Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Chiunque abbia ricevuto una diagnosi di malattia renale cronica dovrebbe discutere con il proprio medico dello screening per l’anemia. Questo è particolarmente importante perché l’anemia tipicamente non compare nelle fasi iniziali della malattia renale, ma diventa sempre più comune man mano che la funzione renale diminuisce. Quando i reni sono danneggiati e non riescono a filtrare correttamente il sangue, spesso perdono la capacità di produrre un ormone chiamato eritropoietina, che segnala al midollo osseo di produrre globuli rossi. Senza una quantità sufficiente di questo ormone, il corpo non può produrre abbastanza globuli rossi per trasportare ossigeno in tutto l’organismo, causando così l’anemia.^[1]

I test diagnostici diventano particolarmente importanti quando la funzione renale scende in modo significativo. L’anemia si sviluppa spesso quando la clearance della creatinina—una misura di quanto bene i reni filtrano i rifiuti—scende sotto i 45 mL al minuto. Tuttavia, la gravità dell’anemia non corrisponde sempre al grado di danno renale, il che significa che due persone con una funzione renale simile potrebbero sperimentare livelli molto diversi di anemia. Alcuni tipi di danno renale, in particolare quelli che colpiscono i glomeruli (le unità filtranti del rene), come il danno causato dal diabete o dall’amiloidosi, tendono a causare un’anemia più grave rispetto al livello di perdita della funzione renale.^[5]

Se sperimentate sintomi come stanchezza estrema che non migliora con il riposo, debolezza muscolare, vertigini, mancanza di respiro anche con attività minime, una sensazione insolita di freddo quando gli altri si sentono a proprio agio, confusione o difficoltà a pensare chiaramente, pelle molto pallida o desiderio intenso di mangiare ghiaccio, dovreste richiedere una valutazione diagnostica. Questi sintomi possono influenzare significativamente la vostra vita quotidiana, rendendo difficile svolgere le attività di routine o mantenere le vostre normali attività. Alcune persone sperimentano anche problemi di sonno, cambiamenti d’umore e disfunzioni sessuali, che possono peggiorare con l’anemia non trattata.^[4]

Le persone con malattia renale cronica dovrebbero sottoporsi a test diagnostici regolari per l’anemia anche se si sentono bene, poiché la condizione può svilupparsi gradualmente e i sintomi potrebbero non essere immediatamente evidenti. Il rilevamento precoce attraverso esami del sangue di routine consente ai medici di intervenire prima che l’anemia diventi abbastanza grave da causare complicazioni serie, inclusi problemi cardiaci. Il vostro team sanitario determinerà con quale frequenza avete bisogno di test in base allo stadio della vostra malattia renale e ad altri fattori di salute.^[8]

Metodi diagnostici classici

Diagnosticare l’anemia nefrogenica richiede diversi esami del sangue che lavorano insieme per fornire un quadro completo della vostra condizione. Il test più fondamentale è l’emocromo completo, comunemente abbreviato in emocromo. Questo test misura molteplici componenti del sangue, ma per la diagnosi di anemia, i medici si concentrano principalmente sul livello di emoglobina e sul conteggio dei globuli rossi. L’emoglobina è la proteina ricca di ferro all’interno dei globuli rossi che trasporta l’ossigeno dai polmoni al resto del corpo. Quando avete l’anemia, il vostro sangue contiene o troppo pochi globuli rossi o non abbastanza emoglobina per soddisfare le esigenze di ossigeno del vostro corpo.^[1]

I livelli normali di emoglobina differiscono tra uomini e donne. Per gli uomini, l’intervallo normale è tipicamente da 14 a 18 grammi per decilitro (g/dL), mentre per le donne è da 12 a 16 g/dL. Nelle persone con malattia renale cronica, i livelli di emoglobina possono scendere significativamente più in basso, a volte cadendo fino a 4 grammi per decilitro nei casi gravi. I medici tipicamente considerano di trattare l’anemia nei pazienti in dialisi quando l’emoglobina scende sotto i 9-10 g/dL, anche se la soglia esatta per iniziare il trattamento nei pazienti non in dialisi può variare a seconda dei sintomi.^[4][5]

