L’infezione da HIV asintomatica rappresenta una fase critica in cui il virus lavora silenziosamente nel corpo senza causare sintomi evidenti, eppure l’assistenza medica durante questo periodo può influenzare drammaticamente la salute a lungo termine di una persona e prevenire la trasmissione ad altri.

Gestire la fase silenziosa dell’HIV: perché il trattamento è importante anche senza sintomi

L’infezione da HIV asintomatica, nota anche come infezione cronica da HIV o latenza clinica, è la seconda fase della malattia da HIV. Durante questa fase, le persone infette dal virus si sentono in salute e non manifestano sintomi, tuttavia il virus continua a moltiplicarsi nei loro corpi e indebolisce gradualmente il sistema immunitario.^[1] Questo periodo può durare da alcuni anni a più di un decennio, a seconda della velocità con cui il virus si replica e di come la costituzione genetica individuale influenza la risposta del corpo all’infezione.^[1][4]

L’obiettivo principale del trattamento dell’infezione da HIV asintomatica è impedire al virus di progredire verso stadi più avanzati della malattia, aiutare le persone a mantenere un’aspettativa di vita quasi normale e prevenire la trasmissione a partner sessuali e altri. Il trattamento si concentra sul mantenere forte il sistema immunitario e ridurre la quantità di virus nel corpo a livelli non rilevabili. Anche se una persona può sentirsi completamente bene durante questa fase, l’intervento medico è cruciale perché il virus sta attivamente danneggiando il sistema immunitario dietro le quinte.^[9]

Le attuali linee guida mediche di organizzazioni come il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani e la Società Internazionale Antivirale raccomandano che tutte le persone diagnosticate con HIV inizino il trattamento il prima possibile, indipendentemente dai loro sintomi o dalla conta delle cellule immunitarie. La ricerca ha dimostrato che iniziare il trattamento durante la fase asintomatica porta a risultati migliori a lungo termine rispetto ad aspettare fino a quando non compaiono i sintomi o il sistema immunitario diventa gravemente compromesso.^[8][12]

Approcci terapeutici standard per l’infezione da HIV asintomatica

La pietra angolare del trattamento dell’infezione da HIV asintomatica è la terapia antiretrovirale, comunemente abbreviata in ART. Questo trattamento prevede l’assunzione quotidiana di una combinazione di farmaci, tipicamente due o tre medicinali diversi che lavorano insieme per controllare il virus. L’approccio combinato è essenziale perché l’uso di più farmaci contemporaneamente rende molto più difficile per il virus sviluppare resistenza e continuare a moltiplicarsi.^[9][10]

La terapia ART funziona prendendo di mira diversi passaggi del ciclo vitale del virus. Una classe di medicinali, chiamati inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI), blocca un enzima di cui il virus ha bisogno per copiare il suo materiale genetico. Un’altra classe, gli inibitori della proteasi, impedisce al virus di assemblare nuove particelle infettive. Gli inibitori dell’integrasi impediscono al virus di inserire il suo codice genetico nelle cellule umane. Attaccando il virus in più punti, queste combinazioni di farmaci sopprimono efficacemente la replicazione dell’HIV in tutto il corpo.^[12]

Gli operatori sanitari monitorano due misurazioni chiave per guidare le decisioni terapeutiche e valutare quanto bene stanno funzionando i medicinali. La prima è la conta dei CD4, che misura il numero di cellule T CD4 (un tipo di globulo bianco) nel sangue. Queste cellule coordinano la risposta del sistema immunitario alle infezioni, e l’HIV le colpisce e distrugge specificamente. Una conta CD4 sana varia da circa 500 a 1.500 cellule per millimetro cubo, e il trattamento mira a mantenere i livelli il più vicino possibile alla normalità.^[10][12]

La seconda misurazione critica è la carica virale, che indica quanto HIV è presente nel sangue. Il trattamento di successo riduce la carica virale a livelli non rilevabili, il che significa che i test di laboratorio standard non riescono più a trovare il virus nei campioni di sangue. Raggiungere e mantenere una carica virale non rilevabile è l’obiettivo primario del trattamento. Quando qualcuno raggiunge questo traguardo, non solo protegge la propria salute ma non può nemmeno trasmettere l’HIV ai partner sessuali—un concetto noto come “non rilevabile uguale non trasmissibile” o U=U.^[9][11]

Le linee guida nazionali di trattamento ora includono diversi regimi ART che possono essere iniziati immediatamente dopo la diagnosi di HIV, ancora prima che gli operatori sanitari ricevano i risultati dei test di resistenza ai farmaci. Questi regimi iniziali sono stati accuratamente scelti sulla base di ricerche approfondite che dimostrano che funzionano efficacemente nella maggior parte delle persone e causano relativamente pochi effetti collaterali. Tuttavia, i medici possono modificare la combinazione di farmaci in base a fattori individuali come altre condizioni di salute, farmaci che una persona sta già assumendo, stato di gravidanza o presenza di infezione da epatite B o C.^[12]

