L’arteriospasmo coronarico è una condizione in cui le arterie che portano sangue al cuore si restringono improvvisamente, riducendo temporaneamente o bloccando il flusso sanguigno. Sebbene molte persone non manifestino sintomi, questi spasmi possono causare dolore toracico e aumentare il rischio di gravi complicanze cardiache. Il trattamento si concentra sulla prevenzione di episodi futuri e sul sollievo dei sintomi attraverso farmaci e cambiamenti nello stile di vita.

Come affrontiamo il trattamento dell’arteriospasmo coronarico

Quando una persona sperimenta un arteriospasmo coronarico, l’obiettivo principale del trattamento è prevenire episodi futuri e gestire eventuali dolori toracici che si verificano. Questa condizione può colpire chiunque, anche se spesso interessa persone di età compresa tra i 40 e i 70 anni. È interessante notare che molte persone con arteriospasmo coronarico non presentano i tipici fattori di rischio per le malattie cardiache, come il colesterolo alto o la pressione alta, anche se queste condizioni possono comunque svolgere un ruolo.^[1][3]

L’approccio terapeutico dipende da diversi fattori, tra cui la frequenza con cui si verificano gli spasmi, la gravità dei sintomi e se la persona ha altre condizioni cardiache come l’aterosclerosi (accumulo di placche nelle arterie). Poiché gli arteriospasmi coronarici possono variare da episodi lievi che non causano sintomi evidenti a contrazioni gravi che bloccano completamente il flusso sanguigno, i medici valutano attentamente la situazione di ciascuna persona prima di raccomandare un piano di trattamento.^[2]

Il trattamento non è uguale per tutti. Alcune persone necessitano solo di un intervento minimo, mentre altre richiedono più farmaci per controllare i sintomi. Il team medico esaminerà anche i potenziali fattori scatenanti, come l’uso di tabacco, l’esposizione a temperature fredde, stress estremo o l’uso di alcune droghe come la cocaina o le anfetamine. Affrontare questi fattori scatenanti è una parte essenziale della gestione della condizione e della prevenzione di spasmi futuri.^[1][2]

Oggi esistono due categorie principali di trattamento: terapie mediche standard che sono state utilizzate per molti anni e approvate dalle società mediche, e approcci più recenti che vengono testati in studi di ricerca clinica. Entrambi mirano a rilassare le arterie coronarie, migliorare il flusso sanguigno al cuore e ridurre il rischio di complicanze come infarto o ritmi cardiaci pericolosi.^[7]

Trattamento medico standard per l’arteriospasmo coronarico

La pietra angolare del trattamento standard per l’arteriospasmo coronarico prevede farmaci che aiutano a rilassare le arterie coronarie e impediscono loro di restringersi. Questi farmaci sono stati studiati approfonditamente e sono raccomandati dalle principali organizzazioni cardiologiche.^[7][14]

Calcio-antagonisti: la prima linea di difesa

I calcio-antagonisti sono considerati il trattamento di prima linea per l’arteriospasmo coronarico. Questi farmaci agiscono rilassando le cellule muscolari lisce nelle pareti delle arterie, il che aiuta a prevenire le contrazioni improvvise che causano gli spasmi. Inoltre aiutano a ridurre la pressione sanguigna e migliorano il flusso di sangue al muscolo cardiaco.^[7][14]

I calcio-antagonisti comuni utilizzati per questa condizione includono l’amlodipina (venduta con nomi commerciali come Norvasc), il diltiazem (Cardizem) e la nifedipina a lunga durata d’azione (Adalat). Questi farmaci vengono solitamente assunti una o due volte al giorno, a seconda del farmaco specifico e della formulazione. I medici in genere iniziano con una dose moderata e la regolano in base al controllo dei sintomi e all’eventuale sviluppo di effetti collaterali.^[19]

