La trombectomia è una procedura chirurgica che rimuove i coaguli di sangue dalle arterie o dalle vene, spesso rappresentando un intervento salvavita quando il flusso sanguigno verso organi vitali viene bloccato. Questo trattamento può ripristinare la circolazione verso il cervello, il cuore, i polmoni e altre parti essenziali del corpo, potenzialmente prevenendo la morte o disabilità permanenti quando eseguito rapidamente.

Che cos’è la trombectomia?

La trombectomia è una procedura medica progettata per rimuovere un trombo, che è il termine medico per indicare un coagulo di sangue, da un vaso sanguigno. I vasi sanguigni includono sia le arterie, che trasportano sangue ricco di ossigeno ai tessuti del corpo, sia le vene, che riportano il sangue al cuore. Quando un coagulo si forma all’interno di questi vasi, può bloccare il normale flusso del sangue, creando una situazione pericolosa che può minacciare la vita o il funzionamento degli arti e degli organi.^[1]

La procedura funziona estraendo fisicamente il coagulo anziché tentare di dissolverlo solo con i farmaci. I medici eseguono la trombectomia quando i coaguli di sangue diventano troppo grandi per essere trattati con farmaci, quando i farmaci non funzionano abbastanza velocemente, o quando il coagulo rappresenta un rischio immediato per la sopravvivenza del paziente. La procedura può essere eseguita su coaguli di sangue trovati in molte posizioni in tutto il corpo, incluse gambe, braccia, intestino, reni, cervello, polmoni e cuore.^[1]

Esistono due categorie principali di procedure di trombectomia. Una trombectomia chirurgica, chiamata anche trombectomia aperta, comporta un’incisione nella pelle per accedere direttamente al vaso sanguigno bloccato. Il chirurgo quindi apre il vaso, rimuove il coagulo utilizzando un palloncino o altri strumenti, e ripara il vaso. Il secondo tipo è una trombectomia percutanea, nota anche come trombectomia meccanica o minimamente invasiva. Durante questa procedura, i medici inseriscono dispositivi speciali attraverso tubi stretti chiamati cateteri. Questi dispositivi possono frammentare il coagulo in pezzi più piccoli oppure aspirarlo completamente dall’interno del vaso sanguigno.^[1][2]

Epidemiologia

La trombectomia è diventata una procedura sempre più comune, in particolare per il trattamento dell’ictus. L’ictus e l’infarto del miocardio rimangono due delle principali cause di morte in tutto il mondo, e entrambe le condizioni sono frequentemente causate da coaguli di sangue che bloccano il flusso sanguigno critico.^[2]

Per i pazienti con ictus in particolare, circa 1 su 10 persone che subiscono un ictus potrebbero potenzialmente beneficiare della trombectomia. Tuttavia, questo non significa che ogni paziente con ictus sarà idoneo per la procedura. I medici devono valutare attentamente se l’ictus è stato causato da un coagulo di sangue, dove si trova il coagulo, quanto tempo è trascorso dall’inizio dei sintomi e le condizioni di salute generali del paziente.^[3]

La frequenza con cui viene eseguita la trombectomia varia considerevolmente a seconda della posizione e delle dimensioni del coagulo di sangue. I coaguli cerebrali che causano ictus sono tra le ragioni più comuni per la trombectomia, ma la procedura viene utilizzata anche per coaguli nel cuore durante gli infarti e nei polmoni per l’embolia polmonare. Il numero effettivo di procedure eseguite dipende fortemente da fattori come la disponibilità di centri medici specializzati, specialisti formati e attrezzature appropriate nelle diverse regioni.^[1]

L’accesso ai servizi di trombectomia non è uguale ovunque. Alcuni ospedali offrono questo trattamento 24 ore su 24, mentre altri non lo forniscono affatto. In paesi come il Regno Unito, non tutte le aree hanno ancora accesso alla trombectomia 24 ore su 24, il che significa che alcuni pazienti potrebbero dover essere trasferiti a centri specializzati che possono eseguire la procedura. I principali ostacoli a una maggiore disponibilità includono la carenza di specialisti qualificati e la necessità di attrezzature specializzate costose.^[3]

Cause

La trombectomia non tratta una malattia sottostante in sé, ma piuttosto affronta le pericolose complicazioni che sorgono quando i coaguli di sangue si formano e bloccano i vasi sanguigni. Comprendere perché questi coaguli si formano aiuta a spiegare quando la trombectomia diventa necessaria.

