L’anemia emolitica autoimmune è una rara malattia del sangue in cui il sistema immunitario attacca per errore e distrugge i globuli rossi del proprio organismo. Una diagnosi precoce e accurata è fondamentale per una corretta gestione della malattia e per prevenire complicazioni gravi, anche se il processo richiede un’attenta combinazione di osservazione clinica e test di laboratorio specializzati.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Se avvertite sintomi come stanchezza insolita, debolezza, pelle pallida, ingiallimento della pelle o degli occhi, oppure urine di colore scuro, è consigliabile rivolgersi a un medico. Questi segnali di allarme potrebbero indicare la presenza di anemia o la distruzione di globuli rossi nel vostro organismo.^[1] L’anemia emolitica autoimmune può svilupparsi gradualmente nel corso di diverse settimane, oppure, in alcuni casi, i sintomi possono comparire nell’arco di pochi giorni.^[1]

Le persone che soffrono già di malattie autoimmuni come il lupus, l’artrite reumatoide o disturbi della tiroide dovrebbero prestare particolare attenzione a questi sintomi, poiché sono a rischio maggiore di sviluppare un’anemia emolitica autoimmune secondaria.^[1] Allo stesso modo, chi ha tumori del sangue come il linfoma o la leucemia linfocitica cronica deve monitorare i segnali di anemia, dato che la condizione può insorgere come complicazione di queste malattie.^[2]

Alcune persone potrebbero non manifestare alcun sintomo, soprattutto quando la distruzione dei globuli rossi avviene lentamente e l’organismo ha tempo di adattarsi. Altre persone, invece, possono affrontare sintomi gravi che richiedono un intervento medico urgente.^[5] Quando i sintomi sono gravi o si sviluppano rapidamente, come dolore al petto, mancanza di respiro, svenimenti o sintomi di insufficienza cardiaca, è fondamentale richiedere assistenza medica immediata, perché l’anemia emolitica autoimmune non trattata può essere fatale.^[1]

Anche i bambini possono sviluppare l’anemia emolitica autoimmune, sebbene sia molto rara in questa fascia di età. Nei bambini, la condizione è talvolta associata ad altri disturbi immunitari, il che rende la diagnosi tempestiva ancora più importante.^[3]

Metodi diagnostici: Identificare la malattia

Diagnosticare l’anemia emolitica autoimmune comporta un approccio graduale che inizia con il riconoscimento della presenza di anemia e prosegue determinando se la causa sia di natura immunitaria. I medici utilizzano una combinazione di valutazione clinica e test di laboratorio per raggiungere una diagnosi accurata.^[4]

Esami del sangue iniziali

Il processo diagnostico inizia tipicamente con esami del sangue di base che allertano i medici sulla possibilità di emolisi, ovvero la distruzione dei globuli rossi. Un emocromo completo rivelerà un numero ridotto di globuli rossi e di emoglobina, indicando la presenza di anemia. L’anemia è solitamente normocitica o macrocitica, il che significa che i globuli rossi hanno dimensioni normali o superiori alla norma.^[4]

Un esame del sangue che mostra un conteggio reticolocitario elevato rappresenta un indizio importante. I reticolociti sono globuli rossi immaturi e il loro numero aumentato suggerisce che il midollo osseo sta lavorando intensamente per sostituire i globuli rossi che vengono distrutti più rapidamente del normale.^[4] Tuttavia, in alcuni pazienti, particolarmente al momento della presentazione iniziale, il conteggio reticolocitario può effettivamente essere basso nonostante l’emolisi in corso. Questo può verificarsi quando il midollo osseo è colpito da una condizione sottostante o quando il sistema immunitario attacca i globuli rossi in via di sviluppo.^[4]

