione-rosso l’urina, le lacrime e altri fluidi corporei, il che è innocuo ma può macchiare lenti a contatto e vestiti. Interagisce anche con molti altri farmaci, incluse le pillole anticoncezionali, rendendole meno efficaci. La gentamicina richiede un attento monitoraggio della funzione renale e talvolta test dell’udito perché può causare danni permanenti ai reni o perdita dell’udito se i livelli diventano troppo alti nel flusso sanguigno.^[11]

Approcci terapeutici studiati negli studi clinici

Mentre i trattamenti antibiotici standard funzionano bene per molti casi di bartonellosi, i ricercatori continuano a indagare metodi diagnostici migliori, nuove strategie di trattamento e modi per gestire infezioni difficili o persistenti. Queste indagini avvengono in studi clinici, che sono studi di ricerca attentamente progettati che testano se i nuovi approcci sono sicuri ed efficaci prima che diventino ampiamente disponibili.

Metodi di test diagnostici migliorati

Un’area importante della ricerca si concentra sullo sviluppo di modi migliori per rilevare le infezioni da Bartonella. Gli attuali esami del sangue che cercano anticorpi contro i batteri Bartonella hanno limitazioni significative—a volte danno risultati falsi negativi in persone che hanno veramente l’infezione, e possono dare risultati falsi positivi in persone che sono state infettate in passato ma non hanno più la malattia attiva. Inoltre, questi test anticorpali spesso non possono distinguere tra diverse specie di Bartonella, rendendo difficile determinare esattamente quale batterio sta causando la malattia.^[3][13]

I ricercatori hanno perfezionato i test con reazione a catena della polimerasi (PCR), che cercano direttamente il DNA batterico piuttosto che la risposta anticorpale del corpo. La PCR può identificare specie specifiche di Bartonella e può rilevare l’infezione prima dei test anticorpali. Tuttavia, poiché i batteri Bartonella spesso si nascondono all’interno delle cellule e possono essere presenti in numeri bassi nel flusso sanguigno, i test PCR su campioni di sangue a volte mancano l’infezione. Gli scienziati stanno esplorando modi per migliorare la sensibilità della PCR, come testare più campioni di sangue nel tempo o utilizzare tecniche di coltura di arricchimento che consentono ai batteri di moltiplicarsi prima del test.^[10][13]

Alcuni team di ricerca stanno sviluppando test anticorpali più sofisticati, inclusi saggi Western blot che possono rilevare proteine specifiche di Bartonella e potrebbero avere una migliore accuratezza rispetto ai metodi di test più vecchi. Altri ricercatori stanno esaminando se testare diversi tipi di campioni—come il liquido spinale quando sono presenti sintomi neurologici, o biopsie tissutali da lesioni cutanee o linfonodi—potrebbe migliorare i tassi di rilevamento.^[3]

Regimi antibiotici alternativi

Sebbene antibiotici consolidati come azitromicina e doxiciclina funzionino per molti pazienti, alcune persone continuano ad avere sintomi nonostante i cicli di trattamento standard. Questo ha spinto la ricerca su combinazioni antibiotiche alternative e durate di trattamento più lunghe. Gli studi clinici stanno esaminando se alcuni antibiotici fluorochinolonici, come levofloxacina o moxifloxacina, possano essere ugualmente o più efficaci degli attuali trattamenti di prima linea. Questi farmaci penetrano bene nelle cellule e rimangono nel corpo più a lungo, il che potrebbe essere vantaggioso contro i batteri che si nascondono all’interno delle cellule umane.^[11]

Alcuni ricercatori stanno indagando approcci di terapia combinata che utilizzano due o tre antibiotici diversi simultaneamente dall’inizio del trattamento, piuttosto che utilizzare singoli antibiotici o aggiungere un secondo farmaco solo se il primo fallisce. Il ragionamento è che i batteri potrebbero essere meno propensi a persistere se attaccati da più farmaci con diversi meccanismi d’azione. Tuttavia, la terapia combinata aumenta anche il rischio di effetti collaterali e interazioni farmacologiche, quindi è necessario uno studio attento per determinare se i benefici superano i rischi.^[10]

Comprensione dell’infezione cronica e dei sintomi neuropsichiatrici

Recenti segnalazioni di casi hanno suggerito che le specie di Bartonella potrebbero causare infezioni intravascolari croniche che durano mesi o anni, contribuendo potenzialmente a sintomi persistenti tra cui affaticamento, dolore e problemi neuropsichiatrici come ansia, depressione, confusione mentale e cambiamenti d’umore. Alcuni pazienti diagnosticati con malattia di Lyme cronica o condizioni simili sono risultati positivi alla Bartonella quando sono stati utilizzati test basati sul DNA altamente sensibili.^[3][18]

I ricercatori clinici stanno studiando se un trattamento antibiotico prolungato—a volte della durata di diversi mesi—potrebbe aiutare i pazienti con sospette infezioni croniche da Bartonella. Un caso pubblicato riguardava un ragazzo di 14 anni con gravi sintomi psichiatrici incluse allucinazioni e pensieri omicidi, la cui condizione si è completamente risolta dopo un trattamento prolungato con più antibiotici tra cui rifampicina e rifabutina (un farmaco correlato). Sebbene tali casi siano convincenti, sono necessari studi controllati più ampi per determinare quanto sia comune l’infezione cronica da Bartonella e se la terapia antibiotica a lungo termine fornisca un beneficio costante.^[18]

