Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

L’agitazione postoperatoria e il delirium possono colpire chiunque si sottoponga a un intervento chirurgico che richiede anestesia, anche se alcune persone corrono rischi più elevati di altre. Il delirium postoperatorio, che si riferisce a una confusione improvvisa e a cambiamenti nella funzione mentale dopo l’intervento chirurgico, è particolarmente comune negli anziani, colpendo fino al 50% delle persone over 65 che subiscono operazioni^[3]. Questo lo rende la complicazione più comune della chirurgia per le persone sopra i 65 anni^[3].

La valutazione diagnostica diventa particolarmente importante quando i pazienti mostrano segni che vanno oltre la normale sonnolenza post-chirurgica. Mentre è normale che i pazienti anziani si sentano un po’ assonnati o leggermente confusi subito dopo l’intervento, i cambiamenti marcati meritano attenzione medica. Questi includono confusione, disorientamento, sonnolenza persistente, allucinazioni, agitazione o comportamento aggressivo^[3].

I pazienti e le loro famiglie dovrebbero richiedere una valutazione diagnostica se i sintomi compaiono da poche ore fino a diverse settimane dopo l’intervento^[3]. Il momento in cui si manifestano è importante perché l’agitazione da emergenza, che si verifica mentre i pazienti si svegliano dall’anestesia, è diversa dal delirium che si sviluppa più tardi durante il recupero. Entrambe le condizioni richiedono un’identificazione corretta per garantire cure adeguate.

Alcuni gruppi di pazienti beneficiano di uno screening pre-chirurgico per identificare il loro rischio. Questi includono persone agli estremi dell’età, maschi e coloro con disturbi mentali preesistenti come depressione, ansia o disturbo da stress post-traumatico^[1]. I pazienti con demenza preesistente affrontano il rischio più elevato di sviluppare delirium postoperatorio, rendendoli candidati ideali per una valutazione preventiva^[6].

Altri fattori di rischio che richiedono attenzione diagnostica includono una storia di delirium postoperatorio precedente, problemi di vista o udito, limitazioni funzionali, maggiori problemi di salute, infezione recente o trauma recente^[3]. Per i bambini, l’ansia preoperatoria e la scarsa adattabilità o socialità possono segnalare un rischio aumentato^[1].

Metodi diagnostici

La diagnosi dell’agitazione postoperatoria e del delirium coinvolge molteplici approcci che aiutano i medici a distinguere queste condizioni da altre cause di alterazione dello stato mentale. Il processo inizia con il riconoscimento dei sintomi caratteristici e poi utilizza strumenti di valutazione validati per confermare la diagnosi.

Presentazione clinica e riconoscimento

La presentazione clinica dell’agitazione postoperatoria è caratterizzata da consapevolezza compromessa e funzione cognitiva anormale, confusione e agitazione verbale e fisica oppure ridotta attività^[1]. Gli operatori sanitari cercano segni specifici che suggeriscono delirium piuttosto che normale affaticamento post-chirurgico o altre condizioni come la demenza.

Il delirium è definito come uno stato mentale acutamente alterato e fluttuante con caratteristiche di disattenzione e un livello alterato di coscienza^[6]. Secondo la quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, i criteri diagnostici includono un disturbo dell’attenzione, della cognizione o della consapevolezza che si sviluppa in un breve periodo e ha un decorso fluttuante^[7]. Le alterazioni nella funzione cerebrale devono differire dalla condizione di base del paziente.

Gli esperti hanno identificato tre tipi di delirium che richiedono diversa attenzione diagnostica. Il delirium iperattivo comporta irrequietezza, agitazione, rapidi sbalzi d’umore, allucinazioni e comportamento non cooperativo o aggressivo^[3]. Il delirium ipoattivo, che è in realtà la forma più comune di delirium postoperatorio, si presenta come letargia, ridotta vigilanza, affaticamento e lentezza^[7][4]. Il delirium misto mostra caratteristiche di entrambi i tipi.

Scale di valutazione validate

Gli operatori sanitari utilizzano diversi strumenti validati per diagnosticare l’agitazione postoperatoria e il delirium. Queste scale standardizzate aiutano a garantire un’identificazione coerente in diversi contesti clinici e riducono la possibilità di perdere casi, specialmente la forma ipoattiva più silenziosa.

Per i pazienti pediatrici, viene comunemente utilizzata la scala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium. Questo strumento misura specificamente l’agitazione mentre i bambini si svegliano dall’anestesia^[1].

