Quando un coagulo di sangue blocca un’arteria o una vena vitale, un intervento rapido può fare la differenza tra il recupero e un danno permanente. La trombectomia, una procedura chirurgica progettata per rimuovere questi pericolosi coaguli, è diventata un intervento cruciale nella medicina moderna, in particolare per condizioni come l’ictus e l’infarto, dove ogni minuto conta.

Quando il Flusso Sanguigno Diventa Critico: Comprendere gli Obiettivi del Trattamento

L’obiettivo principale del trattamento con trombectomia è ripristinare il flusso sanguigno verso parti vitali del corpo il più rapidamente possibile. Quando un coagulo di sangue si forma all’interno di un vaso sanguigno, può bloccare il normale movimento del sangue, interrompendo l’apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti e agli organi. Questa interruzione può essere letale o portare a disabilità permanenti se non viene affrontata tempestivamente. La procedura mira a rimuovere il coagulo e prevenire complicazioni gravi come la morte dei tessuti, danni agli organi o il distacco del coagulo che può viaggiare verso altre parti del corpo.^[1]

Le decisioni terapeutiche per i coaguli di sangue dipendono da diversi fattori, tra cui le dimensioni e la posizione del coagulo, da quanto tempo è presente e lo stato di salute generale del paziente. Non tutti i coaguli di sangue richiedono un intervento chirurgico. Alcuni coaguli possono essere gestiti con farmaci soltanto, mentre altri rappresentano un pericolo immediato e necessitano di rimozione d’urgenza. La scelta tra terapia farmacologica e trombectomia chirurgica viene effettuata dopo un’attenta valutazione da parte degli operatori sanitari, tenendo conto delle circostanze specifiche di ciascun caso.^[1]

La trombectomia viene eseguita più comunemente per condizioni in cui i coaguli di sangue creano situazioni mediche urgenti. Queste includono l’ictus ischemico, che si verifica quando un coagulo blocca il flusso sanguigno al cervello, gli infarti causati da coaguli nelle arterie coronarie e la trombosi venosa profonda (un coagulo di sangue profondo all’interno di una vena, solitamente nella gamba). La procedura viene utilizzata anche per coaguli che colpiscono i polmoni, l’intestino, i reni, le braccia e le gambe. Il tempismo dell’intervento è cruciale: eseguire la trombectomia entro poche ore dall’insorgenza dei sintomi può migliorare drasticamente i risultati e ridurre il rischio di morte o disabilità durature.^[1][2]

Approcci Standard per Gestire i Coaguli di Sangue

Prima di prendere in considerazione la trombectomia, gli operatori sanitari valutano tipicamente se i farmaci possono trattare efficacemente il coagulo di sangue. La prima linea di difesa spesso coinvolge farmaci chiamati anticoagulanti, comunemente conosciuti come fluidificanti del sangue. Questi farmaci in realtà non dissolvono i coaguli esistenti, ma impediscono al coagulo di crescere ulteriormente e prevengono la formazione di nuovi coaguli. Questo dà al corpo il tempo di scomporre gradualmente il coagulo da solo. Gli anticoagulanti vengono utilizzati per situazioni non d’emergenza in cui il coagulo non rappresenta una minaccia immediata alla vita o agli arti.^[1]

Per situazioni più urgenti, i medici possono utilizzare trombolitici, chiamati anche farmaci scioglicoaguli. Questi farmaci funzionano dissolvendo attivamente i coaguli di sangue. I trombolitici sono particolarmente utili per coaguli acuti (improvvisi) e possono essere somministrati per via endovenosa o direttamente nel sito del coagulo attraverso un catetere. Tuttavia, questi farmaci comportano un rischio di sanguinamento e non sono adatti a tutti i pazienti. Le persone con determinate condizioni, come chirurgia recente, disturbi della coagulazione o pressione sanguigna molto alta, potrebbero non essere candidate per la terapia trombolitica.^[1]

La durata della terapia farmacologica varia a seconda della condizione trattata e dei fattori di rischio individuali. Alcuni pazienti potrebbero dover assumere anticoagulanti per alcuni mesi, mentre altri richiedono un trattamento a lungo termine o addirittura per tutta la vita per prevenire coaguli ricorrenti. Un monitoraggio regolare attraverso esami del sangue può essere necessario per garantire che il farmaco funzioni correttamente e per regolare i dosaggi secondo necessità.

