La porpora trombotica trombocitopenica è una rara malattia del sangue in cui minuscoli coaguli si formano nei vasi sanguigni più piccoli del corpo, bloccando l’ossigeno vitale che deve raggiungere organi come il cervello, i reni e il cuore—una condizione che richiede urgente attenzione medica ma che può essere gestita con il trattamento appropriato.

Epidemiologia

La porpora trombotica trombocitopenica è una condizione non comune che colpisce un numero relativamente piccolo di persone in tutto il mondo. Secondo le stime della ricerca, il disturbo colpisce circa da 1,7 a 14,5 persone per milione ogni anno negli Stati Uniti, a seconda della zona in cui vivono. Questo si traduce approssimativamente in un caso ogni 100.000 persone all’anno. La condizione può manifestarsi a qualsiasi età, anche se compare più comunemente nell’età adulta piuttosto che durante l’infanzia.^[1][2]

Un aspetto notevole della TTP è che colpisce le donne con maggiore frequenza rispetto agli uomini, anche se i ricercatori non hanno ancora determinato il motivo di questa differenza. Circa il 10 percento di tutti i casi inizia durante l’infanzia, il che significa che la stragrande maggioranza delle persone che sviluppano questo disturbo manifestano i primi sintomi da adulti. La forma acquisita della malattia, in cui il sistema immunitario del corpo attacca per errore un enzima vitale, è molto più comune della versione ereditaria. Solo una piccola percentuale di casi coinvolge la rara forma ereditaria, nota come sindrome di Upshaw-Schulman, che viene trasmessa attraverso le famiglie.^[1][2]

Cause

La causa principale della porpora trombotica trombocitopenica risiede in un problema con un enzima specifico chiamato ADAMTS13. Questo enzima svolge un ruolo essenziale nel prevenire la coagulazione del sangue quando non dovrebbe. In circostanze normali, l’ADAMTS13 scompone grandi proteine chiamate fattore di von Willebrand in pezzi più piccoli e gestibili. Quando non c’è abbastanza ADAMTS13 che funziona correttamente, queste grandi proteine rimangono intatte e causano l’adesione non necessaria delle piastrine—piccole cellule del sangue responsabili della coagulazione. Questo porta alla formazione di coaguli di sangue indesiderati nei piccoli vasi sanguigni in tutto il corpo.^[1][3]

Ci sono due modi principali in cui qualcuno può sviluppare una carenza di ADAMTS13. Il modo più comune è attraverso quella che i medici chiamano TTP acquisita. In questa situazione, il sistema immunitario del corpo commette un errore e produce autoanticorpi—proteine che attaccano erroneamente e bloccano l’enzima ADAMTS13. Questo impedisce all’enzima di svolgere il suo lavoro, anche se il corpo originariamente lo aveva prodotto correttamente. Il modo meno comune per sviluppare la TTP è attraverso l’ereditarietà. In questa forma rara, entrambi i genitori biologici trasmettono un gene difettoso che impedisce al corpo di produrre abbastanza ADAMTS13 dalla nascita. Questa versione ereditaria è talvolta chiamata sindrome di Upshaw-Schulman.^[1][3]

È interessante notare che avere bassi livelli di ADAMTS13 da solo non causa sempre sintomi. Molte persone con la forma ereditaria rimangono in buona salute fino a quando qualcosa non scatena un episodio. Ciò significa che mentre la carenza enzimatica crea il potenziale per la TTP, altri fattori spesso devono essere presenti affinché la malattia diventi attiva. Quando i coaguli si formano nei piccoli vasi sanguigni, possono danneggiare i globuli rossi mentre queste cellule cercano di passare attraverso di essi. Questo porta i globuli rossi a rompersi più velocemente di quanto il corpo possa sostituirli, una condizione chiamata anemia emolitica. Allo stesso tempo, poiché molte piastrine vengono consumate per formare questi coaguli non necessari, rimangono disponibili meno piastrine per aiutare con il normale controllo del sanguinamento quando il corpo ne ha effettivamente bisogno, come quando ci si taglia.^[1][4]