L’efficacia dei calcio-antagonisti è stata dimostrata in numerosi studi. Non solo riducono la frequenza degli attacchi di angina, ma migliorano anche la qualità complessiva della vita delle persone con arteriospasmi coronarici. Tuttavia, possono causare effetti collaterali come gonfiore alle caviglie, vertigini, rossore o stitichezza. La maggior parte delle persone tollera bene questi farmaci, ma è importante discutere eventuali preoccupazioni con il proprio medico.^[7]

Nitrati per sollievo immediato e prevenzione

I nitrati sono un’altra importante classe di farmaci utilizzati per trattare gli arteriospasmi coronarici. Agiscono causando la dilatazione (allargamento) dei vasi sanguigni, il che migliora il flusso di sangue al cuore. I nitrati sono disponibili in diverse forme: alcuni agiscono molto rapidamente per alleviare i sintomi acuti, mentre altri hanno un’azione prolungata e aiutano a prevenire episodi futuri.^[1][2]

Per un sollievo immediato durante uno spasmo, i medici prescrivono nitroglicerina in forme che agiscono entro pochi minuti, come compresse sublinguali (da mettere sotto la lingua), unguenti topici o soluzioni endovenose. Quando una persona avverte dolore toracico da un arteriospasmo coronarico, l’assunzione di nitroglicerina può rapidamente fermare lo spasmo e alleviare i sintomi. Questo farmaco è così efficace che molte persone con arteriospasmi coronarici portano sempre con sé la nitroglicerina.^[1][10]

I nitrati a lunga durata d’azione, come l’isosorbide dinitrato (Isordil) o la nitroglicerina a rilascio prolungato, vengono utilizzati per prevenire il verificarsi di spasmi. Questi farmaci vengono assunti regolarmente, di solito una o due volte al giorno. Aiutano a mantenere un livello costante del farmaco nel corpo, il che mantiene le arterie coronarie rilassate. Gli effetti collaterali comuni dei nitrati includono mal di testa, vertigini e un calo della pressione sanguigna quando ci si alza in piedi. Questi effetti collaterali spesso diminuiscono nel tempo man mano che il corpo si adatta al farmaco.^[19]

Combinazione di farmaci per un migliore controllo

Quando i calcio-antagonisti da soli non controllano adeguatamente i sintomi, i medici spesso aggiungono nitrati a lunga durata d’azione o, dove disponibile, un farmaco chiamato nicorandil. Questo approccio combinato sfrutta i diversi modi in cui questi farmaci agiscono per rilassare le arterie coronarie. I calcio-antagonisti e i nitrati agiscono attraverso meccanismi diversi, quindi utilizzarli insieme può fornire un migliore controllo dei sintomi rispetto a uno dei due farmaci da solo.^[7][14]

Il nicorandil è un farmaco che combina le proprietà dei nitrati e degli apri-canali del potassio. Aiuta a dilatare le arterie coronarie attraverso due diversi percorsi, rendendolo particolarmente utile per le persone che non rispondono bene ai trattamenti standard. Tuttavia, il nicorandil non è disponibile in tutti i paesi, compresi gli Stati Uniti, anche se è ampiamente utilizzato in Europa e in Giappone.^[14]

Farmaci aggiuntivi e cure di supporto

Per le persone che hanno anche aterosclerosi (accumulo di placche nelle arterie), i medici possono prescrivere farmaci aggiuntivi. Le statine sono farmaci che abbassano il colesterolo e hanno dimostrato di migliorare i risultati nei pazienti con arteriospasmi coronarici, in particolare quelli che sperimentano eventi cardiaci acuti. L’American Heart Association e l’American College of Cardiology raccomandano una terapia con statine ad alta intensità per le persone con malattia coronarica cronica, con l’obiettivo di ridurre il colesterolo LDL (il colesterolo “cattivo”) di almeno il 50%.^[10]

L’aspirina e altri farmaci antipiastrinici possono essere utilizzati per ridurre il rischio di coaguli di sangue, anche se questi sono più importanti quando è presente l’aterosclerosi. Alcuni medici raccomandano anche integratori di magnesio, poiché la carenza di magnesio è stata collegata a un aumento del rischio di arteriospasmi coronarici. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per confermare i benefici dell’integrazione di magnesio.^[10][19]

