Le varici dell’esofago sono vasi sanguigni ingrossati nell’esofago che si formano quando una grave malattia epatica compromette il normale flusso sanguigno. Queste vene dilatate comportano un serio rischio di rottura e sanguinamento potenzialmente mortale, rendendo essenziale una gestione medica attenta per le persone che convivono con questa condizione.

Affrontare una Complicanza Grave della Malattia Epatica

Quando il fegato subisce danni gravi, tipicamente a causa della cirrosi (formazione di tessuto cicatriziale nel fegato), il sangue fatica a fluire attraverso di esso normalmente. Questo blocco costringe il sangue a cercare percorsi alternativi, inclusi quelli attraverso vene più piccole nell’esofago—il tubo che collega la gola allo stomaco. Queste vene non sono progettate per gestire grandi volumi di sangue, quindi si espandono e si gonfiano, formando ciò che i medici chiamano varici esofagee. Le pareti di queste vene ingrossate diventano sottili e fragili, rendendole vulnerabili a rotture e sanguinamenti.^[1][2]

Gli obiettivi principali del trattamento includono prevenire il sanguinamento di queste vene in primo luogo, fermare il sanguinamento attivo quando si verifica e ridurre la probabilità di futuri episodi emorragici. Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente dalle dimensioni delle varici, se il sanguinamento è già avvenuto, dalla gravità della malattia epatica sottostante e dalle condizioni di salute generali del paziente.^[8]

I professionisti sanitari hanno accesso a diversi approcci terapeutici approvati dalle linee guida cliniche, inclusi farmaci che abbassano la pressione sanguigna nelle vene, procedure eseguite attraverso un endoscopio per trattare fisicamente le varici e, in alcuni casi, interventi chirurgici. Inoltre, la ricerca continua verso nuove terapie che possano offrire risultati migliori o meno effetti collaterali per i pazienti che affrontano questa condizione impegnativa.^[11]

Tra le persone con diagnosi di cirrosi, circa il 30% ha già varici esofagee al momento della diagnosi della malattia epatica. Questa percentuale sale al 90% entro dieci anni, evidenziando perché lo screening e la prevenzione sono così importanti. Quando queste varici sanguinano, la situazione diventa immediatamente pericolosa per la vita, con tassi di mortalità intorno al 20% durante un episodio emorragico. Il sanguinamento tende anche a ripresentarsi, il che significa che chi ha sanguinato una volta affronta un rischio significativo di sanguinare nuovamente.^[2][4]

Approcci Terapeutici Standard

La base della prevenzione del sanguinamento dalle varici esofagee coinvolge farmaci chiamati beta bloccanti. Questi medicinali funzionano riducendo la pressione sanguigna all’interno della vena porta—il principale vaso sanguigno che trasporta il sangue dall’intestino, pancreas e milza al fegato. I beta bloccanti comuni utilizzati per questo scopo includono propranololo, nadololo e carvedilolo. Abbassando la pressione nel sistema venoso portale, questi farmaci riducono lo stress sulle varici esofagee e le rendono meno propense a rompersi.^[5][8]

I beta bloccanti vengono generalmente iniziati a dosi basse e gradualmente aumentati. Per il propranololo, un punto di partenza comune è 40 mg due volte al giorno, con dosi aggiustate verso l’alto in base alla frequenza cardiaca del paziente—i medici mirano a ridurre la frequenza cardiaca a riposo di circa il 25% rispetto al valore basale. Il trattamento continua indefinitamente, poiché interrompere il farmaco permette alla pressione portale di aumentare nuovamente. Sebbene i beta bloccanti riducano significativamente il rischio di primo sanguinamento e morte correlata all’emorragia, causano effetti collaterali in alcuni pazienti, tra cui affaticamento, vertigini, mancanza di respiro e disfunzione sessuale, che possono limitarne l’utilità per certi individui.^[14][15]

