Agitazione postoperatoria

L’agitazione postoperatoria è una complicanza preoccupante che può verificarsi quando una persona si risveglia dall’anestesia o si riprende da un intervento chirurgico, causando confusione, irrequietezza e talvolta comportamenti aggressivi che possono risultare angoscianti sia per i pazienti che per i loro cari.

Indice dei contenuti

• Comprendere l’agitazione postoperatoria
• Quanto è comune l’agitazione postoperatoria?
• Quali sono le cause dell’agitazione postoperatoria?
• Fattori di rischio: chi è più predisposto all’agitazione?
• Riconoscere i sintomi
• Come i medici diagnosticano l’agitazione
• Prevenire l’agitazione postoperatoria
• Come l’agitazione postoperatoria influisce sul corpo e sul cervello
• Approcci terapeutici standard
• Comprendere la prognosi e il recupero
• Possibili complicanze
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per i familiari
• Studi clinici in corso

Comprendere l’agitazione postoperatoria

Quando una persona si sottopone a un intervento chirurgico che richiede anestesia, il passaggio dall’incoscienza alla piena consapevolezza non procede sempre in modo regolare. L’agitazione postoperatoria si riferisce a stati mentali anomali che si sviluppano durante questo periodo di transizione o nei giorni e nelle settimane successive a un’operazione. Questa condizione può manifestarsi in modi diversi, dai pazienti che diventano fisicamente irrequieti e combattivi a quelli che diventano insolitamente silenziosi e chiusi in se stessi. La comunità medica utilizza diversi termini per descrivere questi stati, tra cui il delirium da emergenza, che si verifica specificamente durante il primo periodo di risveglio, e il delirium postoperatorio, che può svilupparsi da ore fino a settimane dopo l’intervento chirurgico.^[1]

È importante comprendere che questa agitazione non è semplicemente uno sbalzo d’umore o una reazione emotiva all’intervento chirurgico. Rappresenta piuttosto un vero e proprio cambiamento nel modo in cui il cervello funziona durante un periodo vulnerabile. La condizione può presentarsi con un’attività aumentata, in cui i pazienti sono irrequieti e agitati, oppure con un’attività ridotta, dove diventano insolitamente assonnati e meno reattivi. Entrambe le forme sono preoccupanti e richiedono attenzione medica.^[1]

Quanto è comune l’agitazione postoperatoria?

La frequenza dell’agitazione postoperatoria varia considerevolmente a seconda di diversi fattori, tra cui l’età del paziente, il tipo di intervento chirurgico eseguito e il modo in cui la condizione viene misurata e definita. Nel complesso, gli studi suggeriscono che il delirium da emergenza colpisce tra il 4% e il 31% di tutti i pazienti chirurgici. Tuttavia, questi numeri possono essere molto più elevati in determinati gruppi.^[1]

I bambini sembrano essere particolarmente vulnerabili a questa complicanza. Le ricerche mostrano che l’incidenza media nei pazienti pediatrici varia dal 18% al 30%, sebbene alcuni studi abbiano riportato tassi fino all’80% in determinate situazioni. Questa ampia variazione riflette differenze nel modo in cui l’agitazione viene valutata e in quali tipi di interventi chirurgici vengono studiati.^[1]

Gli anziani affrontano rischi ancora più elevati. Il delirium postoperatorio è considerato la complicanza più comune degli interventi chirurgici per gli anziani, colpendo fino al 50% dei pazienti anziani secondo alcune stime. L’incidenza può variare dal 9% all’87%, a seconda sia delle caratteristiche del paziente che del livello di stress della procedura chirurgica.^[3][6]

Uno studio che ha esaminato pazienti adulti sottoposti a chirurgia nasale ha rilevato che il 22,2% ha sperimentato agitazione da emergenza nella sala risveglio. Questo dimostra che anche procedure chirurgiche relativamente comuni possono portare a questa complicanza in una porzione significativa di pazienti.^[2]

Quali sono le cause dell’agitazione postoperatoria?

I meccanismi esatti alla base dell’agitazione postoperatoria rimangono incompletamente compresi, ma i ricercatori ritengono che molteplici fattori contribuiscano al suo sviluppo. Al livello più basilare, i farmaci anestetici influenzano il cervello in modi complessi. Questi farmaci possono creare uno squilibrio tra le vie eccitatorie del cervello, che attivano i circuiti neurali, e le vie inibitorie, che li calmano. Inoltre, gli agenti ipnotici—farmaci che inducono il sonno—possono influenzare diverse parti del cervello a velocità diverse, causando confusione mentre alcune aree si risvegliano prima di altre.^[1]

Lo stress fisico dell’intervento chirurgico stesso gioca un ruolo significativo. Quando il corpo viene sottoposto a un’operazione, molteplici sistemi organici subiscono uno sforzo. Man mano che le procedure chirurgiche diventano più invasive e impegnative, il rischio di sviluppare delirium postoperatorio aumenta di conseguenza. Ad esempio, procedure a basso stress come la chirurgia della cataratta provocano delirium solo in circa il 4% dei casi, mentre operazioni ad alto stress come la chirurgia vascolare portano a delirium in circa il 36% dei pazienti.^[6]

Quando il corpo inizia a ridurre le funzioni normali in risposta allo stress chirurgico, gli organi potrebbero non funzionare correttamente. I reni e il fegato, che normalmente filtrano i prodotti di scarto dal sangue, potrebbero non riuscire a svolgere i loro compiti. Questo permette alle sostanze tossiche di accumularsi nel flusso sanguigno, influenzando potenzialmente la chimica e la funzione del cervello. Allo stesso modo, quando il cuore e i polmoni non forniscono ossigeno adeguato al cervello, possono verificarsi confusione e agitazione.^[3]

Fattori di rischio: chi è più predisposto all’agitazione?