Insieme all’emocromo completo, i medici esaminano uno striscio di sangue periferico, che consiste nell’osservare le cellule del sangue al microscopio. Nell’anemia nefrogenica, questo test tipicamente mostra un’anemia normocitica, normocromica, il che significa che i globuli rossi appaiono normali sia nelle dimensioni che nel colore nonostante siano in numero minore. Questo aspetto aiuta a distinguere l’anemia nefrogenica da altri tipi di anemia in cui le cellule potrebbero essere più piccole, più grandi o più pallide del normale. Se lo striscio di sangue mostra globuli rossi frammentati insieme a bassi conteggi piastrinici, questo suggerisce una condizione diversa chiamata anemia emolitica microangiopatica, che richiede indagini e trattamenti diversi.^[5]

Il conteggio dei reticolociti è un altro test diagnostico cruciale. I reticolociti sono globuli rossi giovani che sono stati recentemente rilasciati dal midollo osseo. In una persona sana che risponde all’anemia, il midollo osseo aumenta la produzione di globuli rossi, quindi il conteggio dei reticolociti aumenta. Tuttavia, nell’anemia nefrogenica, il conteggio dei reticolociti rimane basso nonostante l’anemia. Questo risultato indica che il midollo osseo non sta producendo abbastanza nuovi globuli rossi, confermando la diagnosi di un’anemia ipoproliferativa—una causata da una produzione inadeguata piuttosto che da una distruzione o perdita eccessiva di globuli rossi.^[5]

Gli studi sul ferro costituiscono una parte essenziale della valutazione diagnostica perché la carenza di ferro accompagna comunemente la malattia renale e può peggiorare l’anemia. Questi test misurano diversi aspetti del metabolismo del ferro nel corpo. Il ferro sierico misura la quantità di ferro che circola nel sangue. La ferritina indica quanta riserva di ferro ha il corpo ed è pronta per l’uso. La capacità totale di legare il ferro (TIBC) riflette quanta transferrina—la proteina che trasporta il ferro nel sangue—è disponibile. La saturazione della transferrina (TSAT) mostra quale percentuale di molecole di transferrina sta effettivamente trasportando ferro in un dato momento.^[5]

Per le persone con malattia renale cronica che ricevono dialisi e hanno emoglobina sotto i 10 g/dL, i medici tipicamente cercano livelli di ferritina pari o inferiori a 500 nanogrammi per millilitro (ng/mL) e saturazione della transferrina pari o inferiore al 30 percento. Per coloro che non sono ancora in dialisi, i livelli preoccupanti includono ferritina sotto i 100 ng/mL con saturazione della transferrina sotto il 40 percento, o ferritina sotto i 300 ng/mL con saturazione della transferrina sotto il 25 percento. Queste soglie aiutano a determinare se l’aggiunta di terapia con ferro per via endovenosa sarebbe benefica per il paziente.^[5]

Ulteriori esami del sangue aiutano a escludere altre cause di anemia che potrebbero contribuire al problema. I livelli di vitamina B12 e folati vengono misurati perché le carenze di queste vitamine possono causare anemia. Vengono effettuati test della funzione tiroidea perché anche i disturbi della tiroide possono influenzare la produzione di globuli rossi. In alcuni casi, potrebbe essere considerata una biopsia del midollo osseo, anche se questa non è routinariamente necessaria per la diagnosi. Quando eseguita, tipicamente mostra un numero ridotto di precursori dei globuli rossi nel midollo osseo, confermando che la produzione è compromessa.^[5][10]

I test per valutare la funzione renale stessa sono essenziali per comprendere la causa sottostante dell’anemia. I test della creatinina sierica e dell’azoto ureico nel sangue (BUN) misurano i prodotti di scarto che i reni sani normalmente filtrerebbero. I calcoli della clearance della creatinina o del tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) forniscono una misura più precisa di quanto bene i reni stiano filtrando il sangue. Questi test della funzione renale aiutano a stabilire lo stadio della malattia renale cronica e a correlare il grado di anemia con la gravità del danno renale.^[5]