Un altro farmaco talvolta utilizzato è l’isosorbide, un tipo di nitrovasodilatatore che aiuta a diminuire la resistenza all’interno del fegato stesso. Questo medicinale può essere combinato con i beta bloccanti per fornire una riduzione aggiuntiva della pressione, sebbene la combinazione possa causare più effetti collaterali, inclusi mal di testa e cali della pressione sanguigna che portano a capogiri. Il maggiore carico di effetti collaterali e il costo richiedono un’attenta considerazione se la terapia combinata offra abbastanza benefici aggiuntivi per i singoli pazienti.^[3][14]

Quando le varici stanno sanguinando attivamente o sono a rischio molto elevato di sanguinamento, i medici eseguono procedure attraverso un endoscopio—un tubo sottile e flessibile con una telecamera che viene inserito attraverso la bocca nell’esofago. La procedura più comune ed efficace è la legatura endoscopica con elastici, spesso chiamata semplicemente bendaggio. Durante questa procedura, il medico posiziona piccoli elastici di gomma attorno alle vene ingrossate, che interrompono il loro apporto di sangue e le fanno restringere per poi eventualmente staccarsi. Questo approccio è diventato il trattamento endoscopico preferito perché gli studi dimostrano che riduce significativamente sia l’incidenza del primo sanguinamento che la mortalità rispetto a nessun intervento.^[8][15]

Una tecnica endoscopica più vecchia chiamata scleroterapia prevede l’iniezione di una soluzione chimica (solitamente a base di sale) direttamente nelle varici per farle coagulare e cicatrizzare. Sebbene la scleroterapia possa fermare il sanguinamento attivo, causa più complicanze rispetto al bendaggio, incluse ulcere nell’esofago, restringimento dell’esofago e perforazione (lacerazione attraverso la parete esofagea). A causa di questi rischi e dei risultati superiori con il bendaggio, la scleroterapia è ora usata meno frequentemente, sebbene rimanga un’opzione quando il bendaggio è tecnicamente difficile.^[11][14]

Per i pazienti che stanno vivendo un sanguinamento attivo che non può essere controllato con l’endoscopia e i farmaci, o quelli a rischio estremamente elevato di risanguinamento, può essere raccomandata una procedura chiamata shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS). Durante la TIPS, un radiologo crea un nuovo percorso per il flusso sanguigno all’interno del fegato collegando la vena porta direttamente a una vena epatica, bypassando il tessuto epatico danneggiato. Questo riduce drasticamente la pressione portale e può fermare il sanguinamento varicoso. Tuttavia, la TIPS comporta rischi, inclusa la possibilità che tossine normalmente filtrate dal fegato raggiungano invece il cervello, causando confusione e disorientamento (una condizione chiamata encefalopatia epatica). La TIPS è tipicamente riservata ai casi in cui altri trattamenti sono falliti o per pazienti in attesa di trapianto di fegato.^[5][15]

Quando si verifica un sanguinamento massiccio, specialmente se avviene rapidamente, i pazienti necessitano di rianimazione urgente con fluidi endovenosi e trasfusioni di sangue per sostituire il volume sanguigno perso. In alcuni casi, i pazienti potrebbero dover essere posti in ventilazione meccanica per proteggere le vie aeree e impedire al sangue di entrare nei polmoni. Farmaci chiamati vasoattivi vengono somministrati attraverso una linea endovenosa per restringere i vasi sanguigni e ridurre il flusso di sangue alle varici. I farmaci più comunemente utilizzati sono l’octreotide (una versione sintetica di un ormone chiamato somatostatina) e la terlipressina. Questi farmaci vengono somministrati continuamente per diversi giorni per aiutare a controllare il sanguinamento mentre vengono organizzati altri trattamenti.^[11][15]

