Introduzione: Quando un bambino dovrebbe sottoporsi agli esami?

I genitori dovrebbero prendere in considerazione una valutazione medica quando il loro bambino presenta dolore articolare, gonfiore o rigidità che persistono per diverse settimane. Sebbene un disagio articolare occasionale nei bambini possa derivare dal normale gioco o da lesioni minori, l’artrite idiopatica giovanile comporta sintomi che durano più a lungo e spesso peggiorano nel tempo invece di migliorare da soli.^[1]

Un bambino che zoppica, specialmente al mattino appena sveglio o dopo un pisolino, potrebbe mostrare uno dei primi segnali di questa condizione. Questo zoppicare può verificarsi anche quando il bambino non si lamenta apertamente del dolore. I bambini piccoli a volte non riescono a esprimere chiaramente dove fanno male o quanto sia grave il disagio, rendendo essenziale un’attenta osservazione da parte dei genitori e di chi si prende cura di loro.^[1]

Oltre ai sintomi articolari, alcuni segnali di allarme dovrebbero richiedere immediata attenzione medica. Se un bambino sviluppa febbre alta che si ripresenta ripetutamente, in particolare quando accompagnata da eruzione cutanea, linfonodi gonfi o stanchezza generale, questi potrebbero indicare l’artrite idiopatica giovanile sistemica, una forma che colpisce non solo le articolazioni ma l’intero organismo. In questi casi, l’infiammazione può coinvolgere organi interni come cuore, fegato o milza, rendendo fondamentale una diagnosi tempestiva.^[3]

I problemi agli occhi rappresentano un altro importante motivo per richiedere una valutazione. Alcuni bambini con artrite idiopatica giovanile sviluppano l’uveite, che è un’infiammazione all’interno dell’occhio. Questa condizione spesso non causa arrossamento visibile né dolore, il che significa che il bambino potrebbe non rendersi conto che qualcosa non va. Senza trattamento, l’uveite può portare a gravi problemi alla vista o persino alla cecità. Ecco perché gli esami oculistici regolari da parte di un oculista diventano una parte cruciale della cura continuativa una volta effettuata la diagnosi.^[5]

I bambini che hanno un familiare stretto con condizioni autoimmuni possono avere maggiori probabilità di sviluppare essi stessi l’artrite idiopatica giovanile. Specifici marcatori genetici rendono alcuni bambini più vulnerabili, anche se avere questi fattori genetici non garantisce che un bambino svilupperà la malattia. Anche i fattori ambientali e le risposte del sistema immunitario giocano un ruolo, sebbene i ricercatori non comprendano ancora del tutto cosa scateni la condizione.^[4]

Metodi diagnostici classici

La diagnosi dell’artrite idiopatica giovanile richiede un’attenta valutazione perché nessun singolo esame può confermare la condizione da solo. Il processo inizia con un’anamnesi dettagliata e un esame fisico. I medici chiedono quando sono iniziati i sintomi, quali articolazioni sono interessate, se si verifica rigidità mattutina e se qualche membro della famiglia ha malattie autoimmuni. Si informano anche su infezioni recenti, eruzioni cutanee, andamento della febbre e cambiamenti nel livello di energia o nell’appetito del bambino.^[6]

Durante l’esame fisico, i medici controllano attentamente ogni articolazione per rilevare segni di infiammazione. Cercano gonfiore, calore, arrossamento e dolorabilità. Valutano anche quanto bene si muove ogni articolazione e se il bambino prova dolore durante il movimento. Alcune articolazioni, come quelle della colonna vertebrale, dell’anca, della spalla o della mascella, possono essere più difficili da esaminare perché il gonfiore potrebbe non essere così visibile o facile da rilevare al tatto. Per queste articolazioni più profonde, i medici si affidano maggiormente agli esami di imaging e all’attenta osservazione di come si muove il bambino.^[7]