Il trattamento viene tipicamente continuato indefinitamente, con visite mediche regolari programmate ogni tre-sei mesi una volta che la carica virale diventa non rilevabile e rimane stabile. Durante questi appuntamenti, gli operatori sanitari ordinano esami del sangue per monitorare la conta dei CD4 e la carica virale, controllare eventuali effetti collaterali dei farmaci e assicurarsi che il trattamento continui a funzionare efficacemente. Effettuano anche screening per altre condizioni di salute che le persone con HIV possono sviluppare, come malattie cardiovascolari, problemi renali, malattie epatiche e alcuni tipi di cancro.^[12]

La maggior parte dei farmaci antiretrovirali moderni è ben tollerata, anche se possono verificarsi effetti collaterali. Gli effetti collaterali comuni possono includere nausea, diarrea, mal di testa, affaticamento o vertigini, in particolare quando si inizia il trattamento per la prima volta. Questi sintomi spesso migliorano dopo le prime settimane mentre il corpo si adatta ai farmaci. Alcuni medicinali possono influenzare i livelli di colesterolo, la densità ossea o la funzione renale nel tempo, motivo per cui il monitoraggio regolare è importante. Se gli effetti collaterali diventano fastidiosi o persistenti, gli operatori sanitari possono spesso passare a farmaci diversi che funzionano altrettanto bene ma possono essere meglio tollerati.^[10]

Le persone con infezione da HIV asintomatica che hanno conte CD4 molto basse richiedono medicinali preventivi aggiuntivi per proteggersi dalle infezioni opportunistiche—malattie che sfruttano un sistema immunitario indebolito. Quando la conta dei CD4 scende sotto le 200 cellule per millimetro cubo, gli operatori sanitari prescrivono antibiotici per prevenire la polmonite da Pneumocystis jiroveci, una grave infezione polmonare. Se la conta dei CD4 scende sotto 100 e gli esami del sangue mostrano un’esposizione precedente a un parassita chiamato Toxoplasma gondii, viene somministrato un medicinale preventivo aggiuntivo per evitare l’infezione cerebrale con questo organismo.^[12]

Trattamenti innovativi in studio negli studi clinici

La ricerca continua su nuovi approcci per il trattamento dell’HIV, incluse terapie che potrebbero rendere il trattamento più facile, più efficace o persino potenzialmente eliminare il virus dal corpo. Gli studi clinici stanno testando varie strategie innovative specificamente per le persone nella fase asintomatica dell’infezione.

Uno studio clinico storico chiamato Strategic Timing of Antiretroviral Treatment, o studio START, ha esaminato se il trattamento immediato dell’infezione da HIV asintomatica offrisse vantaggi rispetto all’attesa di iniziare la terapia. Questo ampio studio internazionale ha arruolato 4.685 persone con HIV che avevano conte CD4 superiori a 500 cellule per millimetro cubo—il che significa che i loro sistemi immunitari erano ancora relativamente sani. I partecipanti sono stati assegnati casualmente a iniziare la terapia antiretrovirale immediatamente o a rinviare il trattamento fino a quando la loro conta CD4 non scendeva a 350 o sviluppavano sintomi.^[8]

Lo studio è stato interrotto anticipatamente perché i risultati erano così chiari: le persone che hanno iniziato il trattamento immediatamente avevano un rischio inferiore del 57% di malattia grave o morte rispetto a coloro che hanno ritardato il trattamento. Nello specifico, hanno avuto una riduzione del 72% degli eventi gravi correlati all’AIDS e una riduzione del 39% dei problemi di salute gravi non correlati all’AIDS. Più di due terzi delle complicazioni di salute verificatesi nello studio sono avvenute in persone le cui conte CD4 erano ancora superiori a 500, dimostrando che anche quando il sistema immunitario appare relativamente intatto, l’HIV non trattato continua a causare danni in tutto il corpo.^[8]

Questa ricerca rivoluzionaria, che è stata condotta in più paesi inclusi siti negli Stati Uniti e in Europa, ha cambiato fondamentalmente le linee guida terapeutiche. Ha fornito prove definitive che il trattamento precoce durante la fase asintomatica protegge sia la salute immediata che quella a lungo termine. I risultati hanno dimostrato che aspettare di iniziare la terapia fino a quando il sistema immunitario si indebolisce o compaiono i sintomi consente al virus di causare danni che avrebbero potuto essere prevenuti.^[8]