Gli effetti collaterali comuni dei farmaci anticoagulanti includono un aumento del rischio di sanguinamento, che può manifestarsi come lividi facili, epistassi o sanguinamento prolungato da tagli. Complicazioni emorragiche più gravi possono verificarsi nell’apparato digerente o nel cervello. I pazienti che assumono questi farmaci devono essere cauti riguardo alle attività che potrebbero causare lesioni e dovrebbero informare tutti gli operatori sanitari sull’uso dei farmaci prima di qualsiasi procedura. I farmaci trombolitici comportano un rischio di sanguinamento ancora più elevato e possono causare reazioni allergiche o danni ai vasi sanguigni nel sito di iniezione.

Chi Può Beneficiare della Trombectomia

La trombectomia diventa necessaria quando i coaguli di sangue non possono essere gestiti efficacemente con i soli farmaci. Questo si verifica tipicamente quando il coagulo è troppo grande perché i farmaci possano dissolverlo in tempo, quando il coagulo causa complicazioni immediate potenzialmente letali o quando il paziente non può ricevere in sicurezza farmaci scioglicoaguli. La procedura può aiutare i pazienti che sono a rischio di morte, danni permanenti a tessuti o organi, o complicazioni dovute al distacco del coagulo che viaggia verso un’altra parte del corpo (chiamato embolo).^[1]

Per i pazienti con ictus in particolare, le linee guida mediche hanno stabilito criteri chiari per chi dovrebbe ricevere la trombectomia. L’American Heart Association e l’American Stroke Association raccomandano la procedura per i pazienti che hanno un livello di indipendenza pre-ictus, sintomi di ictus significativi e un blocco in un’arteria principale come l’arteria carotide interna o l’arteria cerebrale media. Inizialmente, la trombectomia era raccomandata solo entro sei ore dall’insorgenza dei sintomi, ma studi clinici storici chiamati DAWN e DEFUSE-3 hanno dimostrato che pazienti accuratamente selezionati potevano beneficiare della procedura anche fino a 24 ore dopo l’inizio del loro ictus.^[2][4]

Non tutti sono candidati idonei per la trombectomia. La procedura potrebbe non essere raccomandata se il coagulo di sangue si trova in un vaso sanguigno molto piccolo o in una posizione troppo difficile da raggiungere in sicurezza per i chirurghi. I pazienti con determinate condizioni preesistenti potrebbero affrontare troppi rischi dalla procedura. Queste condizioni includono sanguinamento attivo nel cervello, pressione sanguigna molto alta che non può essere controllata con farmaci, disturbi del sangue che influenzano la coagulazione o coaguli cronici presenti da più di 30 giorni. In tali casi, i rischi dell’intervento chirurgico potrebbero superare i potenziali benefici.^[1]

Circa una persona su dieci che ha un ictus potrebbe potenzialmente beneficiare della trombectomia. Tuttavia, l’accesso a questa procedura salvavita non è uguale ovunque. La procedura richiede attrezzature specializzate e team medici altamente qualificati, che sono tipicamente disponibili solo presso centri ictus completi o grandi ospedali. Non tutte le regioni hanno accesso 24 ore su 24 ai servizi di trombectomia, e i pazienti potrebbero dover essere trasferiti a un centro specializzato per il trattamento. Questa variazione nella disponibilità significa che il luogo in cui vive una persona può influenzare la sua possibilità di ricevere questo intervento critico.^[3]

Come Funziona la Procedura

Esistono due categorie principali di trombectomia: trombectomia chirurgica (a cielo aperto) e trombectomia percutanea (minimamente invasiva). Durante una trombectomia chirurgica, il chirurgo pratica un’incisione per accedere direttamente al vaso sanguigno bloccato, apre il vaso e rimuove il coagulo utilizzando un palloncino o altri strumenti. Il vaso sanguigno viene poi riparato. Questo approccio è meno comune oggi ma può ancora essere utilizzato in determinate situazioni.^[1]

L’approccio più comune è la trombectomia meccanica, una procedura minimamente invasiva eseguita attraverso piccole incisioni. Questa tecnica è anche chiamata trombectomia endovascolare perché funziona dall’interno dei vasi sanguigni. La procedura inizia tipicamente con il paziente che riceve anestesia locale per anestetizzare un’area specifica, o farmaci per aiutarlo a rilassarsi o dormire leggermente. A volte non c’è tempo per prepararsi se la procedura deve essere eseguita in emergenza.^[1][6]

