L’agitazione postoperatoria è una complicanza preoccupante che può verificarsi quando una persona si risveglia dall’anestesia o si riprende da un intervento chirurgico, causando confusione, irrequietezza e talvolta comportamenti aggressivi che possono risultare angoscianti sia per i pazienti che per i loro cari.

Comprendere l’agitazione postoperatoria

Quando una persona si sottopone a un intervento chirurgico che richiede anestesia, il passaggio dall’incoscienza alla piena consapevolezza non procede sempre in modo regolare. L’agitazione postoperatoria si riferisce a stati mentali anomali che si sviluppano durante questo periodo di transizione o nei giorni e nelle settimane successive a un’operazione. Questa condizione può manifestarsi in modi diversi, dai pazienti che diventano fisicamente irrequieti e combattivi a quelli che diventano insolitamente silenziosi e chiusi in se stessi. La comunità medica utilizza diversi termini per descrivere questi stati, tra cui il delirium da emergenza, che si verifica specificamente durante il primo periodo di risveglio, e il delirium postoperatorio, che può svilupparsi da ore fino a settimane dopo l’intervento chirurgico.^[1]

È importante comprendere che questa agitazione non è semplicemente uno sbalzo d’umore o una reazione emotiva all’intervento chirurgico. Rappresenta piuttosto un vero e proprio cambiamento nel modo in cui il cervello funziona durante un periodo vulnerabile. La condizione può presentarsi con un’attività aumentata, in cui i pazienti sono irrequieti e agitati, oppure con un’attività ridotta, dove diventano insolitamente assonnati e meno reattivi. Entrambe le forme sono preoccupanti e richiedono attenzione medica.^[8]

Quanto è comune l’agitazione postoperatoria?

La frequenza dell’agitazione postoperatoria varia considerevolmente a seconda di diversi fattori, tra cui l’età del paziente, il tipo di intervento chirurgico eseguito e il modo in cui la condizione viene misurata e definita. Nel complesso, gli studi suggeriscono che il delirium da emergenza colpisce tra il 4% e il 31% di tutti i pazienti chirurgici. Tuttavia, questi numeri possono essere molto più elevati in determinati gruppi.^[1]

I bambini sembrano essere particolarmente vulnerabili a questa complicanza. Le ricerche mostrano che l’incidenza media nei pazienti pediatrici varia dal 18% al 30%, sebbene alcuni studi abbiano riportato tassi fino all’80% in determinate situazioni. Questa ampia variazione riflette differenze nel modo in cui l’agitazione viene valutata e in quali tipi di interventi chirurgici vengono studiati.^[1]

Gli anziani affrontano rischi ancora più elevati. Il delirium postoperatorio è considerato la complicanza più comune degli interventi chirurgici per gli anziani, colpendo fino al 50% dei pazienti anziani secondo alcune stime. L’incidenza può variare dal 9% all’87%, a seconda sia delle caratteristiche del paziente che del livello di stress della procedura chirurgica.^[3][6]

Uno studio che ha esaminato pazienti adulti sottoposti a chirurgia nasale ha rilevato che il 22,2% ha sperimentato agitazione da emergenza nella sala risveglio. Questo dimostra che anche procedure chirurgiche relativamente comuni possono portare a questa complicanza in una porzione significativa di pazienti.^[2]

Quali sono le cause dell’agitazione postoperatoria?

I meccanismi esatti alla base dell’agitazione postoperatoria rimangono incompletamente compresi, ma i ricercatori ritengono che molteplici fattori contribuiscano al suo sviluppo. Al livello più basilare, i farmaci anestetici influenzano il cervello in modi complessi. Questi farmaci possono creare uno squilibrio tra le vie eccitatorie del cervello, che attivano i circuiti neurali, e le vie inibitorie, che li calmano. Inoltre, gli agenti ipnotici—farmaci che inducono il sonno—possono influenzare diverse parti del cervello a velocità diverse, causando confusione mentre alcune aree si risvegliano prima di altre.^[1]

