Leucemia mieloide acuta refrattaria

La leucemia mieloide acuta refrattaria è una condizione complessa in cui il cancro non risponde al trattamento iniziale, lasciando i pazienti e le loro famiglie di fronte a decisioni difficili sui prossimi passi da intraprendere nelle cure.

Indice dei contenuti

• Che cos’è la leucemia mieloide acuta refrattaria
• Quanto è comune la LMA refrattaria
• Cause e fattori di rischio
• Sintomi della LMA refrattaria
• Come viene diagnosticata la LMA refrattaria
• Opzioni di trattamento per la LMA refrattaria
• Cure di supporto e qualità della vita
• Comprendere le sfide
• Supporto emotivo e pratico
• Comprendere le prospettive della leucemia mieloide acuta refrattaria
• Come evolve la malattia senza ulteriori trattamenti
• Potenziali complicazioni che possono insorgere
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto e orientamento per i familiari
• Quando cercare la diagnostica per la LMA refrattaria
• Metodi diagnostici per la LMA refrattaria
• Studi clinici in corso per la leucemia mieloide acuta refrattaria

Che cos’è la leucemia mieloide acuta refrattaria

La leucemia mieloide acuta refrattaria, o LMA refrattaria, si verifica quando la malattia non risponde al primo ciclo di trattamento. Invece di entrare in remissione (uno stato in cui i segni e i sintomi del cancro scompaiono), le cellule leucemiche rimangono presenti nel sangue e nel midollo osseo anche dopo la chemioterapia. Questo significa che i farmaci chemioterapici non hanno ucciso abbastanza cellule leucemiche per raggiungere quella che i medici chiamano remissione completa, considerata un primo passo essenziale verso la sopravvivenza a lungo termine.^[1]

La condizione è diversa dalla LMA recidivante, dove il cancro ritorna dopo un periodo di trattamento riuscito e remissione. Con la malattia refrattaria, il cancro non scompare mai in primo luogo. Questa resistenza al trattamento crea sfide significative perché il raggiungimento della remissione è storicamente considerato cruciale per migliorare le possibilità di sopravvivenza nei pazienti con LMA.^[3]

La LMA refrattaria rappresenta una complicazione molto impegnativa nella gestione di questo tumore del sangue. Mentre la maggior parte dei pazienti con LMA sperimenta un’assenza di sintomi dopo il trattamento iniziale con più farmaci, una porzione significativa non risponde alla terapia iniziale e viene classificata come affetta da malattia refrattaria o resistente.^[5]

La definizione formale utilizzata dagli esperti medici descrive la LMA refrattaria come il fallimento nel raggiungere la remissione completa o la remissione completa con recupero incompleto della conta ematica dopo due cicli di chemioterapia di induzione intensiva. I dati storici provenienti da ampi studi su oltre 6.000 pazienti con LMA hanno dimostrato che circa il 90% di coloro che erano in vita da tre a cinque anni dopo il trattamento iniziale aveva raggiunto la remissione completa con la prima terapia. Questo sottolinea che raggiungere la remissione è tipicamente essenziale per la sopravvivenza a lungo termine.^[3]

Quanto è comune la LMA refrattaria

La frequenza della LMA refrattaria varia a seconda di diversi fattori, ma rappresenta una porzione sostanziale dei risultati del trattamento. Tra il 10% e il 40% dei pazienti con LMA non raggiunge la remissione completa dopo il primo ciclo di chemioterapia intensiva, diventando refrattari al trattamento. L’ampio intervallo riflette differenze nell’età del paziente, nella salute generale e nelle caratteristiche specifiche della loro leucemia.^[5]

Tra tutti i pazienti con LMA, anche quando alcuni raggiungono la remissione iniziale, più del 50% sperimenterà alla fine una recidiva della malattia. Per coloro con malattia refrattaria che non hanno mai raggiunto quella prima remissione, la prospettiva è particolarmente preoccupante. Solo una piccola frazione di pazienti con malattia recidivante o refrattaria viene trattata con successo con un trattamento di salvataggio per ottenere una seconda remissione completa.^[10]

L’età gioca un ruolo significativo nel determinare quanto comune diventi la malattia refrattaria. Circa il 90% dei pazienti che erano vivi tre o cinque anni dopo l’inizio del trattamento aveva raggiunto la remissione completa con la loro terapia iniziale. Questa statistica sottolinea che il mancato raggiungimento di quella prima remissione riduce drasticamente le possibilità di sopravvivenza a lungo termine.^[3]

Cause e fattori di rischio

Lo sviluppo della LMA refrattaria non è causato da un singolo fattore, ma piuttosto risulta da interazioni complesse tra le caratteristiche delle cellule leucemiche stesse e il modo in cui il corpo di un paziente risponde al trattamento. Alcune cellule leucemiche hanno caratteristiche genetiche o molecolari che le rendono naturalmente resistenti ai farmaci chemioterapici standard, in particolare alla citarabina e alle antracicline, che sono la base del trattamento della LMA.^[3]

Diversi fattori possono aumentare il rischio di avere una malattia refrattaria. La vostra età conta in modo significativo nel modo in cui il vostro corpo può tollerare e rispondere alla chemioterapia intensiva. I pazienti più anziani hanno spesso maggiori difficoltà a raggiungere la remissione rispetto agli individui più giovani. La presenza di certi cambiamenti genetici o anomalie cromosomiche nelle cellule leucemiche può renderle più resistenti ai trattamenti standard.^[1]

