L’intervento chirurgico ai legamenti aiuta a ripristinare la stabilità e la funzionalità delle articolazioni danneggiate da infortuni o traumi. La decisione di operare dipende da fattori come la gravità della lesione, il livello di attività del paziente e gli obiettivi di salute complessivi.

Quando l’intervento chirurgico diventa la strada migliore

Quando un legamento si rompe completamente, spesso non può guarire da solo. Questo è particolarmente vero per il legamento crociato anteriore, o LCA, che si trova all’interno del ginocchio e controlla la rotazione e il movimento in avanti. A differenza di altri legamenti che possono ripararsi naturalmente, un LCA completamente rotto richiede tipicamente un intervento chirurgico per ripristinare la funzionalità corretta e prevenire complicazioni a lungo termine.^[1]

La decisione di procedere con l’intervento chirurgico è molto personale e dipende da diversi fattori chiave. Per le persone giovani e attive, in particolare gli atleti agonisti che praticano sport che comportano tagli, rotazioni e cambi improvvisi di direzione come calcio, basket o football americano, l’intervento chirurgico è spesso raccomandato. Senza un legamento intatto, questi pazienti affrontano un rischio maggiore di ulteriori lesioni al ginocchio, inclusi danni al menisco (il cuscinetto cartilagineo nel ginocchio) e alla cartilagine.^[1]

Tuttavia, non tutti coloro che hanno un legamento rotto necessitano di un’operazione. I pazienti più anziani o coloro che svolgono attività a basso impatto come ciclismo, nuoto o camminata possono gestire bene la situazione solo con la fisioterapia. La considerazione fondamentale è il tipo di livello di attività che la persona spera di riprendere dopo il recupero. Se qualcuno vuole continuare a giocare a tennis, sciare o partecipare a sport ricreativi, la ricostruzione chirurgica spesso fornisce la stabilità necessaria per queste attività.^[1]

I tempi sono molto importanti. Quando si verifica una rottura completa del LCA, i medici generalmente raccomandano di programmare l’intervento di ricostruzione tra le tre e le sei settimane dopo l’infortunio. Questo periodo di attesa consente alla infiammazione e al gonfiore iniziali di diminuire e dà al paziente il tempo di lavorare per ripristinare il normale movimento del ginocchio attraverso la fisioterapia. Operare troppo presto, specialmente quando il ginocchio non può piegarsi ed estendersi completamente, può portare a una seria complicazione chiamata artrofibrosi, che causa rigidità permanente. D’altra parte, ritardare l’intervento chirurgico oltre i tre mesi aumenta il rischio di danni irreversibili alle strutture della cartilagine e del menisco a causa della continua instabilità.^[1]

Approcci chirurgici standard per la riparazione dei legamenti

La procedura più comune per trattare un legamento completamente rotto è chiamata ricostruzione del legamento. Durante questo intervento, il legamento danneggiato viene rimosso e sostituito con un pezzo di tessuto sano chiamato innesto. Questo innesto agisce come un’impalcatura che il corpo utilizza per far crescere nuovo tessuto legamentoso nel tempo.^[2]

Il materiale dell’innesto può provenire da diverse fonti. I chirurghi spesso prelevano tessuto dal corpo stesso del paziente, più comunemente dal tendine rotuleo (che collega la rotula all’osso della tibia) o dai tendini del ginocchio (situati nella parte posteriore della coscia). L’uso del tessuto proprio del paziente è chiamato autoinnesto. In alternativa, in alcuni casi può essere utilizzato tessuto donato da un donatore deceduto, chiamato alloinnesto.^[4]

Quando si preleva un innesto dal tendine rotuleo, il chirurgo pratica un’incisione sulla parte anteriore del ginocchio e rimuove il terzo centrale del tendine insieme a piccoli pezzi di osso da dove si attacca alla rotula e alla tibia. Le porzioni rimanenti del tendine vengono quindi accuratamente ricucite insieme. Per gli innesti dai tendini del ginocchio, viene praticata una piccola incisione dove i tendini si attaccano alla tibia, e i tendini vengono separati dal muscolo per preparare l’innesto.^[4]