Lo stress fisico dell’intervento chirurgico stesso gioca un ruolo significativo. Quando il corpo viene sottoposto a un’operazione, molteplici sistemi organici subiscono uno sforzo. Per gli anziani in particolare, questo stress può innescare cambiamenti nella funzione cerebrale. Man mano che le procedure chirurgiche diventano più invasive e impegnative, il rischio di sviluppare delirium postoperatorio aumenta di conseguenza. Ad esempio, procedure a basso stress come la chirurgia della cataratta provocano delirium solo in circa il 4% dei casi, mentre operazioni ad alto stress come la chirurgia vascolare portano a delirium in circa il 36% dei pazienti.^[6]

Quando il corpo inizia a ridurre le funzioni normali in risposta allo stress chirurgico, gli organi potrebbero non funzionare correttamente. I reni e il fegato, che normalmente filtrano i prodotti di scarto dal sangue, potrebbero non riuscire a svolgere i loro compiti. Questo permette alle sostanze tossiche di accumularsi nel flusso sanguigno, influenzando potenzialmente la chimica e la funzione del cervello. Allo stesso modo, quando il cuore e i polmoni non forniscono ossigeno adeguato al cervello, possono verificarsi confusione e agitazione.^[3]

Fattori di rischio: chi è più predisposto all’agitazione?

Determinate caratteristiche del paziente aumentano significativamente la probabilità di sviluppare agitazione postoperatoria. L’età si colloca ad entrambe le estremità dello spettro del rischio—i bambini molto piccoli e gli anziani sono particolarmente vulnerabili. Tra i pazienti anziani, quelli con problemi cognitivi preesistenti affrontano il rischio più elevato. Avere demenza prima dell’intervento chirurgico sembra essere il predittore più forte dello sviluppo di delirium postoperatorio successivo.^[6]

Gli uomini sembrano più suscettibili all’agitazione da emergenza rispetto alle donne. Condizioni di salute mentale preesistenti, tra cui depressione, ansia e disturbo da stress post-traumatico, aumentano anch’esse il rischio. Per i bambini in particolare, alti livelli di ansia preoperatoria combinati con scarsa adattabilità e socievolezza possono predisporli all’agitazione durante il risveglio dall’anestesia.^[1]

Oltre ai fattori individuali del paziente, diversi aspetti dell’esperienza chirurgica stessa contribuiscono al rischio. Il tipo di agenti anestetici utilizzati è molto importante. Gli anestetici volatili, in particolare quelli a durata d’azione più breve come il sevoflurano, sono associati a tassi più elevati di agitazione da emergenza rispetto ad altre opzioni. Livelli più elevati di dolore postoperatorio aumentano anche la probabilità che si sviluppi agitazione.^[1][2]

Tipi specifici di procedure chirurgiche comportano un rischio maggiore. Nei bambini, gli interventi chirurgici a orecchio, naso e gola, così come le operazioni agli occhi, mostrano tassi di incidenza più elevati. Per gli adulti, gli interventi chirurgici addominali e le operazioni al seno sono più comunemente associati all’agitazione postoperatoria. Procedure chirurgiche più lunghe e, in particolare per i bambini, periodi prolungati di digiuno prima dell’intervento possono anche contribuire al problema.^[1]

La ricerca sui pazienti adulti sottoposti a chirurgia nasale ha identificato diversi fattori di rischio specifici. L’età più giovane è emersa come un forte predittore, con ogni anno aggiuntivo di età che diminuisce leggermente il rischio. Il fumo corrente ha quasi raddoppiato il rischio di agitazione da emergenza. L’uso dell’anestesia con sevoflurano, il dolore postoperatorio valutato 5 o superiore su una scala numerica, la presenza di un tubo per la respirazione e il possedere un catetere urinario hanno tutti circa raddoppiato il rischio. La presenza di un tubo respiratorio si è rivelato il singolo fattore di rischio più grande, aumentando la probabilità di agitazione di circa cinque volte.^[2]

Altri importanti fattori di rischio includono compromissione funzionale, molteplici condizioni mediche coesistenti, trauma recente, infezione e reazioni avverse ai farmaci. Per gli anziani, problemi di vista o udito e una storia precedente di delirium postoperatorio aumentano significativamente le possibilità che si ripresenti.^[3][6]