I coaguli di sangue possono svilupparsi per varie ragioni. Nel cervello, i coaguli che causano ictus ischemico spesso si formano quando depositi di grasso chiamati placche si accumulano all’interno delle arterie nel tempo, restringendo il passaggio. Un coagulo può quindi formarsi nel sito ristretto o viaggiare da un’altra posizione, come il cuore. Quando questo coagulo blocca un’arteria nel cervello, le cellule cerebrali iniziano a morire per mancanza di ossigeno, causando un ictus.^[2][3]

Nelle gambe, una condizione chiamata trombosi venosa profonda si verifica quando coaguli di sangue si formano nelle vene profonde, solitamente nella parte inferiore delle gambe o nelle cosce. Questi coaguli possono svilupparsi quando il flusso sanguigno rallenta, quando il rivestimento interno dei vasi sanguigni viene danneggiato, o quando il sangue diventa più incline alla coagulazione del normale. Se un pezzo di questo coagulo si stacca e viaggia verso i polmoni, crea un’embolia polmonare, che è una condizione potenzialmente mortale che può richiedere la trombectomia.^[1]

Gli infarti del miocardio, o attacchi cardiaci, si verificano quando un coagulo blocca il flusso sanguigno nelle arterie coronarie che forniscono ossigeno al muscolo cardiaco. Questo blocco può causare danni permanenti al tessuto cardiaco se non trattato rapidamente. Allo stesso modo, i coaguli possono formarsi nelle arterie che forniscono sangue all’intestino, ai reni o agli arti, interrompendo il loro apporto di sangue e potenzialmente causando morte dei tessuti se la circolazione non viene ripristinata tempestivamente.^[1][2]

Fattori di rischio

Mentre la trombectomia tratta i coaguli di sangue, alcuni individui affrontano rischi più elevati di sviluppare coaguli che potrebbero eventualmente richiedere questa procedura. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare chi potrebbe avere maggiori probabilità di aver bisogno della trombectomia in futuro.

Le persone con malattie cardiovascolari affrontano rischi elevati di sviluppare coaguli di sangue. Condizioni come pressione alta, colesterolo alto e diabete possono danneggiare le pareti dei vasi sanguigni e promuovere la formazione di coaguli. Gli individui che hanno già subito un ictus o un infarto precedente sono a rischio più elevato di avere un altro evento trombotico che potrebbe richiedere la trombectomia.^[2]

Alcuni fattori legati allo stile di vita aumentano la probabilità di formazione di coaguli di sangue. Il fumo danneggia i vasi sanguigni e rende il sangue più incline alla coagulazione. L’inattività fisica e la sedentarietà prolungata o il riposo a letto rallentano il flusso sanguigno, in particolare nelle gambe, il che può portare alla formazione di coaguli. Anche l’obesità aumenta il rischio di coagulazione esercitando una pressione extra sui vasi sanguigni e promuovendo l’infiammazione in tutto il corpo.

Alcune condizioni mediche rendono il sangue più incline alla coagulazione. Le persone con disturbi ematici preesistenti che influenzano la coagulazione del sangue possono affrontare rischi aumentati, anche se, paradossalmente, alcuni disturbi del sangue potrebbero anche renderle non idonee per la trombectomia perché la procedura potrebbe causare sanguinamenti eccessivi. I pazienti oncologici hanno spesso rischi di coagulazione più elevati a causa sia della malattia stessa che di alcuni trattamenti.^[1]

Un intervento chirurgico o una lesione recente possono danneggiare i vasi sanguigni e innescare la formazione di coaguli. Voli aerei lunghi o viaggi in auto che comportano il rimanere seduti fermi per molte ore possono rallentare il flusso sanguigno nelle gambe, creando condizioni favorevoli allo sviluppo di coaguli. Le donne in gravidanza o che assumono pillole anticoncezionali o terapia ormonale sostitutiva affrontano rischi di coagulazione modestamente aumentati a causa di cambiamenti ormonali che influenzano i meccanismi di coagulazione del sangue.