Fattori di rischio

Sebbene gli esperti non comprendano appieno cosa scateni la porpora trombotica trombocitopenica, diversi fattori sono stati associati all’insorgenza dei sintomi. La gravidanza è uno dei fattori scatenanti conosciuti, poiché lo stress fisico e i cambiamenti ormonali durante la gravidanza possono attivare la malattia negli individui suscettibili. Le donne che hanno la forma ereditaria di TTP o che hanno avuto episodi precedenti devono essere particolarmente attente e lavorare a stretto contatto con il loro team sanitario se pianificano una gravidanza.^[1][5]

Anche alcune infezioni possono scatenare episodi di TTP. L’infezione da HIV è stata collegata a un aumento del rischio di sviluppare TTP acquisita. Allo stesso modo, infezioni batteriche e persino comuni infezioni virali possono precedere l’insorgenza dei sintomi. Alcune persone riferiscono di aver sperimentato quello che sembra un’influenza o una malattia dello stomaco nei giorni o nelle settimane prima della comparsa dei sintomi della TTP. Le malattie autoimmuni, in particolare il lupus, sono associate a un rischio più elevato di sviluppare la TTP perché queste condizioni coinvolgono il sistema immunitario che attacca i tessuti del proprio corpo.^[1][2]

I farmaci rappresentano un altro importante fattore di rischio. Alcuni farmaci usati nella chemioterapia, come la gemcitabina e la mitomicina, sono stati associati alla TTP secondaria. I farmaci anticoagulanti come il clopidogrel e la ticlopidina, così come altri farmaci tra cui la ciclosporina A e il chinino, sono stati anche collegati alla condizione. Se i medici sospettano che un farmaco abbia scatenato la TTP, in genere interrompono immediatamente quel farmaco. Altri potenziali fattori scatenanti includono la chirurgia e altre situazioni in cui il corpo sperimenta uno stress fisico significativo.^[3][4]

Le persone con una storia familiare di TTP dovrebbero essere consapevoli che potrebbero avere la forma genetica della malattia. Nella versione ereditaria, entrambi i genitori devono trasmettere il gene difettoso, rendendoli portatori. Se si ha la TTP ereditaria, i momenti di stress fisico—come malattia, gravidanza o chirurgia—potrebbero essere più propensi a scatenare i sintomi. Comprendere la propria storia familiare e discuterne con i fornitori di assistenza sanitaria può aiutare con il riconoscimento precoce e il trattamento tempestivo se si sviluppano sintomi.^[2]

Sintomi

La porpora trombotica trombocitopenica si sviluppa tipicamente in modo improvviso, con sintomi che compaiono rapidamente piuttosto che peggiorare gradualmente nel tempo. La malattia non causa sintomi che vanno e vengono in modo imprevedibile; invece, quando la TTP è attiva, i sintomi tendono a essere costanti e evidenti. La condizione non migliorerà da sola e richiede sempre un trattamento medico per risolversi.^[1][3]

Molte persone notano per la prima volta problemi relativi alla funzione cerebrale. Poiché i coaguli di sangue possono formarsi nei piccoli vasi che forniscono il cervello, i sintomi neurologici sono molto comuni e spesso tra i primi segni di problemi. Questi possono includere confusione, cambiamenti dello stato mentale, forti mal di testa e difficoltà a pensare chiaramente o a ricordare le cose. Alcuni individui possono sperimentare problemi di vista come visione sfocata o vedere doppio, che i medici chiamano diplopia. Nei casi più gravi, le persone possono sviluppare sintomi simili a un ictus o addirittura avere convulsioni.^[1][2]

La stanchezza estrema è un altro sintomo caratteristico. Questa non è solo una normale stanchezza—è un’esaurimento profondo che deriva dall’anemia, che si verifica quando i globuli rossi vengono distrutti più velocemente di quanto il corpo possa produrne di nuovi. Le persone con TTP spesso appaiono pallide e la loro pelle può assumere una sfumatura giallastra chiamata ittero, che si verifica quando i globuli rossi scomposti rilasciano una sostanza chiamata bilirubina nel flusso sanguigno. Alcune persone sperimentano anche mancanza di respiro, che i medici chiamano dispnea, e possono notare che il loro cuore batte più velocemente del normale.^[1][3]