Durata del trattamento

Il trattamento per l’arteriospasmo coronarico è tipicamente a lungo termine, spesso dura anni o anche tutta la vita. L’obiettivo è prevenire il verificarsi di spasmi e ridurre il rischio di complicanze gravi. Alcune persone potrebbero essere in grado di ridurre le dosi dei farmaci nel tempo se i loro sintomi sono ben controllati e hanno apportato cambiamenti significativi allo stile di vita, come smettere di fumare. Tuttavia, qualsiasi modifica ai farmaci dovrebbe sempre essere effettuata sotto stretta supervisione medica.^[7]

Effetti collaterali comuni da tenere d’occhio

Tutti i farmaci possono causare effetti collaterali, e quelli utilizzati per trattare gli arteriospasmi coronarici non fanno eccezione. I calcio-antagonisti possono causare gonfiore alle caviglie, vertigini, rossore, stitichezza e, in alcuni casi, una frequenza cardiaca più lenta. I nitrati causano comunemente mal di testa, specialmente all’inizio del trattamento, e possono causare vertigini o sensazione di testa leggera a causa della pressione sanguigna ridotta. Se si verificano effetti collaterali gravi o persistenti, è importante discuterne con il proprio medico piuttosto che interrompere il farmaco da soli, poiché l’interruzione improvvisa può talvolta peggiorare i sintomi.^[19]

Trattamenti emergenti studiati nella ricerca clinica

Sebbene i trattamenti standard funzionino bene per molte persone, alcuni individui continuano ad avere spasmi frequenti o gravi nonostante la terapia medica ottimale. Per questi casi, i ricercatori stanno studiando diversi approcci e farmaci promettenti in studi clinici.^[7][14]

Inibitori della Rho-chinasi: un approccio innovativo

Una delle aree di ricerca più promettenti riguarda i farmaci chiamati inibitori della Rho-chinasi. Questi farmaci prendono di mira un percorso enzimatico specifico nelle cellule muscolari lisce delle pareti dei vasi sanguigni. Il percorso della Rho-chinasi svolge un ruolo chiave nel causare la contrazione dei vasi sanguigni, quindi bloccare questo percorso può aiutare a prevenire gli arteriospasmi coronarici.^[14]

Il fasudil è l’inibitore della Rho-chinasi più studiato per l’arteriospasmo coronarico. Questo farmaco è stato approvato in Giappone per il trattamento di varie condizioni vascolari e ha mostrato risultati promettenti negli studi di ricerca per la prevenzione degli spasmi coronarici. Il fasudil funziona interferendo con il meccanismo cellulare che causa il restringimento delle pareti dei vasi sanguigni. Rappresenta un approccio fondamentalmente diverso rispetto ai calcio-antagonisti o ai nitrati.^[14]

Gli studi clinici hanno esplorato l’uso del fasudil in persone con arteriospasmi coronarici che non rispondono adeguatamente ai trattamenti standard. La ricerca si è concentrata sulla comprensione del profilo di sicurezza del farmaco, sulla determinazione delle dosi più efficaci e sul confronto della sua efficacia con le terapie convenzionali. Sebbene i risultati siano stati incoraggianti, il fasudil non è ancora ampiamente disponibile al di fuori del Giappone e di alcuni altri paesi asiatici. I ricercatori continuano a studiare questo farmaco e potrebbe diventare più ampiamente disponibile in futuro se gli studi in corso continueranno a mostrare risultati positivi.^[14]

Terapie anti-adrenergiche

Il sistema nervoso autonomo, che controlla molte funzioni automatiche del corpo, sembra svolgere un ruolo nel scatenare arteriospasmi coronarici in alcune persone. Questo ha portato i ricercatori a studiare farmaci che modificano l’attività di questo sistema, in particolare farmaci che influenzano i percorsi correlati all’adrenalina.^[3][14]