La Richmond Agitation-Sedation Scale valuta il livello di agitazione o sedazione nei pazienti che si stanno riprendendo dall’intervento. Questa scala va dall’agitazione grave alla sedazione profonda, consentendo agli operatori sanitari di valutare rapidamente lo stato mentale di un paziente^[1][2]. I pazienti nell’unità di rianimazione post-anestesia con un punteggio Richmond Agitation Sedation Scale di più uno o superiore in qualsiasi momento sono considerati avere agitazione da emergenza^[2].

Il Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit è un altro strumento diagnostico ampiamente utilizzato. Questo metodo aiuta a identificare il delirium specificamente in terapia intensiva e contesti post-chirurgici^[1]. Si concentra su caratteristiche chiave tra cui insorgenza acuta e decorso fluttuante, disattenzione, pensiero disorganizzato e livello alterato di coscienza.

Valutazione telefonica e video

Quando i pazienti sono già tornati a casa dall’ospedale, i medici possono eseguire test diagnostici a distanza tramite appuntamenti di telemedicina o anche per telefono. Test semplici condotti tramite video possono valutare l’attenzione, che è un aspetto importante del delirium, insieme ad altri risultati dell’esame fisico che aiutano a determinare cosa potrebbe causare l’episodio di confusione acuta^[4].

Il Telephone Mini-Mental State Examination è uno strumento che consente la valutazione remota. Pone domande semplici per testare la memoria e l’orientamento, come quale anno è e in quale stagione ci troviamo^[4]. Questi strumenti basati su telefono possono testare vari aspetti delle capacità di pensiero quando la valutazione di persona non è immediatamente possibile.

Distinzione del delirium da altre condizioni

Una parte essenziale della diagnosi comporta escludere o identificare altre cause di alterazione dello stato mentale. Sfortunatamente, i sintomi del delirium postoperatorio sono spesso scambiati per segni di demenza. Mentre alcuni sintomi sono simili, il delirium non è lo stesso della demenza^[3]. La demenza è un termine generale per condizioni irreversibili che causano perdita di memoria e diminuzione della funzione cognitiva, mentre il delirium è tipicamente temporaneo e reversibile.

La distinzione diagnostica tra delirium da emergenza e agitazione da emergenza si basa sul tempo trascorso dall’anestetico responsabile^[1]. Il delirium postoperatorio può verificarsi da 10 minuti dopo l’anestesia fino a sette giorni in ospedale o fino alla dimissione^[7]. È comunemente riconosciuto nell’unità di rianimazione post-anestesia come un disturbo improvviso, fluttuante e solitamente reversibile dello stato mentale con un certo grado di disattenzione.

La vigilanza gravemente ridotta o la sedazione profonda non devono essere confuse con alterazioni nella funzione cerebrale^[7]. Gli operatori sanitari devono osservare attentamente se un paziente è semplicemente molto assonnato dall’anestesia o sta effettivamente sperimentando delirium con problemi di attenzione e confusione.

Indagine delle cause sottostanti

Una volta sospettato il delirium, il processo diagnostico include l’indagine delle potenziali cause sottostanti. L’obiettivo iniziale nel trattamento del delirium è capire cosa lo sta causando e correggere il problema^[12]. I professionisti sanitari cercano di identificare la condizione e la causa specifica il più rapidamente possibile.

Diversi fattori possono scatenare l’agitazione postoperatoria e richiedono indagine diagnostica. Questi includono infezione o febbre, insufficienza d’organo, effetti collaterali dei farmaci, dolore non gestito e cambiamenti nel cervello^[4]. Quando il corpo inizia a spegnersi nei pazienti molto malati, alcuni organi potrebbero smettere di funzionare correttamente, portando a squilibri chimici o accumulo di rifiuti nel corpo che possono causare angoscia o confusione^[4].

La revisione dei farmaci costituisce una parte critica del processo diagnostico. Durante la valutazione, gli operatori sanitari necessitano di un elenco di tutti i farmaci che il paziente sta assumendo. La mancata comunicazione sui farmaci è una ragione per cui molti pazienti anziani sperimentano cambiamenti nello stato mentale^[4]. Per esempio, i farmaci antidolorifici narcotici possono aumentare il rischio di delirium dopo l’intervento, ma anche il sottodosaggio del dolore può portare a delirium. Questo è il motivo per cui la riconciliazione dei farmaci con un operatore sanitario è così importante.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Le informazioni fornite nei materiali di origine non includono dettagli specifici sui test diagnostici o metodi utilizzati come criteri standard per l’arruolamento dei pazienti negli studi clinici relativi all’agitazione postoperatoria. Le fonti si concentrano principalmente sulla diagnosi clinica e la gestione in contesti sanitari standard piuttosto che sui criteri di arruolamento per gli studi di ricerca.