La maggior parte degli interventi ai legamenti viene eseguita utilizzando tecniche artroscopiche, che sono minimamente invasive. Invece di fare grandi incisioni, il chirurgo inserisce una piccola telecamera chiamata artroscopio attraverso piccoli tagli attorno all’articolazione. Questo permette al chirurgo di vedere all’interno del ginocchio su uno schermo video. Strumenti aggiuntivi vengono inseriti attraverso altre piccole incisioni per eseguire il lavoro di riparazione.^[2]

Durante la procedura di ricostruzione, il chirurgo rimuove prima il tessuto del legamento rotto. Poi, vengono praticati piccoli tunnel nell’osso della coscia e nella tibia in posizioni precise. L’innesto viene fatto passare attraverso questi tunnel e fissato in posizione con viti o altri dispositivi di fissaggio. Nei mesi successivi, l’innesto si integra con l’osso circostante e si trasforma in tessuto legamentoso funzionale.^[4]

Per la ricostruzione del legamento del ginocchio in particolare, l’intervento chirurgico richiede tipicamente da una a due ore e viene spesso eseguito in regime ambulatoriale, il che significa che i pazienti possono tornare a casa lo stesso giorno. Anche altre lesioni legamentose in diverse articolazioni, come la spalla, possono essere trattate con tecniche di ricostruzione. L’intervento chirurgico ai legamenti della spalla mira a stringere le capsule e i legamenti eccessivamente allungati che si sono allentati, spesso utilizzando innesti o suture per ripristinare la stabilità.^[4]

I vantaggi della chirurgia artroscopica rispetto alla chirurgia tradizionale aperta sono sostanziali. I pazienti sperimentano meno dolore dopo la procedura, hanno cicatrici più piccole, affrontano meno complicazioni e generalmente godono di tempi di recupero più rapidi. Poiché i muscoli e i tendini circostanti non vengono tagliati durante la procedura, il processo di riabilitazione tende ad essere più confortevole ed efficiente.^[2]

Recupero e riabilitazione dopo l’intervento chirurgico

Il percorso verso il completo recupero dopo un intervento ai legamenti si misura in mesi, non in settimane. Mentre l’intervento stesso può richiedere solo un paio d’ore, ricostruire forza, stabilità e fiducia nell’articolazione riparata richiede dedizione e pazienza. Il processo di recupero segue fasi distinte, ciascuna con obiettivi e traguardi specifici.^[10]

Immediatamente dopo l’intervento chirurgico, i pazienti indossano tipicamente un tutore e usano le stampelle per proteggere il tessuto in guarigione. Durante i primi giorni, gestire il dolore e controllare il gonfiore sono le preoccupazioni principali. Applicare impacchi di ghiaccio regolarmente, idealmente per 20 minuti ogni ora mentre si è svegli, aiuta a ridurre l’infiammazione. Mantenere la gamba sollevata sopra il livello del cuore riduce ulteriormente il gonfiore. I farmaci antidolorifici, che vanno da opzioni da banco come l’ibuprofene a farmaci più forti con prescrizione, vengono utilizzati secondo necessità durante questo periodo iniziale.^[11]

Uno degli obiettivi precoci più critici è ripristinare la completa estensione del ginocchio, cioè la capacità di raddrizzare completamente la gamba. Questo può sembrare semplice, ma raggiungere un ginocchio perfettamente dritto è in realtà il traguardo singolarmente più importante nelle prime settimane dopo la ricostruzione del LCA. L’impossibilità di recuperare la completa estensione può risultare in una zoppia permanente e problemi continui. I pazienti sono incoraggiati a eseguire esercizi di estensione delicati ripetutamente durante il giorno, appoggiando il tallone su cuscini mentre sono sdraiati per permettere alla gravità di aiutare a raddrizzare il ginocchio.^[16]