Il vostro stato di salute generale e se avete altre condizioni mediche influenzano anche la risposta al trattamento. I pazienti con molteplici problemi di salute potrebbero non essere abbastanza forti da ricevere la piena intensità della chemioterapia necessaria per eliminare le cellule leucemiche. L’esposizione precedente a chemioterapia o radioterapia per altri tumori può influenzare quanto bene la LMA risponde al trattamento.^[5]

Anche il sottotipo specifico di LMA è importante. Diversi sottotipi hanno diversi livelli di sensibilità ai farmaci chemioterapici. Alcuni profili molecolari indicano una maggiore probabilità che la malattia non risponderà agli approcci di trattamento standard. Queste caratteristiche biologiche delle cellule leucemiche stesse possono determinare se la malattia sarà refrattaria fin dall’inizio.^[1]

Sintomi della LMA refrattaria

I sintomi della LMA refrattaria possono essere simili a quelli sperimentati quando la malattia è stata diagnosticata per la prima volta, anche se potrebbero sembrare diversi o più intensi perché il cancro non è stato controllato dal trattamento. Potreste sperimentare gli stessi segni che originariamente hanno portato alla vostra diagnosi, oppure potreste sviluppare nuovi sintomi man mano che la leucemia progredisce.^[4]

L’esaurimento che non migliora con il riposo, conosciuto come affaticamento, è uno dei sintomi più comuni. Questa stanchezza travolgente si verifica perché le cellule leucemiche anomale sostituiscono i globuli rossi sani nel vostro midollo osseo, portando ad anemia (basso numero di globuli rossi). Insieme all’affaticamento, potreste sentirvi senza fiato durante le attività normali o notare vertigini, tutto correlato al fatto che il vostro corpo non ha abbastanza globuli rossi sani per trasportare ossigeno attraverso i tessuti.^[19]

Le infezioni che durano a lungo o continuano a ripresentarsi segnalano che il vostro sistema immunitario è compromesso. Le cellule leucemiche occupano spazio nel midollo osseo dove normalmente vengono prodotti i globuli bianchi sani, lasciando il vostro corpo vulnerabile a batteri, virus e funghi. Potreste sviluppare febbre, tosse o altri segni di infezione che non rispondono bene ai trattamenti standard.^[19]

Lividi o sanguinamenti insoliti si verificano perché la leucemia impedisce al vostro midollo osseo di produrre abbastanza piastrine, le cellule del sangue responsabili della coagulazione. Potreste notare epistassi difficili da fermare, sanguinamento delle gengive quando vi lavate i denti o lividi che appaiono senza alcuna lesione evidente. Alcune persone sviluppano piccole macchie rosse o viola sulla pelle chiamate petecchie, che sono piccole aree di sanguinamento sotto la pelle.^[19]

Il dolore articolare o osseo può verificarsi quando le cellule leucemiche si accumulano nelle vostre ossa e nel midollo osseo. Il vostro addome potrebbe sembrare gonfio o a disagio, in particolare se la vostra milza o il fegato sono diventati ingrossati a causa dell’infiltrazione di cellule leucemiche. Potreste sentirvi sazi dopo aver mangiato solo piccole quantità di cibo perché questi organi ingrossati premono contro il vostro stomaco.^[19]

Come viene diagnosticata la LMA refrattaria

Confermare la LMA refrattaria richiede diversi test simili a quelli eseguiti quando siete stati diagnosticati per la prima volta. Il vostro team sanitario deve esaminare il vostro sangue e midollo osseo per capire perché la leucemia non ha risposto al trattamento e per cercare eventuali cambiamenti nelle cellule tumorali che potrebbero guidare le future decisioni di trattamento.^[19]

Gli esami del sangue forniscono i primi indizi sulla risposta al trattamento. I vostri medici ordineranno un emocromo completo per misurare i numeri di diverse cellule del sangue. Nella LMA refrattaria, questi test mostreranno che le cellule leucemiche anomale, chiamate mieloblasti, sono ancora presenti in numero significativo nel vostro flusso sanguigno. Il test rivela anche quanti globuli rossi, globuli bianchi e piastrine sani avete.^[1]

Una biopsia del midollo osseo è essenziale per confermare la malattia refrattaria. Durante questa procedura, un medico utilizza un ago speciale per rimuovere un piccolo campione di midollo osseo, di solito dall’osso dell’anca. Il campione viene esaminato al microscopio per contare la percentuale di cellule leucemiche rimanenti. Se ci sono ancora troppe cellule anomale dopo il trattamento, questo conferma che la remissione completa non è stata raggiunta.^[19]

Il vostro team medico invierà i campioni di midollo osseo per test aggiuntivi per cercare cambiamenti genetici nelle cellule leucemiche. Questi test cercano mutazioni specifiche (cambiamenti nei geni) o anomalie cromosomiche che potrebbero spiegare perché il cancro non ha risposto al trattamento. Identificare queste caratteristiche è cruciale perché le nuove terapie mirate possono talvolta funzionare contro cambiamenti genetici specifici, anche quando la chemioterapia standard ha fallito.^[19]

In alcune situazioni, possono essere necessarie procedure diagnostiche aggiuntive per determinare se la leucemia si è diffusa oltre il sangue e il midollo osseo. Se c’è preoccupazione che la leucemia abbia colpito il sistema nervoso centrale, che include cervello e midollo spinale, i medici possono eseguire una puntura lombare. Questa procedura comporta l’inserimento di un ago nella parte bassa della schiena per raccogliere un campione del fluido che circonda il cervello e il midollo spinale, che viene poi esaminato per la presenza di cellule leucemiche.^[1]

Opzioni di trattamento per la LMA refrattaria

Il trattamento per la LMA refrattaria deve essere attentamente personalizzato in base a molteplici fattori, tra cui la vostra età, la salute generale, le caratteristiche specifiche delle vostre cellule leucemiche e quali trattamenti avete già ricevuto. Il vostro team sanitario lavorerà con voi per sviluppare un nuovo piano di trattamento volto a raggiungere la remissione.^[1]