Il chirurgo pratica una piccola incisione, solitamente nell’inguine o nel polso, per accedere a un’arteria. Un tubo sottile e flessibile chiamato catetere viene inserito con cura nel vaso sanguigno e guidato attraverso il sistema circolatorio fino alla posizione del coagulo. Questa navigazione viene effettuata utilizzando l’imaging radiografico continuo, chiamato fluoroscopia, che consente al chirurgo di vedere il percorso in tempo reale su uno schermo video. Un colorante speciale può essere iniettato attraverso il catetere per rendere i vasi sanguigni più visibili nell’imaging.^[6][11]

Una volta che il catetere raggiunge il coagulo, possono essere utilizzate diverse tecniche per rimuoverlo. Un metodo coinvolge un dispositivo chiamato stent retriever, che è un piccolo strumento simile a una rete che si espande per catturare il coagulo e tirarlo fuori. Un altro approccio è la trombectomia per aspirazione, dove il coagulo viene aspirato attraverso il catetere. A volte i chirurghi utilizzano una combinazione di entrambi i metodi. Se rimangono pezzi del coagulo dopo la rimozione meccanica, il chirurgo può infondere farmaci direttamente nel sito per dissolvere i frammenti rimanenti.^[1][2]

L’intera procedura richiede tipicamente tra una e due ore, a seconda delle dimensioni e della posizione del coagulo. Per i pazienti con ictus, rimuovere il coagulo ripristina il flusso sanguigno al cervello, il che aiuta a limitare i danni cerebrali. Più velocemente questo accade, migliore tende ad essere il risultato. Questo principio è spesso riassunto come “il tempo è cervello”—significa che ogni minuto conta nel prevenire lesioni permanenti.^[6][11]

Comprendere i Rischi

Come tutte le procedure mediche, la trombectomia comporta potenziali rischi e complicazioni. I rischi più comuni sono correlati alla procedura stessa e all’uso di cateteri all’interno dei vasi sanguigni. Il sanguinamento può verificarsi nel sito in cui è stato inserito il catetere, tipicamente nell’inguine o nel polso. Questo potrebbe apparire come un livido o, nei casi più gravi, come un accumulo di sangue sotto la pelle chiamato ematoma. La maggior parte dei sanguinamenti nel sito di inserimento è minore e può essere controllata con pressione, ma occasionalmente richiede un trattamento aggiuntivo.^[6][13]

Complicazioni più gravi possono coinvolgere danni ai vasi sanguigni stessi. Mentre il catetere e gli strumenti si muovono attraverso le arterie o le vene, c’è il rischio di lacerare la parete del vaso o causarne l’improvviso restringimento o chiusura. Tali danni potrebbero portare a un ulteriore blocco del flusso sanguigno o richiedere interventi aggiuntivi per la riparazione. In rari casi, la manipolazione del coagulo può causare il distacco di pezzi che viaggiano verso altre parti del corpo, causando potenzialmente nuovi blocchi nei polmoni o altrove.^[6][13]

L’infezione è un altro rischio potenziale, sebbene le moderne tecniche sterili l’abbiano resa poco comune. Ogni volta che la pelle viene aperta e gli strumenti vengono inseriti nel corpo, c’è la possibilità che i batteri possano entrare e causare infezione. I pazienti vengono monitorati attentamente per segni di infezione dopo la procedura, e gli antibiotici possono essere somministrati se si sviluppa un’infezione.

Nonostante questi rischi, per molti pazienti che affrontano coaguli di sangue potenzialmente letali, i benefici della trombectomia superano di gran lunga le potenziali complicazioni. Quando un coagulo di sangue sta bloccando il flusso sanguigno al cervello, al cuore o a un altro organo vitale, l’alternativa—permettere al coagulo di rimanere—potrebbe risultare in morte, ictus, infarto o perdita permanente di funzionalità. I medici valutano attentamente questi rischi e benefici per ciascun paziente quando decidono se raccomandare la trombectomia.^[6]

Recupero e Cosa Viene Dopo

Dopo la trombectomia, i pazienti vengono monitorati attentamente in ospedale per diversi giorni per osservare eventuali complicazioni. La durata della degenza ospedaliera varia a seconda della ragione della procedura, dello stato di salute generale del paziente e se si verificano complicazioni. Per i pazienti con ictus, il team ospedaliero valuterà l’entità del recupero e inizierà a pianificare i servizi di riabilitazione il prima possibile.

