La sindrome epatorenale è una condizione potenzialmente fatale in cui i reni smettono improvvisamente di funzionare nelle persone con malattia epatica grave, creando un’emergenza medica che richiede attenzione immediata e cure specializzate.

Comprendere la sindrome epatorenale

La sindrome epatorenale si verifica quando i reni smettono di funzionare correttamente in una persona che ha già gravi problemi al fegato. Questa non è una malattia dei reni stessi. Piuttosto, accade perché il fegato malato innesca cambiamenti in tutto il corpo che influenzano il modo in cui il sangue arriva ai reni. Quando i reni non ricevono abbastanza sangue, iniziano a smettere di funzionare, anche se possono apparire completamente normali al microscopio.

Il collegamento tra insufficienza epatica e insufficienza renale fu notato per la prima volta alla fine del 1800, ma ci vollero molti decenni prima che i medici capissero cosa stesse accadendo. I ricercatori scoprirono qualcosa di straordinario: quando i reni dei pazienti con questa sindrome venivano trapiantati in persone con malattia renale, quei reni funzionavano normalmente. Allo stesso modo, quando i pazienti con sindrome epatorenale ricevevano un nuovo fegato, la loro funzione renale migliorava. Questo ha dimostrato che l’insufficienza renale era reversibile e causata dalla malattia epatica, non da danni ai reni stessi.^[1]

Questa condizione progredisce rapidamente, di solito nell’arco di settimane o mesi. Senza trattamento, la prognosi è molto sfavorevole. La maggior parte delle persone colpite sta già affrontando una malattia epatica in fase terminale, il che significa che il loro fegato si sta deteriorando da molto tempo ed è vicino all’insufficienza completa. La sindrome rappresenta una delle complicazioni più gravi che possono svilupparsi in una persona con malattia epatica avanzata.

Quanto è comune la sindrome epatorenale

La sindrome epatorenale colpisce circa il 4% dei pazienti che hanno malattia epatica scompensata, il che significa che la loro malattia epatica è progredita al punto in cui si sono sviluppate complicazioni gravi. Il rischio aumenta significativamente nel tempo. Entro un anno dallo sviluppo della malattia epatica scompensata, circa il 18% dei pazienti svilupperà la sindrome epatorenale. Entro cinque anni, questo numero sale al 39%.^[1]

La condizione colpisce più comunemente le persone con ipertensione portale causata da epatite alcolica, cirrosi (grave cicatrizzazione del fegato) o tumori che si sono diffusi al fegato. L’ipertensione portale è la pressione sanguigna alta nella grande vena che trasporta il sangue attraverso il fegato. Le persone che sono a rischio più elevato includono quelle con bassi livelli di sodio nel sangue e alti livelli di renina, un ormone che influisce sulla pressione sanguigna.^[1]

Fino al 40% delle persone con malattia epatica in fase terminale svilupperà alla fine la sindrome epatorenale. Tra i pazienti ospedalizzati con insufficienza epatica cronica o acuta, circa il 10% la svilupperà durante il ricovero. La sindrome colpisce persone di tutte le età e di entrambi i sessi, anche se è più comune nelle persone nella seconda metà della loro vita. Una statistica particolarmente preoccupante è che circa un terzo dei pazienti che sviluppano peritonite batterica spontanea, un’infezione del liquido nell’addome, svilupperà la sindrome epatorenale.^[1]

Cosa causa questa condizione

Le cause della sindrome epatorenale sono legate a ciò che provoca la malattia epatica grave in primo luogo. Nei paesi in via di sviluppo, l’epatite virale è la causa più comune di insufficienza epatica che porta a questa sindrome. L’epatite B è il colpevole più frequente, anche se l’epatite C può anche portare a gravi malattie epatiche. Questi virus attaccano il fegato, causando infiammazione e danni che si accumulano nel corso degli anni.^[1]

Nei paesi sviluppati, le cause sono diverse. Il fattore scatenante più comune è la tossicità da farmaci o medicinali, con il paracetamolo (un comune antidolorifico) che è un frequente responsabile. L’uso cronico e pesante di alcol è un’altra causa importante, poiché l’alcol danneggia costantemente le cellule epatiche nel tempo. Qualsiasi farmaco che attiva alcuni enzimi epatici, in particolare quelli del sistema del citocromo p450, può potenzialmente causare danni al fegato. La steatoepatite non alcolica, o NASH, è un’altra causa sempre più comune in cui il grasso si accumula nel fegato e causa infiammazione.^[1]

Le cause meno comuni includono altri virus come il CMV (citomegalovirus), l’HHV6 (virus dell’herpes umano 6) e il Parvovirus B19. A volte problemi ai vasi sanguigni come la trombosi della vena epatica o portale (coaguli di sangue nei vasi sanguigni del fegato) possono innescare l’insufficienza epatica. Condizioni metaboliche come la malattia del fegato grasso non alcolica possono anche progredire al punto in cui si sviluppa la sindrome epatorenale.^[1]