I medici cercano anche marcatori biochimici della distruzione dei globuli rossi. Un livello elevato di lattato deidrogenasi (LDH), una riduzione dell’aptoglobina (una proteina che lega l’emoglobina libera) e un aumento della bilirubina non coniugata indicano tutti che i globuli rossi si stanno disgregando.^[4] I livelli di aptoglobina diminuiscono perché la proteina si esaurisce mentre si lega all’emoglobina rilasciata dai globuli rossi distrutti. La bilirubina, un pigmento giallo che si forma quando l’emoglobina si disgrega, si accumula e causa l’ittero.^[2]

Esame dello striscio di sangue

Lo striscio di sangue, in cui una goccia di sangue viene stesa su un vetrino ed esaminata al microscopio, può fornire informazioni diagnostiche preziose. Nell’anemia emolitica autoimmune, lo striscio può mostrare sferociti, piccoli globuli rossi di forma tondeggiante che hanno perso la loro normale forma a disco, oppure policromatofilia, che riflette la presenza di giovani globuli rossi.^[4] Nei tipi di malattia da anticorpi freddi, i globuli rossi possono raggrupparsi insieme, un fenomeno chiamato agglutinazione.^[4]

Test dell’antiglobulina diretto (test di Coombs)

L’esame chiave per confermare l’anemia emolitica autoimmune è il test dell’antiglobulina diretto, noto anche come test di Coombs diretto. Questo test rileva anticorpi o proteine del complemento attaccate alla superficie dei globuli rossi, confermando che il sistema immunitario sta attaccando queste cellule.^[4]

Nell’anemia emolitica autoimmune calda, il tipo più comune, il test è tipicamente positivo con anticorpi anti-IgG. In alcuni casi, può essere positivo anche per una proteina del complemento chiamata C3d.^[4] Nell’anemia emolitica autoimmune fredda, il test è solitamente positivo per C3d perché gli anticorpi IgM che reagiscono al freddo spesso si staccano dai globuli rossi alla temperatura corporea, lasciando solo il complemento.^[4]

È importante notare che il test dell’antiglobulina diretto può talvolta produrre risultati falsi negativi. Questo può accadere se gli anticorpi sono di un tipo non rilevato dai test di routine (come gli anticorpi IgA), se gli anticorpi sono presenti in quantità molto piccole o se si legano debolmente ai globuli rossi.^[4] Tecniche di test speciali, inclusi metodi più sensibili come la citometria a flusso o i saggi in fase solida, potrebbero essere necessari in questi casi.^[10]

Circa il 10% delle persone con anemia emolitica autoimmune ha un test dell’antiglobulina diretto negativo nonostante la presenza della malattia. In tali casi, la diagnosi viene formulata escludendo altre cause di emolisi e osservando come il paziente risponde al trattamento.^[10]

Distinguere tra i tipi di anemia emolitica autoimmune

Una volta confermata l’anemia emolitica autoimmune, i medici lavorano per identificare quale tipo sia presente. I due tipi principali sono l’anemia emolitica da anticorpi caldi e l’anemia emolitica da anticorpi freddi, classificate in base alla temperatura alla quale gli anticorpi sono più attivi.^[1]

L’anemia emolitica autoimmune calda coinvolge anticorpi IgG che si legano ai globuli rossi a temperatura corporea normale. I sintomi si sviluppano solitamente gradualmente nel corso di settimane, anche se a volte compaiono nell’arco di giorni. Questa è la forma più comune e rappresenta la maggioranza dei casi.^[1]

L’anemia emolitica autoimmune fredda coinvolge anticorpi IgM che diventano attivi a temperature inferiori a quelle corporee normali. Questo tipo colpisce solo dal 10% al 20% dei casi. Le persone con questa forma possono notare che le mani e i piedi assumono un colore bluastro o grigiastro e possono avvertire dolore alle estremità quando sono esposte al freddo.^[1]

Identificare le cause sottostanti

Dopo aver diagnosticato l’anemia emolitica autoimmune, i medici devono determinare se sia primaria (che si verifica senza una causa evidente) o secondaria (collegata a un’altra condizione). In circa la metà dei casi non è possibile identificare una causa sottostante e la condizione è considerata primaria o idiopatica.^[2]