Il recupero è diverso per tutti. Alcune persone notano miglioramenti rapidamente dopo la rimozione del coagulo e il ripristino del flusso sanguigno. Altri potrebbero aver bisogno di più tempo e supporto intensivo per recuperare le funzioni perse. L’entità del recupero dipende da quanto danno si è verificato prima che il coagulo fosse rimosso, motivo per cui il tempismo è così critico. Con meno danni ai tessuti, le persone generalmente hanno risultati migliori e sono più propense a recuperare l’indipendenza.^[3][6]

La riabilitazione spesso svolge un ruolo cruciale nel recupero dopo la trombectomia, in particolare per i pazienti con ictus. Questo può includere la fisioterapia per migliorare forza e movimento, la terapia occupazionale per reimparare attività quotidiane come vestirsi e mangiare, e la logopedia se il linguaggio o la deglutizione sono stati colpiti. Il team di riabilitazione lavora con ciascun paziente per stabilire obiettivi e sviluppare un piano di recupero personalizzato.

La maggior parte dei pazienti dovrà continuare ad assumere farmaci dopo la trombectomia. Gli anticoagulanti sono comunemente prescritti per prevenire la formazione di nuovi coaguli. I pazienti potrebbero anche aver bisogno di farmaci per gestire i fattori di rischio come pressione alta, colesterolo alto o diabete. Assumere questi farmaci esattamente come prescritto è essenziale per prevenire coaguli futuri e sostenere la salute a lungo termine.

L’assistenza di follow-up è una parte critica del trattamento e della sicurezza. I pazienti dovrebbero partecipare a tutti gli appuntamenti programmati con i loro operatori sanitari, che monitoreranno il recupero, regoleranno i farmaci secondo necessità e osserveranno eventuali segni di complicazioni o coaguli ricorrenti. Se si sviluppano nuovi sintomi preoccupanti, come debolezza improvvisa, dolore, gonfiore o difficoltà respiratorie, i pazienti dovrebbero cercare assistenza medica immediatamente.

L’Evoluzione del Trattamento dell’Ictus

Lo sviluppo della trombectomia meccanica rappresenta un importante progresso nel trattamento dell’ictus ischemico. La prima trombectomia al mondo per un coagulo di sangue nel cervello è stata eseguita nel 1994 a Göteborg, in Svezia, dal medico Gunnar Wikholm. All’epoca, la procedura era sperimentale e non ampiamente disponibile. Per molti anni dopo, l’unico trattamento comprovato per l’ictus causato da blocco di un grande vaso era il farmaco per via endovenosa per dissolvere i coaguli.^[4]

Il panorama è cambiato drasticamente nel 2015 quando i risultati di cinque importanti studi clinici da diversi paesi sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine. Questi studi hanno dimostrato che la trombectomia meccanica con stent retriever era sicura ed efficace nel migliorare i risultati e ridurre i tassi di mortalità per i pazienti trattati entro sei ore dall’insorgenza dell’ictus. L’evidenza era così convincente che la trombectomia è diventata rapidamente lo standard di cura presso i centri ictus completi in tutto il mondo.^[4]

Ulteriori ricerche hanno ampliato la comprensione di chi potrebbe beneficiare della trombectomia. Gli studi DAWN e DEFUSE-3, pubblicati nel 2018, hanno mostrato che pazienti accuratamente selezionati con caratteristiche di imaging specifiche potevano beneficiare della trombectomia anche 6-24 ore dopo l’inizio del loro ictus. Questa finestra temporale estesa significa che alcuni pazienti che si svegliano con sintomi di ictus, o che arrivano in ospedale molte ore dopo l’insorgenza dei sintomi, potrebbero ancora essere candidati per la procedura.^[2][4]

Mentre la maggior parte della ricerca si è concentrata sugli ictus che colpiscono la parte anteriore del cervello (circolazione anteriore), prove recenti mostrano che la trombectomia meccanica può essere efficace anche per gli ictus nella parte posteriore del cervello (circolazione posteriore). Questo include gli ictus che colpiscono aree che controllano equilibrio, coordinazione e funzioni vitali.