Una parte importante ma talvolta trascurata del trattamento delle varici sanguinanti è la somministrazione di antibiotici. I pazienti con cirrosi che sperimentano sanguinamento gastrointestinale sono ad alto rischio di sviluppare infezioni batteriche, che possono peggiorare significativamente le loro condizioni. Gli antibiotici profilattici—antibiotici somministrati per prevenire l’infezione piuttosto che trattarne una esistente—hanno dimostrato di ridurre la mortalità nei pazienti con sanguinamento varicoso. Questi vengono tipicamente somministrati per circa una settimana.^[12]

Raramente, se tutte le altre misure falliscono nel controllare il sanguinamento, può essere considerata la chirurgia d’emergenza, sebbene le opzioni chirurgiche comportino rischi molto elevati in pazienti con malattia epatica grave. La chirurgia d’emergenza potrebbe comportare la creazione di uno shunt (una connessione chirurgica tra vasi sanguigni per reindirizzare il flusso sanguigno) o procedure per ridurre direttamente la pressione nelle varici esofagee. A causa dell’altissima mortalità associata alla chirurgia d’emergenza nei pazienti cirrotici, è veramente un’ultima risorsa quando il sanguinamento non può essere controllato con nessun altro mezzo.^[15]

Per i pazienti con cirrosi avanzata e problemi ricorrenti con le varici esofagee, il trapianto di fegato può essere il trattamento definitivo. Un trapianto di fegato sostituisce il fegato malato con un fegato sano da un donatore, il che può curare sia la cirrosi che l’ipertensione portale che causa le varici. Tuttavia, gli organi dei donatori sono scarsi e non tutti i pazienti sono candidati idonei per il trapianto a causa di altre condizioni di salute o uso attivo di sostanze.^[15]

Terapie Sperimentali negli Studi Clinici

Mentre i trattamenti standard hanno migliorato i risultati per i pazienti con varici esofagee, i ricercatori continuano a cercare approcci migliori attraverso studi clinici. Questi studi esplorano nuovi farmaci, tecniche raffinate e diverse combinazioni di terapie esistenti per trovare modi di prevenire il sanguinamento più efficacemente o con meno effetti collaterali.

Alcuni studi clinici stanno esaminando se combinare la legatura endoscopica con elastici con i farmaci beta bloccanti fornisca una protezione migliore contro il sanguinamento rispetto a uno dei due trattamenti da solo. La teoria è che attaccare il problema da due angolazioni—restringendo fisicamente le varici con il bendaggio mentre si riduce simultaneamente la pressione con i farmaci—potrebbe offrire risultati superiori. I primi studi hanno mostrato risultati contrastanti, con alcuni che suggeriscono benefici modesti e altri che non trovano vantaggi rispetto agli approcci standard con singola terapia. I ricercatori stanno lavorando per identificare quali pazienti potrebbero beneficiare maggiormente dalla terapia combinata, poiché aumenta anche i costi e il potenziale per effetti collaterali.^[11]

Un’altra area di indagine riguarda l’ottimizzazione dell’uso dei farmaci che riducono la pressione portale. Alcuni studi stanno testando se misurare l’effettiva riduzione della pressione ottenuta con i farmaci (attraverso una procedura chiamata misurazione del gradiente di pressione venosa epatica) possa guidare il trattamento meglio che utilizzare semplicemente dosi standard di farmaci. Gli studi hanno scoperto che i pazienti la cui pressione portale scende di almeno il 20% rispetto al valore basale, o scende al di sotto di una soglia di 12 mmHg, hanno un rischio di sanguinamento drammaticamente inferiore. Tuttavia, misurare questa pressione richiede l’inserimento di un catetere nei vasi sanguigni del fegato, il che è invasivo e non disponibile di routine. Gli studi clinici stanno valutando se i benefici della terapia guidata dalla pressione giustifichino la procedura aggiuntiva.^[4]