Riconoscere i sintomi

L’agitazione postoperatoria si manifesta attraverso una vasta gamma di sintomi fisici, mentali e comportamentali. Comprendere questi segni aiuta le famiglie e i fornitori di assistenza sanitaria a identificare precocemente la condizione e intervenire in modo appropriato. La presentazione può variare drasticamente da una persona all’altra, e i sintomi spesso fluttuano nel tempo piuttosto che rimanere costanti.^[1]

I segni fisici di agitazione possono includere irrequietezza, con i pazienti che si muovono costantemente, si agitano o tentano di scendere dal letto. Potrebbero tirare i loro vestiti, le lenzuola o i dispositivi medici come le linee endovenose o i cateteri. Alcuni pazienti mostrano movimenti senza scopo, girandosi e rigirandosi senza un’intenzione chiara. Le espressioni facciali possono rivelare angoscia, con frequenti smorfie o bronci. Il linguaggio può diventare confuso o biascicato.^[3]

I sintomi mentali e cognitivi sono altrettanto preoccupanti. La confusione e il disorientamento sono caratteristiche distintive della condizione. I pazienti potrebbero non sapere dove si trovano, che ora o giorno è, o potrebbero non riconoscere i familiari. La loro capacità di concentrare l’attenzione diventa compromessa e faticano a concentrarsi sulle conversazioni o seguire semplici istruzioni. Alcuni sperimentano allucinazioni, vedendo o sentendo cose che non sono presenti. Possono svilupparsi pensieri paranoici, facendoli diventare sospettosi dei caregiver o dei propri cari.^[3]

I cambiamenti comportamentali ed emotivi possono essere particolarmente angoscianti per le famiglie. Alcuni pazienti diventano insolitamente irritabili o sperimentano rapidi sbalzi d’umore. Ansia e depressione possono emergere improvvisamente. Nei casi più gravi, l’agitazione può progredire verso l’aggressività, con i pazienti che gridano, usano parolacce che normalmente non utilizzerebbero, o addirittura tentano di colpire o spingere i caregiver. In alternativa, alcuni pazienti diventano chiusi e letargici, rappresentando quello che viene chiamato delirium ipoattivo. Questa forma più silenziosa è in realtà il tipo più comune di delirium postoperatorio, anche se può essere meno ovvia e quindi più difficile da identificare.^[3][7]

Vale la pena notare che non tutti i pazienti sperimentano agitazione drammatica o violenta. I sintomi esistono su uno spettro, e molti casi coinvolgono cambiamenti più sottili nella funzione mentale. Questa variabilità rende cruciale per i fornitori di assistenza sanitaria valutare attivamente i pazienti piuttosto che aspettare segni evidenti di disagio.^[5]

Come i medici diagnosticano l’agitazione

La diagnosi dell’agitazione postoperatoria comporta una valutazione attenta utilizzando strumenti standardizzati e osservazione clinica. Il team medico deve distinguere tra il delirium da emergenza, che si verifica specificamente durante il primo periodo di recupero dall’anestesia, e il delirium postoperatorio, che può svilupparsi da ore a giorni dopo l’intervento. Il momento rispetto all’anestesia è la caratteristica distintiva chiave tra queste condizioni.^[1]

Diverse scale di valutazione validate aiutano i fornitori di assistenza sanitaria a valutare e quantificare l’agitazione. La scala PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium) è stata sviluppata specificamente per valutare i bambini nella sala risveglio. Per adulti e bambini, la scala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) fornisce un modo standardizzato per misurare il livello di agitazione o sedazione su uno spettro. Il metodo CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) aiuta a identificare il delirium nei pazienti critici.^[1]

Secondo i criteri diagnostici stabiliti, il delirium comporta un disturbo nell’attenzione, cognizione o consapevolezza che si sviluppa in un breve periodo e segue un decorso fluttuante. I cambiamenti devono rappresentare una deviazione dalla funzione mentale di base del paziente. I fornitori di assistenza sanitaria cercano prove di disattenzione—l’incapacità di concentrarsi o mantenere l’attenzione—combinata con alterata coscienza e pensiero.^[7]