Questa ricerca è controversa perché l’uso prolungato di antibiotici comporta rischi, tra cui l’interruzione dei batteri intestinali sani, lo sviluppo di batteri resistenti agli antibiotici, effetti collaterali dei farmaci e costi significativi. Alcuni esperti medici temono che attribuire sintomi vaghi a infezioni croniche possa allontanare i pazienti da altri trattamenti potenzialmente utili. Gli studi clinici che tentano di rispondere a queste domande devono valutare attentamente i potenziali benefici rispetto a queste preoccupazioni.^[13]

Approcci immunomodulatori

Poiché i batteri Bartonella possono sopprimere alcune risposte immunitarie, alcuni ricercatori stanno esplorando se i trattamenti che potenziano l’immunità potrebbero aiutare il corpo a eliminare le infezioni in modo più efficace. Questo potrebbe essere particolarmente rilevante per i pazienti immunocompromessi che lottano per eliminare la Bartonella nonostante la terapia antibiotica. Ad esempio, i pazienti con HIV con bartonellosi mostrano risultati molto migliori quando ricevono una terapia antiretrovirale efficace che ripristina la funzione immunitaria insieme agli antibiotici.^[11]

Gli scienziati stanno indagando se altri interventi che potenziano il sistema immunitario potrebbero beneficiare i pazienti che non sono HIV-positivi ma hanno ancora difficoltà a eliminare la Bartonella. Questo rimane nelle prime fasi di ricerca, con studi condotti principalmente in contesti di laboratorio piuttosto che in pazienti umani.

Ricerca sulla prevenzione e sviluppo di vaccini

Sebbene non sia direttamente correlata al trattamento delle infezioni attive, la ricerca sulla prevenzione della Bartonella potrebbe eventualmente ridurre la necessità di trattamento. Gli scienziati che studiano come questi batteri vengono trasmessi tra animali e agli esseri umani sperano di identificare migliori strategie di controllo. Per la malattia di Carrión, i programmi di controllo dei vettori che prendono di mira i flebotomi nelle regioni endemiche hanno mostrato risultati promettenti. Per la malattia da graffio di gatto, gli sforzi per controllare le pulci nelle popolazioni di gatti potrebbero ridurre il rischio di trasmissione.^[1][7]

Attualmente non esistono vaccini contro le specie di Bartonella, ma la ricerca sulle proteine di superficie dei batteri e su come il sistema immunitario le riconosce potrebbe eventualmente portare allo sviluppo di vaccini. Questo sarebbe particolarmente prezioso per la malattia di Carrión nelle regioni sudamericane in cui rimane un problema significativo di salute pubblica.

Distribuzione geografica della ricerca clinica

Gli studi clinici che indagano i trattamenti per la bartonellosi sono condotti in varie località in tutto il mondo. Negli Stati Uniti, i centri di ricerca in California, Texas e altri stati con competenza nelle malattie trasmesse da vettori stanno studiando attivamente diagnostica e trattamenti migliorati. In Sud America, in particolare in Perù, le istituzioni di ricerca si concentrano sulla malattia di Carrión, conducendo studi su nuovi antibiotici e strategie di prevenzione. I centri europei, specialmente in Francia, hanno dato contributi significativi alla comprensione dell’endocardite da Bartonella e allo sviluppo di raccomandazioni terapeutiche. I pazienti interessati a partecipare a studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con i loro medici o cercare nei registri degli studi clinici per trovare studi che reclutano partecipanti nella loro regione.^[10][11]

Metodi di trattamento più comuni

• Antibiotici macrolidi
  • Azitromicina (più comunemente usata per la malattia da graffio di gatto; il ciclo tipico è 500mg il giorno 1, poi 250mg al giorno per 4 giorni)
  • Eritromicina (opzione macrolide alternativa per la malattia da graffio di gatto)
  • Claritromicina (a volte usata per l’angiomatosi bacillare o come trattamento alternativo)
• Antibiotici tetraciclinici
  • Doxiciclina (usata per la febbre delle trincee, l’endocardite e complicazioni gravi; dose tipica 100mg due volte al giorno per almeno 4 settimane)
  • Efficace contro più specie di Bartonella e penetra bene nei tessuti
• Antibiotici rifamicini
  • Rifampicina (rifampina) combinata con altri antibiotici per endocardite e malattia grave
  • Rifabutina (farmaco correlato a volte usato per infezioni persistenti o croniche)
  • Questi farmaci penetrano efficacemente nelle cellule e sono spesso usati in terapia combinata
• Antibiotici fluorochinolonici
  • Ciprofloxacina (efficace per la malattia di Carrión e talvolta usata come alternativa per altre forme)
  • Levofloxacina e moxifloxacina (in fase di studio come potenziali alternative ai trattamenti standard)
• Antibiotici aminoglicosidici
  • Gentamicina (usata per i primi 14 giorni nel trattamento combinato dell’endocardite)
  • Richiede somministrazione endovenosa e attento monitoraggio per effetti su reni e udito
• Altri antibiotici
  • Cloramfenicolo (trattamento standard per la malattia di Carrión in Sud America)
  • Cotrimossazolo o trimetoprim-sulfametossazolo (opzione alternativa per alcune forme di bartonellosi)
• Cure di supporto e attenta osservazione
  • Per la malattia da graffio di gatto lieve in individui sani, è spesso raccomandata l’osservazione senza antibiotici
  • I sintomi tipicamente si risolvono entro 2-4 mesi senza trattamento
  • L’aspirazione dei linfonodi può essere eseguita se i linfonodi diventano molto dolorosi o pieni di pus
• Intervento chirurgico
  • Chirurgia di sostituzione della valvola cardiaca per l’endocardite quando il danno valvolare è grave
  • Solitamente eseguita in combinazione con terapia antibiotica prolungata