Uno dei segni più visibili della TTP sono lividi insoliti e cambiamenti della pelle. Piccoli punti rossi o viola possono apparire sulla pelle, chiamati petecchie, causati da minuscole aree di sanguinamento appena sotto la superficie della pelle. Aree più grandi di lividi, note come porpora, possono svilupparsi e possono sembrare un’eruzione cutanea. Questi punti e lividi appaiono perché il basso numero di piastrine rende più difficile per il sangue coagulare normalmente. Mentre il sanguinamento grave è meno comune nella TTP, alcune persone possono notare sangue nelle urine, una condizione chiamata ematuria, o possono sperimentare epistassi.^[1][1]

Altri sintomi possono includere nausea e vomito, vertigini e una sensazione generale di malessere. I coaguli possono colpire qualsiasi organo nel corpo, anche se il cervello, i reni e il cuore sono più comunemente coinvolti. Se i coaguli colpiscono il cuore, possono portare a pericolosi problemi del ritmo cardiaco o, nei casi gravi, possono essere fatali. Alcune persone possono sviluppare pressione alta come risultato del coinvolgimento renale. Prima che compaiano i sintomi caratteristici della TTP, molte persone riferiscono di sentirsi come se avessero l’influenza o di sperimentare diarrea.^[2][3]

Prevenzione

Prevenire l’insorgenza iniziale della porpora trombotica trombocitopenica è difficile perché i fattori scatenanti esatti non sono completamente compresi e molti casi si verificano senza una causa evidente. Tuttavia, per le persone che hanno già avuto un episodio di TTP, prevenire un’altra occorrenza è un importante focus delle cure continue. Il monitoraggio regolare dei livelli dell’enzima ADAMTS13 nel sangue può aiutare i medici a identificare quando una persona potrebbe essere a rischio per un altro episodio. Se questi livelli scendono troppo, può essere iniziato un trattamento preventivo con farmaci che sopprimono il sistema immunitario, come il rituximab, per ridurre il rischio di ricaduta.^[6]

Per gli individui con la forma ereditaria di TTP, la prevenzione comporta il mantenimento di livelli adeguati di ADAMTS13 attraverso infusioni regolari di plasma. Questi trattamenti forniscono l’enzima mancante e aiutano a prevenire la formazione di coaguli. La frequenza di queste infusioni dipende dalle esigenze individuali e da come il corpo risponde al trattamento. Alcune persone con TTP ereditaria lieve possono aver bisogno di un trattamento solo occasionalmente, mentre altre richiedono infusioni regolari programmate per rimanere in salute.^[4][6]

Le persone con TTP o quelle a rischio dovrebbero lavorare a stretto contatto con il loro team sanitario per identificare ed evitare potenziali fattori scatenanti quando possibile. Se si è avuta la TTP correlata a un farmaco specifico, evitare quel farmaco in futuro è essenziale. Per coloro con condizioni autoimmuni come il lupus, mantenere queste malattie ben controllate può aiutare a ridurre il rischio di scatenare la TTP. Durante la gravidanza, le donne con una storia di TTP necessitano di cure specializzate e monitoraggio stretto, poiché la gravidanza è un fattore scatenante noto per gli episodi. Pianificare in anticipo e discutere della gravidanza con i medici può aiutare a garantire i risultati più sicuri possibili.^[5]

Rimanere vigili sui primi segni di avvertimento è un’altra importante strategia di prevenzione. Le persone che hanno avuto la TTP prima dovrebbero essere consapevoli dei sintomi che potrebbero indicare che la condizione sta ritornando, come nuova confusione, stanchezza insolita, lividi inspiegabili o cambiamenti nel colore delle urine. Segnalare questi sintomi immediatamente a un fornitore di assistenza sanitaria consente un’azione rapida, che può prevenire lo sviluppo di un episodio completo. Vivere uno stile di vita generalmente sano con una dieta equilibrata, riposo adeguato ed esercizio fisico regolare può supportare la salute generale, anche se queste misure non prevengono specificamente la TTP da sole.^[5][7]