Determinate caratteristiche del paziente aumentano significativamente la probabilità di sviluppare agitazione postoperatoria. L’età si colloca ad entrambe le estremità dello spettro del rischio—i bambini molto piccoli e gli anziani sono particolarmente vulnerabili. Tra i pazienti anziani, quelli con problemi cognitivi preesistenti affrontano il rischio più elevato. Avere demenza prima dell’intervento chirurgico sembra essere il predittore più forte dello sviluppo di delirium postoperatorio successivo.^[6]

Gli uomini sembrano più suscettibili all’agitazione da emergenza rispetto alle donne. Condizioni di salute mentale preesistenti, tra cui depressione, ansia e disturbo da stress post-traumatico, aumentano anch’esse il rischio. Per i bambini in particolare, alti livelli di ansia preoperatoria combinati con scarsa adattabilità e socievolezza possono predisporli all’agitazione durante il risveglio dall’anestesia.^[1]

Oltre ai fattori individuali del paziente, diversi aspetti dell’esperienza chirurgica stessa contribuiscono al rischio. Il tipo di agenti anestetici utilizzati è molto importante. Gli anestetici volatili, in particolare quelli a durata d’azione più breve come il sevoflurano, sono associati a tassi più elevati di agitazione da emergenza rispetto ad altre opzioni. Livelli più elevati di dolore postoperatorio aumentano anche la probabilità che si sviluppi agitazione.^[1][2]

Tipi specifici di procedure chirurgiche comportano un rischio maggiore. Nei bambini, gli interventi chirurgici a orecchio, naso e gola, così come le operazioni agli occhi, mostrano tassi di incidenza più elevati. Per gli adulti, gli interventi chirurgici addominali e le operazioni al seno sono più comunemente associati all’agitazione postoperatoria. Procedure chirurgiche più lunghe e, in particolare per i bambini, periodi prolungati di digiuno prima dell’intervento possono anche contribuire al problema.^[1]

La ricerca sui pazienti adulti sottoposti a chirurgia nasale ha identificato diversi fattori di rischio specifici. L’età più giovane è emersa come un forte predittore, con ogni anno aggiuntivo di età che diminuisce leggermente il rischio. Il fumo corrente ha quasi raddoppiato il rischio di agitazione da emergenza. L’uso dell’anestesia con sevoflurano, il dolore postoperatorio valutato 5 o superiore su una scala numerica, la presenza di un tubo per la respirazione e il possedere un catetere urinario hanno tutti circa raddoppiato il rischio. La presenza di un tubo respiratorio si è rivelato il singolo fattore di rischio più grande, aumentando la probabilità di agitazione di circa cinque volte.^[2]

Altri importanti fattori di rischio includono compromissione funzionale, molteplici condizioni mediche coesistenti, trauma recente, infezione e reazioni avverse ai farmaci. Per gli anziani, problemi di vista o udito e una storia precedente di delirium postoperatorio aumentano significativamente le possibilità che si ripresenti.^[3][6]

Riconoscere i sintomi

L’agitazione postoperatoria si manifesta attraverso una vasta gamma di sintomi fisici, mentali e comportamentali. Comprendere questi segni aiuta le famiglie e i fornitori di assistenza sanitaria a identificare precocemente la condizione e intervenire in modo appropriato. La presentazione può variare drasticamente da una persona all’altra, e i sintomi spesso fluttuano nel tempo piuttosto che rimanere costanti.^[1]

I segni fisici di agitazione possono includere irrequietezza, con i pazienti che si muovono costantemente, si agitano o tentano di scendere dal letto. Potrebbero tirare i loro vestiti, le lenzuola o i dispositivi medici come le linee endovenose o i cateteri. Alcuni pazienti mostrano movimenti senza scopo, girandosi e rigirandosi senza un’intenzione chiara. Le espressioni facciali possono rivelare angoscia, con frequenti smorfie o bronci. Il linguaggio può diventare confuso o biascicato.^[3]

I sintomi mentali e cognitivi sono altrettanto preoccupanti. La confusione e il disorientamento sono caratteristiche distintive della condizione. I pazienti potrebbero non sapere dove si trovano, che ora o giorno è, o potrebbero non riconoscere i familiari. La loro capacità di concentrare l’attenzione diventa compromessa e faticano a concentrarsi sulle conversazioni o seguire semplici istruzioni. Alcuni sperimentano allucinazioni, vedendo o sentendo cose che non sono presenti. Possono svilupparsi pensieri paranoici, facendoli diventare sospettosi dei caregiver o dei propri cari.^[3]