Sintomi

I sintomi che portano alla trombectomia variano a seconda di dove si trova il coagulo di sangue nel corpo. Comprendere questi sintomi aiuta a spiegare perché un trattamento rapido è così critico per prevenire danni permanenti.

Quando un coagulo di sangue blocca un’arteria nel cervello, causando un ictus, i sintomi in genere appaiono improvvisamente e in modo drammatico. Le persone possono sperimentare debolezza o paralisi completa su un lato del corpo, rendendo difficile o impossibile muovere un braccio o una gamba. Il linguaggio può diventare incomprensibile o impossibile, oppure la persona può avere difficoltà a capire ciò che gli altri dicono. Possono verificarsi problemi di vista, inclusa cecità improvvisa in uno o entrambi gli occhi o visione doppia. Può svilupparsi anche forte mal di testa, vertigini e perdita di equilibrio o coordinazione. Questi sintomi rappresentano un’emergenza medica perché le cellule cerebrali iniziano a morire entro pochi minuti dalla perdita del loro apporto di sangue.^[2][3]

I coaguli di sangue nelle gambe o nelle braccia creano sintomi diversi. L’arto interessato può diventare doloroso, gonfio e sensibile al tatto. La pelle potrebbe risultare più calda dell’area circostante o apparire rossa o scolorita. Alcune persone sperimentano intorpidimento, formicolio o una sensazione di freddo nell’area interessata. L’arto può sembrare pesante o stanco, e i muscoli potrebbero far male o avere crampi. Se il flusso sanguigno è gravemente limitato, l’arto può diventare pallido o bluastro, segnalando che il tessuto non sta ricevendo ossigeno adeguato.^[1]

Quando un coagulo viaggia verso i polmoni, creando un’embolia polmonare, i sintomi spesso includono improvvisa mancanza di respiro che appare senza causa ovvia. È comune un dolore toracico acuto che peggiora con la respirazione profonda o la tosse. La persona può tossire sangue, sentirsi ansiosa o con vertigini, e sperimentare battito cardiaco accelerato. Questa condizione è potenzialmente mortale e richiede attenzione medica immediata.^[1]

I sintomi di infarto causati da coaguli nelle arterie coronarie includono dolore o pressione al petto che può sembrare una compressione o pesantezza. Questo disagio può diffondersi alle spalle, braccia, collo, mascella o schiena. Mancanza di respiro, nausea, sudori freddi e vertigini spesso accompagnano il disagio toracico. Alcune persone, in particolare le donne, possono sperimentare sintomi più sottili come stanchezza insolita o disagio allo stomaco.^[2]

Prevenzione

Mentre la trombectomia tratta efficacemente i coaguli di sangue pericolosi, le strategie di prevenzione mirano a ridurre la probabilità di sviluppare coaguli che richiederebbero tale intervento. Queste misure preventive si concentrano su modifiche dello stile di vita e, quando appropriato, sull’uso di farmaci sotto supervisione medica.

Mantenere un’attività fisica regolare aiuta a mantenere il sangue che scorre senza problemi attraverso i vasi e riduce il rischio di coagulazione. L’esercizio non deve essere intenso—anche camminare, nuotare o andare in bicicletta regolarmente può fare una differenza significativa. Per le persone che devono rimanere sedute per lunghi periodi a causa del lavoro o dei viaggi, fare pause ogni ora o due per alzarsi, allungarsi e camminare aiuta a mantenere una circolazione sana. Semplici esercizi per le gambe come flettere le caviglie e sollevare le ginocchia mentre si è seduti possono anche mantenere il sangue in movimento.