Fisiopatologia

I cambiamenti che si verificano nel corpo durante la porpora trombotica trombocitopenica coinvolgono un’interruzione complessa dei normali processi di coagulazione del sangue. In condizioni sane, quando un vaso sanguigno è danneggiato, le piastrine si precipitano sul sito e si attaccano insieme per formare un coagulo che ferma il sanguinamento. Una proteina chiamata fattore di von Willebrand aiuta le piastrine ad aderire all’area ferita. Tuttavia, il fattore di von Willebrand esiste nel sangue in forme molto grandi chiamate multimeri. Se questi grandi multimeri non vengono scomposti in pezzi più piccoli, possono causare l’aggregazione delle piastrine anche quando non c’è nessuna lesione da riparare.^[4]

È qui che l’ADAMTS13 diventa cruciale. Il compito di questo enzima è tagliare i grandi multimeri del fattore di von Willebrand in dimensioni più piccole e sicure. Quando l’ADAMTS13 manca o è bloccato dagli anticorpi, i grandi multimeri rimangono intatti e circolano attraverso il flusso sanguigno. Queste proteine di dimensioni eccessive hanno un’attrazione estremamente forte per le piastrine. Mentre il sangue scorre attraverso i vasi sanguigni più piccoli, chiamati microvascolatura, i grandi multimeri del fattore di von Willebrand si aggrappano alle piastrine e le fanno aderire insieme, formando minuscoli coaguli in tutto il corpo.^[2][4]

Questi piccoli coaguli diffusi creano diversi problemi seri. In primo luogo, bloccano fisicamente i vasi sanguigni, impedendo al sangue ricco di ossigeno di raggiungere gli organi vitali. Il cervello, i reni e il cuore sono particolarmente vulnerabili perché si affidano a una fornitura costante di ossigeno e nutrienti. Quando il flusso sanguigno è limitato, questi organi non possono funzionare correttamente, portando ai problemi neurologici, disfunzione renale e problemi cardiaci visti nella TTP. I blocchi possono causare danni permanenti se non trattati rapidamente.^[1][3]

In secondo luogo, mentre i globuli rossi cercano di passare attraverso i vasi sanguigni parzialmente bloccati dai coaguli, subiscono stress meccanico. Immaginate un palloncino d’acqua costretto a passare attraverso un’apertura stretta—i globuli rossi vengono danneggiati e si rompono in modo simile. Questa distruzione dei globuli rossi è chiamata anemia emolitica microangiopatica. La parola “microangiopatica” si riferisce alla malattia nei piccoli vasi sanguigni, “emolitica” significa la rottura dei globuli rossi e “anemia” indica una carenza di globuli rossi. Quando i globuli rossi vengono distrutti più velocemente di quanto il midollo osseo possa produrne di nuovi, il corpo non ha abbastanza globuli rossi sani per trasportare ossigeno ai tessuti.^[1][3]

In terzo luogo, poiché così tante piastrine vengono consumate per formare tutti questi coaguli non necessari, il numero di piastrine circolanti nel sangue diminuisce drasticamente. Questa condizione è chiamata trombocitopenia, che letteralmente significa basso numero di piastrine. Con meno piastrine disponibili, il corpo perde la sua capacità di formare coaguli quando sono effettivamente necessari, come dopo un taglio o una lesione. Questo paradosso—avere troppa coagulazione nei piccoli vasi mentre contemporaneamente si è a rischio di sanguinamento—è una delle caratteristiche distintive della TTP. Il basso numero di piastrine porta ai minuscoli punti rossi o viola sulla pelle e alla tendenza a lividi facilmente.^[1][3]

Nella forma acquisita di TTP, il sistema immunitario produce autoanticorpi che colpiscono specificamente e inibiscono l’ADAMTS13. Questi anticorpi impediscono all’enzima di funzionare, anche se il corpo è capace di produrlo. Nella forma ereditaria, le mutazioni genetiche significano che il corpo semplicemente non può produrre abbastanza ADAMTS13 funzionale dall’inizio. In entrambi i casi, il risultato finale è lo stesso: attività incontrollata del fattore di von Willebrand che porta a una coagulazione microscopica diffusa, danno d’organo e la caratteristica combinazione di sintomi che definiscono questo grave disturbo del sangue.^[2][4]