Regimi di chemioterapia intensiva

La chemioterapia rimane il principale approccio di trattamento per la LMA refrattaria, ma i farmaci specifici e le combinazioni possono cambiare da quello che avete ricevuto inizialmente. Se la vostra prima remissione è durata più di un anno prima della recidiva, i vostri medici potrebbero provare a ripetere farmaci chemioterapici simili o gli stessi, possibilmente a dosi più elevate. I regimi comuni includono combinazioni con nomi come FLAG (fludarabina, citarabina e filgrastim), MEC (mitoxantrone, etoposide e citarabina) o citarabina ad alte dosi con altri farmaci.^[1]

Un protocollo comune è chiamato regime 7-e-3, dove la citarabina (conosciuta anche come Cytosar) viene somministrata continuamente per sette giorni insieme a un farmaco antraciclinico somministrato per tre giorni. Le antracicline usate in questo protocollo includono daunorubicina, doxorubicina, idarubicina o mitoxantrone. Altre opzioni includono citarabina ad alto dosaggio combinata con mitoxantrone, etoposide ad alto dosaggio con ciclofosfamide, o combinazioni di citarabina, daunorubicina ed etoposide. Un altro approccio utilizza clofarabina con citarabina, a volte con filgrastim aggiunto.^[1]

Opzioni di trattamento meno intensive

Per i pazienti che non sono abbastanza forti da tollerare la chemioterapia intensiva, esistono opzioni di trattamento meno aggressive. Queste potrebbero includere farmaci chiamati agenti ipometilanti come azacitidina o decitabina, talvolta combinati con un farmaco chiamato venetoclax. Questi farmaci funzionano in modo diverso dalla chemioterapia tradizionale e possono essere somministrati in regime ambulatoriale con effetti collaterali meno gravi, anche se potrebbero richiedere più tempo per mostrare risultati.^[1]

Azacitidina (Vidaza) e decitabina (Dacogen, Demylocan o Inqovi) sono due di questi medicinali. Questi possono essere somministrati da soli o combinati con venetoclax (Venclexta), un farmaco che aiuta le cellule tumorali a subire la morte cellulare programmata. Un’altra opzione per il trattamento meno intensivo è la clofarabina, che può essere somministrata con o senza citarabina.^[1]

Terapia mirata

La terapia mirata offre speranza per alcuni pazienti con LMA refrattaria. Questi farmaci attaccano caratteristiche molecolari specifiche delle cellule leucemiche. Se il vostro cancro ha una mutazione chiamata FLT3, potreste ricevere un farmaco chiamato gilteritinib. Se le vostre cellule leucemiche hanno un marcatore proteico chiamato CD33, il gemtuzumab ozogamicina potrebbe essere un’opzione. Questi farmaci mirati possono funzionare anche quando la chemioterapia standard ha fallito.^[1]

Per i pazienti le cui cellule leucemiche hanno una mutazione IDH2, viene studiato un farmaco chiamato enasidenib (commercializzato come IDHIFA). Questa mutazione causa un metabolismo anormale nelle cellule leucemiche, ed enasidenib funziona bloccando la proteina IDH2 mutata, aiutando le cellule a maturare più normalmente.^[7]

Trapianto di cellule staminali

Il trapianto allogenico di cellule staminali è considerato per molti pazienti con LMA refrattaria, in particolare se raggiungono anche solo una risposta parziale alla chemioterapia di salvataggio. Questa procedura comporta la ricezione di cellule staminali sane da un donatore dopo aver subito chemioterapia intensiva o radioterapia. L’obiettivo è sostituire il vostro midollo osseo malato con cellule sane che possano produrre cellule del sangue normali. Sebbene questa possa essere l’unica via verso la guarigione per alcuni pazienti con malattia refrattaria, comporta rischi significativi e richiede un’attenta valutazione per determinare se siete abbastanza sani da sottoporvi alla procedura.^[5]

Il trapianto serve a molteplici scopi. Il trattamento preparatorio intensivo mira a eliminare le cellule leucemiche rimanenti e sopprimere il sistema immunitario del paziente così non rifiuterà le cellule del donatore. Una volta che le cellule del donatore attecchiscono, non solo producono cellule del sangue sane ma possono anche riconoscere e attaccare eventuali cellule leucemiche persistenti attraverso quello che viene chiamato effetto trapianto-contro-leucemia.^[5]

Studi clinici

Gli studi clinici possono offrire accesso a trattamenti sperimentali non ancora ampiamente disponibili. I vostri medici potrebbero suggerire di partecipare a uno studio di ricerca che testa nuovi farmaci o combinazioni di trattamento. Gli studi clinici possono fornire opzioni quando i trattamenti standard non hanno funzionato e contribuiscono ad avanzare la conoscenza medica che aiuterà i futuri pazienti.^[19]

Cure di supporto e qualità della vita

Gestire la LMA refrattaria comporta molto più che cercare di eliminare le cellule tumorali. Le cure di supporto affrontano i sintomi della malattia e gli effetti collaterali del trattamento, aiutando a mantenere la vostra qualità di vita indipendentemente da come il cancro risponde alla terapia. Questo tipo di assistenza è cruciale per i pazienti con malattia refrattaria che potrebbero affrontare molteplici cicli di trattamento.^[5]