I ricercatori stanno anche studiando nuovi farmaci vasoattivi e schemi posologici diversi per i farmaci esistenti. Per esempio, gli studi hanno esaminato se corsi più lunghi di octreotide o terlipressina dopo un episodio emorragico acuto possano ridurre il rischio di risanguinamento precoce, che si verifica comunemente entro i primi giorni dopo che l’emorragia iniziale è stata controllata. Questi studi sono in Fase II e Fase III, il che significa che i ricercatori stanno esaminando sia l’efficacia (se il trattamento funziona meglio) che confrontando i risultati con gli approcci standard attuali.^[11]

Alcuni approcci innovativi in fase di test includono farmaci che colpiscono i meccanismi sottostanti che causano l’ipertensione portale a livello molecolare. Per esempio, farmaci che influenzano certi recettori coinvolti nella costrizione dei vasi sanguigni o che riducono l’infiammazione e la cicatrizzazione nel fegato vengono valutati in studi clinici di fase iniziale. Sebbene questi approcci siano ancora sperimentali e lontani dall’uso routinario, rappresentano sforzi per affrontare la causa principale delle varici piuttosto che solo gestire le conseguenze.

Gli studi clinici vengono condotti in varie località in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e altre regioni. L’idoneità per questi studi richiede tipicamente una diagnosi confermata di cirrosi e varici esofagee, sebbene i criteri specifici varino in base allo studio. Alcuni studi si concentrano sulla prevenzione del primo sanguinamento in pazienti che hanno varici ma non hanno mai sanguinato, mentre altri arruolano pazienti che hanno già vissuto almeno un episodio emorragico. I pazienti interessati a partecipare alla ricerca clinica dovrebbero discutere le opzioni con i loro operatori sanitari, che possono aiutare a determinare se eventuali studi disponibili potrebbero essere appropriati.

Prevenire le Complicanze Attraverso lo Screening e lo Stile di Vita

Poiché le varici esofagee spesso non causano sintomi fino a quando non sanguinano—e il sanguinamento è così pericoloso—lo screening per rilevare le varici prima che si verifichino problemi è di importanza critica. Le linee guida mediche raccomandano che tutti i pazienti con nuova diagnosi di cirrosi si sottopongano a un’endoscopia digestiva superiore per verificare la presenza di varici. Se non vengono trovate varici, lo screening ripetuto è tipicamente raccomandato ogni tre anni. Se sono presenti piccole varici, gli intervalli di screening si accorciano a ogni uno o due anni per monitorare se le varici stanno crescendo. I pazienti con varici grandi o quelli che mostrano segni di avvertimento visibili durante l’endoscopia (come striature rosse o macchie sulle varici) richiedono un monitoraggio ravvicinato e un trattamento preventivo immediato.^[8][14]

Le modifiche dello stile di vita svolgono un ruolo cruciale nella gestione della malattia epatica sottostante e nella riduzione del rischio di sanguinamento varicoso. Il cambiamento singolo più importante per molti pazienti è l’astinenza completa dall’alcol, poiché l’alcol danneggia direttamente il fegato e accelera la progressione della cirrosi. Anche piccole quantità di alcol possono peggiorare l’ipertensione portale e aumentare il rischio di sanguinamento. I pazienti che lottano con l’uso di alcol dovrebbero ricevere consulenza, gruppi di supporto e, quando appropriato, farmaci per aiutare a mantenere la sobrietà.^[19]

Anche le considerazioni dietetiche sono importanti. I pazienti dovrebbero evitare cibi che potrebbero ferire meccanicamente l’esofago, come alimenti duri e croccanti (patatine, carote crude, carni dure) che potrebbero graffiare contro le fragili varici. È generalmente raccomandata una dieta morbida che includa cibi come verdure cotte, frutta morbida, uova e carni tenere. Inoltre, mantenere una buona nutrizione è essenziale per la salute generale del fegato, sebbene i pazienti con cirrosi avanzata abbiano spesso bisogni nutrizionali complessi che possono richiedere la consultazione con un dietista.^[20]