I ricercatori hanno anche condotto studi prospettici esaminando cosa succede quando le persone che controllano naturalmente la loro infezione da HIV senza trattamento—a volte chiamati controllori dell’HIV—scelgono di iniziare la terapia antiretrovirale. Questi individui mantengono cariche virali basse e conte CD4 relativamente stabili per anni senza medicinali. Gli studi hanno scoperto che anche in questi casi rari, il trattamento forniva ancora benefici riducendo ulteriormente la replicazione virale, diminuendo l’infiammazione del sistema immunitario e abbassando le dimensioni del serbatoio virale (luoghi nel corpo dove l’HIV si nasconde in cellule a riposo).^[13]

Gli studi clinici attuali stanno esplorando farmaci antiretrovirali a lunga durata d’azione che potrebbero sostituire le pillole quotidiane. Invece di assumere medicinali ogni giorno, le persone riceverebbero iniezioni ogni mese o ogni pochi mesi. I primi studi di Fase 2 e Fase 3 di combinazioni iniettabili a lunga durata d’azione hanno mostrato risultati promettenti, con un’efficacia paragonabile ai medicinali orali quotidiani. Questi approcci potrebbero rendere più facile per alcune persone aderire al trattamento per molti anni e potrebbero ridurre il promemoria quotidiano di vivere con l’HIV.^[9]

I ricercatori stanno indagando se iniziare il trattamento durante la fase acuta dell’infezione, poco dopo che qualcuno viene infettato per la prima volta, possa preservare meglio la funzione immunitaria rispetto all’inizio durante la fase asintomatica cronica. Alcuni studi suggeriscono che l’inizio del trattamento molto precoce potrebbe limitare l’istituzione di serbatoi virali e ridurre l’infiammazione cronica. Gli studi clinici in quest’area stanno esaminando marcatori specifici di attivazione immunitaria e infiammazione per capire come il momento dell’inizio del trattamento influenzi i risultati di salute a lungo termine.

Gli scienziati stanno anche lavorando su strategie per ottenere una cura funzionale dell’HIV—uno stato in cui il virus rimane nel corpo ma il sistema immunitario lo controlla senza bisogno di medicinali quotidiani. Questi approcci sperimentali includono vaccini terapeutici progettati per rafforzare le risposte immunitarie contro l’HIV, medicinali che riattivano il virus dormiente in modo che il sistema immunitario o i farmaci possano eliminare le cellule infette, e immunoterapie che potenziano la capacità naturale del corpo di riconoscere e distruggere le cellule infette da HIV. Queste strategie sono ancora nelle prime fasi di ricerca (studi di Fase 1 e Fase 2) e vengono testate principalmente in persone che hanno un’infezione ben controllata con terapia antiretrovirale.

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia antiretrovirale (ART)
  • Combinazione di medicinali assunti quotidianamente per sopprimere la replicazione dell’HIV in tutto il corpo^[9]
  • Include inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) che bloccano la copia virale^[12]
  • Inibitori della proteasi che impediscono l’assemblaggio di nuove particelle virali^[12]
  • Inibitori dell’integrasi che impediscono al materiale genetico virale di integrarsi nelle cellule umane^[12]
  • Trattamento iniziato il prima possibile dopo la diagnosi, indipendentemente dai sintomi o dalla conta dei CD4^[9]
  • L’obiettivo è raggiungere e mantenere una carica virale non rilevabile^[11]
  • Continuato indefinitamente come terapia per tutta la vita^[16]
• Profilassi delle infezioni opportunistiche
  • Antibiotici preventivi per la polmonite da Pneumocystis jiroveci quando la conta dei CD4 scende sotto le 200 cellule per millimetro cubo^[12]
  • Medicinale preventivo per l’infezione da Toxoplasma gondii quando la conta dei CD4 è sotto 100 e gli anticorpi sono positivi^[12]
• Strategia di trattamento immediato
  • Iniziare la terapia antiretrovirale immediatamente dopo la diagnosi nelle persone con conte CD4 superiori a 500 cellule per millimetro cubo^[8]
  • Riduce il rischio di malattia grave di oltre il 50% rispetto al ritardo del trattamento^[8]
  • Previene sia le complicazioni di salute correlate all’AIDS che quelle non correlate all’AIDS^[8]
• Antiretrovirali iniettabili a lunga durata d’azione
  • Medicinali sperimentali somministrati tramite iniezione ogni uno o più mesi invece di pillole quotidiane^[9]
  • Sono in fase di test negli studi clinici di Fase 2 e Fase 3^[9]
  • Potrebbero migliorare l’aderenza al trattamento per alcuni pazienti