Esami del sangue per la valutazione iniziale

Gli esami del sangue forniscono informazioni importanti ma raramente danno risposte definitive per l’artrite idiopatica giovanile. I medici ordinano tipicamente diversi tipi di esami del sangue per cercare segni di infiammazione e per escludere altre condizioni. La velocità di eritrosedimentazione, comunemente chiamata VES, misura quanto velocemente i globuli rossi si depositano sul fondo di una provetta. Quando è presente infiammazione nel corpo, questa sedimentazione avviene più rapidamente. Tuttavia, questo esame non dice ai medici dove si trova l’infiammazione o cosa la sta causando.^[9]

Un altro esame comune misura la proteina C-reattiva, abbreviata come PCR. Questa proteina aumenta nel sangue quando è presente infiammazione in qualsiasi parte del corpo. Come l’esame VES, i livelli di PCR possono essere elevati in molte condizioni diverse, non solo nell’artrite idiopatica giovanile. Questi esami aiutano i medici a capire quanta infiammazione è presente e possono essere ripetuti successivamente per vedere se il trattamento sta funzionando.^[9]

L’esame degli anticorpi antinucleo, o ANA, verifica la presenza di proteine che il sistema immunitario produce quando attacca erroneamente i tessuti del proprio corpo. Molti bambini con artrite idiopatica giovanile hanno risultati ANA positivi, ma anche alcuni bambini sani e persone con altre condizioni. Un test ANA positivo serve come marcatore per un aumentato rischio di sviluppare uveite, l’infiammazione oculare menzionata in precedenza. I bambini con ANA positivo necessitano esami oculistici più frequenti per individuare tempestivamente eventuali problemi agli occhi.^[9]

Alcuni bambini ricevono il test per il fattore reumatoide, un anticorpo presente in alcune persone con artrite reumatoide. La maggior parte dei bambini con artrite idiopatica giovanile risulta negativa al fattore reumatoide. Quelli che risultano positivi, di solito adolescenti, potrebbero avere una forma della malattia che somiglia più da vicino all’artrite reumatoide degli adulti e potrebbero affrontare un rischio maggiore di danno articolare. Un altro esame anticorpale cerca il peptide citrullinato ciclico o CCP. Come il fattore reumatoide, gli anticorpi CCP possono indicare un decorso della malattia più aggressivo che richiede un trattamento più intensivo.^[9]

L’emocromo completo controlla i livelli di diverse cellule del sangue. Alcuni bambini con artrite idiopatica giovanile sviluppano anemia, il che significa che hanno meno globuli rossi del normale. Questo può causare stanchezza e pallore. Il numero dei globuli bianchi può essere elevato durante la malattia attiva, in particolare nell’artrite idiopatica giovanile sistemica. Gli esami del sangue possono anche controllare la funzionalità epatica e renale, specialmente se i medici stanno considerando determinati farmaci che possono influenzare questi organi.^[6]

Esami di imaging

Le radiografie rappresentano la tecnica di imaging più comunemente utilizzata per valutare le articolazioni. Nelle fasi iniziali dell’artrite idiopatica giovanile, le radiografie appaiono spesso completamente normali perché la malattia inizialmente colpisce i tessuti molli come il rivestimento articolare piuttosto che l’osso. Nel tempo, se l’infiammazione continua, le radiografie possono mostrare cambiamenti come danni ossei, modelli di crescita anomali o restringimento dello spazio tra le ossa dove la cartilagine è stata danneggiata. I medici utilizzano principalmente le radiografie per escludere altre condizioni come fratture, tumori o infezioni, e per monitorare la progressione della malattia nel corso di mesi o anni.^[9]

La risonanza magnetica, o RM, fornisce immagini molto più dettagliate delle articolazioni rispetto alle radiografie. Le scansioni RM possono mostrare l’infiammazione nei tessuti molli, il danno cartilagineo e i cambiamenti ossei precoci che le radiografie non possono rilevare. Questo rende la RM particolarmente preziosa per esaminare articolazioni difficili da valutare con il solo esame fisico, come l’anca, la colonna vertebrale o le articolazioni della mascella. Tuttavia, le scansioni RM richiedono più tempo per essere completate rispetto alle radiografie, possono richiedere che il bambino rimanga molto fermo e talvolta necessitano sedazione per i bambini più piccoli che non riescono a rimanere immobili per periodi prolungati.^[9]