I medici possono anche indagare su potenziali fonti di perdita di sangue, poiché questo può contribuire all’anemia nei pazienti con malattia renale. Il sangue nelle feci, sia visibile che rilevato solo attraverso test, richiede indagini per escludere sanguinamento gastrointestinale. I problemi con l’apparato digerente, inclusi indigestione o cambiamenti nell’aspetto delle feci come l’annerimento (che può indicare sanguinamento dallo stomaco), dovrebbero essere segnalati al medico. Le infezioni possono anche peggiorare temporaneamente l’anemia, quindi identificare e trattare infezioni come infezioni ricorrenti delle vie urinarie o infezioni intorno ai cateteri per dialisi è importante.^[4]

I tempi e la frequenza di questi test diagnostici variano a seconda dello stadio della malattia renale e del fatto che stiate ricevendo o meno trattamento per l’anemia. Le persone con stadi iniziali di malattia renale cronica tipicamente necessitano di monitoraggio meno frequente, mentre coloro in dialisi o che ricevono trattamento con agenti stimolanti l’eritropoiesi richiedono un monitoraggio regolare per garantire che i livelli di emoglobina rimangano nell’intervallo target e per rilevare eventuali complicazioni dal trattamento.^[5]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i ricercatori conducono studi clinici per testare nuovi trattamenti per l’anemia nefrogenica, utilizzano criteri diagnostici specifici per determinare quali pazienti possono partecipare. Questi criteri di qualificazione sono più precisi e standardizzati rispetto a quelli utilizzati nella pratica clinica di routine, garantendo che i partecipanti allo studio abbiano caratteristiche di malattia chiaramente definite e che i risultati possano essere confrontati accuratamente tra diversi pazienti e studi.

Il criterio di qualificazione principale per la maggior parte degli studi clinici che coinvolgono l’anemia nefrogenica è il livello di emoglobina. Gli studi tipicamente specificano una soglia di emoglobina al di sotto della quale i pazienti sono idonei a partecipare. Per esempio, molti studi sull’anemia nella malattia renale cronica arruolano pazienti con livelli di emoglobina inferiori a 10 g/dL, anche se alcuni studi possono utilizzare soglie leggermente diverse come meno di 9 g/dL o meno di 11 g/dL a seconda del disegno dello studio e del trattamento testato. Questo requisito dell’emoglobina garantisce che i pazienti arruolati abbiano effettivamente un’anemia abbastanza significativa da potenzialmente beneficiare dell’intervento studiato.^[5]

Gli studi clinici richiedono anche documentazione dello stadio della malattia renale cronica utilizzando misure standardizzate della funzione renale. La maggior parte degli studi specifica una durata minima della malattia renale per distinguere la malattia renale cronica dal danno renale acuto. Lo stadio della malattia renale, determinato dal tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) o dalle misurazioni della clearance della creatinina, spesso forma parte dei criteri di idoneità. Alcuni studi si concentrano specificamente su pazienti che ricevono dialisi, mentre altri arruolano solo quelli con malattia renale cronica che non sono ancora in dialisi. Questa distinzione è importante perché le caratteristiche e il trattamento dell’anemia possono differire tra queste popolazioni di pazienti.^[5]

Le misurazioni dello stato del ferro servono come un altro criterio chiave di qualificazione in molti studi. Gli studi che testano nuovi trattamenti per l’anemia spesso richiedono che i partecipanti abbiano riserve di ferro adeguate prima dell’arruolamento, tipicamente definite da livelli di ferritina superiori a una certa soglia (come maggiore di 100 ng/mL) e saturazione della transferrina sopra una percentuale minima (come maggiore del 20 percento). Questo requisito garantisce che qualsiasi mancanza di risposta al trattamento non sia semplicemente dovuta a carenza di ferro, il che confonderebbe i risultati dello studio. Alcuni studi possono fornire supplementazione di ferro a tutti i partecipanti per standardizzare lo stato del ferro prima di testare l’intervento primario.^[5]