La cessazione del fumo rappresenta uno dei passi preventivi più importanti. Il fumo danneggia le pareti dei vasi sanguigni e rende il sangue più incline a formare coaguli pericolosi. Smettere di fumare beneficia la salute cardiovascolare in numerosi modi oltre a ridurre il rischio di coaguli. Allo stesso modo, mantenere un peso sano attraverso una nutrizione equilibrata e un’attività fisica regolare riduce lo stress sul sistema circolatorio e diminuisce l’infiammazione che può promuovere la formazione di coaguli.

Gestire le condizioni di salute croniche aiuta a prevenire la formazione di coaguli. Le persone con pressione alta, diabete o colesterolo alto dovrebbero lavorare a stretto contatto con i loro operatori sanitari per mantenere queste condizioni ben controllate attraverso cambiamenti nello stile di vita e farmaci quando necessario. I controlli sanitari regolari consentono ai medici di monitorare i fattori di rischio e intervenire prima che si sviluppino problemi seri.

Rimanere ben idratati, in particolare durante i viaggi o con il clima caldo, impedisce al sangue di diventare troppo denso e incline alla coagulazione. Evitare il consumo eccessivo di alcol supporta anche una circolazione sana. Le persone a rischio particolarmente elevato di coaguli di sangue, come quelle che hanno avuto coaguli in precedenza o si stanno riprendendo da un intervento chirurgico importante, potrebbero aver bisogno di assumere farmaci anticoagulanti come prescritto dal loro medico per prevenire la formazione di nuovi coaguli.^[1]

Per la prevenzione dell’ictus in particolare, controllare i livelli di pressione sanguigna e colesterolo attraverso dieta, esercizio fisico e farmaci quando necessario può ridurre significativamente il rischio. Trattare problemi del ritmo cardiaco come la fibrillazione atriale, che può causare la formazione di coaguli nelle camere cardiache, è anche importante. Alcune persone traggono beneficio dall’assunzione di aspirina quotidiana o altri farmaci antipiastrinici sotto supervisione medica per ridurre il rischio di coagulazione.

Fisiopatologia

Comprendere come funziona la trombectomia richiede di sapere cosa succede quando un coagulo di sangue blocca la normale circolazione e come la rimozione di quel coagulo ripristina una funzione sana. La fisiopatologia coinvolge i cambiamenti meccanici e biochimici che si verificano quando il flusso sanguigno viene interrotto e poi ripristinato.

In circostanze normali, il sangue scorre continuamente attraverso un’intricata rete di vasi, trasportando ossigeno e nutrienti a ogni cellula del corpo mentre rimuove i prodotti di scarto. Quando un trombo si forma e blocca questo flusso, i tessuti a valle iniziano rapidamente a soffrire per mancanza di ossigeno, una condizione chiamata ischemia. Tessuti diversi possono tollerare l’ischemia per periodi di tempo variabili prima che si verifichino danni permanenti. Il tessuto cerebrale è particolarmente sensibile—le cellule cerebrali iniziano a morire entro pochi minuti dalla privazione di ossigeno, motivo per cui il trattamento rapido dell’ictus con trombectomia è così critico.^[2][3]

L’obiettivo della trombectomia nei casi di ictus è salvare quella che i medici chiamano la penombra ischemica. Questo termine si riferisce all’area di tessuto cerebrale che circonda la regione centrale dove le cellule sono già morte. La penombra è costituita da cellule cerebrali che sono ancora vive ma stanno lottando per sopravvivere con un flusso sanguigno ridotto. Se la circolazione viene ripristinata abbastanza rapidamente attraverso la trombectomia, queste cellule possono recuperare, potenzialmente prevenendo o riducendo la disabilità permanente. Tuttavia, con il passare del tempo, più cellule nella penombra muoiono, e l’opportunità per un recupero significativo diminuisce. Questo è il motivo per cui i professionisti medici sottolineano che “il tempo è cervello”—ogni minuto che passa con il flusso sanguigno bloccato significa più tessuto cerebrale perso.^[2]

Durante una trombectomia minimamente invasiva, i medici utilizzano la tecnologia di imaging, tipicamente raggi X continui chiamati fluoroscopia, per guidare i cateteri attraverso il sistema dei vasi sanguigni fino al sito del blocco. Possono iniettare un colorante speciale che si vede sulle radiografie, permettendo loro di vedere l’esatta posizione ed estensione del coagulo. Una volta che il catetere raggiunge il coagulo, strumenti specializzati catturano ed estraggono il coagulo o lo rompono in pezzi più piccoli che possono essere rimossi o che si dissolveranno più facilmente.^[1][2]