L’ecografia utilizza onde sonore per creare immagini delle articolazioni e può rilevare accumulo di liquido, infiammazione del rivestimento articolare e aumento del flusso sanguigno verso le aree infiammate. L’ecografia ha vantaggi rispetto ad altri metodi di imaging perché non causa esposizione alle radiazioni, può essere eseguita rapidamente e consente ai medici di esaminare più articolazioni durante una sola sessione. Alcuni specialisti utilizzano l’ecografia per guidare il posizionamento dell’ago quando rimuovono liquido da un’articolazione o iniettano farmaci direttamente in un’area interessata.^[6]

Analisi del liquido articolare

In alcune situazioni, i medici devono esaminare il liquido dall’interno di un’articolazione interessata. Questa procedura, chiamata artrocentesi o aspirazione articolare, comporta l’inserimento di un ago nello spazio articolare per prelevare una piccola quantità di liquido. L’analisi di laboratorio di questo liquido aiuta i medici a determinare se l’infiammazione è causata da infezione, cristalli che si formano in alcuni tipi di artrite o infiammazione autoimmune come si vede nell’artrite idiopatica giovanile. Questo esame diventa particolarmente importante quando i medici sospettano un’infezione, che richiede un trattamento completamente diverso dall’artrite autoimmune.^[4]

Distinzione da altre condizioni

Uno degli aspetti più impegnativi della diagnosi dell’artrite idiopatica giovanile è che molte altre condizioni possono causare sintomi simili. Le infezioni delle ossa o delle articolazioni possono causare gonfiore, dolore e febbre. Alcuni tumori, in particolare leucemia e tumori ossei, possono presentarsi con dolore e gonfiore articolare. Le malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn o la colite ulcerosa possono causare infiammazione articolare insieme a sintomi intestinali. Altre malattie autoimmuni come il lupus possono colpire le articolazioni insieme ad altri sistemi corporei.^[7]

I medici devono considerare attentamente e testare queste spiegazioni alternative prima di confermare una diagnosi di artrite idiopatica giovanile. La parola “idiopatica” nel nome significa “di causa sconosciuta”, e i medici possono utilizzare questa diagnosi solo dopo aver escluso altre cause note di artrite infantile. Questo processo di eliminazione, combinato con un’attenta osservazione dei sintomi nel tempo, porta a una diagnosi accurata.^[7]

Requisiti diagnostici per la partecipazione agli studi clinici

Gli studi clinici testano nuovi trattamenti o studiano come i trattamenti esistenti funzionano in situazioni diverse. Questi studi di ricerca hanno requisiti molto specifici su quali pazienti possono partecipare. Per gli studi clinici che coinvolgono l’artrite idiopatica giovanile, i criteri diagnostici servono come filtri per garantire che i ricercatori studino un gruppo coerente di pazienti i cui risultati possono essere confrontati in modo significativo.^[11]

La maggior parte degli studi clinici utilizza il sistema di classificazione sviluppato dalla Lega Internazionale delle Associazioni per la Reumatologia, abbreviata come ILAR. Questo sistema divide l’artrite idiopatica giovanile in diverse categorie in base al numero di articolazioni colpite, alla presenza di determinati anticorpi e se il bambino ha altre caratteristiche come febbre, eruzione cutanea o psoriasi. Per qualificarsi per uno studio specifico, un bambino deve soddisfare i criteri esatti per una di queste categorie.^[4]

Gli studi richiedono tipicamente evidenza documentata di artrite attiva, il che significa articolazioni che sono attualmente gonfie, dolorose, sensibili al tatto o hanno una gamma di movimento limitata. I ricercatori devono stabilire una misurazione di base dell’attività della malattia prima di iniziare qualsiasi trattamento sperimentale in modo da poter determinare successivamente se il trattamento aiuta. Questa base spesso include il conteggio del numero esatto di articolazioni colpite, la misurazione di quanto può muoversi ciascuna articolazione e l’uso di questionari standardizzati per valutare i livelli di dolore e le capacità funzionali.^[13]

