Le varici dell’esofago sono vene ingrossate e gonfie situate nel rivestimento della parte inferiore dell’esofago che possono diventare pericolose per la vita se si rompono e sanguinano. Questi vasi sanguigni anomali si sviluppano più comunemente come complicazione di una malattia epatica grave, in particolare la cirrosi, e rappresentano una delle sfide più serie che i pazienti con condizioni epatiche croniche possono affrontare.

Diffusione delle Varici dell’Esofago nella Popolazione

La comparsa delle varici dell’esofago è strettamente collegata alla presenza di malattie del fegato nella comunità. Tra le persone che ricevono una diagnosi di cirrosi, che è una grave cicatrizzazione del fegato, circa il 30 percento ha già queste vene ingrossate al momento in cui viene identificata la loro condizione epatica. Questo numero cresce sostanzialmente nel tempo, con fino al 90 percento dei pazienti cirrotici che sviluppano varici entro dieci anni dalla diagnosi iniziale.^[1][2]

La condizione colpisce gli uomini più frequentemente delle donne. Il rischio di sperimentare un sanguinamento da queste varici dipende in gran parte dalla loro dimensione e dalla gravità della malattia epatica sottostante. Circa la metà di tutti gli individui che sviluppano varici dell’esofago sperimenteranno un sanguinamento in qualche momento durante la loro vita. Questo rende il monitoraggio e la prevenzione di importanza critica per coloro che sono a rischio.^[2][4]

Quando le varici sanguinano, le conseguenze possono essere gravi. Il tasso di mortalità associato a un episodio di sanguinamento varicoso varia dal 10 al 20 percento entro le prime sei settimane successive all’evento. Infatti, il sanguinamento dalle varici dell’esofago rappresenta la causa più comune di ricovero ospedaliero e morte tra le persone che vivono con la cirrosi. Il rischio di sanguinamento aumenta man mano che le varici diventano più grandi e l’ipertensione portale peggiora.^[2][4]

Cosa Causa lo Sviluppo delle Varici dell’Esofago

Lo sviluppo delle varici dell’esofago inizia con una condizione chiamata ipertensione portale, che significa una pressione sanguigna anormalmente alta nella vena porta. La vena porta è un importante vaso sanguigno che trasporta il sangue dall’intestino, dal pancreas e dalla milza al fegato per l’elaborazione. In circostanze normali, questa vena gestisce un flusso sanguigno di oltre 1.500 millilitri al minuto. Quando qualcosa blocca o restringe questo flusso, la pressione aumenta nel sistema portale.^[1][4]

La cirrosi del fegato è di gran lunga la causa sottostante più comune delle varici dell’esofago. Quando il fegato si cicatrizza a causa di una malattia, il tessuto epatico sano viene gradualmente sostituito da tessuto cicatriziale fibroso. Questa cicatrizzazione crea resistenza al flusso sanguigno attraverso il fegato, causando un accumulo di sangue nella vena porta. Man mano che la pressione aumenta, il corpo tenta di trovare percorsi alternativi per far fluire il sangue aggirando il fegato bloccato. Il sangue viene reindirizzato attraverso vene più piccole, incluse quelle nell’esofago, che non sono mai state progettate per gestire volumi così grandi di sangue.^[1][5]

Le vene nella parte inferiore dell’esofago sono particolarmente vulnerabili perché si trovano vicino alla superficie e hanno pareti sottili. Normalmente, queste vene hanno un diametro di solo un millimetro circa. Quando sono costrette a trasportare sangue in eccesso a causa dell’ipertensione portale, possono gonfiarsi fino a raggiungere un diametro tra uno e due centimetri. Questo ingrossamento crea punti deboli nelle pareti delle vene che possono lacerarsi e sanguinare.^[3]

Sebbene la cirrosi rappresenti la stragrande maggioranza dei casi, anche altre condizioni possono portare all’ipertensione portale e alle varici. Queste includono coaguli di sangue che bloccano la vena porta, grave insufficienza cardiaca destra, una condizione chiamata sindrome di Budd-Chiari dove le vene che escono dal fegato si bloccano, e infezioni parassitarie come la schistosomiasi. Cause più rare includono malattie come la malattia di Wilson, la cirrosi biliare primitiva e condizioni che colpiscono i piccoli vasi sanguigni del fegato.^[4][7]

Fattori di Rischio che Aumentano il Pericolo

Qualsiasi tipo di malattia epatica cronica crea un rischio per lo sviluppo di varici dell’esofago, ma alcuni fattori aumentano questo rischio sostanzialmente. Il fattore di rischio più significativo è la gravità della malattia epatica. Le persone con cirrosi avanzata e scarsa funzionalità epatica affrontano rischi molto più elevati rispetto a quelle con malattia in fase iniziale. Il livello di ipertensione portale è molto importante: quando il gradiente di pressione nel sistema portale supera i 10 millimetri di mercurio, il sangue inizia a cercare percorsi alternativi, portando alla formazione di varici.^[3][4]