Oltre all’uso di strumenti di valutazione formali, i clinici devono indagare sulle potenziali cause sottostanti. Questo lavoro investigativo potrebbe comportare il controllo di infezioni, la revisione di tutti i farmaci che il paziente sta assumendo, la valutazione dei livelli di dolore, il controllo della ritenzione urinaria o della costipazione e la valutazione della funzione degli organi attraverso esami del sangue. A volte anomalie metaboliche, effetti collaterali dei farmaci o dolore non controllato stanno innescando l’agitazione, e affrontare queste cause alla radice diventa parte del piano di trattamento.^[6]

Prevenire l’agitazione postoperatoria

La prevenzione rappresenta la pietra angolare della gestione dell’agitazione postoperatoria. La ricerca ha dimostrato che circa il 40% dei casi di delirium può essere prevenuto attraverso strategie proattive. Questi approcci abbracciano molteplici categorie, dagli interventi non farmacologici alla selezione attenta delle tecniche anestetiche e alla terapia farmacologica preventiva.^[3]

Le strategie di prevenzione non farmacologiche formano il fondamento di qualsiasi piano di prevenzione. Questi approcci coinvolgono la creazione di un ambiente ottimale e il supporto dei bisogni basilari del paziente. Aiutare i pazienti a mantenere le loro routine quotidiane normali il più possibile riduce il disorientamento. Il riorientamento regolare—dire ripetutamente ai pazienti dove si trovano, che giorno e ora è e cosa sta succedendo—li aiuta ad ancorarsi alla realtà. Assicurarsi che i pazienti abbiano accesso ai loro occhiali e apparecchi acustici li mantiene collegati al loro ambiente e capaci di comunicare efficacemente.^[3]

Il sonno merita un’attenzione speciale. Proteggere il sonno notturno minimizzando le interruzioni ed evitando risvegli notturni non necessari aiuta a mantenere la normale funzione cerebrale. Durante le ore diurne, incoraggiare l’attività fisica e la mobilizzazione—far camminare i pazienti più volte al giorno quando medicamente appropriato—sostiene sia la salute fisica che cognitiva.^[3]

Mantenere un’adeguata nutrizione e idratazione previene squilibri metabolici che possono innescare confusione. Evitare l’uso non necessario di contenzioni fisiche e cateteri urinari riduce l’agitazione, poiché questi dispositivi possono causare disagio e angoscia. Per i bambini, avere un genitore presente durante l’induzione dell’anestesia e fornire educazione preoperatoria su cosa aspettarsi può ridurre significativamente l’ansia e la successiva agitazione.^[1]

La scelta della tecnica anestetica è molto importante. L’uso dell’anestesia totale endovenosa con propofol invece di gas anestetici volatili può ridurre l’incidenza dell’agitazione da emergenza. Quando devono essere utilizzati agenti volatili, la consapevolezza della loro associazione con l’agitazione consente un monitoraggio migliorato e un intervento rapido se necessario.^[1]

Il controllo del dolore svolge un ruolo duplice nella prevenzione. Da un lato, il dolore non adeguatamente trattato può innescare agitazione. Dall’altro, l’uso eccessivo di farmaci oppioidi per il dolore può causare delirium. La soluzione risiede nell’analgesia multimodale—utilizzare più strategie di controllo del dolore insieme per ottenere un sollievo adeguato minimizzando al contempo qualsiasi singolo farmaco. Questo potrebbe combinare farmaci non oppioidi, tecniche di anestesia regionale e uso attento degli oppioidi solo quando necessario.^[1]

Diversi farmaci hanno mostrato promesse nella prevenzione dell’agitazione da emergenza quando somministrati prima o durante l’intervento chirurgico. Questi includono dexmedetomidina, clonidina, fentanil, midazolam e desametasone. La ricerca suggerisce che combinare più farmaci preventivi funziona meglio che usarne uno solo. Tuttavia, la combinazione specifica e il tempismo richiedono un processo decisionale individualizzato basato sulle caratteristiche del paziente e sul tipo di intervento chirurgico.^[1]