Gli studi clinici tipicamente escludono pazienti la cui anemia potrebbe avere cause diverse dalla malattia renale. Per realizzare questo, i ricercatori richiedono ulteriori esami del sangue durante lo screening. Devono essere documentati livelli normali di vitamina B12 e folati per escludere anemia da carenza vitaminica. Può essere richiesta una funzione tiroidea normale o adeguatamente trattata. Potrebbero essere eseguiti test per marcatori infiammatori o altri disturbi del sangue per escludere condizioni che potrebbero causare o contribuire indipendentemente all’anemia. Questo processo di screening accurato garantisce che i risultati dello studio riflettano specificamente l’effetto del trattamento sull’anemia correlata alla malattia renale piuttosto che sull’anemia da cause miste.^[10]

Molti studi richiedono che i partecipanti siano naive al trattamento (non stiano attualmente ricevendo trattamento per l’anemia) o che si sottopongano a un periodo di sospensione durante il quale i trattamenti esistenti vengono interrotti prima dell’inizio dello studio. Per i pazienti che ricevono agenti stimolanti l’eritropoiesi, questo periodo di sospensione consente ai livelli di emoglobina di scendere a un livello che permetterà la valutazione dell’efficacia del nuovo trattamento. La durata della sospensione varia ma è tipicamente di diverse settimane o mesi, a seconda dell’emivita del farmaco che viene interrotto.^[5]

Durante gli studi clinici, il monitoraggio frequente con gli stessi test diagnostici utilizzati per la qualificazione aiuta i ricercatori a tracciare la risposta al trattamento. I livelli di emoglobina vengono misurati a intervalli regolari, spesso con frequenza settimanale o quindicinale durante la fase iniziale del trattamento e mensile durante le fasi di mantenimento. Gli studi sul ferro vengono ripetuti periodicamente per garantire che le riserve di ferro rimangano adeguate. I test della funzione renale vengono eseguiti regolarmente per monitorare la progressione della malattia e garantire che i cambiamenti nell’anemia non siano semplicemente dovuti al peggioramento o al miglioramento della funzione renale. Gli emocromi completi con differenziale e i conteggi dei reticolociti aiutano a caratterizzare il tipo di risposta al trattamento e a rilevare eventuali cambiamenti inaspettati in altre linee cellulari del sangue.^[5]

Il monitoraggio della sicurezza negli studi clinici per l’anemia nefrogenica include misurazioni specifiche della pressione sanguigna, poiché alcuni trattamenti per l’anemia possono aumentare la pressione. I partecipanti possono sottoporsi a controlli regolari della pressione sanguigna, e quelli con ipertensione non controllata potrebbero essere esclusi da certi studi. Gli esami del sangue per rilevare potenziali complicazioni includono il monitoraggio per segni di coaguli di sangue o cambiamenti nella chimica del sangue. Alcuni studi richiedono imaging periodico o altri test specializzati per monitorare complicazioni cardiovascolari, che sono una preoccupazione quando si alzano i livelli di emoglobina troppo rapidamente o troppo in alto.^[5]

Nuovi studi clinici che indagano trattamenti innovativi per l’anemia nefrogenica possono includere test diagnostici specializzati aggiuntivi. Per esempio, studi su farmaci che influenzano il metabolismo del ferro potrebbero misurare i livelli di epcidina, un ormone che regola l’assorbimento e la distribuzione del ferro nel corpo. Studi che testano farmaci che stimolano la produzione di globuli rossi attraverso percorsi diversi dall’eritropoietina tradizionale potrebbero misurare i livelli di vari fattori di crescita o marcatori genetici della produzione di globuli rossi. Questi test avanzati aiutano i ricercatori a comprendere come funzionano i nuovi trattamenti e a identificare i pazienti più probabilmente rispondenti.^[6]

I criteri diagnostici per l’arruolamento negli studi clinici sono progettati per bilanciare rigore scientifico e sicurezza del paziente. Criteri di inclusione ed esclusione rigorosi aiutano a garantire che i risultati dello studio siano chiari e interpretabili, ma significano anche che molti pazienti con anemia nefrogenica potrebbero non qualificarsi per studi specifici. Se siete interessati a partecipare a uno studio clinico per l’anemia da malattia renale cronica, il vostro medico può aiutare a determinare se soddisfate i criteri di qualificazione per gli studi disponibili e discutere se la partecipazione allo studio sarebbe appropriata per la vostra situazione individuale.