Diversi fattori legati allo stile di vita e alla salute aumentano la probabilità di sviluppare una malattia epatica e successivamente varici. Il consumo eccessivo di alcol è una delle principali cause di cirrosi in molte parti del mondo. L’infezione cronica con i virus dell’epatite B o dell’epatite C causa anche un danno epatico progressivo che può portare alla cirrosi. La steatosi epatica non alcolica, sempre più comune con l’aumento dei tassi di obesità, rappresenta un altro importante fattore di rischio. Diete ricche di cibi grassi e fritti, combinate con stili di vita sedentari, contribuiscono allo sviluppo di malattie epatiche.^[6][7]

Una volta che le varici si sono formate, alcuni fattori aumentano il rischio che sanguinino. La dimensione delle varici è il singolo predittore più importante di sanguinamento. Le varici piccole hanno circa il 5 percento di probabilità di sanguinare entro il primo anno, mentre le varici grandi comportano un rischio del 15 percento. Ulteriori fattori di rischio per il sanguinamento includono la presenza di segni rossi visibili sulle varici durante l’esame endoscopico, cirrosi scompensata classificata come Child-Pugh classe B o C, e predisposizioni genetiche che influenzano il modo in cui il corpo risponde alla malattia epatica.^[4][6]

Riconoscere i Sintomi

Uno degli aspetti difficili delle varici dell’esofago è che tipicamente non causano alcun sintomo finché non sanguinano. Queste vene ingrossate sono nascoste in profondità nella cavità toracica, nella parte inferiore dell’esofago dove si collega allo stomaco. A differenza delle vene varicose visibili sulle gambe, le varici dell’esofago non possono essere viste o sentite dall’esterno. La maggior parte delle persone non le nota quando deglutisce cibo o beve liquidi.^[1][2]

Poiché le varici stesse sono silenziose, i medici spesso sospettano la loro presenza in base ad altri segni di malattia epatica cronica o ipertensione portale. Questi segni potrebbero includere l’ittero, che è un ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi causato da disfunzione epatica. I pazienti possono anche sviluppare l’ascite, che è un accumulo anomalo di liquido nell’addome che causa gonfiore. Il gonfiore alle gambe e ai piedi, chiamato edema, può verificarsi anche quando il fegato non riesce a produrre abbastanza proteine per mantenere il liquido nei vasi sanguigni.^[2][9]

Altri sintomi correlati alla malattia epatica includono dolore addominale superiore da un fegato o una milza ingrossati, prurito inspiegabile senza alcuna eruzione cutanea visibile, e confusione o disorientamento noto come encefalopatia epatica, che si verifica quando le tossine che il fegato normalmente filtra si accumulano nel flusso sanguigno e influenzano la funzione cerebrale.^[2]

Quando le varici si rompono e sanguinano, i sintomi appaiono improvvisamente e possono essere drammatici. Il sintomo più evidente è il vomito di sangue, che può apparire rosso vivo se il sanguinamento è rapido e grave, o può sembrare fondi di caffè se il sangue è rimasto nello stomaco abbastanza a lungo da essere parzialmente digerito. Il sangue può anche apparire nelle feci, tipicamente rendendole nere e catramose in apparenza, anche se un sanguinamento rapido potrebbe produrre sangue rosso vivo.^[1][5]

Man mano che la perdita di sangue continua, i pazienti sviluppano sintomi di shock ipovolemico, che significa un pericoloso basso volume di sangue. Questi sintomi includono estremo pallore mentre il sangue si ritira dal viso, profonda debolezza e affaticamento, stordimento o vertigini quando ci si alza in piedi, battito cardiaco accelerato poiché il cuore lavora più duramente per pompare meno sangue, respirazione rapida, pelle fredda e umida, sudorazione, confusione e ansia, e infine perdita di coscienza se il sanguinamento non viene controllato.^[2][5]

Strategie di Prevenzione

Il modo più efficace per prevenire le varici dell’esofago è prevenire lo sviluppo della cirrosi in primo luogo. Questo significa affrontare le principali cause di malattia epatica prima che si verifichi una cicatrizzazione permanente. Evitare il consumo eccessivo di alcol protegge il fegato da una delle cause più comuni di cirrosi. Per le persone che hanno infezioni da epatite B o epatite C, ricevere un trattamento antivirale appropriato può prevenire la progressione verso la cirrosi. Un vaccino è disponibile per prevenire l’epatite B, ed è raccomandato per i bambini, gli operatori sanitari e gli adulti a maggior rischio di esposizione.^[4]

Mantenere una dieta sana supporta la funzione epatica e aiuta a prevenire la steatosi epatica non alcolica. Una dieta ricca di verdure, frutta e alimenti a base vegetale limitando i cibi grassi e fritti riduce l’accumulo di grasso nel fegato. Mantenere un peso sano attraverso un’alimentazione equilibrata e un’attività fisica regolare protegge ulteriormente dal danno epatico.^[6]