Fattori di rischio che aumentano le probabilità

Alcuni gruppi di persone e condizioni specifiche aumentano significativamente il rischio di sviluppare la sindrome epatorenale. Le persone che hanno avuto una malattia epatica cronica e progressiva per un periodo prolungato e si stanno avvicinando all’insufficienza epatica affrontano il rischio più alto. La malattia epatica cronica porta alla cirrosi, che cambia radicalmente il modo in cui il sangue scorre attraverso il fegato e gradualmente gli impedisce di funzionare normalmente nel tempo.^[1]

Diverse situazioni mediche specifiche possono innescare la sindrome epatorenale in qualcuno che ha già una malattia epatica. Il sanguinamento gastrointestinale, dove il sangue viene perso da qualche parte nel tratto digestivo, può precipitare la sindrome. L’uso eccessivo di diuretici, che sono farmaci che aiutano il corpo a eliminare il liquido in eccesso aumentando la produzione di urina, può paradossalmente innescare l’insufficienza renale nelle persone con malattia epatica. L’uso eccessivo interrompe il delicato equilibrio di liquidi e flusso sanguigno che il corpo già compromesso sta lottando per mantenere.^[1]

La peritonite batterica spontanea rappresenta un fattore di rischio particolarmente pericoloso. Questa è un’infezione del liquido che si accumula nell’addome nelle persone con malattia epatica. Quando si verifica questa infezione, può rapidamente portare alla sindrome epatorenale, motivo per cui i medici la trattano in modo aggressivo con antibiotici. Altri fattori scatenanti includono l’insufficienza epatica acuta da una causa improvvisa, la rimozione di grandi volumi di liquido addominale senza somministrare albumina (una soluzione proteica) e una risposta eccessiva ai diuretici o a determinati farmaci.^[1]

Le persone con bassi livelli di sodio nel sangue e alti livelli di ormoni che controllano la pressione sanguigna, in particolare la renina, affrontano un rischio elevato. Quelle con epatite alcolica o epatite alcolica acuta grave sono particolarmente vulnerabili, poiché l’intensa infiammazione nel fegato può innescare rapidamente la cascata di eventi che porta all’insufficienza renale.^[1]

Riconoscere i sintomi

I sintomi della sindrome epatorenale spesso sembrano vaghi e non specifici, il che può rendere la condizione difficile da riconoscere all’inizio. Le persone di solito descrivono di sentirsi generalmente male. Un cattivo sapore in bocca è comune, insieme a una stanchezza persistente che non migliora con il riposo. La nausea si verifica frequentemente e molte persone provano dolore o disagio allo stomaco o all’addome.^[1]

Poiché la sindrome epatorenale si sviluppa in persone che hanno già una malattia epatica avanzata, i sintomi dell’insufficienza epatica sono solitamente presenti insieme ai sintomi legati ai reni. Si verificano confusione, disorientamento o sonnolenza insolita quando le tossine che il fegato normalmente filtra si accumulano nel flusso sanguigno e influenzano il cervello. Questa condizione è chiamata encefalopatia epatica. La pelle diventa pruriginosa poiché i sali biliari si accumulano. Si verificano facilmente lividi e sanguinamenti perché il fegato danneggiato non può produrre abbastanza fattori di coagulazione.^[1]

L’ittero, un ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi, compare quando la bilirubina si accumula nel corpo. L’urina diventa di colore scuro mentre le feci diventano insolitamente chiare. L’addome si gonfia notevolmente, il che può essere causato da ascite (accumulo di liquido nella pancia), ingrossamento del fegato o ingrossamento della milza. Man mano che l’insufficienza renale diventa più grave, le persone notano che urinano molto meno frequentemente del solito, una condizione chiamata oliguria. Alcune persone sperimentano anche spasmi muscolari o movimenti a scatti.^[1]

Questi sintomi si sviluppano rapidamente, nell’arco di settimane piuttosto che mesi o anni. La combinazione di sintomi di insufficienza epatica con una diminuzione della produzione di urina dovrebbe richiedere una valutazione medica immediata, specialmente in chiunque sia già noto per avere una malattia epatica.