I cambiamenti comportamentali ed emotivi possono essere particolarmente angoscianti per le famiglie. Alcuni pazienti diventano insolitamente irritabili o sperimentano rapidi sbalzi d’umore. Ansia e depressione possono emergere improvvisamente. Nei casi più gravi, l’agitazione può progredire verso l’aggressività, con i pazienti che gridano, usano parolacce che normalmente non utilizzerebbero, o addirittura tentano di colpire o spingere i caregiver. In alternativa, alcuni pazienti diventano chiusi e letargici, rappresentando quello che viene chiamato delirium ipoattivo. Questa forma più silenziosa è in realtà il tipo più comune di delirium postoperatorio, anche se può essere meno ovvia e quindi più difficile da identificare.^[3][7]

Vale la pena notare che non tutti i pazienti sperimentano agitazione drammatica o violenta. I sintomi esistono su uno spettro, e molti casi coinvolgono cambiamenti più sottili nella funzione mentale. Questa variabilità rende cruciale per i fornitori di assistenza sanitaria valutare attivamente i pazienti piuttosto che aspettare segni evidenti di disagio.^[5]

Come i medici diagnosticano l’agitazione

La diagnosi dell’agitazione postoperatoria comporta una valutazione attenta utilizzando strumenti standardizzati e osservazione clinica. Il team medico deve distinguere tra il delirium da emergenza, che si verifica specificamente durante il primo periodo di recupero dall’anestesia, e il delirium postoperatorio, che può svilupparsi da ore a giorni dopo l’intervento. Il momento rispetto all’anestesia è la caratteristica distintiva chiave tra queste condizioni.^[1]

Diverse scale di valutazione validate aiutano i fornitori di assistenza sanitaria a valutare e quantificare l’agitazione. La scala PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium) è stata sviluppata specificamente per valutare i bambini nella sala risveglio. Per adulti e bambini, la scala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) fornisce un modo standardizzato per misurare il livello di agitazione o sedazione su uno spettro. Il metodo CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) aiuta a identificare il delirium nei pazienti critici.^[1]

Secondo i criteri diagnostici stabiliti, il delirium comporta un disturbo nell’attenzione, cognizione o consapevolezza che si sviluppa in un breve periodo e segue un decorso fluttuante. I cambiamenti devono rappresentare una deviazione dalla funzione mentale di base del paziente. I fornitori di assistenza sanitaria cercano prove di disattenzione—l’incapacità di concentrarsi o mantenere l’attenzione—combinata con alterata coscienza e pensiero.^[7]

Oltre all’uso di strumenti di valutazione formali, i clinici devono indagare sulle potenziali cause sottostanti. Questo lavoro investigativo potrebbe comportare il controllo di infezioni, la revisione di tutti i farmaci che il paziente sta assumendo, la valutazione dei livelli di dolore, il controllo della ritenzione urinaria o della costipazione e la valutazione della funzione degli organi attraverso esami del sangue. A volte anomalie metaboliche, effetti collaterali dei farmaci o dolore non controllato stanno innescando l’agitazione, e affrontare queste cause alla radice diventa parte del piano di trattamento.^[6]

Quando i pazienti sono già tornati a casa dall’ospedale, i medici possono eseguire test diagnostici a distanza tramite appuntamenti di telemedicina o anche per telefono. Test semplici condotti tramite video possono valutare l’attenzione, che è un aspetto importante del delirium, insieme ad altri risultati dell’esame fisico che aiutano a determinare cosa potrebbe causare l’episodio di confusione acuta. Il Telephone Mini-Mental State Examination è uno strumento che consente la valutazione remota, ponendo domande semplici per testare la memoria e l’orientamento.^[4]

Prevenire l’agitazione postoperatoria

La prevenzione rappresenta la pietra angolare della gestione dell’agitazione postoperatoria. La ricerca ha dimostrato che circa il 40% dei casi di delirium può essere prevenuto attraverso strategie proattive. Questi approcci abbracciano molteplici categorie, dagli interventi non farmacologici alla selezione attenta delle tecniche anestetiche e alla terapia farmacologica preventiva.^[3]

Le strategie di prevenzione non farmacologiche formano il fondamento di qualsiasi piano di prevenzione. Questi approcci coinvolgono la creazione di un ambiente ottimale e il supporto dei bisogni basilari del paziente. Aiutare i pazienti a mantenere le loro routine quotidiane normali il più possibile riduce il disorientamento. Il riorientamento regolare—dire ripetutamente ai pazienti dove si trovano, che giorno e ora è e cosa sta succedendo—li aiuta ad ancorarsi alla realtà. Assicurarsi che i pazienti abbiano accesso ai loro occhiali e apparecchi acustici li mantiene collegati al loro ambiente e capaci di comunicare efficacemente.^[3]

Il sonno merita un’attenzione speciale. Proteggere il sonno notturno minimizzando le interruzioni ed evitando risvegli notturni non necessari aiuta a mantenere la normale funzione cerebrale. Durante le ore diurne, incoraggiare l’attività fisica e la mobilizzazione—far camminare i pazienti più volte al giorno quando medicamente appropriato—sostiene sia la salute fisica che cognitiva.^[3]

Mantenere un’adeguata nutrizione e idratazione previene squilibri metabolici che possono innescare confusione. Evitare l’uso non necessario di contenzioni fisiche e cateteri urinari riduce l’agitazione, poiché questi dispositivi possono causare disagio e angoscia. Per i bambini, avere un genitore presente durante l’induzione dell’anestesia e fornire educazione preoperatoria su cosa aspettarsi può ridurre significativamente l’ansia e la successiva agitazione.^[1]