Le cure di supporto includono trattamenti per prevenire o gestire le infezioni, poiché il vostro sistema immunitario è indebolito sia dalla leucemia che dalla chemioterapia. Potreste ricevere antibiotici, farmaci antimicotici o antivirali per prevenire le infezioni prima che inizino. Le trasfusioni di sangue possono aiutare quando i conteggi dei vostri globuli rossi o delle piastrine diventano pericolosamente bassi, riducendo l’affaticamento e i rischi di sanguinamento.^[1]

Gli specialisti in cure palliative possono aiutare a gestire i sintomi e gli effetti collaterali del trattamento ottimizzando anche la vostra qualità di vita complessiva. Nonostante il nome, le cure palliative non sono solo per situazioni di fine vita. Possono essere fornite insieme al trattamento attivo del cancro e si concentrano sull’alleviare il dolore, gestire la nausea, affrontare l’affaticamento e supportare la vostra salute emotiva e mentale. La ricerca mostra che il coinvolgimento precoce dei team di cure palliative migliora la qualità della vita e può persino aiutare con gli esiti psicologici.^[16]

Se la leucemia si è diffusa al vostro sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale), potreste aver bisogno di un trattamento speciale. La chemioterapia può essere somministrata direttamente nel liquido spinale attraverso una procedura chiamata chemioterapia intratecale, di solito durante una puntura lombare. I farmaci utilizzati per questo sono tipicamente metotrexato o citarabina, che possono raggiungere le cellule tumorali nel sistema nervoso centrale dove la chemioterapia regolare potrebbe non penetrare bene.^[1]

La gestione del dolore è un altro aspetto importante delle cure di supporto. La LMA e i suoi trattamenti possono causare dolore osseo, ulcere della bocca, problemi digestivi e altre fonti di disagio. I team sanitari utilizzano vari farmaci e tecniche per mantenere il dolore sotto controllo. Il supporto nutrizionale aiuta i pazienti a mantenere la forza quando l’appetito è scarso o quando i trattamenti influenzano l’alimentazione e la digestione.^[5]

Comprendere le sfide

L’esito per i pazienti con malattia refrattaria è generalmente scarso rispetto a coloro che raggiungono la remissione iniziale. Solo una percentuale di pazienti può essere trattata con successo con il trapianto allogenico di cellule staminali, che rimane la principale speranza per la sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, i progressi nelle cure di supporto e i miglioramenti nell’identificazione di donatori adatti hanno permesso a più pazienti di sottoporsi al trapianto da donatori non correlati quando non sono disponibili corrispondenze familiari.^[3]

La natura imprevedibile della LMA crea sfide particolari per i pazienti con malattia refrattaria. Le cellule leucemiche in rapida crescita causano sintomi e aumentano il rischio di infezione. Mentre le misure di supporto aiutano temporaneamente, la terapia diretta alla malattia potrebbe alla fine essere necessaria per il controllo dei sintomi, anche verso la fine della vita. Tuttavia, questi trattamenti possono anche inavvertitamente aumentare il carico di sintomi, creando decisioni difficili per pazienti e famiglie.^[16]

Questa traiettoria della malattia imprevedibile complica le decisioni su quando passare alle cure hospice. I programmi hospice tradizionali possono proibire l’accesso a certe terapie palliative come le trasfusioni di sangue, e tipicamente richiedono l’interruzione di tutti i trattamenti diretti al cancro. Per alcuni pazienti con LMA, la chemioterapia stessa può essere necessaria per controllare i sintomi, rendendo l’approccio hospice standard meno adatto. Questo può portare a ricoveri ricorrenti mentre i pazienti lottano per gestire la loro malattia.^[16]

L’incertezza prognostica è maggiore per i pazienti con LMA refrattaria rispetto a molti altri tumori. Può essere difficile per i medici prevedere quanto a lungo vivrà qualcuno con malattia refrattaria o quanto bene potrebbero rispondere alle terapie di salvataggio. Questa incertezza rende difficile pianificare il futuro e decidere quando il trattamento aggressivo dovrebbe continuare rispetto a quando concentrarsi principalmente sul comfort.^[16]

Supporto emotivo e pratico

Sentire che il vostro trattamento non ha funzionato è comprensibilmente molto difficile. Potreste sentirvi scioccati, spaventati, devastati o arrabbiati. Se siete un familiare o un amico di qualcuno con LMA refrattaria, potreste sentirvi impotenti ad aiutare. Tutte queste emozioni sono risposte normali a una situazione spaventosa.^[4]

Il supporto emotivo è disponibile attraverso vari canali. Molti centri oncologici offrono servizi di consulenza, gruppi di supporto specificamente per pazienti con leucemia o connessioni con altri pazienti che hanno affrontato situazioni simili. Gli assistenti sociali del vostro team sanitario possono aiutarvi a connettervi con risorse della comunità, programmi di assistenza finanziaria e servizi di supporto pratico. Alcune persone trovano conforto nel parlare con cappellani o altri operatori di assistenza spirituale.^[5]

Parlare apertamente con il vostro team sanitario dei vostri sentimenti, preoccupazioni e preferenze è importante. Possono aiutarvi a comprendere le vostre opzioni e supportarvi nel prendere decisioni che si allineano con i vostri valori e obiettivi. Non esitate a fare domande, esprimere paure o richiedere informazioni aggiuntive quando ne avete bisogno. Il vostro team di assistenza è lì per supportare non solo la vostra salute fisica ma anche il vostro benessere emotivo.^[19]

Il supporto emotivo e psicologico è ugualmente vitale. I pazienti che affrontano una malattia refrattaria spesso sperimentano ansia, depressione, paura e altre sfide di salute mentale. La consulenza, i gruppi di supporto e talvolta i farmaci per i disturbi dell’umore possono aiutare i pazienti e le loro famiglie ad affrontare il peso emotivo della malattia.^[16]