Nonostante questi progressi, rimangono sfide significative nel rendere la trombectomia ampiamente disponibile. La procedura richiede attrezzature specializzate per cateterismo e radiologi interventisti o neurochirurghi altamente qualificati che possono eseguire il delicato lavoro di navigazione attraverso i vasi sanguigni per raggiungere i coaguli cerebrali. Attualmente c’è una carenza di questi specialisti, in particolare nelle regioni al di fuori dei principali centri urbani. Inoltre, devono essere in atto sistemi per identificare rapidamente i pazienti con ictus che potrebbero beneficiare della trombectomia e trasportarli ai centri che possono eseguire la procedura—tutto entro la finestra temporale critica.^[4]

Trombectomia per Infarti e Altre Condizioni

Mentre la trombectomia è più comprovata per il trattamento dell’ictus, viene utilizzata anche per altre condizioni che coinvolgono coaguli di sangue. Negli infarti (infarto miocardico), i coaguli di sangue che bloccano le arterie coronarie possono essere rimossi utilizzando la trombectomia per aspirazione durante le procedure per aprire le arterie bloccate. Tuttavia, l’evidenza per l’uso routinario della trombectomia meccanica negli infarti è meno chiara rispetto all’ictus, e le linee guida variano. Alcuni studi hanno suggerito potenziali benefici, mentre altri non hanno mostrato vantaggi consistenti.^[2]

La trombectomia può anche trattare coaguli in altre posizioni. Per la trombosi venosa profonda, in particolare coaguli grandi nelle vene principali delle gambe, può essere utilizzata la trombectomia diretta per catetere per prevenire complicazioni a lungo termine come dolore cronico e gonfiore. I coaguli di sangue che colpiscono l’intestino (ischemia mesenterica acuta), i reni (occlusione dell’arteria renale) o i polmoni (embolia polmonare) possono anche essere trattati con trombectomia in casi selezionati in cui la rimozione del coagulo è urgente e i farmaci da soli sono insufficienti.^[1]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Farmaci Anticoagulanti (Fluidificanti del Sangue)
  • Impediscono ai coaguli di sangue di crescere ulteriormente e prevengono la formazione di nuovi coaguli
  • Consentono al corpo il tempo di dissolvere gradualmente i coaguli non d’emergenza in modo naturale
  • Utilizzati per situazioni in cui la rimozione immediata del coagulo non è necessaria
  • Potrebbero essere necessari per mesi o anni a seconda dei fattori di rischio individuali
  • Richiedono monitoraggio e comportano un rischio di sanguinamento
• Terapia Trombolitica (Farmaci Scioglicoaguli)
  • Farmaci che dissolvono attivamente i coaguli di sangue
  • Somministrati per via endovenosa o direttamente nel coagulo attraverso un catetere
  • Utilizzati per coaguli acuti (improvvisi) che richiedono trattamento urgente
  • Rischio più elevato di sanguinamento rispetto agli anticoagulanti
  • Non adatti per pazienti con determinate condizioni mediche
• Trombectomia Chirurgica (A Cielo Aperto)
  • Approccio chirurgico diretto attraverso un’incisione
  • Il chirurgo apre il vaso sanguigno e rimuove il coagulo con strumenti specializzati
  • Il vaso sanguigno viene riparato dopo la rimozione del coagulo
  • Meno comunemente utilizzata oggi ma ancora impiegata in situazioni specifiche
• Trombectomia Meccanica con Stent Retriever
  • Procedura minimamente invasiva basata su catetere
  • Dispositivo simile a una rete si espande all’interno del coagulo per catturarlo
  • Il coagulo viene estratto attraverso il catetere
  • Efficacia comprovata per pazienti con ictus entro 6-24 ore dall’insorgenza dei sintomi
  • Può raggiungere coaguli grandi che i farmaci non possono dissolvere in tempo
• Trombectomia per Aspirazione
  • Utilizza l’aspirazione per rimuovere il coagulo attraverso un catetere
  • Può essere combinata con la tecnica dello stent retriever
  • Utilizzata per coaguli di sangue nel cervello, nel cuore e in altri vasi
  • L’evidenza di efficacia varia a seconda della condizione trattata
• Terapia Combinata Diretta per Catetere
  • Utilizza la rimozione meccanica del coagulo più la somministrazione locale di farmaci scioglicoaguli
  • Affronta sia i pezzi grandi del coagulo che i frammenti più piccoli
  • Farmaci infusi direttamente nel sito del coagulo per un effetto mirato
  • Può ridurre la quantità di farmaco necessaria rispetto alla somministrazione sistemica