La scelta della tecnica anestetica è molto importante. L’uso dell’anestesia totale endovenosa con propofol invece di gas anestetici volatili può ridurre l’incidenza dell’agitazione da emergenza. Quando devono essere utilizzati agenti volatili, la consapevolezza della loro associazione con l’agitazione consente un monitoraggio migliorato e un intervento rapido se necessario.^[1]

Il controllo del dolore svolge un ruolo duplice nella prevenzione. Da un lato, il dolore non adeguatamente trattato può innescare agitazione. Dall’altro, l’uso eccessivo di farmaci oppioidi per il dolore può causare delirium. La soluzione risiede nell’analgesia multimodale—utilizzare più strategie di controllo del dolore insieme per ottenere un sollievo adeguato minimizzando al contempo qualsiasi singolo farmaco. Questo potrebbe combinare farmaci non oppioidi, tecniche di anestesia regionale e uso attento degli oppioidi solo quando necessario.^[1]

Diversi farmaci hanno mostrato promesse nella prevenzione dell’agitazione da emergenza quando somministrati prima o durante l’intervento chirurgico. Questi includono dexmedetomidina, clonidina, fentanil, midazolam e desametasone. La ricerca suggerisce che combinare più farmaci preventivi funziona meglio che usarne uno solo. Tuttavia, la combinazione specifica e il tempismo richiedono un processo decisionale individualizzato basato sulle caratteristiche del paziente e sul tipo di intervento chirurgico.^[1]

La gestione dei farmaci si estende oltre gli anestetici. Alcuni farmaci utilizzati per trattare ansia, depressione, insonnia, malattia di Parkinson e altre condizioni possono aumentare il rischio di delirium. Prima dell’intervento chirurgico, i fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero rivedere tutti i farmaci e considerare di sospendere temporaneamente o modificare quelli noti per contribuire alla confusione. Questo include alcuni antistaminici, rilassanti muscolari e farmaci con effetti anticolinergici—farmaci che bloccano un messaggero chimico specifico nel sistema nervoso.^[3]

Come l’agitazione postoperatoria influisce sul corpo e sul cervello

Comprendere la fisiopatologia—i cambiamenti anomali nelle funzioni corporee—aiuta a spiegare perché si verifica l’agitazione postoperatoria e guida gli approcci terapeutici. Sebbene il quadro completo rimanga poco chiaro, i ricercatori hanno identificato diversi meccanismi all’opera durante e dopo l’intervento chirurgico che interrompono la normale funzione cerebrale.^[1]

I farmaci anestetici alterano fondamentalmente la chimica cerebrale e l’attività elettrica. Questi farmaci devono sopprimere la coscienza per consentire all’intervento chirurgico di procedere in sicurezza, ma il cervello non si spegne uniformemente come un interruttore della luce. Diverse regioni cerebrali e reti si riprendono a velocità diverse, creando potenzialmente una discrepanza in cui alcune aree riacquistano funzionalità prima di altre. Questo risveglio asincrono può contribuire alla confusione e al disorientamento caratteristici del delirium da emergenza.^[1]

Può verificarsi uno squilibrio tra i sistemi neurotrasmettitori eccitatori e inibitori durante il risveglio dall’anestesia. Il cervello normalmente mantiene un equilibrio attento tra segnali che attivano i neuroni e quelli che li calmano. Quando questo equilibrio si inclina troppo in una direzione durante il periodo di recupero, possono risultare stati mentali anomali.^[1]

La risposta allo stress del corpo all’intervento chirurgico innesca cambiamenti fisiologici diffusi. L’infiammazione aumenta in tutto il corpo, incluso nel cervello. Gli ormoni dello stress inondano il flusso sanguigno. Il sistema immunitario si attiva. Tutte queste risposte, sebbene protettive in molti modi, possono influenzare la funzione cerebrale e contribuire al delirium.^[6]

La funzione degli organi diventa compromessa durante gli interventi chirurgici maggiori e nel periodo postoperatorio immediato. Quando i reni non filtrano il sangue in modo efficiente, i prodotti di scarto si accumulano. Quando il fegato non può svolgere adeguatamente i suoi compiti di disintossicazione, le tossine si accumulano. Questi disturbi metabolici influenzano direttamente la chimica cerebrale. Allo stesso modo, se il cuore e i polmoni non forniscono ossigeno sufficiente al cervello, la funzione cognitiva ne risente.^[3]

Per gli anziani con sfide cognitive esistenti, il cervello ha meno capacità di riserva per far fronte a questi stress. La demenza preesistente significa che il cervello ha già una funzione compromessa. Aggiungere il peso dell’anestesia, dello stress chirurgico e delle potenziali complicazioni può sopraffare la capacità del cervello di mantenere la normale consapevolezza e pensiero. Questo spiega perché la demenza è un fattore di rischio così potente per il delirium postoperatorio.^[6]

I cambiamenti nell’ambiente fisico e nella routine quotidiana influenzano anche la funzione cerebrale, in particolare negli individui vulnerabili. Essere rimossi da ambienti familiari e messi in una stanza d’ospedale interrompe i segnali esterni che aiutano a orientare una persona al tempo e al luogo. I modelli di sonno interrotti, le luci intense di notte, i suoni non familiari e la mancanza di luce naturale contribuiscono tutti al disorientamento. Per qualcuno il cui cervello è già stressato dall’intervento chirurgico e dai farmaci, questi fattori ambientali possono far pendere la bilancia verso il delirium.^[6]