Prevenire la sindrome epatorenale

La prevenzione si concentra sul mantenimento della salute del fegato e sulla gestione attenta della malattia epatica prima che progredisca al punto in cui la sindrome epatorenale può svilupparsi. Evitare il consumo eccessivo di alcol è una delle misure preventive più importanti, poiché il bere pesante cronico è una delle principali cause di cirrosi e insufficienza epatica. Per le persone che già bevono pesantemente, smettere di consumare alcol può prevenire ulteriori danni al fegato e ridurre il rischio di complicazioni.^[1]

La prevenzione dell’epatite virale attraverso la vaccinazione è un’altra strategia cruciale. I vaccini contro l’epatite B sono ampiamente disponibili e altamente efficaci. Per l’epatite C, che attualmente non ha vaccino, la prevenzione implica evitare comportamenti che diffondono il virus, come la condivisione di aghi o altre attrezzature per le droghe. Le persone con epatite dovrebbero ricevere un trattamento appropriato per prevenire la progressione alla cirrosi e all’insufficienza epatica.^[1]

Per le persone che hanno già cirrosi o malattia epatica avanzata, misure preventive specifiche possono aiutare. I medici monitorano attentamente l’uso dei farmaci, evitando quelli che possono danneggiare i reni o interrompere il delicato equilibrio dei liquidi nel corpo. Quando grandi quantità di liquido devono essere rimosse dall’addome attraverso una procedura chiamata paracentesi, somministrare albumina (una soluzione proteica) in seguito aiuta a prevenire la sindrome epatorenale.^[1]

Trattare le infezioni prontamente e in modo aggressivo è fondamentale. Quando viene diagnosticata la peritonite batterica spontanea, il trattamento antibiotico immediato può prevenire la progressione alla sindrome epatorenale. Alcuni pazienti ad alto rischio possono ricevere antibiotici preventivi. Gestire l’ascite con attenzione, senza un uso eccessivo di diuretici, aiuta a mantenere un adeguato flusso sanguigno ai reni. Il monitoraggio regolare della funzione renale nelle persone con malattia epatica avanzata consente ai medici di rilevare i problemi precocemente e intervenire prima che si sviluppi un’insufficienza renale completa.^[1]

Come cambia la normale funzione del corpo

Comprendere la sindrome epatorenale richiede di comprendere la complessa catena di eventi che la cirrosi e l’ipertensione portale innescano in tutto il corpo. Quando il fegato diventa gravemente cicatrizzato e danneggiato, non può elaborare il sangue che lo attraversa normalmente. Questo crea un accumulo di pressione nella vena porta, il grande vaso sanguigno che trasporta il sangue dagli organi digestivi al fegato. Questo aumento della pressione è chiamato ipertensione portale.^[1]

L’ipertensione portale innesca una cascata di problemi in tutto il sistema circolatorio del corpo. I vasi sanguigni nell’addome e nel sistema digestivo si allargano in risposta all’alta pressione. Questo allargamento, o vasodilatazione, fa sì che il sangue si accumuli in questi vasi espansi invece di circolare normalmente. Di conseguenza, il volume effettivo di sangue che circola nel resto del corpo diminuisce, anche se il volume totale di sangue può essere normale o addirittura aumentato.^[1]

Il corpo interpreta questa diminuzione della circolazione effettiva come una crisi. Risponde attivando potenti sistemi progettati per mantenere la pressione sanguigna e preservare il flusso sanguigno agli organi vitali. Il sistema renina-angiotensina-aldosterone diventa molto attivo, facendo sì che il corpo trattenga sodio e acqua. Il sistema nervoso simpatico, che controlla la risposta allo stress del corpo, va in iperattività. Questi sistemi rilasciano ormoni e messaggeri chimici che causano la costrizione o il restringimento dei vasi sanguigni.^[1]

Allo stesso tempo, il fegato danneggiato produce e rilascia sostanze chiamate vasodilatatori e proteine infiammatorie chiamate citochine. Queste sostanze causano il rilassamento e l’allargamento dei vasi sanguigni in tutto il corpo, il che sembra benefico ma in realtà peggiora il problema. I reni rispondono a tutti questi segnali contrastanti restringendo gravemente i loro vasi sanguigni. Questa estrema vasocostrizione riduce drasticamente il flusso sanguigno ai reni, anche se i reni stessi rimangono strutturalmente normali.^[1]

Man mano che il flusso sanguigno ai reni diminuisce, non possono filtrare efficacemente i prodotti di scarto dal sangue. I prodotti di scarto contenenti azoto come l’urea e la creatinina si accumulano nel flusso sanguigno, una condizione chiamata azotemia. I reni producono sempre meno urina. Nonostante i tentativi del corpo di trattenere liquidi e sodio, i reni espellono pochissimo sodio nell’urina. Alla fine, i reni falliscono completamente, non perché sono danneggiati, ma perché non ricevono un apporto di sangue adeguato per funzionare.^[1]

Questo spiega perché i reni delle persone con sindrome epatorenale funzionano normalmente quando vengono trapiantati in altri pazienti, e perché la funzione renale migliora quando una persona con questa sindrome riceve un trapianto di fegato. I reni stessi non sono malati. Stanno rispondendo a profonde anomalie nel flusso sanguigno e nei segnali chimici causati dall’insufficienza epatica. Una volta che il fegato viene sostituito e inizia a funzionare normalmente, ripristina i normali modelli di flusso sanguigno e smette di rilasciare sostanze nocive, consentendo ai reni di recuperare la loro funzione.^[1]