Comprendere le prospettive della leucemia mieloide acuta refrattaria

Le prospettive per le persone con leucemia mieloide acuta refrattaria possono sembrare scoraggianti e incerte. Comprendere cosa aspettarsi può aiutare i pazienti e le famiglie a prepararsi emotivamente e praticamente a ciò che li attende.^[3]

La prognosi per i pazienti con malattia chemio-resistente è generalmente sfavorevole, anche se alcuni individui possono essere salvati attraverso trattamenti specifici, in particolare il trapianto di cellule staminali da un donatore. Per gli adulti con LMA in generale, il tasso di sopravvivenza a cinque anni per i pazienti di età pari o superiore a 20 anni è del 27%.^[16]

I progressi nelle strategie di cura di supporto e i miglioramenti nell’identificazione di donatori idonei hanno permesso a più pazienti con malattia refrattaria di sottoporsi al trapianto da donatori non correlati, offrendo speranza dove prima c’erano opzioni molto limitate.^[3] Tuttavia, i risultati rimangono impegnativi e il percorso richiede resilienza sia dai pazienti che dalle loro reti di supporto.

Come evolve la malattia senza ulteriori trattamenti

Quando la leucemia mieloide acuta non risponde al trattamento iniziale, la malattia continua il suo decorso aggressivo. La LMA è caratterizzata da globuli bianchi anomali a rapida moltiplicazione chiamati mieloblasti che si accumulano nel midollo osseo e nel sangue.^[2]

Senza un trattamento efficace, queste cellule anomale continuano a soppiantare le cellule del sangue sane di cui il vostro corpo ha bisogno per funzionare correttamente. Il midollo osseo si riempie sempre di più di cellule leucemiche, lasciando sempre meno spazio per la produzione di normali globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Questa progressiva invasione porta a un peggioramento dei sintomi e delle complicazioni.^[2]

Man mano che il numero di cellule del sangue normali diminuisce, i pazienti sperimentano un approfondimento dell’anemia, che è una carenza di globuli rossi che trasportano l’ossigeno in tutto il corpo. Questo causa crescente affaticamento, mancanza di respiro e vertigini. La mancanza di globuli bianchi sani indebolisce il sistema immunitario, rendendo le infezioni più frequenti, gravi e difficili da trattare. La carenza di piastrine, che aiutano il sangue a coagulare, porta a lividi facili e sanguinamenti che possono diventare gravi.^[13]

Le cellule leucemiche possono anche diffondersi oltre il sangue e il midollo osseo in altre parti del corpo. Possono infiltrarsi nel sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale), nella pelle o nelle gengive. A volte formano tumori solidi chiamati sarcomi mieloidi.^[2] Questa diffusione può causare sintomi aggiuntivi a seconda di quali organi vengono colpiti.

La progressione della LMA non trattata o resistente al trattamento è tipicamente rapida. Senza intervento, le complicazioni che si accumulano dai bassi conteggi delle cellule del sangue e dall’infiltrazione degli organi possono diventare pericolose per la vita nel giro di settimane o mesi. Questo è il motivo per cui perseguire ulteriori opzioni di trattamento, anche quando il primo approccio non ha funzionato, rimane di fondamentale importanza per gestire i sintomi e prolungare la sopravvivenza.^[16]

Potenziali complicazioni che possono insorgere

La leucemia mieloide acuta refrattaria porta con sé una serie di complicazioni che possono influenzare significativamente la salute e il benessere. Queste complicazioni derivano sia dalla malattia stessa che, talvolta, dai trattamenti intensivi tentati per controllarla.

Una delle complicazioni più gravi è l’infezione severa. Poiché le cellule leucemiche soppiantano i normali globuli bianchi che combattono i germi, i pazienti diventano altamente vulnerabili alle infezioni batteriche, virali e fungine. Queste infezioni possono diventare travolgenti e difficili da trattare, in particolare una condizione chiamata sepsi, dove l’infezione si diffonde attraverso il flusso sanguigno e può causare insufficienza d’organo.^[4]

Anche le complicazioni emorragiche rappresentano rischi significativi. Con bassi livelli di piastrine, anche lesioni minori possono portare a sanguinamenti prolungati. Possono verificarsi emorragie interne nel sistema digestivo, nel tratto urinario o nel cervello. Il sanguinamento nel cervello, sebbene meno comune, è particolarmente pericoloso e può essere fatale.^[16]

Una complicazione specifica che può verificarsi quando il trattamento inizia a funzionare, in particolare con alcune terapie mirate, è la sindrome da differenziazione. Questo accade quando le cellule leucemiche iniziano a maturare tutte insieme, rilasciando sostanze che causano infiammazione in tutto il corpo. I sintomi includono febbre, difficoltà respiratorie, aumento di peso, gonfiore e dolore osseo. Questa condizione richiede attenzione medica immediata e trattamento con corticosteroidi.^[7]

Quando le cellule leucemiche si diffondono al sistema nervoso centrale, i pazienti possono sviluppare sintomi neurologici come mal di testa, problemi alla vista, convulsioni o cambiamenti nella funzione mentale. Questo richiede un trattamento specializzato con chemioterapia somministrata direttamente nel fluido spinale attraverso una procedura chiamata puntura lombare.^[1]

I pazienti con LMA refrattaria che si sottopongono a chemioterapia di salvataggio intensiva o trapianto di cellule staminali affrontano rischi aggiuntivi. La chemioterapia ad alte dosi può causare gravi effetti collaterali, inclusi danni a organi come il cuore, il fegato o i reni. Il trapianto di cellule staminali, pur essendo potenzialmente curativo, comporta rischi di rigetto del trapianto e malattia del trapianto contro l’ospite, dove le cellule immunitarie donate attaccano i tessuti stessi del paziente.^[5]

Impatto sulla vita quotidiana

Convivere con la leucemia mieloide acuta refrattaria colpisce quasi ogni aspetto della vita quotidiana, dalle capacità fisiche al benessere emotivo, alle relazioni, al lavoro e alle attività ricreative. Comprendere questi impatti può aiutare i pazienti e le famiglie a prepararsi e adattarsi.