Approcci terapeutici standard

La gestione dell’agitazione postoperatoria richiede un approccio completo che inizia con la prevenzione. Multiple strategie preventive funzionano meglio degli interventi singoli. I team medici ora implementano piani di prevenzione multicomponente che affrontano simultaneamente fattori fisici, ambientali e medici.^[1]

Strategie non farmacologiche

Gli interventi ambientali e di supporto costituiscono il fondamento sia della prevenzione che del trattamento. Creare un ambiente calmo aiuta a ridurre l’agitazione—questo include abbassare le luci, ridurre i livelli di rumore e rimuovere stimolazioni non necessarie. Musica rilassante o profumi confortanti come la lavanda possono calmare alcuni pazienti.^[4]

Le strategie di orientamento aiutano ad ancorare i pazienti confusi alla realtà. Il personale medico e i familiari dovrebbero ricordare frequentemente ai pazienti dove si trovano, che giorno è e cosa è successo. Ripetere queste informazioni più volte al giorno aiuta, anche quando i pazienti sembrano inconsapevoli. Fornire oggetti familiari da casa e assicurarsi che i pazienti abbiano i loro occhiali e apparecchi acustici supporta un migliore orientamento.^[3][12]

La mobilizzazione precoce e frequente previene lo sviluppo o il peggioramento del delirium. Aiutare i pazienti a camminare più volte al giorno, quando medicalmente appropriato, riduce significativamente il rischio. Anche semplicemente sedersi su una sedia invece di restare a letto aiuta. Prevenire l’immobilizzazione è uno degli interventi non farmacologici più efficaci.^[6][12]

L’igiene del sonno conta enormemente. Consentire il sonno notturno senza interruzioni o risvegli non necessari aiuta a prevenire il delirium. I team medici ora cercano di raggruppare le attività assistenziali notturne per ridurre al minimo le interruzioni del sonno. Un’adeguata idratazione per prevenire la disidratazione è anch’essa importante.^[12]

Rimuovere o evitare determinati fattori scatenanti aiuta anche. Evitare quando possibile i cateteri vescicali interni, rimuoverli precocemente quando devono essere utilizzati e prevenire la stitichezza o la ritenzione urinaria riducono tutti il rischio di agitazione. I mezzi di contenzione fisica dovrebbero essere evitati, poiché spesso peggiorano l’agitazione invece di aiutare.^[6][12]

Gestione del dolore

Ottenere un controllo ideale del dolore dopo l’intervento è cruciale ma difficile. Un sollievo dal dolore inadeguato aumenta l’agitazione, ma i farmaci narcotici per il dolore in eccesso causano delirium. L’obiettivo è un’analgesia equilibrata che mantenga i pazienti confortevoli senza eccessiva sedazione.^[4][12]

L’analgesia multimodale significa utilizzare insieme più tipi diversi di farmaci per il dolore, il che consente dosi più basse di ciascun farmaco individuale. Questo approccio include spesso farmaci antidolorifici non oppioidi quando possibile, combinati con dosi più basse di oppioidi solo quando necessario. L’anestesia regionale e i blocchi nervosi possono fornire un eccellente sollievo dal dolore senza influenzare lo stato mentale.^[1][5]

Approcci farmacologici

La prevenzione e il trattamento farmacologico dell’agitazione postoperatoria coinvolgono diverse classi di farmaci. La scelta dell’anestesia appropriata è importante—usare il propofol per l’anestesia endovenosa invece degli anestetici volatili riduce il rischio di agitazione da risveglio. L’anestesia totalmente endovenosa con propofol per tutta la durata dell’intervento previene molti casi di delirium da risveglio.^[1][5]

La dexmedetomidina e la clonidina sono farmaci della classe degli agonisti dei recettori alfa-2 adrenergici che hanno mostrato benefici nella prevenzione dell’agitazione da risveglio. Questi possono essere somministrati come premedicazione prima dell’intervento o durante l’operazione. Aiutano a mantenere la calma senza causare eccessiva sedazione.^[1][5]

Gli oppioidi come il fentanil aiutano con il controllo del dolore e possono prevenire l’agitazione quando usati appropriatamente. Tuttavia, l’uso eccessivo contribuisce al delirium, quindi un dosaggio attento è essenziale. Il midazolam, una benzodiazepina, può essere usato per la premedicazione in alcuni casi, sebbene le benzodiazepine come classe richiedano un uso cauto negli anziani. Il desametasone, un farmaco steroideo, ha mostrato benefici preventivi in alcuni studi.^[1]

Le combinazioni di farmaci funzionano meglio degli approcci con un singolo farmaco. I team medici personalizzano le scelte farmacologiche in base ai fattori individuali del paziente, al tipo di intervento chirurgico e al profilo di rischio specifico.^[1]