Una tecnica comune utilizza un dispositivo chiamato stent retriever. Questo piccolo tubo a rete espandibile viene inserito attraverso il catetere fino al sito del coagulo. Una volta posizionato, si espande fino alla larghezza del vaso sanguigno, catturando il coagulo all’interno della sua struttura a rete. Lo stent retriever viene quindi tirato indietro attraverso il catetere, portando il coagulo con sé e fuori dal corpo. Un altro approccio, chiamato aspirazione diretta, utilizza una potente aspirazione applicata attraverso il catetere per aspirare il coagulo fuori dal vaso. Spesso, i medici combinano queste tecniche o aggiungono farmaci che dissolvono il coagulo applicati direttamente al sito del blocco per ottenere i migliori risultati.^[1][2]

Per la trombectomia chirurgica, il chirurgo esegue un’incisione più grande per accedere direttamente al vaso bloccato. Dopo aver aperto chirurgicamente il vaso sanguigno, rimuovono il coagulo, spesso utilizzando un catetere con palloncino per assicurarsi che il vaso sia completamente libero. Il vaso viene quindi riparato e l’incisione chiusa. Sebbene più invasiva degli approcci basati su catetere, la trombectomia chirurgica può essere necessaria per alcune posizioni dei coaguli o quando le tecniche minimamente invasive non sono adatte.^[1]

Quando il flusso sanguigno viene ripristinato con successo, ossigeno e nutrienti raggiungono nuovamente i tessuti precedentemente privati. Questa riperfusione, o ripristino del flusso sanguigno, consente alle cellule di riprendere la funzione normale e iniziare la guarigione. Tuttavia, la riperfusione stessa può talvolta causare danni aggiuntivi attraverso complessi processi biochimici. Nonostante ciò, i benefici del ripristino del flusso sanguigno superano quasi sempre i rischi, specialmente quando la trombectomia viene eseguita rapidamente dopo la formazione del coagulo.^[2]

L’efficacia della trombectomia per l’ictus è stata definitivamente confermata attraverso molteplici studi di ricerca fondamentali pubblicati nel 2015, e successivi trial nel 2018 hanno ulteriormente ampliato la comprensione di quali pazienti potrebbero beneficiarne anche molte ore dopo l’inizio dei sintomi. Questi studi hanno dimostrato che quando combinata con una selezione appropriata dei pazienti e un intervento rapido, la trombectomia migliora significativamente i risultati rispetto ai soli farmaci, riducendo i tassi di mortalità e i livelli di disabilità.^[2][4]

Le condizioni che la trombectomia può trattare includono trombosi venosa profonda, blocchi arteriosi acuti negli arti, blocchi acuti delle arterie intestinali, blocchi delle arterie renali, infarti, embolia polmonare e ictus. Ognuna di queste condizioni comporta un coagulo di sangue che blocca la circolazione ai tessuti vitali, e ognuna può potenzialmente beneficiare della rimozione meccanica di quel coagulo, sebbene le tecniche specifiche e i tempi possano variare.^[1]

Non tutti coloro che hanno un coagulo di sangue sono candidati adatti per la trombectomia. I medici devono valutare attentamente ogni paziente. Le persone che potrebbero non essere candidate includono quelle i cui coaguli si trovano in aree troppo difficili da raggiungere in sicurezza, quelle con vasi sanguigni molto piccoli dove gli strumenti non possono navigare, quelle i cui coaguli possono essere adeguatamente trattati con i soli farmaci, o quelle con determinate condizioni mediche che aumentano i rischi della procedura. Queste condizioni potrebbero includere sanguinamento attivo nel cervello, pressione alta gravemente non controllata, disturbi ematici gravi preesistenti, o coaguli cronici presenti da più di 30 giorni e fermamente attaccati alle pareti dei vasi.^[1]