Alcune ricerche cliniche hanno esplorato l’uso di farmaci anti-adrenergici per le persone con arteriospasmi coronarici refrattari (spasmi che non rispondono bene ai trattamenti standard). Questi farmaci funzionano bloccando alcuni recettori che rispondono agli ormoni dello stress, potenzialmente riducendo i fattori scatenanti che causano lo spasmo delle arterie coronarie. Tuttavia, questo approccio è ancora sperimentale e sono necessarie ulteriori ricerche per determinare quali pazienti potrebbero beneficiare maggiormente di queste terapie.^[14]

Terapie neurali e interventi

Per le persone con arteriospasmi coronarici gravi e potenzialmente fatali che non possono essere controllati con i farmaci, alcuni centri specializzati stanno studiando approcci più invasivi. Questi includono procedure che modificano i segnali nervosi al cuore o procedure che alterano fisicamente i vasi sanguigni.^[14]

Gli approcci di terapia neurale potrebbero coinvolgere procedure che influenzano i nervi che controllano le arterie coronarie. La teoria è che modificando i segnali nervosi, i medici possano ridurre la probabilità che si verifichino spasmi. Tuttavia, questi approcci sono altamente sperimentali e sono tipicamente considerati solo per i pazienti con le forme più gravi della malattia che non hanno risposto a tutti i farmaci disponibili.^[14]

Interventi coronarici percutanei

Gli interventi coronarici percutanei sono procedure eseguite attraverso un catetere inserito nei vasi sanguigni, di solito attraverso l’inguine o il polso. Questi includono l’angioplastica (usando un palloncino per allargare l’arteria) e il posizionamento di stent (inserendo un piccolo tubo per mantenere aperta l’arteria).^[14]

Queste procedure sono trattamenti consolidati per le arterie coronarie ristrette dall’aterosclerosi, ma il loro ruolo nel trattamento degli arteriospasmi coronarici è più limitato e controverso. Alcune ricerche hanno studiato se il posizionamento di stent nelle arterie soggette a spasmo possa prevenire episodi futuri. Tuttavia, i risultati sono stati contrastanti e ci sono preoccupazioni che la procedura stessa possa causare complicanze o che gli spasmi possano verificarsi in altre posizioni.^[14]

Gli interventi percutanei sono generalmente riservati a situazioni specifiche, come quando un arteriospasmo coronarico si verifica nel sito di un’ostruzione aterosclerotica significativa. In tali casi, il trattamento dell’ostruzione sottostante con angioplastica e stent potrebbe aiutare a ridurre sia l’ostruzione che la tendenza agli spasmi in quella posizione. Gli studi clinici continuano a esplorare quando e in chi queste procedure potrebbero essere utili.^[14]

Terapia con dispositivi per complicanze del ritmo

Alcune persone con arteriospasmi coronarici sperimentano disturbi pericolosi del ritmo cardiaco. Questi possono includere ritmi molto veloci (tachiaritmie) o ritmi molto lenti (bradiaritmie). In rari casi, questi problemi di ritmo possono causare svenimenti (sincope) o persino arresto cardiaco.^[7][14]

Per i pazienti ad alto rischio di ritmi cardiaci veloci potenzialmente fatali, i medici possono considerare l’impianto di un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD). Questo è un piccolo dispositivo posizionato sotto la pelle che monitora continuamente il ritmo cardiaco e può erogare uno shock elettrico se viene rilevato un ritmo pericoloso. La decisione di impiantare un ICD dipende da diversi fattori, tra cui il rischio di ritmi pericolosi ricorrenti e quanto bene i farmaci controllano gli spasmi.^[7][14]

Allo stesso modo, per i pazienti che sperimentano frequenze cardiache molto lente a causa di arteriospasmi coronarici che colpiscono le parti del cuore che controllano il ritmo, può essere considerato un pacemaker. Un pacemaker è un dispositivo che aiuta a mantenere una frequenza cardiaca costante erogando piccoli impulsi elettrici quando necessario. Queste terapie con dispositivi sono tipicamente riservate alle persone con complicanze gravi e vengono utilizzate in combinazione con farmaci per prevenire gli spasmi.^[7][14]