L’anemia emolitica autoimmune secondaria può derivare da altre malattie autoimmuni come il lupus, l’artrite reumatoide o la colite ulcerosa. Può anche essere causata da tumori del sangue come il linfoma o la leucemia linfocitica cronica, da infezioni incluso il virus di Epstein-Barr, l’epatite o l’HIV, oppure da alcuni farmaci come la penicillina o alcuni antibiotici.^[1][2]

Per ricercare cause secondarie, i medici possono prescrivere ulteriori esami come studi di imaging per cercare segni di cancro, esami del sangue per controllare i marcatori autoimmuni o test per identificare infezioni recenti o in corso.^[4]

Distinguere da altre condizioni

Poiché i sintomi dell’anemia possono essere causati da molte condizioni diverse, i medici devono escludere altre possibili cause prima di confermare l’anemia emolitica autoimmune. Questo include il controllo di disturbi ereditari del sangue, carenze nutrizionali, problemi del midollo osseo o altre cause di distruzione dei globuli rossi.^[5]

I test per escludere altre diagnosi possono includere studi sul ferro, livelli di vitamina B12 e folati, test della funzionalità renale ed epatica e, in alcuni casi, una biopsia del midollo osseo per esaminare quanto bene il midollo stia producendo cellule del sangue.^[4]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con anemia emolitica autoimmune vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici, sono tipicamente richiesti ulteriori test diagnostici e criteri specifici per garantire che i partecipanti siano appropriati per lo studio e che i risultati possano essere interpretati accuratamente.

Gli studi clinici generalmente richiedono la conferma della diagnosi attraverso un test dell’antiglobulina diretto positivo, insieme a prove documentate di emolisi come LDH elevato, aptoglobina ridotta o livelli aumentati di bilirubina.^[4] Gli studi possono anche specificare livelli minimi o massimi di emoglobina per garantire che i partecipanti abbiano un certo grado di gravità dell’anemia.

Gli studi che indagano trattamenti per l’anemia emolitica autoimmune calda possono richiedere che i pazienti abbiano fallito o abbiano avuto una recidiva dopo trattamenti di prima linea standard come i corticosteroidi. È tipicamente necessaria la documentazione dei trattamenti precedenti e delle risposte ottenute.^[13] Per gli studi sull’anemia emolitica autoimmune fredda, potrebbero essere richiesti criteri specifici relativi alla presenza di agglutinine fredde e alla loro attività a particolari temperature.

Potrebbero essere necessari ulteriori test di laboratorio per valutare la salute generale e la funzione degli organi prima dell’ingresso nello studio. Questi possono includere emocromi completi, pannelli metabolici completi per controllare la funzionalità renale ed epatica e test per escludere infezioni o altre condizioni che potrebbero interferire con il farmaco in studio o influenzare la sicurezza.^[4]

Alcuni studi clinici, in particolare quelli che testano nuovi inibitori del complemento o agenti immunosoppressivi, potrebbero richiedere test specifici per valutare la funzione del sistema immunitario o l’attività del complemento. I test genetici o l’esame del midollo osseo potrebbero anche essere richiesti in certi studi per caratterizzare meglio la popolazione di pazienti o per escludere altre diagnosi.

Studi di imaging come radiografie del torace o TAC potrebbero essere necessari per screening di condizioni sottostanti come linfoma o altri tumori che potrebbero causare anemia emolitica autoimmune secondaria. Gli studi possono escludere pazienti con certe cause secondarie o possono reclutarli specificamente, a seconda degli obiettivi della ricerca.^[4]

Durante uno studio clinico, è tipicamente richiesto un monitoraggio regolare per valutare la risposta al trattamento e la sicurezza. Questo include esami del sangue ripetuti per misurare i livelli di emoglobina, i conteggi reticolocitari, i marcatori di emolisi e il test dell’antiglobulina diretto. La frequenza dei test è determinata dal protocollo dello studio e può essere più intensiva rispetto all’assistenza clinica di routine.