Quando l’agitazione si verifica nonostante gli sforzi preventivi, il trattamento si concentra sull’identificazione e correzione di eventuali cause sottostanti. La riconciliazione farmacologica—la revisione di tutti i farmaci attuali per identificare quelli che potrebbero contribuire al delirium—è un primo passo importante. Il dosaggio dei farmaci narcotici per il dolore potrebbe dover essere aggiustato. Alcuni farmaci possono essere interrotti o sostituiti con alternative meno probabili di causare confusione.^[4]

Per comportamenti agitati gravi che potrebbero causare danni, i farmaci per controllare l’agitazione diventano necessari. Le benzodiazepine come il lorazepam o l’alprazolam sono considerate terapia di riferimento per gestire l’ansia acuta. La scelta dipende dalla rapidità con cui il farmaco deve agire, dalla durata dell’effetto, dalle vie di somministrazione disponibili (orale, sublinguale, iniezione) e dai fattori individuali del paziente.^[5]

I farmaci antipsicotici, chiamati anche neurolettici, trattano l’agitazione quando si sospetta psicosi o allucinazioni. Gli antipsicotici di prima generazione includono l’aloperidolo e la clorpromazina. Gli antipsicotici di seconda generazione o “atipici” includono l’olanzapina, la quetiapina e il risperidone. Questi farmaci dovrebbero essere usati con cautela e solo quando gli interventi comportamentali non sono sufficienti, poiché possono prolungare il delirium anche controllando il comportamento pericoloso.^[5]

Gestione dell’elenco dei farmaci

La revisione e l’aggiustamento dei farmaci giocano un ruolo centrale nel trattamento dell’agitazione postoperatoria. Gli operatori sanitari esaminano attentamente tutti i farmaci che il paziente assume, cercando medicinali che potrebbero contribuire alla confusione. I farmaci da evitare o usare con cautela includono alcuni medicinali per ansia, depressione, insonnia, malattia di Parkinson, sindrome dell’intestino irritabile e vescica iperattiva. Questi farmaci hanno effetti anticolinergici, il che significa che bloccano una sostanza chimica cerebrale chiamata acetilcolina, che può peggiorare la confusione.^[4][12]

Considerazioni speciali per gli anziani

La gestione del delirium postoperatorio negli anziani richiede particolare attenzione perché questa fascia d’età affronta il rischio più elevato e potenzialmente le conseguenze più gravi. Sono emersi diversi programmi specializzati per migliorare l’assistenza ai pazienti chirurgici anziani.

Il programma Perioperative Optimization of Senior Health (POSH) valuta i pazienti prima dell’intervento per il rischio di sviluppare complicanze incluso il delirium postoperatorio. Il team assistenziale lavora con i pazienti e le famiglie per creare piani che precedono l’intervento al fine di evitare complicanze e ottenere i migliori risultati. Questo potrebbe includere referenze pre-chirurgiche a fisioterapia, servizi nutrizionali o organizzazione dell’assistenza sanitaria domiciliare dopo la dimissione.^[3]

Il Hospital Elder Life Program (HELP) è un programma completo di assistenza al paziente che aiuta a prevenire il delirium e il declino funzionale negli anziani attraverso approcci non farmacologici. I principi del programma possono essere applicati sia in ospedale che a casa. HELP enfatizza il coinvolgimento del caregiver, con i membri della famiglia che svolgono ruoli attivi nell’orientamento, assicurando un sonno adeguato, facilitando la mobilità e fornendo comfort familiare.^[4]

Comprendere la prognosi e il recupero

Le prospettive per i pazienti che sperimentano l’agitazione postoperatoria dipendono in gran parte da diversi fattori, tra cui l’età del paziente, lo stato di salute generale e le cause alla base dell’agitazione. Per molte persone, in particolare gli adulti più giovani che si sottopongono a procedure di routine, l’agitazione postoperatoria è una condizione temporanea che si risolve spontaneamente entro minuti o ore dopo che l’anestesia svanisce.^[1]

Tuttavia, la prognosi può essere più complessa per gli adulti più anziani che sperimentano quello che viene chiamato delirium postoperatorio. Questa condizione colpisce fino alla metà degli anziani che si sottopongono a interventi chirurgici e può persistere per giorni, settimane o addirittura mesi dopo l’operazione.^[3] La maggior parte delle persone con delirium dopo l’intervento chirurgico si riprende entro uno-sei mesi, ma alcuni individui possono sperimentare problemi più duraturi con il pensiero e la memoria.^[4]

La ricerca mostra che il delirium postoperatorio dura tipicamente una settimana o meno, con sintomi che diminuiscono gradualmente mentre il paziente si riprende. Tuttavia, coloro che hanno problemi di memoria preesistenti, come la demenza, deficit visivi o uditivi, o una storia precedente di delirium postoperatorio possono sperimentare sintomi per periodi prolungati.^[3]

L’impatto della condizione sul recupero può essere significativo. I pazienti che sviluppano agitazione postoperatoria spesso affrontano degenze ospedaliere prolungate e possono essere dimessi in strutture di riabilitazione piuttosto che tornare direttamente a casa.^[4] Se non viene identificato precocemente e trattato, il delirium postoperatorio può portare a problemi di salute a lungo termine, incluso declino cognitivo e declino funzionale.^[3]

La buona notizia è che il delirium può essere prevenuto in circa il 40 percento dei casi attraverso screening e interventi appropriati.^[3][12] Quando vengono implementate strategie preventive e viene fornito un trattamento precoce, i pazienti hanno risultati migliori.