Certi farmaci dovrebbero essere evitati. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come ibuprofene, naprossene e aspirina possono irritare lo stomaco e l’esofago, potenzialmente causando ulcere o aumentando il rischio di sanguinamento. Questi farmaci influenzano anche la coagulazione del sangue. I pazienti con varici esofagee dovrebbero evitare i FANS a meno che non siano specificamente raccomandati dal loro medico per un’altra condizione grave dove i benefici superano i rischi.^[19]

Gestire la stitichezza è un’altra misura preventiva, poiché lo sforzo durante i movimenti intestinali aumenta temporaneamente la pressione addominale, che può tradursi in un aumento della pressione nelle varici esofagee. Ai pazienti viene spesso consigliato di consumare fibre e liquidi adeguati e possono essere prescritti ammorbidenti delle feci per garantire movimenti intestinali regolari e facili senza sforzo.^[20]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Farmaci Beta Bloccanti
  • Propranololo, nadololo e carvedilolo riducono la pressione della vena porta
  • Tipicamente iniziati a basse dosi e gradualmente aumentati in base alla risposta della frequenza cardiaca
  • Il trattamento continua a lungo termine per mantenere la riduzione della pressione
  • Riducono significativamente il rischio del primo sanguinamento e migliorano la sopravvivenza
  • Gli effetti collaterali possono includere affaticamento, vertigini e mancanza di respiro
• Legatura Endoscopica con Elastici
  • Gli elastici di gomma vengono posizionati attorno alle vene ingrossate durante una procedura endoscopica
  • Interrompe l’apporto di sangue alle varici, facendole restringere e alla fine staccarsi
  • Trattamento endoscopico più efficace per prevenire e fermare il sanguinamento
  • Può causare disagio temporaneo e difficoltà a deglutire dopo la procedura
  • Potrebbero essere necessarie sessioni multiple per trattare tutte le varici
• Farmaci Vasoattivi
  • Octreotide e terlipressina restringono i vasi sanguigni per ridurre il flusso di sangue alle varici
  • Somministrati per via endovenosa durante episodi emorragici acuti
  • Continuati per diversi giorni per aiutare a controllare il sanguinamento e prevenire il risanguinamento precoce
  • Utilizzati in combinazione con il trattamento endoscopico per il sanguinamento attivo
• Scleroterapia Endoscopica
  • Soluzione a base di sale iniettata direttamente nelle varici per causare coagulazione e cicatrizzazione
  • Può fermare il sanguinamento attivo ma ora utilizzata meno comunemente a causa dei tassi di complicanze più elevati
  • Può causare ulcere esofagee, restringimento o perforazione
  • Riservata a situazioni in cui la legatura con elastici è tecnicamente difficile
• Shunt Portosistemico Intraepatico Transgiugulare (TIPS)
  • Crea un nuovo percorso per il flusso sanguigno all’interno del fegato per bypassare il tessuto danneggiato
  • Riduce drasticamente la pressione portale e può fermare il sanguinamento incontrollabile
  • Utilizzato quando altri trattamenti falliscono o come ponte per il trapianto di fegato
  • Comporta il rischio di encefalopatia epatica (confusione dovuta a tossine che raggiungono il cervello)
  • Richiede competenza specializzata ed è eseguito da radiologi interventisti
• Antibiotici Profilattici
  • Somministrati per prevenire infezioni batteriche durante episodi emorragici
  • Riducono la mortalità nei pazienti con cirrosi che sperimentano sanguinamento gastrointestinale
  • Tipicamente somministrati per circa una settimana
  • Componente importante dell’assistenza completa durante il sanguinamento acuto
• Trapianto di Fegato
  • Sostituisce il fegato malato con un fegato sano da donatore
  • Cura sia la cirrosi che l’ipertensione portale che causa le varici
  • Trattamento definitivo per pazienti con malattia epatica avanzata e complicanze ricorrenti
  • Limitato dalla disponibilità di organi da donatore e dai criteri di idoneità del paziente