Le limitazioni fisiche spesso diventano pronunciate. La stanchezza grave è uno dei sintomi più comuni e debilitanti, rendendo anche semplici attività come lavarsi, vestirsi o preparare i pasti estremamente faticose. Molti pazienti scoprono di aver bisogno di riposare frequentemente durante il giorno e possono avere difficoltà a mantenere i loro soliti livelli di attività.^[14] La mancanza di respiro dovuta all’anemia può rendere difficile salire le scale o camminare per lunghe distanze.

Il rischio di infezione significa che i pazienti devono prendere precauzioni nelle loro attività quotidiane. Potrebbe essere necessario evitare luoghi affollati, contatti con persone malate e certi alimenti che potrebbero contenere batteri. Questo può sembrare isolante e limitante, in particolare per le attività sociali che prima si apprezzavano.^[4]

I programmi di trattamento spesso dominano il calendario. I ricoveri ospedalieri per la chemioterapia intensiva possono durare settimane e, anche quando si è a casa, frequenti visite ambulatoriali per esami del sangue, trasfusioni o monitoraggio medico richiedono tempo ed energia significativi. Questo rende estremamente difficile, se non impossibile, mantenere normali orari di lavoro per la maggior parte dei pazienti.^[16]

L’impatto emotivo e psicologico non deve essere sottovalutato. Ricevere la notizia che il trattamento iniziale non ha funzionato può portare sentimenti di shock, paura, rabbia, delusione o devastazione. Molti pazienti sperimentano ansia riguardo al futuro e a ciò che verrà dopo. La depressione è comune, in particolare quando si affronta l’incertezza dei risultati del trattamento e le preoccupazioni sulla sopravvivenza.^[4]

Le relazioni familiari subiscono cambiamenti man mano che i ruoli si modificano. Partner, figli o genitori potrebbero dover assumere responsabilità di assistenza, compiti domestici o gestione finanziaria che il paziente precedentemente gestiva. Questi cambiamenti di ruolo possono creare stress e sfide di adattamento per tutti i coinvolti, anche quando intrapresi con amore e disponibilità.^[17]

Il lavoro e la carriera sono spesso significativamente colpiti. Molti pazienti hanno bisogno di ridurre le ore, prendere un congedo medico o smettere completamente di lavorare durante il trattamento. Questo porta non solo preoccupazioni finanziarie ma anche un senso di perdita riguardo all’identità professionale e allo scopo. I datori di lavoro e i colleghi possono avere difficoltà a comprendere la natura imprevedibile della malattia.^[17]

Nonostante queste sfide, ci sono strategie che possono aiutare a mantenere la qualità della vita. Mangiare pasti piccoli e frequenti può aiutare quando l’appetito è scarso o la nausea è presente. Un’attività fisica delicata, anche brevi passeggiate o stretching leggero quando l’energia lo consente, può aiutare a mantenere la forza muscolare e migliorare l’umore. Trovare fonti di conforto e significato, sia attraverso le relazioni, la spiritualità, le attività creative o semplicemente essere presenti con i propri cari, diventa particolarmente prezioso.^[14]

Supporto e orientamento per i familiari

I familiari e gli amici intimi svolgono un ruolo vitale quando una persona cara sta affrontando la leucemia mieloide acuta refrattaria. Capire come aiutare, cosa aspettarsi e come navigare nel sistema sanitario, in particolare riguardo alle sperimentazioni cliniche, può fare una differenza significativa.

Un’area importante in cui le famiglie possono fornire supporto è nell’esplorare tutte le opzioni di trattamento disponibili, comprese le sperimentazioni cliniche. Le sperimentazioni cliniche testano nuovi trattamenti che non sono ancora ampiamente disponibili e possono offrire accesso a terapie promettenti. Per i pazienti con LMA refrattaria, le sperimentazioni cliniche rappresentano un’opzione importante perché i trattamenti standard non hanno avuto successo.^[20]

Le famiglie possono aiutare chiedendo al team sanitario se ci sono sperimentazioni cliniche che potrebbero essere adatte per la loro persona cara. È importante comprendere cosa comporterebbe la partecipazione, compresi i potenziali benefici e rischi. I fornitori di assistenza sanitaria dovrebbero spiegare queste cose chiaramente, e le famiglie dovrebbero sentirsi autorizzate a fare domande fino a quando non comprendono completamente le informazioni.^[5]

La decisione di partecipare a una sperimentazione clinica è completamente volontaria e i pazienti possono ritirarsi in qualsiasi momento. Le famiglie possono supportare la loro persona cara discutendo insieme le opzioni, aiutandola a valutare i pro e i contro e rispettando qualsiasi decisione venga presa. Alcuni pazienti trovano speranza e scopo nel contribuire alla ricerca che può aiutare i pazienti futuri, mentre altri preferiscono concentrarsi su trattamenti consolidati o sulla qualità della vita.^[5]

Quando ci si prepara per la partecipazione a una sperimentazione, le famiglie possono assistere con questioni pratiche come il trasporto agli appuntamenti, l’organizzazione delle cartelle cliniche e dei risultati dei test, il monitoraggio degli orari dei farmaci e la partecipazione agli appuntamenti per aiutare a ricordare e comprendere le informazioni fornite. Molte sperimentazioni cliniche richiedono un monitoraggio frequente, quindi avere un supporto affidabile per la logistica è prezioso.^[19]

Oltre alle sperimentazioni cliniche, le famiglie possono aiutare la loro persona cara a navigare nel complesso sistema sanitario in molti modi. Questo include accompagnarli agli appuntamenti medici, prendere appunti durante le discussioni con i dottori, aiutare a ricercare opzioni di trattamento o centri specializzati e sostenere le loro necessità quando sono troppo stanchi o malati per farlo da soli.