La gestione dei farmaci si estende oltre gli anestetici. Alcuni farmaci utilizzati per trattare ansia, depressione, insonnia, malattia di Parkinson e altre condizioni possono aumentare il rischio di delirium. Prima dell’intervento chirurgico, i fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero rivedere tutti i farmaci e considerare di sospendere temporaneamente o modificare quelli noti per contribuire alla confusione. Questo include alcuni antistaminici, rilassanti muscolari e farmaci con effetti anticolinergici—farmaci che bloccano un messaggero chimico specifico nel sistema nervoso.^[3]

Come l’agitazione postoperatoria influisce sul corpo e sul cervello

Comprendere la fisiopatologia—i cambiamenti anomali nelle funzioni corporee—aiuta a spiegare perché si verifica l’agitazione postoperatoria e guida gli approcci terapeutici. Sebbene il quadro completo rimanga poco chiaro, i ricercatori hanno identificato diversi meccanismi all’opera durante e dopo l’intervento chirurgico che interrompono la normale funzione cerebrale.^[1]

I farmaci anestetici alterano fondamentalmente la chimica cerebrale e l’attività elettrica. Questi farmaci devono sopprimere la coscienza per consentire all’intervento chirurgico di procedere in sicurezza, ma il cervello non si spegne uniformemente come un interruttore della luce. Diverse regioni cerebrali e reti si riprendono a velocità diverse, creando potenzialmente una discrepanza in cui alcune aree riacquistano funzionalità prima di altre. Questo risveglio asincrono può contribuire alla confusione e al disorientamento caratteristici del delirium da emergenza.^[1]

Può verificarsi uno squilibrio tra i sistemi neurotrasmettitori eccitatori e inibitori durante il risveglio dall’anestesia. Il cervello normalmente mantiene un equilibrio attento tra segnali che attivano i neuroni e quelli che li calmano. Quando questo equilibrio si inclina troppo in una direzione durante il periodo di recupero, possono risultare stati mentali anomali.^[1]

La risposta allo stress del corpo all’intervento chirurgico innesca cambiamenti fisiologici diffusi. L’infiammazione aumenta in tutto il corpo, incluso nel cervello. Gli ormoni dello stress inondano il flusso sanguigno. Il sistema immunitario si attiva. Tutte queste risposte, sebbene protettive in molti modi, possono influenzare la funzione cerebrale e contribuire al delirium.^[6]

La funzione degli organi diventa compromessa durante gli interventi chirurgici maggiori e nel periodo postoperatorio immediato. Quando i reni non filtrano il sangue in modo efficiente, i prodotti di scarto si accumulano. Quando il fegato non può svolgere adeguatamente i suoi compiti di disintossicazione, le tossine si accumulano. Questi disturbi metabolici influenzano direttamente la chimica cerebrale. Allo stesso modo, se il cuore e i polmoni non forniscono ossigeno sufficiente al cervello, la funzione cognitiva ne risente.^[3]

Per gli anziani con sfide cognitive esistenti, il cervello ha meno capacità di riserva per far fronte a questi stress. La demenza preesistente significa che il cervello ha già una funzione compromessa. Aggiungere il peso dell’anestesia, dello stress chirurgico e delle potenziali complicazioni può sopraffare la capacità del cervello di mantenere la normale consapevolezza e pensiero. Questo spiega perché la demenza è un fattore di rischio così potente per il delirium postoperatorio.^[6]

I cambiamenti nell’ambiente fisico e nella routine quotidiana influenzano anche la funzione cerebrale, in particolare negli individui vulnerabili. Essere rimossi da ambienti familiari e messi in una stanza d’ospedale interrompe i segnali esterni che aiutano a orientare una persona al tempo e al luogo. I modelli di sonno interrotti, le luci intense di notte, i suoni non familiari e la mancanza di luce naturale contribuiscono tutti al disorientamento. Per qualcuno il cui cervello è già stressato dall’intervento chirurgico e dai farmaci, questi fattori ambientali possono far pendere la bilancia verso il delirium.^[6]