La fisioterapia inizia tipicamente entro la prima settimana dopo l’intervento chirurgico. Le sessioni iniziali si concentrano su esercizi di mobilità articolare: muovere delicatamente il ginocchio su e giù, da un lato all’altro, e lavorare gradualmente sulla flessione (piegamento) e l’estensione (raddrizzamento). Entro la fine della prima settimana, la maggior parte dei pazienti mira a raggiungere 90 gradi di piegamento del ginocchio. Una macchina per il movimento passivo continuo (CPM) può essere utilizzata in ospedale per aiutare il ginocchio a muoversi in modo fluido senza richiedere sforzo muscolare.^[11]

Camminare senza stampelle diventa solitamente possibile entro la fine della seconda o terza settimana, anche se questa tempistica varia a seconda dell’entità dell’intervento chirurgico e dei tassi di guarigione individuali. Se è stato ricostruito solo il legamento, i pazienti spesso tornano alle normali attività quotidiane come camminare e salire le scale entro sei settimane. Tuttavia, se altre strutture come il menisco hanno richiesto riparazione, la tempistica di recupero si estende significativamente.^[10]

Man mano che la guarigione progredisce, la fisioterapia si intensifica. Gli esercizi di rafforzamento diventano sempre più importanti. Questi possono includere sollevamenti della gamba dritta, sollevamenti del polpaccio, squat e step-up. Successivamente, attrezzature come le macchine per la leg press aiutano a costruire potenza muscolare. Gli esercizi di equilibrio, come stare in piedi su una gamba sola con il ginocchio leggermente piegato, sono essenziali per preparare il ginocchio alle attività del mondo reale e allo sport. Durante tutto questo processo, il fisioterapista monitora attentamente i progressi e adatta il programma per corrispondere al ritmo di guarigione di ciascun paziente.^[10]

La maggior parte delle persone può iniziare a fare jogging circa quattro mesi dopo l’intervento chirurgico e tornare a correre o andare in bicicletta tra i quattro e i sei mesi. Tuttavia, tornare agli sport agonistici, specialmente quelli che comportano tagli e rotazioni, richiede tipicamente da sei mesi a un anno. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di ancora più tempo prima che il loro ginocchio sia pronto per le esigenze di lavoro fisico intenso o atletica di alto livello. Durante questo periodo, molti atleti indossano un tutore per il ginocchio quando praticano sport per una protezione aggiuntiva.^[12]

L’aderenza al programma di riabilitazione non può essere sopravvalutata. Il vero obiettivo della fisioterapia è rafforzare gradualmente il ginocchio per prevenire nuovi infortuni. I pazienti che saltano gli esercizi, spingono troppo duramente troppo presto o non partecipano alle loro sessioni di terapia rischiano di compromettere i loro risultati. La ricerca ha dimostrato che seguire il piano di riabilitazione prescritto è uno dei fattori più importanti che determinano il successo chirurgico.^[13]

Progressi nel trattamento attraverso la ricerca clinica

Mentre le tecniche standard di ricostruzione dei legamenti sono state perfezionate nel corso di decenni e producono buoni risultati per la maggior parte dei pazienti, i ricercatori continuano a esplorare modi per migliorare gli esiti e prevedere quali pazienti trarranno maggior beneficio dall’intervento chirurgico. Un’area entusiasmante riguarda l’uso di algoritmi informatici avanzati per aiutare i medici a prendere decisioni chirurgiche migliori.^[1]

In uno studio di due anni, i ricercatori hanno testato la capacità degli algoritmi di apprendimento automatico di prevedere quali pazienti avrebbero sperimentato un miglioramento significativo nella funzionalità del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA. Diversi algoritmi si sono rivelati utili, in particolare uno chiamato regressione logistica penalizzata elastic-net (ENPLR). Questo strumento viene ora utilizzato nel processo decisionale chirurgico per aiutare medici e pazienti ad avere conversazioni più informate prima dell’intervento.^[1]