Il supporto emotivo è altrettanto importante dell’assistenza pratica. Essere presenti, ascoltare senza cercare di risolvere tutto, riconoscere le paure e la tristezza e mantenere la speranza senza negare la gravità della situazione sono tutti aspetti profondamente importanti. I familiari dovrebbero anche riconoscere quando la loro persona cara ha bisogno di spazio o privacy.^[17]

È anche essenziale che i familiari e i caregiver si prendano cura del proprio benessere. Prendersi cura di qualcuno con una malattia grave è emotivamente e fisicamente impegnativo. Cercare supporto attraverso consulenza, unirsi a gruppi di supporto per caregiver, prendersi delle pause quando possibile e accettare l’aiuto degli altri sono tutte strategie importanti per mantenere la resilienza durante questo momento difficile.^[17]

Le famiglie dovrebbero incoraggiare una comunicazione aperta sugli obiettivi di cura, le preferenze per il trattamento e i desideri per l’assistenza di fine vita se la malattia non può essere controllata. Sebbene queste conversazioni siano difficili, assicurano che tutti comprendano ciò che il paziente apprezza di più e possano onorare quei desideri.^[16]

Quando cercare la diagnostica per la LMA refrattaria

Capire quando cercare test diagnostici è fondamentale per le persone che sono state trattate per leucemia mieloide acuta. La leucemia mieloide acuta refrattaria si riferisce a una situazione in cui la malattia non ha risposto al primo ciclo di trattamento, il che significa che non è stata raggiunta la remissione completa perché i farmaci chemioterapici non hanno ucciso abbastanza cellule leucemiche.^[1] D’altra parte, la LMA recidivata descrive circostanze in cui la leucemia ritorna dopo un periodo di trattamento efficace e remissione.^[4]

Le persone che dovrebbero sottoporsi a valutazione diagnostica includono coloro che hanno completato la chemioterapia di induzione iniziale ma continuano a manifestare sintomi, o coloro che erano precedentemente in remissione e iniziano a notare cambiamenti preoccupanti. La maggior parte delle recidive si verifica entro i primi due anni dopo aver completato il trattamento di induzione, diventando meno comune con il passare del tempo, e dopo cinque anni la possibilità di recidiva diventa estremamente piccola.^[4]

È consigliabile cercare test diagnostici quando si manifestano sintomi che rispecchiano quelli presenti al momento della diagnosi iniziale, o quando emergono nuovi sintomi. Questi possono includere sentirsi esausti senza una ragione chiara, infezioni che persistono o continuano a tornare, sentirsi stanchi o senza fiato a causa di bassi livelli di globuli rossi, lividi o sanguinamenti inaspettati come epistassi o gengive sanguinanti, dolore alle articolazioni o alle ossa, o disagio addominale e gonfiore.^[19] Alcune persone possono notare gli stessi sintomi che avevano prima, mentre altri possono sperimentare segni diversi o aggiuntivi che qualcosa è cambiato nel loro corpo.^[11]

Metodi diagnostici per la LMA refrattaria

Il processo diagnostico per determinare se la LMA è refrattaria o è recidivata rispecchia da vicino i test eseguiti quando la malattia è stata identificata per la prima volta. Lo scopo principale di questi test è confermare se le cellule leucemiche rimangono presenti nonostante il trattamento, se sono tornate dopo un periodo di assenza, e per comprendere eventuali cambiamenti nelle caratteristiche di queste cellule che potrebbero influenzare le decisioni terapeutiche.

Esami del sangue

Gli esami del sangue costituiscono la base della valutazione diagnostica per la LMA refrattaria. Questi test di laboratorio esaminano campioni del vostro sangue per cercare numeri anomali di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. Quando la LMA è refrattaria o è recidivata, l’equilibrio di queste cellule del sangue viene nuovamente disturbato, in modo simile a quanto si verifica alla diagnosi iniziale. La presenza di mieloblasti, che sono globuli bianchi immaturi, nel flusso sanguigno può indicare che la leucemia non è stata adeguatamente controllata o è ritornata.^[2]

Gli esami del sangue sono procedure relativamente semplici che comportano il prelievo di un campione da una vena, tipicamente nel braccio. Il campione viene poi inviato a un laboratorio dove specialisti lo esaminano al microscopio e utilizzano varie tecniche per contare e caratterizzare i diversi tipi di cellule presenti. Questi test forniscono informazioni rapide sullo stato attuale della malattia e aiutano i medici a prendere decisioni tempestive sui passi successivi.

Esami del midollo osseo

L’esame del midollo osseo rappresenta il metodo più definitivo per diagnosticare la LMA refrattaria o recidivata. Dovrete sottoporvi a test del midollo osseo per confermare se la vostra LMA è tornata o non ha risposto al trattamento.^[19] Questi test sono simili a quelli eseguiti durante la diagnosi iniziale e comportano l’ottenimento di campioni direttamente dal midollo osseo, che è dove vengono prodotte le cellule del sangue e dove le cellule leucemiche tipicamente si accumulano.