Fasi degli studi clinici ed eleggibilità dei pazienti

Gli studi clinici per i trattamenti dell’arteriospasmo coronarico in genere progrediscono attraverso diverse fasi. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando nuovi farmaci o approcci in piccoli gruppi di persone per identificare potenziali effetti collaterali e determinare dosi sicure. Gli studi di Fase II esaminano se il trattamento funziona effettivamente e continuano il monitoraggio della sicurezza in gruppi più grandi. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento con le terapie standard per determinare se offre vantaggi rispetto alle opzioni esistenti.^[7]

L’eleggibilità per gli studi clinici varia a seconda dello studio specifico. In genere, i ricercatori cercano persone a cui è stato diagnosticato un arteriospasmo coronarico e che continuano a manifestare sintomi nonostante i trattamenti standard. Alcuni studi accettano pazienti da specifiche regioni geografiche, come Europa, Stati Uniti o Asia, dove la condizione può essere più comune o dove i centri di ricerca hanno particolare competenza. Se sei interessato a partecipare a uno studio clinico, discutere questa opzione con il tuo cardiologo è il primo passo migliore.^[3]

Metodi di trattamento più comuni

• Calcio-antagonisti
  • Farmaco di prima linea che rilassa il muscolo liscio delle arterie coronarie per prevenire gli spasmi
  • Esempi comuni includono amlodipina, diltiazem e nifedipina a lunga durata d’azione
  • Assunti quotidianamente per mantenere livelli ematici stabili e prevenire episodi futuri
  • Possono causare effetti collaterali come gonfiore alle caviglie, vertigini, rossore o stitichezza
• Nitrati
  • Forme ad azione rapida (nitroglicerina sublinguale) forniscono sollievo immediato durante episodi di spasmo acuto
  • Forme a lunga durata d’azione (isosorbide dinitrato, nitroglicerina a rilascio prolungato) prevengono spasmi futuri
  • Funzionano dilatando i vasi sanguigni e migliorando il flusso di sangue al cuore
  • Effetti collaterali comuni includono mal di testa, vertigini e pressione sanguigna bassa
• Terapia farmacologica combinata
  • Calcio-antagonisti combinati con nitrati a lunga durata d’azione per un migliore controllo dei sintomi
  • Aggiunta di nicorandil (dove disponibile) per pazienti che non rispondono alla terapia standard
  • Utilizza diversi meccanismi d’azione per massimizzare il rilassamento delle arterie
• Inibitori della Rho-chinasi (sperimentali)
  • Il fasudil prende di mira un percorso enzimatico specifico coinvolto nella costrizione dei vasi sanguigni
  • Attualmente approvato in Giappone e in fase di studio in studi clinici altrove
  • Rappresenta un approccio innovativo per pazienti con spasmi refrattari
• Statine e gestione del rischio cardiovascolare
  • Farmaci che abbassano il colesterolo e migliorano i risultati nei pazienti con malattia coronarica
  • Terapia con statine ad alta intensità raccomandata dalle linee guida cardiologiche
  • Possono aiutare a stabilizzare le placche aterosclerotiche che possono scatenare spasmi
• Terapie con dispositivi
  • Defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD) per pazienti a rischio di ritmi cardiaci veloci pericolosi
  • Pacemaker per pazienti che sperimentano frequenze cardiache molto lente a causa di spasmi
  • Riservati a casi gravi con complicanze di ritmo potenzialmente fatali
• Interventi coronarici percutanei
  • Angioplastica e posizionamento di stent in casi selezionati con ostruzioni aterosclerotiche significative
  • Ruolo limitato nel trattamento del puro arteriospasmo coronarico senza placca sottostante
  • Considerati principalmente quando lo spasmo si verifica in siti di restringimento coronarico significativo