La ricerca ha rivelato che alcuni fattori, molti dei quali possono essere modificati prima dell’intervento chirurgico, aiutano a prevedere il miglioramento di un paziente dopo l’operazione. Identificando questi fattori precocemente, chirurghi e pazienti possono lavorare insieme per ottimizzare le condizioni del ginocchio prima della procedura, potenzialmente migliorando i risultati. L’algoritmo può anche utilizzare dati pre-operatori e risultati riportati da pazienti precedenti per prevedere benefici come i tempi di ritorno all’attività sportiva e altri traguardi del recupero.^[1]

Gli studi clinici stanno anche esaminando se il trattamento conservativo senza chirurgia possa essere appropriato per più pazienti di quanto si pensasse in precedenza. Alcuni studi confrontano la ricostruzione chirurgica con programmi strutturati di fisioterapia. Mentre la ricerca mostra che i pazienti operati hanno spesso misurazioni di stabilità oggettiva migliori, i risultati sulla funzionalità complessiva e sulla qualità della vita sono stati contrastanti. Alcuni studi non hanno trovato differenze significative nei punteggi di funzionalità del ginocchio tra i gruppi chirurgici e non chirurgici, mentre altri hanno mostrato benefici per la chirurgia. Queste indagini in corso aiutano a perfezionare le linee guida su chi ha veramente bisogno di un intervento chirurgico rispetto a chi può gestire con successo senza di esso.^[9]

I ricercatori stanno anche studiando nuove tecniche chirurgiche mirate a migliorare gli esiti a lungo termine e ridurre il rischio di sviluppare artrosi precoce. Poiché le persone con lesioni al LCA affrontano un rischio maggiore di artrosi indipendentemente dall’approccio di trattamento, trovare modi per proteggere meglio l’articolazione nel corso dei decenni rimane un obiettivo principale della ricerca ortopedica. Scienziati e medici studiano continuamente diverse scelte di innesto, tecniche di posizionamento dei tunnel e protocolli di riabilitazione per ottimizzare sia il recupero a breve termine che la salute articolare a lungo termine.^[1]

Metodi di trattamento più comuni

• Ricostruzione artroscopica del legamento
  • Tecnica minimamente invasiva che utilizza piccole incisioni e una telecamera per visualizzare l’interno dell’articolazione
  • Il legamento rotto viene rimosso e sostituito con un innesto di tessuto
  • L’innesto può essere prelevato dal tendine rotuleo o dai tendini del ginocchio del paziente (autoinnesto) o da tessuto donato (alloinnesto)
  • Vengono praticati tunnel nell’osso e l’innesto viene fissato con viti o dispositivi di fissaggio
  • Risulta in meno dolore, cicatrici più piccole e recupero più veloce rispetto alla chirurgia aperta
• Fisioterapia e riabilitazione
  • Inizia entro la prima settimana dopo l’intervento chirurgico con esercizi di mobilità articolare
  • Progredisce attraverso esercizi di rafforzamento, equilibrio e movimento funzionale
  • Si concentra prima sul ripristino della completa estensione del ginocchio e sulla riduzione del gonfiore
  • Include esercizi come sollevamenti della gamba dritta, squat, step-up e ciclismo stazionario
  • Può continuare per sei mesi fino a un anno a seconda degli obiettivi di attività
  • Può essere utilizzata come trattamento autonomo per rotture parziali o in pazienti con minori richieste di attività
• Gestione conservativa
  • Riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione (protocollo RICE) nella fase acuta
  • Farmaci antinfiammatori per controllare dolore e gonfiore
  • Tutore per il ginocchio per il supporto della stabilità
  • Fisioterapia progressiva per rafforzare i muscoli circostanti
  • Appropriata per rotture parziali, pazienti più anziani o coloro che svolgono principalmente attività a basso impatto