Gli esami del sangue svolgono un ruolo più standardizzato nella qualificazione agli studi clinici rispetto alla diagnosi di routine. Gli studi possono richiedere risultati specifici dei test anticorpali, come stato positivo o negativo per il fattore reumatoide o l’anticorpo antinucleo. I ricercatori misurano spesso marcatori di infiammazione come VES e PCR all’inizio dello studio e a intervalli regolari successivamente. Queste misurazioni aiutano a determinare se un trattamento sperimentale riduce l’infiammazione.^[11]

I requisiti di imaging variano in base allo studio. Alcuni studi richiedono radiografie di base, scansioni RM o esami ecografici per documentare eventuali danni articolari esistenti o la gravità dell’infiammazione. I ricercatori possono quindi ripetere queste immagini successivamente per vedere se il trattamento previene ulteriori danni o consente la guarigione. Le tecniche di imaging avanzate aiutano i ricercatori a rilevare cambiamenti sottili che potrebbero non essere evidenti dal solo esame fisico.^[11]

Gli studi focalizzati sulla prevenzione o il trattamento dell’uveite richiedono esami oculistici completi da parte di un oculista. Questi esami devono documentare qualsiasi infiammazione oculare esistente e stabilire se il bambino ha fattori di rischio per sviluppare problemi agli occhi. Un’imaging speciale dell’occhio, chiamata esame con lampada a fessura, consente ai medici di vedere l’infiammazione all’interno dell’occhio che non sarebbe visibile con un normale esame oculistico.^[5]

Molti studi escludono i bambini che hanno già ricevuto determinati trattamenti. Ad esempio, uno studio che testa un nuovo farmaco biologico potrebbe non accettare bambini che hanno precedentemente utilizzato altri farmaci biologici. Questo assicura che i risultati dello studio riflettano gli effetti del trattamento sperimentale piuttosto che gli effetti residui di farmaci precedenti. I bambini che attualmente assumono determinati medicinali potrebbero dover sospenderli per un periodo specifico prima di qualificarsi per uno studio, sebbene questa decisione debba sempre dare priorità alla salute e alla sicurezza del bambino.^[14]

I punteggi di attività della malattia rappresentano un altro criterio di qualificazione. Gli studi clinici utilizzano spesso strumenti standardizzati per misurare quanto è attiva l’artrite di un bambino. Uno strumento comune, il Punteggio di attività della malattia dell’artrite giovanile, combina informazioni sul numero di articolazioni attive, valutazioni del medico, rapporti dei genitori o del paziente e valori di laboratorio in un unico numero. Gli studi possono richiedere che questo numero rientri in un determinato intervallo, assicurando che studino bambini con gravità della malattia simile.^[11]

Alcuni studi reclutano specificamente bambini la cui malattia non ha risposto ai trattamenti standard. Questi studi potrebbero richiedere documentazione che dimostri che un bambino ha provato e non è riuscito a migliorare con farmaci comunemente usati come il metotrexato o determinati farmaci biologici. Questa storia di trattamento documentata aiuta i ricercatori a identificare quali pazienti potrebbero beneficiare maggiormente di nuovi approcci terapeutici.^[16]

Lo screening di sicurezza costituisce una parte essenziale della qualificazione allo studio. I ricercatori conducono valutazioni mediche approfondite per garantire che la partecipazione non ponga rischi inaccettabili per il bambino. Questo include il controllo di infezioni attive, la revisione della storia vaccinale, il test per l’esposizione alla tubercolosi e la valutazione della funzionalità degli organi attraverso esami del sangue. I bambini con determinate condizioni preesistenti o che assumono farmaci che potrebbero interagire con il trattamento sperimentale potrebbero non qualificarsi per studi specifici.^[11]

La fascia di età rappresenta un altro criterio rigoroso. Poiché l’artrite idiopatica giovanile per definizione inizia prima dei 16 anni, gli studi potrebbero limitare la partecipazione a bambini entro fasce di età specifiche. Alcuni studi si concentrano esclusivamente su bambini molto piccoli, mentre altri esaminano adolescenti che si stanno avvicinando all’età adulta. Le restrizioni di età aiutano i ricercatori a capire come i trattamenti funzionano diversamente nelle varie fasi dello sviluppo.^[6]