Possibili complicanze

L’agitazione postoperatoria può portare a numerose complicanze che influenzano sia il recupero immediato che gli esiti di salute a lungo termine. I rischi più immediati riguardano lesioni fisiche al paziente o al personale medico. I pazienti agitati possono cadere dal letto, sperimentare sanguinamento nel sito chirurgico, rimuovere accidentalmente drenaggi o cateteri endovenosi, o subire un’estubazione non intenzionale se sono ancora collegati a dispositivi di respirazione.^[5]

Oltre alle lesioni fisiche, il delirium postoperatorio può innescare una cascata di eventi avversi. I pazienti che sperimentano il delirium sono a maggior rischio di sviluppare complicanze mediche aggiuntive durante la loro degenza ospedaliera. La condizione è associata a esiti scarsi tra cui declino funzionale, ospedalizzazione più lunga, istituzionalizzazione, maggiori costi sanitari e tassi di mortalità più elevati.^[6]

Una delle complicanze a lungo termine più preoccupanti è il deterioramento cognitivo duraturo. Se il delirium postoperatorio non viene identificato precocemente e trattato adeguatamente, può portare a declino cognitivo permanente e declino funzionale.^[3] Alcuni pazienti che sperimentano il delirium dopo l’intervento chirurgico sviluppano ulteriori e duraturi problemi con il pensiero e la memoria, anche dopo che l’episodio acuto si è risolto.^[4]

Le conseguenze psicologiche si estendono oltre il paziente ai loro familiari e caregiver. Assistere una persona cara in uno stato di agitazione causa angoscia psicologica e può creare un trauma emotivo duraturo. Questa angoscia è aggravata quando l’agitazione porta a comportamenti aggressivi o ostili che sembrano completamente fuori dal carattere del paziente.^[1]

Impatto sulla vita quotidiana

Gli effetti dell’agitazione postoperatoria si ripercuotono attraverso ogni aspetto dell’esistenza quotidiana di un paziente, influenzando le capacità fisiche, il benessere emotivo, le relazioni sociali e la capacità di mantenere routine normali. Per i pazienti che sperimentano agitazione acuta al risveglio immediatamente dopo l’intervento chirurgico, l’interruzione è tipicamente di breve durata ma intensa. Durante il periodo di agitazione, i pazienti non possono partecipare in modo significativo alla propria cura, potrebbero non riconoscere i familiari e non possono comunicare efficacemente i loro bisogni.

Per gli adulti più anziani che sviluppano un delirium postoperatorio che persiste per giorni o settimane, l’impatto sulla vita quotidiana diventa più profondo. Questi individui spesso lottano con attività di cura di sé di base come lavarsi, vestirsi e mangiare. La confusione e il disorientamento che accompagnano il delirium rendono difficile seguire istruzioni semplici o ricordare informazioni importanti sugli orari dei farmaci o sulla cura delle ferite.

Il peso emotivo dell’agitazione postoperatoria colpisce sia i pazienti che le loro famiglie. I pazienti che sperimentano episodi di agitazione possono sentirsi imbarazzati, frustrati o spaventati una volta che diventano consapevoli del proprio comportamento. Possono avere ricordi frammentari o inquietanti dell’esperienza, oppure potrebbero non avere alcun ricordo, il che può essere ugualmente angosciante.

Le relazioni sociali spesso soffrono durante e dopo un episodio di agitazione postoperatoria. I familiari che assistono a comportamenti aggressivi, ostili o inappropriati da parte di una persona cara possono sentirsi feriti, confusi o traumatizzati, anche quando comprendono intellettualmente che il comportamento era causato da una condizione medica.

Affrontare queste limitazioni richiede pazienza, aspettative realistiche e forti sistemi di supporto. Gli operatori sanitari spesso raccomandano che i pazienti e le famiglie si concentrino su obiettivi piccoli e raggiungibili durante il recupero. Stabilire routine quotidiane coerenti può aiutare i pazienti a sentirsi più orientati e sicuri. Garantire che i pazienti abbiano accesso a occhiali, apparecchi acustici e altri dispositivi di assistenza li aiuta a rimanere connessi al loro ambiente e riduce la confusione.^[3]

Supporto per i familiari

I familiari svolgono un ruolo cruciale nel supportare una persona cara che sperimenta l’agitazione postoperatoria. Comprendere cosa aspettarsi e come aiutare può fare una differenza significativa sia nel recupero del paziente che nella capacità della famiglia di affrontare questa situazione difficile.

La preparazione per la possibilità di agitazione postoperatoria inizia prima dell’intervento chirurgico. I familiari dovrebbero discutere la storia clinica completa della loro persona cara con il team medico, inclusa qualsiasi esperienza precedente con confusione postoperatoria, deficit cognitivo esistente, condizioni di salute mentale o limitazioni sensoriali come problemi di vista o udito. Queste informazioni aiutano gli operatori sanitari a identificare i pazienti a maggior rischio e a implementare strategie preventive.^[3]

Durante il periodo postoperatorio, la presenza della famiglia può impattare significativamente il recupero. Volti familiari e voci rassicuranti aiutano a calmare i pazienti agitati e possono persino prevenire lo sviluppo del delirium. Secondo la ricerca, i familiari possono aiutare a prevenire il delirium fornendo supporto personale come assistenza con l’alimentazione e garantendo la sicurezza del sonno.^[3]

Se l’agitazione si sviluppa dopo che il paziente torna a casa, i familiari non dovrebbero aspettare gli appuntamenti di follow-up programmati per cercare aiuto. La comunicazione immediata con l’operatore sanitario è essenziale quando compaiono sintomi di confusione o agitazione.^[4] Molti sistemi sanitari ora offrono appuntamenti di telemedicina dove i medici possono eseguire test semplici per valutare il delirium attraverso videochiamate.