Per le persone che hanno già una malattia epatica ma non ancora varici, il monitoraggio medico attento è essenziale. I medici possono raccomandare lo screening con endoscopia per verificare lo sviluppo di varici. Se la malattia epatica è presente ma la cirrosi non si è sviluppata, il rischio di varici è inferiore, dando ai pazienti e ai medici il tempo di rallentare la progressione della malattia attraverso il trattamento.^[8]

Quando le varici sono state rilevate ma non hanno ancora sanguinato, il trattamento si concentra sulla prevenzione del primo episodio di sanguinamento. I farmaci chiamati beta bloccanti, come il propranololo, il nadololo o il carvedilolo, possono ridurre la pressione nel sistema della vena porta e abbassare il rischio di sanguinamento. Questi farmaci funzionano diminuendo il flusso sanguigno attraverso il sistema portale. Un altro approccio preventivo prevede la legatura endoscopica con elastici, una procedura in cui piccoli elastici vengono posizionati intorno alle varici durante un esame endoscopico per interrompere il loro apporto di sangue e causarne il restringimento.^[5][8]

Le persone con varici dovrebbero evitare farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento, tra cui l’aspirina, l’ibuprofene e il naprossene. Questi farmaci possono causare irritazione nello stomaco e nell’esofago e aumentare la probabilità di sanguinamento. Mantenere diete morbide con cibi facili da masticare e deglutire può aiutare a ridurre l’irritazione meccanica delle varici, anche se questo non è stato dimostrato in modo definitivo per prevenire il sanguinamento.^[6]

Come si Sviluppa la Condizione nel Corpo

Comprendere come si formano le varici dell’esofago richiede di osservare la normale circolazione del sangue attraverso il fegato e cosa succede quando questo sistema si guasta. Il fegato riceve sangue da due fonti principali: sangue ossigenato dall’arteria epatica e sangue ricco di nutrienti dalla vena porta. La vena porta raccoglie il sangue da tutto il tratto gastrointestinale, portandolo al fegato per l’elaborazione e la disintossicazione.^[4]

In un fegato sano, il sangue scorre facilmente attraverso una rete di piccoli vasi chiamati sinusoidi. Tuttavia, quando si sviluppa la cirrosi, il tessuto cicatriziale sostituisce il normale tessuto epatico, creando barriere fisiche al flusso sanguigno. Questa resistenza causa un aumento della pressione nella vena porta. La pressione portale normale è di circa 9 millimetri di mercurio rispetto ai 2-6 millimetri di mercurio nella vena cava inferiore, creando un gradiente normale di 3-7 millimetri di mercurio. Quando la pressione portale supera i 12 millimetri di mercurio, creando un gradiente superiore a 10 millimetri di mercurio, il sangue inizia a cercare percorsi alternativi intorno al fegato.^[3]

Il corpo risponde sviluppando la circolazione collaterale, che significa nuovi percorsi che deviano il sangue dal sistema portale ad alta pressione alle vene sistemiche a pressione più bassa. Questi vasi collaterali si formano in punti specifici dove le circolazioni portale e sistemica si collegano naturalmente. Uno dei più importanti di questi punti di connessione è nella parte inferiore dell’esofago, dove le vene normalmente drenano nella vena gastrica sinistra, che porta al sistema portale. Sotto alta pressione, queste vene esofagee normalmente minuscole si espandono drammaticamente per accogliere l’aumento del flusso sanguigno.^[3][4]

Le vene nei due terzi superiori dell’esofago drenano nella vena azygos e infine nella vena cava superiore, quindi rimangono inalterate. Il terzo inferiore, tuttavia, sviluppa l’aspetto caratteristico gonfio e contorto delle varici. Queste vene ingrossate hanno regioni sporgenti di forma irregolare separate da segmenti più stretti. La parete di una varice diventa progressivamente più sottile mentre si allunga, rendendola vulnerabile alla rottura.^[3]

Diversi fattori determinano se una varice sanguinerà. La tensione della parete nella varice aumenta sia con il raggio della vena che con la pressione al suo interno. Man mano che le varici diventano più grandi e la pressione portale aumenta, la tensione della parete aumenta fino a superare la forza della parete della vena, causando la rottura. La sottigliezza della parete della varice, la sua vicinanza alla superficie del rivestimento esofageo e l’alta pressione all’interno del vaso contribuiscono tutti all’alto rischio di sanguinamento grave quando si verifica la rottura.^[3]

Quando una varice si rompe, il sangue si riversa nell’esofago a un ritmo che può rapidamente portare a una perdita di sangue pericolosa per la vita. La vena porta normalmente trasporta più di 1.500 millilitri di sangue al minuto, quindi anche un breve periodo di sanguinamento incontrollato può provocare una massiccia perdita di sangue. I normali meccanismi di coagulazione del corpo sono spesso compromessi nelle persone con cirrosi perché il fegato danneggiato non può produrre quantità adeguate di fattori di coagulazione, rendendo ancora più difficile fermare il sanguinamento una volta iniziato.^[4]