La procedura di test del midollo osseo comporta due componenti principali: aspirazione e biopsia. Durante l’aspirazione, un ago cavo viene inserito in un osso, solitamente l’osso dell’anca, e viene prelevato un campione liquido di midollo osseo. Una biopsia comporta il prelievo di un piccolo nucleo solido di tessuto del midollo osseo. Questi campioni forniscono informazioni dettagliate sulla proporzione di cellule leucemiche presenti, il loro livello di maturità e le loro caratteristiche. Queste informazioni sono essenziali per determinare se è stata raggiunta la remissione completa o se la malattia rimane attiva.

Test genetici e molecolari

Un aspetto particolarmente importante dei test diagnostici per la LMA refrattaria comporta la ricerca di cambiamenti genetici nelle cellule leucemiche. Il vostro team medico invierà i vostri campioni di sangue e midollo osseo per cercare eventuali nuovi cambiamenti genetici nelle vostre cellule leucemiche.^[19] Queste analisi genetiche aiutano il vostro team medico a determinare il trattamento più adatto per voi, poiché diverse mutazioni genetiche possono rispondere a diverse terapie mirate.

Per esempio, i test possono identificare mutazioni come la mutazione FLT3, che può essere trattata con farmaci mirati specifici come il gilteritinib. Allo stesso modo, la presenza di certi marcatori proteici come il CD33 può rendere la malattia sensibile a trattamenti particolari come il gemtuzumab ozogamicin.^[1] Comprendere la composizione genetica delle vostre cellule leucemiche al momento della recidiva o quando la malattia si dimostra refrattaria è cruciale perché le caratteristiche genetiche possono essere cambiate rispetto a quelle della diagnosi iniziale, aprendo potenzialmente nuove possibilità di trattamento o spiegando perché i trattamenti precedenti non hanno funzionato come previsto.

Studi clinici in corso per la leucemia mieloide acuta refrattaria

La leucemia mieloide acuta refrattaria rappresenta una sfida terapeutica significativa, e gli studi clinici in corso offrono accesso a trattamenti sperimentali promettenti. Attualmente sono disponibili 7 studi clinici che stanno testando nuove terapie innovative, tra cui terapie cellulari CAR-T, inibitori molecolari e combinazioni di farmaci.

Terapie cellulari CAR-T

In Spagna è in corso uno studio sul trattamento con CART84 per pazienti adulti con leucemia mieloide acuta recidivante o refrattaria. Questo studio testa una terapia cellulare CAR-T realizzata modificando le cellule immunitarie del paziente in laboratorio per migliorare la loro capacità di combattere le cellule tumorali. I criteri di inclusione richiedono pazienti di almeno 18 anni con malattia primariamente refrattaria, in seconda recidiva o successiva, oppure recidivata dopo trapianto di cellule staminali. È necessaria la presenza della proteina CD84 sulle cellule tumorali e la disponibilità di un donatore compatibile per un possibile trapianto.

Un altro studio multicentrico in Francia, Germania, Spagna e Svezia valuta CCTx-001, una terapia cellulare CAR-T in combinazione con ciclofosfamide monoidrato e fludarabina fosfato come regime di linfodeplezione preparatorio. I pazienti devono avere almeno 18 anni con LMA recidivante/refrattaria attiva e soddisfare criteri specifici di conta cellulare e funzionalità organica.

Inibitori molecolari

Uno studio in Spagna valuta l’Eganelisib (IPI-549), sia come monoterapia che in combinazione con citarabina, in pazienti con LMA recidivante o refrattaria. Lo studio determina prima la dose sicura e poi valuta l’efficacia del trattamento nel controllare la malattia. I pazienti devono avere almeno 18 anni con diagnosi confermata e performance status ECOG di 0, 1 o 2.

In Italia, uno studio di fase 2A valuta Eltanexor (KPT-8602), un inibitore selettivo dell’esportazione nucleare, in pazienti con LMA recidivante o refrattaria che presentano la specifica mutazione NPM1. Lo studio è rivolto a pazienti di almeno 60 anni che devono aver ricevuto almeno una linea di chemioterapia standard e un regime basato su venetoclax.

Coniugati anticorpo-farmaco

Un trial multicentrico in Finlandia, Francia e Germania studia S227928, un coniugato anticorpo-farmaco anti-CD74, sia in monoterapia che in combinazione con venetoclax. Questo farmaco è progettato per colpire specificamente le cellule leucemiche che esprimono la proteina CD74. Lo studio accetta pazienti adulti con diagnosi confermata di LMA recidivante/refrattaria che devono aver ricevuto almeno una linea di trattamento standard.

Uno studio in Francia e Paesi Bassi valuta SAR443579, un agente anti-cancro sperimentale somministrato tramite infusione endovenosa, in pazienti adulti e pediatrici con vari tipi di tumori ematologici, inclusa la LMA recidivante o refrattaria. I pazienti devono avere almeno 1 anno con peso corporeo di almeno 10 kg.

Approcci innovativi

Uno studio in Germania valuta la combinazione di mebendazolo, tradizionalmente utilizzato come antiparassitario, con citarabina a basso dosaggio in pazienti anziani con LMA recidivante o refrattaria. Il mebendazolo viene studiato per le sue potenziali proprietà anti-cancro. Lo studio è specificamente rivolto a pazienti anziani di età superiore a 70 anni non idonei a trattamenti intensivi.

I pazienti interessati a partecipare a uno di questi studi dovrebbero discutere attentamente le opzioni con il proprio oncologo, valutando i potenziali benefici e rischi, nonché i requisiti specifici di ciascun trial. La partecipazione a uno studio clinico può offrire accesso a terapie all’avanguardia e contribuire al progresso della ricerca medica per questa patologia complessa.