La gestione dei farmaci diventa particolarmente importante quando si supporta una persona cara con agitazione postoperatoria a casa. I familiari dovrebbero mantenere un elenco aggiornato di tutti i farmaci o avere le confezioni dei farmaci prontamente disponibili per discutere con gli operatori sanitari. La cattiva comunicazione sui farmaci è una ragione comune per il ricovero ospedaliero o i cambiamenti nello stato mentale tra gli adulti più anziani.^[4]

Creare un ambiente di supporto a casa coinvolge diverse strategie pratiche. Le famiglie dovrebbero lavorare per minimizzare i fattori di stress ambientale mantenendo la casa calma e tranquilla, con un’illuminazione soffusa piuttosto che luci intense dall’alto. Mantenere routine coerenti aiuta i pazienti a sentirsi più sicuri e orientati. Musica dolce e familiare o profumi confortanti come la lavanda possono avere un effetto calmante.^[4]

La comunicazione con una persona cara agitata richiede pazienza e tecniche specializzate. I familiari dovrebbero parlare dolcemente e usare frasi semplici e rassicuranti come “Sono qui con te”, “Sei al sicuro” e “Ti voglio bene”. Anche se il paziente sembra inconsapevole o non reattivo, il suono di una voce familiare può portare conforto. È importante evitare la contenzione fisica se il paziente sta cercando di alzarsi dal letto o muoversi, poiché questo può aumentare l’ansia.^[4]

Studi clinici in corso

L’agitazione postoperatoria, nota anche come agitazione da risveglio, è una condizione che si manifesta dopo che una persona si sveglia dall’anestesia, osservata frequentemente nei bambini. È caratterizzata da confusione, irrequietezza e talvolta comportamento aggressivo. L’individuo può apparire disorientato e può agitarsi o essere difficile da calmare.

Attualmente è disponibile 1 studio clinico per l’agitazione postoperatoria, che si concentra specificamente sulla popolazione pediatrica più giovane.

Studio sulla prevenzione dell’agitazione dopo l’anestesia nei bambini

Questo studio clinico, condotto in Danimarca, si concentra sull’agitazione da risveglio nei bambini di età pari o inferiore a 1 anno. Lo studio mira a esplorare l’efficacia di un farmaco chiamato clonidina cloridrato nella prevenzione di questa condizione. La clonidina cloridrato viene somministrata come soluzione iniettabile durante l’intervento chirurgico.

Obiettivo dello studio: L’obiettivo è valutare quanto efficacemente la clonidina cloridrato funzioni nella prevenzione dell’agitazione da risveglio nei bambini di età pari o inferiore a un anno. Lo studio esaminerà anche come il corpo processa la clonidina cloridrato quando somministrata come dose singola durante l’intervento chirurgico.

Criteri di inclusione: Possono partecipare allo studio bambini di età compresa tra 3 e 12 mesi che sono programmati per anestesia generale con sevoflurano e un farmaco oppioide. L’induzione con propofol è facoltativa. È necessario che un rappresentante legalmente autorizzato fornisca il consenso informato scritto per la partecipazione allo studio.

Criteri di esclusione: Non possono partecipare pazienti con allergia nota o sensibilità alla clonidina, con storia di gravi problemi cardiaci, che assumono farmaci che potrebbero interagire negativamente con la clonidina, con ipertensione non controllata, con grave malattia epatica o renale, o con storia di gravi disturbi di salute mentale.

Farmaco investigazionale: La clonidina viene studiata in questo studio per verificare se possa aiutare a prevenire l’agitazione nei bambini di età pari o inferiore a 1 anno dopo il risveglio dall’intervento chirurgico. La clonidina viene somministrata come dose singola durante l’intervento chirurgico, tipicamente per via endovenosa. Il farmaco funziona stimolando specifici recettori nel cervello, il che aiuta a ridurre i segnali nervosi che possono causare agitazione. È classificata come agonista alfa-2 adrenergico.

Procedura dello studio: Durante l’intervento chirurgico, i partecipanti riceveranno clonidina cloridrato o un placebo mentre sono sotto anestesia generale. Dopo l’operazione, il bambino viene monitorato nell’unità di terapia post-anestetica. Il livello di agitazione viene misurato utilizzando il punteggio Watcha, dove 1 indica calmo e 4 indica agitato e in forte movimento. I ricercatori monitoreranno i bambini per segni di agitazione da risveglio ed eventuali effetti collaterali.

Lo studio dovrebbe continuare fino all’inizio del 2026, fornendo dati importanti sulla sicurezza e l’efficacia della clonidina cloridrato in questo gruppo di età vulnerabile. I genitori e i tutori interessati a questo studio dovrebbero consultare il team medico del proprio bambino per discutere l’idoneità e i potenziali benefici della partecipazione.